fEEl THE cONNEcTION. A natural extension of you. Experience the freedom of true one-handed natural articulation. The enhanced system-wide compression provides uniform and consistent staple formation for hemostasis in a wide range of tissue thickness. AD131, © 2009 Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH. All rights reserved. ENDOPATH and Echelon are trademarks of Ethicon Endo-Surgery, Inc.
Laparoskopisk kolecystektomi med rutinemessig intraoperativ kolangiografi Fra første del av 1990-tallet ble laparoskopi standardmetode ved kolecystektomi. Laparoskopisk kolecystektomi er et av de hyppigste gastrokirurgiske inngrep i Norge med en insidens på 11,8 per 10 000 kvinner og 4,4 per 10 000 menn (1). Den viktigste risikoen ved operasjonen er gallegangsskade som forekommer hos 0,1–0,95 % (2). Intraoperativ kolangiografi (IOK) kan benyttes for påvisning og eventuell sanering av gallegangsstein. I <strong>no</strong>en tilfeller kan prosedyren også være nyttig for avklaring av galleveisanatomien før avsetting av ductus cysticus for å forhindre gallegangsskade. Knut Jørgen Labori og Erik Trondsen knab@uus.<strong>no</strong> Gastrokirurgisk avdeling, OUS-Ullevål Nytten av rutinemessig IOK er imidlertid omdiskutert (3, 4). Hensikten med studien var å evaluere perioperative resultater ved galleoperasjoner og nytteverdien av rutinemessig IOK. Materiale og metode Alle pasienter operert med laparoskopisk kolecystektomi for gallesteinssykdom i perioden januar 2000 til desember 2009 ble undersøkt retrospektivt. Personver<strong>no</strong>mbudet godkjente studien. Operasjonsindikasjon ved ukomplisert gallesteinssykdom var gjentatte smerteanfall oppfattet som gallesteinsbetinget. Ved akutt kolecystitt etter tidligere gallesteinsbesvær tilstrebet man akutt operasjon i løpet av 5-6 dager etter sykdomsdebut. Alternativt ble pasienten behandlet konservativt og elektivt operert etter ca. ti uker. Ved komplisert steinsykdom (signifikant forhøyede leverprøver, ikterus, kolangitt eller pankreatitt) der magnettomografi av galleveiene (MRCP) eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) ikke viste gallegangsstein og det ikke ble utført papillotomi, ble pasientene operert med kolecystektomi under det akutte oppholdet. Gallestein ble diag<strong>no</strong>stisert ved ultralyd, computertomografi eller MRCP. Inneliggende pasienter fikk målt leverfunksjonsprøver (bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT og amylase) ved innkomst. Dagkirurgiske pasienter tok leverfunksjonsprøver i forbindelse med konsultasjon ved kirurgisk poliklinikk, og blodprøve ble gjentatt få dager før inngrepet. Ved tilstrekkelig avvik fra <strong>no</strong>rmalverdiene ble pasienten henvist til preoperativ MRCP eller ERCP. Kriteriene for å tilby dagkirurgisk behandling har vært American Society of Anesthesiologists (ASA) grad 1–3, boavstand fra sykehuset maksimalt 30 minutter med bil og voksen person til stede den første kvelden og natten etter operasjonen. Operasjonsmetoden er standardisert som tidligere beskrevet (5). IOK utføres rutinemessig. Klips plasseres på overgang mellom ductus cysticus og galleblærens infundibulum. Ductus cysticus åpnes med saks nær galleblæren fulgt av forsiktig ”melking” med endo-dissect fra proksimalt til distalt på ductus cysticus for å fjerne eventuell sten i ductus cysticus. For kolangiografi benyttes ureterkateter nr 5. Det settes gjen<strong>no</strong>m bukveggen via knepunksjonsnål og inn i ductus cysticus, som klipses over kateteret for å unngå kontrastlekkasje. Kolangiografien utføres med kontrast og C-buegjen<strong>no</strong>mlysning med dokumentasjon på papirutskrift. Normal kolangiografi forutsetter god kontrastfylning av intra- og ekstrahepatiske galleveier og kontrastovergang til duodenum. Finnes stein i gallegangen, forsøker man å sanere gallegangen intraoperativt ved å skylle med saltvann via kateteret og/eller forsiktig å skyve steinen ut i duodenum med kateteret. Før denne prosedyren gis butylscopolaminbromid eller glucagon intravenøst. Alternativt henvises pasienten til ERCP samme eller neste dag. Resultater Totalt ble 1807 pasienter operert (75 % kvinner). Median alder var 45 år (7-87 år). 1162 pasienter ble operert dagkirurgisk, av disse ble 96 (8,3 %) innlagt. 645 pasienter ble operert inneliggende (211 elektivt/434 akutt). Operasjonsindikasjon var smerter (n=1212), akutt kolecystitt (n=187), sanert/avgått koledochuskonkrement (n=103), akutt pankreatitt (n=105) og gjen<strong>no</strong>mgått kolecystitt (n=200). Operasjonstiden var median 75 minutter (20–383 minutter). Tretti inngrep (1,7 %) ble konvertert til åpen operasjon pga adheranser (n=12), manglende anatomisk oversikt pga kroniske kolecystittforandringer (n=12), fistel til kolon (n=2), blødning (n=1), tynntarmsperforasjon (n=1), mistanke om annen diag<strong>no</strong>se (n=1) og behov for åpen koledocholitotomi (n=1). Komplikasjoner ble påvist hos 132 pasienter (7,3 %). Alvorlige komplikasjoner var gallegangsskade hos tre pasienter (0,17 %), tarmperforasjon hos 5 pasienter og gallelekkasje hos 19 pasienter. Fjorten pasienter ble reoperert (relaparoskopi n=5, laparotomi n=9). To pasienter med choledochusskade, som ble reoperert med åpen hepaticojeju<strong>no</strong>stomi, hadde ved primæroperasjon <strong>no</strong>rmal IOK. I det tredje tilfellet ble gallegangen åpnet for kolangiografi i den tro at det var ductus cysticus. Skaden ble erkjent og reparert i samme seanse med laparoskopisk sutur. Tre eldre pasienter med betydelig MINImalt INVASIV KIRURGI <strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong> 209