Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Det 27. SADE Kurs i Stockholm (<strong>2010</strong>)<br />
SADE kurs nr 27 i rekken ble avholdt i Stockholm 21-22. januar. SADE- Scandinavian Association of<br />
Digestive Endoscopy er en interessegruppe for endokopisk interesserte i Skandinavia. Det avholdes<br />
et årlig kurs som roterer mellom Norge, Sverige og Danmark. I år var det 180 deltakere, de fleste fra<br />
Sverige. Fra Norge var det 37 deltakere. Kurset er obligatorisk for utdannelsen i gastrokirurgi i Norge.<br />
Urban Arnelo og Fredrik Swahn fra Karolinska Universitetssjukehus, Huddinge i Stockholm har vært<br />
lokalt ansvarlige for gjen<strong>no</strong>mføringen av kurset.<br />
fagnytt • debatt<br />
Jon-Helge Angelsen<br />
Kirurgisk avdeling<br />
Haukeland Universitetssykehus<br />
Praktisk del, 18-20. januar<br />
Kurset har en praktisk del hvor<br />
kursdeltakerne utplasseres på ulike<br />
sykehus i sine respektive land for<br />
hospitering ved en endoskopiavdeling.<br />
De <strong>no</strong>rske kursdeltakerne hadde sin<br />
praksis ved Ullevål Universitetssykehus<br />
og Rikshospitalet. Underteg<strong>ned</strong>e<br />
fikk anledning til å hospitere ved<br />
Karolinska Sjukhuset i Stockholm, og<br />
hadde tre dager med et veldig bra<br />
utbytte hos Dr Urban Arnelo, som leder<br />
endoskopiavsnittet ved gastrokirurgisk<br />
avdeling. Sykehuset gjør rundt 700<br />
ERCP hvert år. Det er også verdt å<br />
merke seg at de fleste inngrepene<br />
utføres i ryggleie og i generell anestesi.<br />
I tillegg har avdelingen de 10 siste år<br />
utført perioperativ ERCP ved påvist<br />
choledochusstein ved laparaskopisk<br />
cholecystectomi (peroperativ<br />
cholangiografi er rutine). Resultatene<br />
og logistikken rundt dette er meget god.<br />
Av andre inngrep utføres rundt 100<br />
choledochoskopier (SpyGlas TM ) årlig.<br />
Teoretisk del, 21-22. januar<br />
Overskriften for kurset var ”Kontroverser<br />
innen gastroenterologisk endoskopi”<br />
hvor arrangøren ønsket spesielt å belyse<br />
flere av de terapautiske uenighetene som<br />
er innen endoskopifaget. Noen av disse<br />
emnene gjengis i denne artikkelen:<br />
Endoskopisk terapi ved kronisk<br />
pancreatitt<br />
Lars Lundell, gastrokirurgisk avdeling,<br />
Karolinska Sykehus Stockholm foreleste<br />
om ulike behandlingsalternativer<br />
ved kronisk pancreatitt. En av de<br />
patogenetiske hypotesene til smerter<br />
hos disse pasientene er obstruksjon eller<br />
compartement i gangsystemet i kjertelen.<br />
Dekompresjon av gangsystemet gjøres<br />
enten ved pancreasstent eller kirurgi<br />
(1,2). Stentbehandling er i dag det<br />
som er desidert vanligst, men bedring<br />
av smertene hos disse pasientene<br />
predikerer ikke vellykket resultat ved<br />
kirurgi. I en randomisert studie av<br />
Cahen et al 2007 (3) sammenlignes<br />
endoskopisk stentinnleggelse med<br />
kirurgi (pancreatojeju<strong>no</strong>stomi). Hos<br />
pasienter med duktal dilatasjon og<br />
intraduktale konkrementer, gir kirurgi<br />
en signifikant bedring av smerter jfr<br />
endoskopisk terapi. Iflg studien er kirurgi<br />
i dette tilfellet en sikker prosedyre og<br />
gir færre reinnleggelser og terapeutiske<br />
reintervensjoner. De fleste kirurgene i<br />
panelet gjør likevel kirurgisk intervensjon<br />
på denne pasientgruppen uhyre<br />
sjelden, og innser at dette er en meget<br />
krevende gruppe pasienter som trenger<br />
multidisiplinær tilnærming.<br />
Endoskopisk behandling av<br />
pseudocyster i pancreas<br />
Jorma Haltunen fra Finland (Helsingfors)<br />
gjen<strong>no</strong>mgikk behandlingsmuligheter<br />
av pseudocyster. De vanligste<br />
behandlingsformer er i dag endoskopisk<br />
transgastrisk drensinnleggelse (med<br />
eller uten EUS), transpapillær tilgang<br />
med stentinnleggelse eller perkutan<br />
tilgang. Kirurgi utføres nesten aldri,<br />
kun i tilfeller ved pseudocyster i<br />
pancreashalen som er dårlig tilgjengelig<br />
for endoskopiske prosedyrer eller ved<br />
komplikasjoner til endoskopi. Perkutan<br />
tilgang ble ikke anbefalt. Haltunen<br />
presenterte et materiale på 170 pasienter<br />
som til sammen hadde gjen<strong>no</strong>mgått<br />
enten transpapillær stentinnleggelse,<br />
transgastrisk drensinnleggelse eller en<br />
kombinasjon. De hadde en suksessrate<br />
på 91% for begge modalitetene. Cyster i<br />
caput lot seg enklere drenere enn cyster i<br />
pancreashalen. Ved papillotomi alene var<br />
suksessraten 57%. Ca 1/3 av pasientene<br />
ble gjort i forløpet av akutt pancreatitt,<br />
2/3 ved kronisk pancreatitt. Drenasje av<br />
pseudocystene ble utført i gjen<strong>no</strong>msnitt<br />
10 uker ut i forløpet av akutt pancreatitt.<br />
Endoskopisk behandling av akutt<br />
nekrotiserende pancreatitt<br />
Palle Nordblad Schmidt er leder for<br />
endoskopiavsnittet ved Hvidhovre<br />
Hospital i Danmark, og presenterte i sitt<br />
innlegg meget oppløftende data fra deres<br />
endoskopiske behandling av nekroser<br />
ved akutt pancreatitt. Schmidt og kolleger<br />
benyttet en transgastrisk tilgang ved EUS<br />
veiledet punksjon inn i nekroseområdet<br />
retroperitonealt. Deretter blokking og<br />
innføring av 2 pigtailkateter. Videre<br />
blokking til 15 mm og innføring av<br />
arbeidsskop. Deretter en møysommelig<br />
prosess med manuell ekstraksjon av<br />
nekrotisk matriale og fettvev. Prosedyren<br />
kunne ta opptil 3 timer og ble gjentatt<br />
hver 3. dag. Pigtailkatetrene ble værende<br />
igjen mellom hvert inngrep. Schmidt og<br />
hans medarbeidere presenterte meget<br />
gode resultater på 46 pasienter i perioden<br />
<strong>no</strong>vember 2005- januar <strong>2010</strong>. Den kliniske<br />
suksess var 91%, morbiditet på 2-3 %<br />
(blødning, pneumatoperitoneum og<br />
sekundære infeksjoner) og mortalitet<br />
6%. Ut fra deres studie er CT i mange<br />
tilfeller dårlig til å påvise nekroser. Det<br />
anbefales ikke transcutan drenasje, men<br />
kan benyttes til lokal installasjon av<br />
antibiotika.<br />
Som vanlig når det diskuteres alvorlig<br />
akutt pancreatitt, ble det friske<br />
diskusjoner i panelet og blant deltakerne<br />
om behandlingsvalg og ulike metoder<br />
for nekrosectomi. Spesielt gjelder dette<br />
mini-invasive teknikker, åpen kirurgi<br />
og endoskopi. Fra kirurgisk hold er en<br />
forløpig avventende til endoskopisk<br />
tilgang ved omfattende nekroser.<br />
Det ble etterlyst gode randomiserte<br />
studier som for bedømmelse av<br />
forskjellige behandlingsformer. Den<br />
<strong>ned</strong>erlandske PANTER studien (4) er en<br />
multisenterstudie som randomiserer<br />
mellom åpen nekrosektomi og miniinvasiv<br />
tilgang. Resultatet vil antageligvis<br />
foreligge en gang i 2011 og kan kanskje gi<br />
oss <strong>no</strong>e av svarene.<br />
Er sfincterotomi og steinekstraksjon<br />
tilstrekkelig ved choledochusstein<br />
eller skal cholecystectomi utføres?<br />
Dette er en diskusjon om eldre,<br />
komorbide pasienter skal gjen<strong>no</strong>mgå<br />
elektiv cholecystectomi etter<br />
steinsanering ved ERCP. Tom Glomsaker,<br />
Gastrokirurgisk avdeling, Stavanger<br />
Universitetssykehus ga en god<br />
38<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr.1, <strong>2010</strong>