Last ned 1/2010 - Kirurgen.no

Minimal invasiv auto-transplantasjon
av nyre – første kasus
Auto-transplantasjon (Auto-Tx) av nyre, med mulighet for extracorporal kirurgi før reinnsetting,
har vært en landsfunksjon ved Rikshospitalet. Tradisjonelt har det vært benyttet store, traumatiske
incisjoner; flankesnitt for nyreuttaket og separat transplantasjonssnitt for innsetting. Ved å kombinere
’Laparoskopisk hånd-assistert living donor nefrectomi’ og ’Minimal invasiv nyre-Tx’ gjorde vi i 2009 den
først beskrevne ’Minimal invasive Auto-Tx’, via et 7-9 cm langt felles snitt (samt 3 porter).
Ole Øyen, Bjørn Lien, Per Pfeffer
Avdeling for transplantasjon,
Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi,
OUS Rikshospitalet
Ved konvensjonell tilgang har det vært benyttet store
muskelkuttende incisjoner; flankesnitt i sideleie for nyreuttaket,
omleiring av pasienten, og innsetting i bekkenet via separat Txsnitt;
samme snitt/tilgang som vi benytter ved allograft nyre-Tx.
Således har det representert et betydelig operativt traume med
ledsagende postoperativ morbiditet.
Figur 1. CT-bilde av en 38 år gammel kvinne (kasus 1) med et
høyresidig nyrearterie-aneurysme (16 mm i diameter), oppdaget
under hypertensjonsutredning.
Historikk
All transplantasjonskirurgi (av organer) har i Norge vært
sentralisert til Rikshospitalet. Auto-transplantasjon av nyre,
med mulighet for extracorporal kirurgi (evt. mikrokirurgi) før
reinnsetting, har siden 1980-tallet vært et særskilt tilbud – på
indikasjonene; intraktabel nephrolithiasis, cancer i single nyre,
ureterskade og nyrearterie-stenose/-aneurysme.
Det ble på 1980-tallet og begynnelsen av 1990-tallet gjort
et betydelig antall slike prosedyrer, som gjorde at vi kunne
fremlegge et av de aller største Auto-Tx materialene i verden
(1).
På grunn av den betydelige utviklingen av minimal invasive
teknikker innen urologi (særlig behandling av urolithiasis)
og kar-intervensjon (særlig ’Percutan transluminal renal
angioplastikk) har vi de senere årene kun gjort 5-15 autotransplantasjoner
i året. Men for de intraktable tilfellene er det
fortsatt viktig å opprettholde kompetansen med hensyn på
mulighet for extracorporal nyre-kirurgi.
Den minimal invasive æraen innen transplantasjon
Med hensyn på transplantasjonskirurgi ble den minimal
invasive æraen for alvor innledet med beskrivelsen av
’Laparoskopisk living donor nefrectomi’ i Baltimore i 1995 (2),
og på Rikshospitalet gjorde vi den første minimal invasive
donor-nefrectomien i 1998. Siden har vi utviklet metoden
kontinuerlig og bruker i dag hånd-assistanse (med hånd-port)
via Pfannenstiel-snitt.
I 2006 publiserte vi den første beskrivelsen av ’Minimal invasiv
nyre-Tx (allograft)’ via et 7-9 cm langt snitt i regio iliaca; sentrert
på iliaca karene som benyttes for kar-anastomoser (3). For det
meste krevde denne metoden ikke skopisk hjelp.
Ved å kombinere disse to minimal invasive metodene, og
med bakgrunn i den generelle utviklingen innen minimal
invasiv kirurgi, var tiden nå inne for å redusere det betydelige
operative traumet som konvensjonell Auto-Tx innebar. Og
tatt i betraktning de svære konvensjonelle snittene, burde
muligheten for gevinst være betydelig.
Minimal invasiv Auto-Tx: Kasus-beskrivelse/Metode:
I mai 2009 gjorde vi den presumptivt første renale
autotransplantasjonen med minimal invasiv teknikk.
En 38 år gammel kvinne fikk i forbindelse med hypertensjonsutredning
påvist et aneurysme på høyre nyrearterie, 16 mm i
diameter, umiddelbart proksimalt for første grening (Figur 1).
Laparoskopisk, hånd-assistert nefrectomi (Figur 2, se neste
side): Det høyresidige nyreuttaket ble utført med laparoskopisk
teknikk, og hånd-assistanse (GelPort) via et 8 cm langt
tverrgående snitt i høyre regio iliaca (4 cm ovenfor symfysen
og 2-3 cm fra midtlinjen), samt tre 12 mm porter (VersaPort).
Håndportsnittet var anlagt som et Tx-snitt, og ”displassert”
lateralt i forhold til det sedvanlige Pfannenstiel-snittet benyttet
ved ’Living donor nefrectomi’. Disseksjonen ble overveiende
gjennomført ved hjelp av LigaSure (5 mm).
MINImalt INVASIV KIRURGI
Kirurgen nr.1, 2010
55