Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
fagnytt • debatt<br />
En kort historisk oversikt<br />
over nyrekreftkirurgien<br />
Nyrecellekarsi<strong>no</strong>mene (RCC) utgjør ca. 90 prosent av maligne<br />
svulster i nyrene. I 1883 lanserte Paul Grawitz (1850-1932) sin<br />
teori hvor han antok at denne svulsttypen oppsto fra intrarenalt<br />
beliggende binyrevev (1). Helt frem til våre dager (og fortsatt) har<br />
derfor RCC vært betegnet som ”hypernefrom”. I dag vet vi at de<br />
fleste RCC-svulsttypene (også de klarcellete) oppstår fra nyrenes<br />
proksimale tubulus.<br />
Christian Beisland<br />
Avdeling for Urologi, Kirurgisk Klinikk<br />
Haukeland universitetssykehus<br />
Theodor Kocher som i 1877 foretok den<br />
første planlagte tumornefrektomi.<br />
Den første nefrektomi hvor vi vet at<br />
pasienten overlevde, ble foretatt av<br />
Gustav Simon (1824-76) i 1869 (2).<br />
Planlagt kirurgisk behandling av nyrekreft<br />
har foregått i over 130 år. I 1877 foretok<br />
Theodor Kocher (1841-1917) den første<br />
planlagte tumornefrektomi. Det ble<br />
benyttet en fremre transabdominal<br />
tilgang. Dessverre døde pasienten tredje<br />
dag etter operasjonen. I årene som<br />
fulgte ble stadig flere operasjoner utført.<br />
Vincenz von Czerny (1842-1916) har blitt<br />
ansett som den første som i 1887 utførte<br />
den første tumorreseksjon på nyre hvor<br />
pasienten overlevde (3). I Norge foretok<br />
Frederik Kristian Jervell (1859-1921) den<br />
første i tumornefrektomi i juni 1894.<br />
Pasienten overlevde inngrepet, men døde<br />
av tilbakefall 11 må<strong>ned</strong>er etterpå (4).<br />
I 1895 beskriver Gerota anatomien, og<br />
påpeker at nyren ligger inne i en perirenal<br />
fascie. I 1913 utfører Berg den første<br />
trombektomi hos en pasient med tumor<br />
trombe som vokser inn i nyrevenen og<br />
videre inn i vena cava inferior. Inngrepet<br />
ble utført via et fremre tverrsnitt i<br />
abdomen.<br />
Gjen<strong>no</strong>m første halvdel av 1900-tallet<br />
var flankesnitt med den retroperitoneale<br />
tilgangen til nyret den mest brukte. Dette<br />
var på grunn av mindre komplikasjoner<br />
enn ved transperitoneal tilgang. Særlig<br />
var peritonitt en fryktet komplikasjon ved<br />
sistnevnte. Utover 1950 og 1960-tallet ble<br />
igjen den transabdominale tilgangen i<br />
økende grad anvendt.<br />
I 1969 publiserte Robson, Churchill<br />
og Anderson sin rapport om radikal<br />
nefrektomi ved RCC (5). Her får man for<br />
første gang vitenskapelig dokumentert<br />
at histologisk gradering, tumors lokale<br />
vekstmønster og lymfatiske spredning<br />
har prog<strong>no</strong>stisk betydning. Deres<br />
resultater og klassifiseringssystem<br />
(Robson Stage I-IV) ble toneangivende<br />
gjen<strong>no</strong>m 1970 og 1980 årene. Det er fra<br />
dette arbeidet at ”dogmene” om tidlig<br />
vaskulær kontroll, en bloc reseksjon<br />
av nyre med Gerotas fascie, ipsilateral<br />
adrenalectomi og lymfadenectomi<br />
stammer. Etter hvert har man<br />
dokumentert at dette ikke er nødvendig<br />
ved alle svulster. I 1984 ble den første<br />
trombectomi i et atrie med bruk av hjertelunge<br />
maskin utført av Fray og Krane.<br />
I 1990 begynte en ny era innen<br />
nyrekreftbehandling ved at Clayman<br />
publiserte den første laparoskopiske<br />
nefrektomien (6). Utover 90-tallet<br />
spredte laparaskopien seg, og er i dag<br />
førstevalget ved svulster inntil 8-10 cm<br />
i diameter. Imidlertid er det slik at det<br />
fortsatt er en god del svulster som er av<br />
en slik størrelse at de må opereres åpent.<br />
I disse tilfellene vil man også ofte trenge<br />
samarbeid med andre spesialiteter som<br />
øvre- gastro kirurger og karkirurger.<br />
Sannsynligvis vil det bli ytterligere<br />
sentralisering av pasienter med disse<br />
større svulstene i årene som kommer.<br />
Samtidig med at den laparoskopiske<br />
nefrektomien nærmest er blitt<br />
”allemannseie”, har det blitt en betydelig<br />
økning i partielle nefrektomier (eller<br />
nyrereseksjoner) for RCC. Dette er i<br />
de siste årene blitt anbefalt som en<br />
standardmetode ved RCC under 4<br />
cm i diameter. Også her utføres det<br />
en del laparoskopiske inngrep, men<br />
laparoskopien har i mange studier<br />
kommet dårligere ut enn åpen kirurgi<br />
med hensyn til komplikasjoner, slik<br />
at åpen nyrereseksjon fortsatt er<br />
gullstandarden. Her må det imidlertid<br />
påpekes at enn del eksofyttiske svulster<br />
er veldig godt egnet for laparoskopi. Som<br />
en videreutvikling har man nå begynt<br />
å gjøre nyrereseksjoner med daVinci<br />
robot. Hvilken plass denne metoden vil få<br />
i vanlig praksis, er det for tidlig å si <strong>no</strong>e<br />
om.<br />
Det siste ti-året har også mini invasive<br />
metoder som kryobehandling og<br />
radiofrekvensablasjon blitt utprøvet.<br />
Disse kan se ut til å ha en plass i<br />
behandlingen av små svulster hos gamle<br />
og komorbide pasienter. De må imidlertid<br />
fortsatt regnes som eksperimentelle.<br />
Noe som kompliserer bildet er at kun<br />
observasjon med eventuell utsatt<br />
behandling av små svulster i denne<br />
gruppen av pasienter, ikke ser ut gi<br />
dårligere resultater med hensyn på<br />
overlevelse (7). Dette betyr at man kan<br />
spare mange inngrep hos en gruppe<br />
pasienter som man vet vil tåle eventuelle<br />
komplikasjoner dårlig.<br />
Som en konklusjon så kan man si at<br />
nyrekreftkirugien i stor grad har endret<br />
seg gjen<strong>no</strong>m de siste 10-20 årene. Vi<br />
hadde rundt 1990-95 kun et inngrep<br />
som passet til alle svulster/pasienter,<br />
mens vi nå i stor grad ”skreddersyr”<br />
behandlingen for den enkelte basert på<br />
bakgrunn av svulstens egenskaper og<br />
faktorer ved pasienten. For lesere som er<br />
interessert i dagens metoder så henvises<br />
det til <strong>Kirurgen</strong> nr. 3-2008, hvor dette er<br />
grundigere diskutert •<br />
Referanser<br />
1. Grawitz PA. Die sogenannten Lipome der Niere. Arch<br />
Pathol Anat Physiol Klin Med 1883; 93: 39-63.<br />
2. Godtfredsen E. Medicinens historie. Nyt <strong>no</strong>rdisk forlag<br />
Ar<strong>no</strong>ld Busck; 1950.<br />
3. Czerny HE.Cited by Herczel E. Uber nierenextirpation.<br />
Beitr 2 Klin Chir 1890; 6 :485.<br />
4. Fra Urologiens historie i Norge. Norsk Urologisk<br />
Forening; 1987.<br />
5. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. Results of<br />
Radical Nephrectomy for Renal Cell Carci<strong>no</strong>ma. J Urol<br />
1969;101:297-.<br />
6. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk<br />
S, Darcy MD, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial<br />
case report. J Urol 1991 ;146: 278-82.<br />
7. Beisland C, Hjelle KM, Reisaeter LA, Bostad L.<br />
Observation should be considered as an alternative in<br />
management of renal masses in older and comorbid<br />
patients. Eur Urol 2009 55: 1419-27.<br />
34<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr.1, <strong>2010</strong>