Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

gang kun medialt fra og fikk ikke tilstrekkelig
oversikt over karene. Etter endring
av teknikken til den nevnt ovenfor med
mobilisering av nyren har vi ikke opplevd
store blødninger. Sutursvikt var også et
problem da vi fikk blødning på 3000ml,
noe som førte til endring av suturteknikken.
Figur 3.
Diskusjon
LPN bevarer så mye nyrefunksjon som
mulig og gir forsvarlige onkologiske
resultater. Men uansett vil det være en
fare for residiv og/eller spredning etter
reseksjon, noe våre tall demonstrerer
med progresjon av sykdom hos 2 av
34 pasienter. Kunkle et al. kunne vise
til residiv hos 2,6 % av 5037 utførte
nyrereseksjoner (åpen og laparoskopisk)
etter en median oppfølgning på 54
måneder. I samme studie ble progresjon
til metastatisk sykdom registrert hos 5,6
% (8). Slike erfaringer har gjort at flere
institusjoner har etablert nomogrammer
for oppfølgning av nyrereseserte
(og nefrektomerte) pasienter. Haukeland
Universitetssykehus kontrollprogram
for nyrekreft er et eksempel på dette
og finnes lett tilgjengelig via helsebiblioteket.no
(9). Denne, i likhet med andre
fra større utenlandske sentra, anbefaler
en risiko klassifisering av pasienter ut i
fra bevist prognostiske faktorer (primær
tumor stadium og størrelse, regional
lymfeknute status, kjernegrad og tumor
nekrose). På denne måten kan oppfølgningen
tilpasses risikoen for residiv
eller spredning. Denne risikoen, som er
størst de 2 første årene etter kirurgi, avtar
vesentlig med tid. Etter 5 år er risikoen
såpass liten at oppfølgning stoppes.
I vårt materiale har vi 2 pasienter med
mikroskopisk ufrie marginer. Det foreligger
ingen klare retningslinjer om
videre håndtering av disse pasienter.
I utgangspunktet kan man enten: 1)
utføre ny reseksjon; 2) utføre nefrektomi;
eller 3) observere videre før eventuell
ny operativ tiltak. Tradisjonelt har man
Figur 2.
anbefalt nytt operativ inngrep, noe som
kan utsette pasienten for fremtidig økt
co-morbiditet og mortalitet på grunn
av ytterligere redusert nyrefunksjon (2).
Nylig har Bensalah et al. vist manglende
signifikant forskjell i cancer-relatert overlevelse
hos 664 nyrereseserte pasienter
med frie marginer sammenlignet med 111
med ufrie mikroskopiske marginer utover
en median oppfølgingstid på 34 måneder
(10). Yossepowitch demonstrerte lik sykdomsfri
overlevelse hos de med ufrie og
frie mikroskopiske marginer i opptil 10 år
etter nyrereseksjonen (11). Med bakgrunn
i nevnte og lignende studier har vi valgt
å observere pasienter med mikroskopisk
ufrie marginer fremfor ny kirurgi. Vi har
klassifisert de som høy risiko for residiv
/ spredning uavhengig av andre prognostiske
faktorer og følger Haukeland
Universitetssykehus kontrollprogram .
Nomogrammene baserer seg imidlertid
på pasienter med frie marginer etter
endt operativ behandling. Risikoprofilen
hos våre 2 pasienter med små, reseserte
tumores og mikroskopisk ufrie marginer
er sannsynligvis annerledes. Eventuelt
residiv vil vokse svært langsomt og det
betyr at en lengre oppfølging vil være
mest fornuftig. Hvor lenge og hvordan
man skal utføre dette finner vi ingen svar
på i litteraturen.
Pasient 25 fikk residiv og lymfeknutemetastaser
etter reseksjon med mikroskopisk
ufrie render. Histologisvar viste også
tumorinfiltrasjon gjennom nyrekapsel og
ut i perirenalt fettvev (således stadium
pT3a). Imperativ indikasjon for reseksjon
og tumor stadium gir høyere risiko for
residiv. Men vesentlig co-morbiditet og
høy alder talte i mot utvidet re-reseksjon
etter funn av ufrie render.
Ischemitid og peroperativ blødning er
viktig variabler som påvirker postoperativ
nyrefunksjon (12). Poenget med nyrereseksjon
er å bevare mest mulig nyrefunksjon.
Derfor skal ischemitid og blødning
holdes på et lavt nivå, fortrinnsvis under
30 min med ischemi. 3 pasienter i det
første året fikk større peroperative blødninger
og kan derfor ikke hatt fullstendig
ischemi. I startfasen etablerte vi hilustil-
Pasient 34 fikk post-operativt en blødning
fra vena renalis dextra, sannsynligvis
fra innmunningen til en liten sidegren
som var blitt revet av under nyrehilusdisseksjonen.
Dette er vår eneste vesentlig
komplikasjon. Første blødningstegn kom
14 timer postoperativt og krevde akutt
laparotomi med sutur av defekten i nyrevenen.
Han har bevart nyren. Resultatene
våre er sammenlignbare med resultater
fra andre store institusjoner (12).
Konklusjon
Laparoskopisk partiell nyrereseksjon er
et etablert og attraktivt behandlingsalternativ
hos yngre pasienter med små nyretumores.
Slik nefronsparende kirurgi vil
bidra til å redusere fremtidig risiko for annen
sykdom hos pasienten sammenlignet
med nefrektomi. Prosedyren er teknisk
krevende. Pasientseleksjon og fokus på
laparoskopiske ferdigheter hos kirurgen
er viktig for å sikre gode resultater. Med
økende bruk av denne prosedyren kan vi
kanskje forvente oss flere pasienter med
mikroskopiske ufrie marginer. Videre forskning
og diskusjon om korrekt håndtering
av disse pasientene er nødvendig •
Referanser
1) Miller DC, Ruterbusch J, Colt JS, et al. Contemporary
clinical epidemiology of renal cell carcinoma: insight
from a population based case-control study. J Urol
2010; 184(6): 2254-2258.
2) Weight CJ, Larson BT, Fergnay AF, et al. Nephrectomy
induced chronic renal insufficiency is associated with
increased risk of cardiovascular death and death from
any cause in patients with localized cT1b renal masses.
J Urol 2010; 183(4): 1317-1323.
3) Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, et al. Laparoscopic
partial nephrectomy: initial case report for benign
disease. J Endourol 1993; 7(6): 521-526.
4) Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC, et al. Guidelines on
renal cell carcinoma. European Association of Urology 2010.
5) Bosniak MA. The current radiological approach to renal
cysts. Radiology 1986:158:1-10
6) Beisland C, Hjelle KM, Reisaeter LA, et al. Observation
should be considered as an alternative in management
of renal masses in older and comorbid patients. Eur
Urol 2009; 55: 1419-1427
7) Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Prediction of
progression after radical nephrectomy for patients with
clear cell renal cell carcinoma - a stratification tool for
prospective clinical trials. Cancer 2003; 97(7): 1663-1671.
8) Kunkle DA, Egleston BL, Uzzo RG. Excise, ablate or
observe: the small renal mass dilemma – a metaanalysis
and review. J Urol 2008; 179: 1227-1234.
9) Haukeland Universitetssykehus: Nyrekreft
kontrollprogram. http://www.helse-bergen.no/pasient/
undersokelser/Sider/nyrekreft-kontrollprogram.aspx
10) Bensaleh K, Pantuck AJ, Rioux-Leclercq N, et al. Postive
surgical margin appears to have negligible impact on
survival of renal cell carcinomas treated by nephronsparing
surgery. Eur Uro 2010; 57: 466-473.
11) Yossepowittch O, Thompson RH, Leibovich BC, et
al. Predictors and oncological outcomes following
positive surgical margins at partial nephrectomy. J
Urol 2008; 179(6): 2158-2163.
12) Jeldres C, Bensalah K, Capitanio U, et al. Baseline renal
function, ischaemia time and blood loss predict the
rate of renal failure after partial nephrectomy. BJUI
2008; 103: 1632-1635.
12) Halvorsen DL, Kjøbli E, Egey A, et al. Laparoskopisk
nyrereseksjon ved St. Olavs Hospital 2007 – 2010.
Kirurgisk høstmøte 2010. Vitenskapelige forhandlinger.
Abstrakt nr.: 67.
MINImalt INVASIV KIRURGI
Kirurgen nr. 3, 2011
203