Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
Last ned 1/2010 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Venøs insuffisiens i<br />
underekstremitetene<br />
Et forslag til forbedring av diag<strong>no</strong>stikk og<br />
behandling med den klassiske metode<br />
Terje Hasselgård<br />
Kirurgisk avdeling<br />
Molde sjukehus<br />
TEMA<br />
Varicer legg<br />
Innledning<br />
Av didaktiske grunner er det mer riktig<br />
å snakke om venøs insuffisiens enn om<br />
varicer. Dette er mer enn filologi, fordi vi<br />
da tar utgangspunkt i et begrep som leder<br />
til en bedre forståelse av fe<strong>no</strong>menet og<br />
ofte til riktigere håndtering av pasienten.<br />
Men det som fører de fleste pasientene til<br />
lege er, foruten symptomer, den synlige<br />
presentasjon av insuffisiensen: varicene.<br />
Materiale og metode<br />
Varicer er vanlig (10-15% menn og<br />
20-25% kvinner). Indikasjonene<br />
for behandling er relative. De aller<br />
fleste søknader fra primærlege<br />
beskriver ”tyngdefornemmelse” som<br />
dominerende symptom. Enkelte har<br />
hevelse. Alvorligere symptomer som<br />
sår, blødningsepisoder og eksem- såkalt<br />
”kompliserte varicer” utgjør et fåtall.<br />
De fleste pasientene har moderate<br />
symptomer som ikke påvirker<br />
arbeidsevnen og det er angitt at bare<br />
30% trenger behandling (1). Det er<br />
antakelig stor uoverensstemmelse<br />
mellom karkirurger om hvem som<br />
”trenger” behandling. Hvor går grensen<br />
mot såkalte ”kosmetiske varicer”?<br />
Og er det <strong>no</strong>en aldersgrense? Hvilken<br />
operasjonsrisiko kan aksepteres? Det er<br />
nå avgjort at bare et fåtall av pasienter<br />
med venøs insuffisiens skal gis rett til<br />
behandling etter lov og forskrift (2). Det<br />
finnes et klassifiseringssystem for grad<br />
av venøs insuffisiens (CEAP) (3), men det<br />
har funnet liten anvendelse i klinikken.<br />
Mange pasienter får symptomlindring av<br />
kun å bruke kompresjonsstrømpe. Denne<br />
tilpasses etter mål og finnes nå i mange,<br />
kosmetisk akseptable varianter. Strømpen<br />
finnes i fire kompresjonsklasser og<br />
finnes både som knestrømpe og<br />
helbensstrømpe. De fleste pasientene kan<br />
greie seg godt med leggstrømpe klasse 2.<br />
Kirurgisk behandling av ukompliserte<br />
varicer gir symptomlindring og<br />
signifikant bedring i livskvalitet (4).<br />
Recidiv er vanlig. Mange recidiver<br />
skyldes at det primært er kun utført høy<br />
ligatur, feil tolkning av venenes anatomi<br />
i lysken, kun gjort lokale ekstirpasjoner<br />
i tilfeller med insuffisient hovedstamme<br />
eller at dyp venøs insuffisiens er oversett.<br />
Recidiv kan også skyldes nydannelse av<br />
vener i lysken.<br />
Selv om problemstillingen er karkirurgisk,<br />
blir disse pasientene stort sett vurdert<br />
og behandlet innenfor rammen av<br />
generell kirurgi og oftest av kirurger<br />
under utdanning. Inngrepet gjøres ved<br />
nær sagt alle kirurgiske avdelinger<br />
og utgjør en meget viktig del av den<br />
kirurgiske utdanningen. Det er ofte et av<br />
de første inngrep den unge kirurg utfører<br />
selvstendig.<br />
Det karkirurgiske miljøet tar et ansvar for<br />
at behandlingen av venøs insuffisiens<br />
i Norge foregår innenfor anbefalte<br />
retningslinjer også på enheter som ikke<br />
har karkirurgisk ekspertise.<br />
Det har vært gitt anbefalinger<br />
om utvelgelse, diag<strong>no</strong>stikk og<br />
behandling gjen<strong>no</strong>m Tidsskriftet (1,5)<br />
og gjen<strong>no</strong>m kursene i karkirurgi i<br />
spesialistutdanningen (8).<br />
Tradisjonelt har den kliniske undersøkelse<br />
bestått av testene:<br />
- Trendelenburg<br />
- Perthes prøve<br />
- Perkusjonstest<br />
Innføringen av håndholdt pen<strong>ned</strong>oppler<br />
til å vurdere insuffisiens i vena saphena<br />
magna (VSM) og vena saphena parva<br />
(VSP) har langt på vei erstattet disse<br />
testene og er en enklere og bedre<br />
orienterende metode.<br />
Mange anbefaler i dag at alle pasientene<br />
skal utredes før operasjon med duplex.<br />
Det er ingen tvil om at alle som<br />
utreder og behandler pasienter med<br />
venøs insuffisiens må ha tilgang på<br />
duplexundersøkelse og en undersøker<br />
som er trenet i venøse problemstillinger.<br />
Det er viktig at man er helt spesifikk på<br />
hva undersøkelsen skal klarlegge for å<br />
lede fram til en praktisk håndtering av<br />
pasientens problem. Reseksjon av VSP<br />
vil, på grunn av anatomiske variasjoner,<br />
krever preoperativ kartlegging og<br />
merking av innmunningen i vena poplitea<br />
med duplex.<br />
Skal alle pasienter med venøs<br />
insuffisiens i vårt land henvises til<br />
duplexundersøkelse, vil det kreve<br />
betydelige økte ressurser og økt<br />
sentralisering. Mange vil måtte vente<br />
svært lenge på behandling.<br />
Hvis det med pen<strong>ned</strong>oppler påvises<br />
insuffisiens i vena saphena magna og<br />
patente forhold i knehasen er det neppe<br />
å nødvendig å gjøre duplexundersøkelse<br />
dersom ikke pasienten faller i en av disse,<br />
mindre vanlige kategorier:<br />
Dyp venetrombose i sykehistorien<br />
Eksem, sår, ødem.<br />
Recidivvaricer etter stripping.<br />
Noen få pasienter med kompleks<br />
problematikk utredes også med<br />
venetrykksmåling.<br />
Den ”klassiske metode”<br />
Den vanligste behandlingen er fjerning<br />
av VSM ved ”stripping” kun på låret.<br />
Tilsvarende gjøres kun reseksjon ved<br />
insuffisient VSP. Stripping av hele VSM<br />
gjøres sjelden i dag på grunn av høy<br />
frekvens av skade på nervus saphenus,<br />
10<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr.1, <strong>2010</strong>
Change language