21.03.2014 Views

Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Tabell 1. Autotransplantasjon av lever.<br />

Pas. nr Kjønn Opr. år Diag<strong>no</strong>se Operasjonstype Status 2010<br />

1 mann 2001 Leiomyosarcom v. cava Autotransplantasjon I live<br />

2 kvinne 2002 Gigant Hemangiom i lever Autotransplantasjon I live<br />

3 kvinne 2003 Gigant Hemangiom i lever Autotransplantasjon I live<br />

4 mann 2006 Lite differensiert cholangiocarci<strong>no</strong>m Autotransplantasjon I live<br />

5 mann 2007 Colorectale levermetastaser Autotransplantasjon I live<br />

6 kvinne 2007 Colorectale levermetastaser Autotransplantasjon Død 2009<br />

7 mann 2008 Kreft i gallegangene Ante-situm reseksjon I live<br />

8 mann 2009 Kreft i hulvene bak leveren (leiomyosarcom), Autotransplantasjon I live<br />

tidligere fjernet samme type svulst lenger <strong>ned</strong>e<br />

9 kvinne 2009 Carci<strong>no</strong>m høyre binyre med innvekst i v. cava Ante-situm reseksjon I live<br />

10 kvinne 2009 Leiomyosarcom v. cava Ante-situm reseksjon I live<br />

11 kvinne 2010 Colorectale levermetastaser Ante-situm reseksjon I live<br />

12 kvinne 2010 Abdominalt sarcom Ante-situm reseksjon I live<br />

13 mann 2010 Ca. Renis med innvekst i v. Cava Ante-situm reseksjon I live<br />

14 kvinne 2010 Colorectale levermetastaser Autotransplantasjon I live<br />

TEMA<br />

Iatrogene skader<br />

En liten gruppe pasienter i vårt totalmateriale<br />

er operert på grunn av iatrogen<br />

skade. Det hyppigste er omfattende<br />

ureterskade oppstått under forskjellige<br />

typer kirurgiske inngrep, oftest endoskopisk<br />

urologi. I tillegg er <strong>no</strong>en pasienter<br />

operert på bakgrunn av stråleskader<br />

etter kreftbehandling. En ligne<strong>ned</strong>e tilstand,<br />

retroperitoneal fibrose, har vært<br />

indikasjon hos et lite utvalg pasienter.<br />

Autotransplantasjon av lever<br />

Autotransplantasjon av lever er det i<br />

verdenslitteraturen kun rapportert <strong>no</strong>en<br />

få tilfeller av. Ekstrakorporeal reseksjon<br />

med påfølgende autotransplantasjon av<br />

resterende levervev er omfattende kirurgi,<br />

og gjøres i meget begrenset omfang<br />

ved <strong>no</strong>en få større transplantasjonssentre<br />

(3,4). Metoden kan være livreddende<br />

for pasienter med svulster eller andre<br />

tilstander som er utilgjengelige for<br />

tradisjonell leverkirurgi. Siden 2001 er<br />

metoden benyttet ved Rikshospitalet.<br />

Erfaringen så langt viser at denne teknikken<br />

gir optimale arbeidsforhold for kompliserte<br />

leverreseksjoner og omfattende<br />

rekonstruksjon av leverens vaskulære<br />

strukturer. Hypoterm preservasjonsteknikk<br />

kombinert med ve<strong>no</strong>-venøs<br />

bypass gir rikelig tid til kompliserte og<br />

tidkrevende rekonstruksjoner.<br />

En variant av denne type operasjonsteknikk<br />

er såkalt ante situm mobilisering<br />

under total vaskulær eksklusjon,<br />

kjøling og ve<strong>no</strong>-venøs bypass. Her<br />

frigjøres hele leveren, men i motsetning<br />

til ved autotransplantasjon deles kun<br />

v.cava rett under diafragma, og dette<br />

gjør at man kan løfte og rotere leveren<br />

opp fra sin <strong>no</strong>rmale posisjon uten å<br />

måtte ta leveren helt ut av pasienten<br />

eller dele v. porta, leverarterie og galleveier.<br />

Dette gir spesielt god tilgang til<br />

leverens bakside og egner seg godt for<br />

rekonstruksjon av v. cava og tumores<br />

som affiserer levervenene.<br />

Ved Rikshospitalet har vi i perioden 2001<br />

- <strong>2011</strong> brukt disse teknikkene til å behandle<br />

14 pasienter for tilstander som var<br />

utilgjengelige for konvensjonell leverkirurgi.<br />

Inngrepenes størrelse er assosiert<br />

med høy risiko og morbiditet, men det<br />

har ikke vært perioperativ mortalitet i<br />

dette materialet. Oversikt over materialet<br />

er gjengitt i Tabell 1.<br />

Autotransplantasjon<br />

av jejunum som fri<br />

vaskularisert lapp<br />

Denne behandlingen er<br />

aktuell hos pasienter som<br />

må gjen<strong>no</strong>mgå hypopharyngo-laryngectomi.<br />

Den<br />

største gruppen utgjøres<br />

av pasienter med hypopharynxcancer<br />

som<br />

residiverer etter primær<br />

strålebehandling. En annen liten gruppe<br />

er pasienter med alvorlig lutskade. Etter<br />

at reseksjonen på halsen er gjen<strong>no</strong>mført<br />

hentes et passende stykke proximal jejunum,<br />

ca 40 cm fra det Treitzke ligament.<br />

Under uttak passer man på at segmentet<br />

har en veldefinert arterie og venestamme.<br />

Graftet kjøles og tømmes på<br />

blod på bakbord. Deretter syes det inn<br />

med mikrokirurgisk teknikk, der arterieanastomosen<br />

oftest legges ende-til ende<br />

mot en mindre halsarterie (a.thyroidea<br />

superior, a.lingualis, a.facialis ) mens<br />

venen anastomoseres ende til side mot<br />

v.jugularis interna. Tarmen sys mot<br />

oropharynx proksimalt og øvre øsofagus<br />

distalt.<br />

Metoden er benyttet hos 35 pasienter<br />

med meget gode primær resultater.<br />

Primær graft patency er over 90%,<br />

og assistert graft patency 100% (tre<br />

pasienter reoperert med nytt graft). Tre<br />

pasienter hadde lutskader, de resterende<br />

hadde hypopharynxcancer. I<br />

tillegg er det foretatt 2 tunge rekonstruksjoner,<br />

der jejunum er benyttet som en<br />

slimhinne og bløtdelslapp i munnhulen.<br />

Langtidsoverlevelsen hos pasientene<br />

med malign sykdom er sammenlignbar<br />

med resultatene etter strålebehandling<br />

som er standard primærbehandling av<br />

denne sykdommen.<br />

Onkologisk kirurgi<br />

Bruk av transplantasjonskirurgisk<br />

teknikk kan også være aktuelt innenfor<br />

en rekke kreftkirurgiske inngrep i abdomen,<br />

og dette gir visse muligheter for<br />

å tilby pasienter som ellers er bedømt<br />

som i<strong>no</strong>perable tilbud om kirurgisk<br />

behandling. Dette gjelder spesielt der<br />

tumor vokser inn i eller har vanskelig<br />

relasjon til vitale karstrukturer. Et<br />

eksempel er svulster i pankreas med<br />

affeksjon av v.porta og eventuelt andre<br />

karstammer eller binyresvulster og nyretumores<br />

som vokser inn i v.cava. Siden<br />

ade<strong>no</strong>carci<strong>no</strong>m i pancreas har en meget<br />

dårlig prog<strong>no</strong>se, er dette først og fremst<br />

aktuelt med nevroendokrine svulster.<br />

Det er viktig at de tekniske mulighetene<br />

for utvidet reseksjon som disse teknikkene<br />

gir ikke leder til at man opererer<br />

pasienter med svært dårlig biologisk<br />

prog<strong>no</strong>se, da disse pasientene sannsynligvis<br />

vil ha svært liten nytte av et slikt<br />

inngrep •<br />

Referanser<br />

1. http://www.uemssurg.org/<br />

2. Brekke IB, Flatmark A, red. Extracorporeal renal<br />

surgery and autotransplantation. Berlin: Springer<br />

Verlag, 1997<br />

3. Brekke IB, Mathisen Ø, Line P-D, Hauss HJ, Osnes S.<br />

Hepatic autotransplantation with ex situ neoplasm<br />

extirpation and v. cava replacement. A case report.<br />

Hepato-Gastroenterology 2003; 50:2169-2172<br />

4. Brekke IB, Line P, Mathisen Ø, Osnes S.<br />

Ekstrakorporeal kirurgi og autotransplantasjon av lever<br />

Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:3210-2<br />

<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong><br />

181

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!