Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
MINImalt INVASIV KIRURGI<br />
Tabell 1.<br />
Intraoperativ kolangiografi<br />
Kolangiografi ikke<br />
utført<br />
Antall<br />
145 (8 %)<br />
Årsak ikke angitt 111<br />
Gravid 9<br />
Stent i gallegang 8<br />
Teknisk svikt 6<br />
Lang operasjonstid 5<br />
Preoperativ ERC 4<br />
Kontrastallergi 1<br />
Nyresvikt 1<br />
Kolangiografi utført 1662 (92 %)<br />
Vellykket 1511 (91 %)<br />
Normal 1424<br />
Anatomisk variant<br />
Erkjent sidehull i<br />
gallegangen<br />
Kontrastdefekt 53<br />
Manglende kontrastovergang<br />
til duodenum<br />
Stein proksimalt i<br />
ductus cysticus<br />
Preoperativt kjent<br />
gallegangsstein<br />
komorbiditet (0,17 %) døde innen 30<br />
dager postoperativt, to pga pneumoni<br />
og en pga tynntarmsperforasjon. Det er<br />
registrert 63 førsteoperatører (53 LIS, 10<br />
overleger).<br />
IOK ble forsøkt utført hos 1662 pasienter<br />
(92 %). Andel vellykkede prosedyrer,<br />
funn og årsaker til at IOK ikke ble utført<br />
eller var mislykket, er vist i tabell 1. I år<br />
2000 var andel vellykkede prosedyrer<br />
79,4%, i første femårsperiode i<br />
gjen<strong>no</strong>msnitt 88%, i den siste 93% . I<br />
år 2000 unnlot man prosedyren hos<br />
30.1%, i den første femårsperioden i<br />
gjen<strong>no</strong>msnitt 13,1%, i den andre 3,8% .<br />
7<br />
1<br />
15<br />
3<br />
8*<br />
Mislykket 151 (9 %)<br />
Trang cysticus 81<br />
Kort cysticus 22<br />
Vid cysticus 10<br />
Inflammatoriske<br />
forandringer<br />
38<br />
* Gallegangsstein var kjent på forhånd<br />
og operativ sanering var planlagt.<br />
Tabell 2.<br />
Tiltak hos 71 pasienter hvor intraoperativ<br />
kolangiografi indikerte<br />
stein i gallegangene<br />
Peroperativ sanering<br />
(staking/spyling)<br />
Antall<br />
34<br />
Vellykket 23<br />
Postoperativ ERC<br />
Funn av stein<br />
Ingen funn av stein<br />
Kirurgisk sanering<br />
Laparoskopisk transcystisk<br />
ekstraksjon<br />
Konvertering til åpen<br />
koledokolitotomi<br />
Ingen peroperativ<br />
sanering<br />
Postoperativ ERC<br />
Funn av stein<br />
Ingen funn av stein<br />
Observasjon<br />
Negativ MRCP<br />
I åtte tilfeller ble IOK ansett nyttig for<br />
anatomiforståelsen (Tabell 1). Hos 71<br />
pasienter (5,2%) indikerte undersøkelsen<br />
uventet stein i gallegangene (Tabell 2).<br />
Kjønns- og aldersfordeling samsvarte<br />
med totalmaterialet, 77% kvinner og<br />
median alder 39 år. Blant pasientene<br />
med uventet funn av gallegangsstein ble<br />
32 operert elektivt dagkirurgisk, mens 39<br />
pasienter ble operert i hovedavdelingen<br />
som inneliggende, åtte elektivt og<br />
31 akutt for kolecystitt, gjen<strong>no</strong>mgått<br />
pankreatitt eller for smerter. Positiv IOK<br />
forekom hos 2,9% blant alle elektivt<br />
opererte pasienter og hos 7,1% blant<br />
akutt-opererte. Operasjonstiden hos<br />
pasienter med positiv IOK var median<br />
95 minutter (50–383 minutter), men<br />
denne inkluderer også tre tilfeller<br />
med laparoskopisk transcystisk<br />
steinekstraksjon og et tilfelle konvertert<br />
til åpen koledocholithotomi.<br />
Tiltak når IOK indikerte stein i<br />
gallegangene er vist i Tabell 2. Der det<br />
ble forsøkt intraoperativ sanering via<br />
kolangiografikateteret, lyktes man i<br />
2/3 av tilfellene. Blant de pasientene<br />
som fikk utført saneringsprosedyre<br />
med kolangiografi-kateteret, fikk to lett<br />
pankreatitt. En pasient fikk infeksjon<br />
uten at fokus kunne påvises, kolangitt<br />
er likevel en sannsynlig forklaring.<br />
En pasient fikk etter papillotomi lett<br />
pancreatitt.<br />
11<br />
8<br />
3<br />
4<br />
3<br />
1<br />
33<br />
29<br />
25<br />
4<br />
2<br />
2<br />
Ut fra sammenstilling av preoperative<br />
undersøkelser, IOK-funn og forløp<br />
etterpå, blodprøveutvikling eller funn<br />
ved ERCP, ble de uventede positive<br />
IOK-funnene (n=71) vurdert som<br />
følger: sikker stein i gallegangene i<br />
51 tilfeller, overveiende sannsynlig<br />
hos 18, mens i to tilfeller anså man<br />
undersøkelsen som sannsynlig falsk<br />
positivt pga spasme i papilla Vateri<br />
eller luftbobler i kontrasten. Nitten<br />
pasienter blant de 69 med sikker/<br />
sannsynlig stein i gallegangen hadde<br />
preoperativt helt <strong>no</strong>rmale preoperative<br />
blodprøver og negativ anamnese for<br />
gallegangsobstruksjon. Tjueto pasienter<br />
hadde hatt <strong>no</strong>rmal bilirubinverdi og<br />
bare lette utfall i øvrige leverprøver,<br />
slik at preoperativ utredning ikke ble<br />
ansett nødvendig. Tjueåtte pasienter<br />
hadde preoperativ indikasjon på stein i<br />
gallegangene ut fra blodprøvene, men<br />
hadde ikke fått endoskopisk sanering,<br />
enten fordi blodprøveutvikling passet<br />
med avgått stein (n=3) eller utredning<br />
ikke hadde vist stein ved MRCP (n=20)<br />
eller ERCP (n=7).<br />
I hele materialet hadde 13 pasienter<br />
(0,7%) gjenværende stein i gallegangen<br />
(reststein). Hos seks av dem var<br />
kolangiografi ikke forsøkt pga teknisk<br />
vanskelig operasjon (n=4), trang ductus<br />
cysticus (n=1) eller okkluderende stein<br />
i ductus cysticus (n=1). Sju pasienter<br />
hadde IOK oppfattet som <strong>no</strong>rmal,<br />
hvorav en hadde stein og ble ansett<br />
vellykket sanert med kateteret. Frekvens<br />
av reststein etter vellykket IOK var<br />
dermed 0,5%, sensitivitet for deteksjon<br />
av stein var 91,7%. Symptomene hos<br />
pasientene med reststein var smerter<br />
(n=12) og kolangitt (n=1). En pasient<br />
hadde postoperativt stigende serum<br />
bilirubinverdi, for øvrig var intervall<br />
fra operasjon til debut av symptomer<br />
på reststein median 3 uker (1 dag – 20<br />
mndr). Tolv av pasientene ble behandlet<br />
med papillotomi. En pasient ble<br />
observert med klinikk og blodprøver<br />
som tilsa spontan steinpassasje.<br />
Diskusjon<br />
Materialet gir en oversikt over kirurgisk<br />
behandling for gallesteinssykdom<br />
med et stort pasientantall over en tiårsperiode<br />
ved et universitetssykehus.<br />
Det har vært lagt vekt på<br />
standardisering av pasientforløp for de<br />
ulike kategorier av gallesteinspasienter,<br />
operasjonsteknikk og utdannelse av<br />
LIS. Rutinemessig IOK ble innført<br />
initialt i perioden. 77,6 % av de elektive<br />
operasjonene ble utført dagkirurgisk.<br />
Dette har vært vår rutine siden 1994 for<br />
pasienter uten komorbiditet som har<br />
gitt behov for operasjon og overvåking<br />
i hovedavdelingen (6). Kansellering av<br />
operasjon på operasjonsdagen er svært<br />
210 <strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong>