Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

WHOs ”Safe Surgery checklist” i Norge
Kirurgen har tidligere omtalt WHO’s initiativ for å innføre bruk av
sjekkliste for Trygg Kirurgi. Bård Røsok skriver i en kommentar at
NKF i utgangspunktet stiller seg positiv til implementering, men at
de foreløpige erfaringene tyder på at listen ikke umiddelbart oppfattes
som et nytt verktøy som ukritisk bør implementeres, og at
det har vært en utfordrende oppgave å innføre bruk av listen i de
norske sykehus hvor det har vært prøvd.
Haldor Slettebø og Ole Tjomsland
Ole.Tjomsland@kunnskapssenteret.no
Norsk forum for kvalitet i helsetjenesten
Den Nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen
”I trygge hender” har implementering
av sjekklisten ”Trygg Kirurgi”
som et av innsatsområdene. Erfaringer
fra arbeidet med å implementere sjekklisten
viser at det er av stor betydning
for hvorvidt man lykkes er at ledelsen
bruker nok tid til å forklare rasjonalet for
bruk av listen (1) - vi ønsker med dette å
bidra til det.
Det medisinske fag har gjennomgått en
rivende utvikling. Dagens ICD kodeverk
beskriver ca 13.600 diagnoser. Til å
behandle disse har vi et armamentarium
bestående av ca 6.000 medikamenter
og 4.000 ulike prosedyrer. Tilsvarende
utvikling med økende grad av kompleksitet
har i mange andre bransjer blitt
møtt med etablering av ulike sjekklister.
En sjekkliste er et kognitivt hjelpemiddel
som bidrar til å fullføre en gitt oppgave,
ved at den hjelper brukeren til å minne
om alle trinnene i en prosedyre samtidig
som det bidrar til å sikre kommunikasjonen
mellom medlemmene i et team.
For å oppnå resultater av bruk av sjekklisten
er det viktig å sørge for trening
og motivering av personale samt støtte
implementering og ikke minst evaluering
av tiltaket.
I mange andre bransjer vil det være
utenkelig å gjennomføre komplekse
prosedyrer uten bruk av sjekklister.
Blant annet vil det i sivil og militær
luftfart være helt utenkelig å gjennomføre
rutine-prosedyrer uten bruk av
sjekklister, og det anses som godt
dokumentert at dette har bidratt til en
vesentlig reduksjon av uønskede hendelser.
Samtidig har vi flere eksempler på
alvorlige ulykker som har skjedd når de
vanlige sjekklistene ikke har vært fulgt,
som f eks i den mest alvorlige ulykken i
sivil luftfart i moderne historie hvor 583
mennesker mistet livet etter at to Boeing
747 kolliderte på flyplassen i Tenerife
som følge av en det som i ettertid har
vært karakterisert som en kommunikasjonssvikt
som kunne vært unngått
dersom sjekklistene var blitt fulgt.
Dette er noe av bakgrunnen for WHO’s
arbeid med å etablere en sjekkliste for
trygg kirurgi. Resultatene fra den store
multisenterstudien som ble gjennomført
i 7 ulike land viste imponerende
resultater med halvering av perioperativ
mortalitet og forekomst av alvorlige
komplikasjoner (2). Resultatene ble
forståelig nok møtt med stor grad av
skepsis. I Kirurgen nr. 1/2010 stilles det
spørsmål om dette er et ”livbergende
tiltak” eller ”keiserens nye klær”. Flere
studier gjennomført i ettertid har funnet
tilsvarende resultater etter innføring
av listen (3), men dette har tydeligvis
ikke vært nok til å bidra til at listen blir
brukt. I en spørreundersøkelse blant
kirurger som har brukt listen mente ca
80 % av den var effektiv mtp å redusere
forekomst av uønskede hendelser og at
den var lett å bruke, mens 20 % ville ikke
fortsette å bruke listen. Imidlertid ønsket
94 % at listen skulle brukes om de selv
skulle bli operert…. (3)
Det er godt dokumentert at riktig bruk
av tromboseprofylakse, beta-blokker
og antibiotika forebygger perioperative
komplikasjoner. Videre er det vist
at man ved å følge kunnskapsbaserte
retningslinjer for bruk av intravenøs
behandling og behandling av respiratorpasienter
effektivt reduserer forekomsten
av infeksjoner. Til tross for dette
er det et gjennomgående problem at
slike retningslinjer ikke blir fulgt – flere
studier viser at selv der det foreligger
gode kunnskapsbaserte prosedyrer,
følges de kun i 50 – 65 % av utførte
prosedyrer, selv om man vet at behandlingens
kvalitet og pasientsikkerhet
ville blitt bedret dersom prosedyrene
var blitt fulgt (4).
Medisinske fag skiller seg ut fra de
fleste bransjer ved at tap av liv og helse
er forventet ved mange tilstander – i
motsetning til andre bransjer er det
vanskelig å skille forventede hendelser
fra uønskede hendelser som kunne vært
unngått. Hvor mange som rammes av
uønskede hendelser i helsevesenet vet
man ikke sikkert. Basert på data fra USA
og UK antas det at ca 10 % av pasienter
innlagt på sykehus opplever uønskede
hendelser hvorav halvparten kunne vært
unngått, at det sannsynligvis dør flere
pga. uheldige hendelser i sykehusene
enn i veitrafikken (5). Foreløpige tall som
flere Helseforetak selv har offentliggjort
fra arbeidet med å implementere
”Global Trigger Tool” (GTT) i Norge
tyder på at dette estimatet ikke fremstår
som helt urealistisk, slik at det er rimelig
å anta at vi har de samme utfordringene
vi har mtp kvalitet og pasientsikkerhet
som andre land har beskrevet. I hvilken
grad bruk av sjekklisten vil påvirke dette
tallet er usikkert, men en retrospektiv
gjennomgang av pasientskader som
utløste erstatningsansvar etter ortopedisk
kirurgi i Nederland viste at ca 1/3
av sakene sannsynligvis kunne vært
unngått dersom sjekklisten hadde vært
benyttet (6).
Basert på denne kunnskapen valgte
styringsgruppen i Nasjonal Pasientsikkerhetskampanje
innføring av ”Trygg
Kirurgi” som et eget innsatsområde,
og det faktum at 94 % av alle kirurger
som har brukt listen ønsker at den skal
brukes dersom de selv skulle gjennomgå
kirurgisk behandling må vel anses som
et godt indisium på at dette valget var
riktig. Vi håper derfor at alle kirurgiske
kolleger støtter opp om arbeidet med å
implementere bruk av ”trygg kirurgi ” •
Referanser
1) Conley DM, Singer SJ, Edmondson L et al. Effective
surgical safety checklist implementation. J Am Coll
Surg. 2011; 212: 873-9.
2) Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. Safe Surgery
Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to
reduce morbidity and mortality in a global population.
N Engl J Med. 2009;360: 491-9.
3) Fitzpatrick L. “Atul Gawande: How to Make Doctors
Better,” Time, 4 January 2010.
4) Tell W, Johnson K, Yao J, Fry G, Rosen A. The Advisory
Board Company • Washington, D.C, 2011 : Safeguarding
Clinical Quality Engaging Clinicians in Organisation-
Wide Quality Improvement.
5) Hjort PF. Uheldige hendelser i helsetjenesten -
forebygging og håndtering. Tidsskr Nor Lægeforen
2000; 120: 3184 - 9.
6) de Vries EN, Eikens-Jansen MP, Hamersma AM et al.
Prevention of surgical malpractice claims by use of a
surgical safety checklist. Ann Surg. 2011; 253: 624-8.
fagnytt • debatt
Kirurgen nr. 3, 2011
193