Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Laparoskopisk kolecystektomi<br />
med rutinemessig intraoperativ<br />
kolangiografi<br />
Fra første del av 1990-tallet ble laparoskopi standardmetode ved kolecystektomi. Laparoskopisk<br />
kolecystektomi er et av de hyppigste gastrokirurgiske inngrep i Norge med en insidens på 11,8 per 10<br />
000 kvinner og 4,4 per 10 000 menn (1). Den viktigste risikoen ved operasjonen er gallegangsskade<br />
som forekommer hos 0,1–0,95 % (2). Intraoperativ kolangiografi (IOK) kan benyttes for påvisning og<br />
eventuell sanering av gallegangsstein. I <strong>no</strong>en tilfeller kan prosedyren også være nyttig for avklaring av<br />
galleveisanatomien før avsetting av ductus cysticus for å forhindre gallegangsskade.<br />
Knut Jørgen Labori og Erik Trondsen<br />
knab@uus.<strong>no</strong><br />
Gastrokirurgisk avdeling, OUS-Ullevål<br />
Nytten av rutinemessig IOK er imidlertid<br />
omdiskutert (3, 4). Hensikten med<br />
studien var å evaluere perioperative<br />
resultater ved galleoperasjoner og<br />
nytteverdien av rutinemessig IOK.<br />
Materiale og metode<br />
Alle pasienter operert med<br />
laparoskopisk kolecystektomi for<br />
gallesteinssykdom i perioden januar<br />
2000 til desember 2009 ble undersøkt<br />
retrospektivt. Personver<strong>no</strong>mbudet<br />
godkjente studien. Operasjonsindikasjon<br />
ved ukomplisert gallesteinssykdom var<br />
gjentatte smerteanfall oppfattet som<br />
gallesteinsbetinget. Ved akutt kolecystitt<br />
etter tidligere gallesteinsbesvær<br />
tilstrebet man akutt operasjon i løpet<br />
av 5-6 dager etter sykdomsdebut.<br />
Alternativt ble pasienten behandlet<br />
konservativt og elektivt operert etter<br />
ca. ti uker. Ved komplisert steinsykdom<br />
(signifikant forhøyede leverprøver,<br />
ikterus, kolangitt eller pankreatitt)<br />
der magnettomografi av galleveiene<br />
(MRCP) eller endoskopisk retrograd<br />
kolangiopankreatikografi (ERCP) ikke<br />
viste gallegangsstein og det ikke ble<br />
utført papillotomi, ble pasientene<br />
operert med kolecystektomi under det<br />
akutte oppholdet.<br />
Gallestein ble diag<strong>no</strong>stisert ved<br />
ultralyd, computertomografi eller<br />
MRCP. Inneliggende pasienter fikk<br />
målt leverfunksjonsprøver (bilirubin,<br />
ASAT, ALAT, ALP, GT og amylase) ved<br />
innkomst. Dagkirurgiske pasienter tok<br />
leverfunksjonsprøver i forbindelse med<br />
konsultasjon ved kirurgisk poliklinikk,<br />
og blodprøve ble gjentatt få dager før<br />
inngrepet. Ved tilstrekkelig avvik fra<br />
<strong>no</strong>rmalverdiene ble pasienten henvist til<br />
preoperativ MRCP eller ERCP.<br />
Kriteriene for å tilby dagkirurgisk<br />
behandling har vært American Society<br />
of Anesthesiologists (ASA) grad 1–3,<br />
boavstand fra sykehuset maksimalt<br />
30 minutter med bil og voksen person<br />
til stede den første kvelden og natten<br />
etter operasjonen.<br />
Operasjonsmetoden er standardisert<br />
som tidligere beskrevet (5). IOK utføres<br />
rutinemessig. Klips plasseres på<br />
overgang mellom ductus cysticus<br />
og galleblærens infundibulum.<br />
Ductus cysticus åpnes med saks nær<br />
galleblæren fulgt av forsiktig ”melking”<br />
med endo-dissect fra proksimalt til<br />
distalt på ductus cysticus for å fjerne<br />
eventuell sten i ductus cysticus. For<br />
kolangiografi benyttes ureterkateter<br />
nr 5. Det settes gjen<strong>no</strong>m bukveggen<br />
via knepunksjonsnål og inn i ductus<br />
cysticus, som klipses over kateteret for å<br />
unngå kontrastlekkasje. Kolangiografien<br />
utføres med kontrast og C-buegjen<strong>no</strong>mlysning<br />
med dokumentasjon<br />
på papirutskrift. Normal kolangiografi<br />
forutsetter god kontrastfylning av<br />
intra- og ekstrahepatiske galleveier og<br />
kontrastovergang til duodenum. Finnes<br />
stein i gallegangen, forsøker man å<br />
sanere gallegangen intraoperativt ved<br />
å skylle med saltvann via kateteret<br />
og/eller forsiktig å skyve steinen ut i<br />
duodenum med kateteret. Før denne<br />
prosedyren gis butylscopolaminbromid<br />
eller glucagon intravenøst. Alternativt<br />
henvises pasienten til ERCP samme eller<br />
neste dag.<br />
Resultater<br />
Totalt ble 1807 pasienter operert (75 %<br />
kvinner). Median alder var 45 år (7-87 år).<br />
1162 pasienter ble operert dagkirurgisk,<br />
av disse ble 96 (8,3 %) innlagt. 645<br />
pasienter ble operert inneliggende (211<br />
elektivt/434 akutt).<br />
Operasjonsindikasjon var smerter<br />
(n=1212), akutt kolecystitt (n=187),<br />
sanert/avgått koledochuskonkrement<br />
(n=103), akutt pankreatitt (n=105)<br />
og gjen<strong>no</strong>mgått kolecystitt (n=200).<br />
Operasjonstiden var median 75 minutter<br />
(20–383 minutter).<br />
Tretti inngrep (1,7 %) ble konvertert til<br />
åpen operasjon pga adheranser (n=12),<br />
manglende anatomisk oversikt pga<br />
kroniske kolecystittforandringer (n=12),<br />
fistel til kolon (n=2), blødning (n=1),<br />
tynntarmsperforasjon (n=1), mistanke<br />
om annen diag<strong>no</strong>se (n=1) og behov for<br />
åpen koledocholitotomi (n=1).<br />
Komplikasjoner ble påvist hos<br />
132 pasienter (7,3 %). Alvorlige<br />
komplikasjoner var gallegangsskade hos<br />
tre pasienter (0,17 %), tarmperforasjon<br />
hos 5 pasienter og gallelekkasje<br />
hos 19 pasienter. Fjorten pasienter<br />
ble reoperert (relaparoskopi n=5,<br />
laparotomi n=9). To pasienter med<br />
choledochusskade, som ble reoperert<br />
med åpen hepaticojeju<strong>no</strong>stomi, hadde<br />
ved primæroperasjon <strong>no</strong>rmal IOK. I det<br />
tredje tilfellet ble gallegangen åpnet for<br />
kolangiografi i den tro at det var ductus<br />
cysticus. Skaden ble erkjent og reparert<br />
i samme seanse med laparoskopisk<br />
sutur. Tre eldre pasienter med betydelig<br />
MINImalt INVASIV KIRURGI<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong><br />
209
Change language