Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

More documents

Recommendations

Info

Tarm- og flerorgantransplantasjon ved kronisk tarmsvikt TEMA Kort-tarm syndrom kan oppstå når tynntarmens lengde er under 75-100 cm. Hos barn kan en tarmlengde på 50 cm være tilstrekkelig da det etter hvert skjer en adaptasjon av tarmmukosa (1). Hvis tykktarmen er bevart, vil behovet for ekstra tilførsel av væske og saltløsninger være redusert (2). Øystein H Bentdal, Aksel Foss og Pål-Dag Line obentdal@ous-hf.no Seksjon for transplantasjonskirurgi OUS-Rikshospitalet Kronisk tarmsvikt kan også oppstå når tarmen har normal lengde, men ikke har evne til å absorbere nødvendige næringsstoffer på grunn av motilitetsforstyrrelser, såkalt intestinal pseudoobstruksjon. Kronisk tarmsvikt utvikles kun ved sykdom eller skade av tynntarmen; tykktarmen kan man greie seg uten. Pasienter med kronisk tarmsvikt kan leve i mange år med akseptabel livskvalitet ved hjelp av total parenteral nutrisjon (TPN). Behandlingen kan, særlig hvis den varer i måneder eller år, gi alvorlige komplikasjoner som trombosering av sentrale vener og kateterinfeksjoner som kan føre til livstruende sepsis (3). I tillegg kan det utvikle seg TPN-assosiert kolestase p.g.a. unormalt seig galle og gallegangsstener som med tiden kan føre til alvorlig, irreversibel leversvikt. Kronisk tarmsvikt pasienter med manglende kartilgang eller livstruende infeksjonsepisoder etter langvarig TPN vil være aktuelle kandidater for isolert tarmtransplantasjon. Hvis det oppstår kronisk leversvikt, blir det også nødvendig å vurdere levertransplantasjon. Flerorgantransplantasjon (multivisceral transplantasjon) som omfatter ventrikkel, duodenum, pankreas samt tynntarm og lever vil i slike tilfelle ofte være den beste behandling. Faktaboks 1: Indikasjoner 1. Kort-tarm syndrom (mindre enn 1m jejunum). Etter subtotal tarmreseksjon (strangulasjonsileus, mesenterialarterie/vene trombose) 2. Motilitetsforstyrrelser - Pseudoobstruksjon - Total Hirschsprung’s sykdom Figur laget av Michael Bjaenes, Rikshospitalet. 166 Kirurgen nr. 3, 2011
artell.no ID: 6644/02-2011 Bytt til mTor-hemmer ... Resultatene etter tarm- og flerorgantransplantasjon har inntil 2000 vært vesentlig dårligere enn for andre organtransplantasjoner (4,5,6). For å få akseptable resultater viste det seg å være nødvendig med intensivert immundempende behandling i tillegg til CNI-inhibitor. Immunosuppressive protokoller som inneholdt både takrolimus og spesifikt antistoff mot lymfocytter, antithymocyttglobulin (ATG), ga økt pasient og graftoverlevelse (7,8). Tarmtransplantasjon er i dag en etablert behandling ved kronisk tarmsvikt og et internasjonalt register er opprettet i Ontario, Canada (4). Pasientoverlevelsen etter fem år er over 60% ved flere transplantasjonssentre (9,10,11,12). Tekniske aspekter ved tarm- og flerorgantransplantasjon 1. Isolert tarmtransplantasjon består av minimum 2 m av jejunum hvor det anlegges en ende til ende tarmanastomose proksimalt og hvor tarmen distalt anlegges som en ende jejunostomi. I tillegg anlegges karanastomoser til henholdsvis arteria mesenterica superior og vena porta som vist på Figur 1. 2. Flerorgantransplantasjon (multivisceral transplantasjon) omfatter ventrikkel, duodenum, pankreas samt tynntarm og lever og utføres når det samtidig er indikasjon for levertransplantasjon som vist på Figur 2. Øvre tarmanastomose anlegges mellom resterende del av resipientens ventrikkel og donors ventrikkel mens distale tarm anlegges som en jejunostomi. Arterien anastomoseres til resipientens aorta mens levervenene anastomoseres med ”piggy-back” teknikk til vena cava. Kombinert lever/ tarmtransplantasjon er et alternativ, men er lite anvendt i dag på grunn av økt risiko for kirurgiske komplikasjoner. Intraoperative aspekter Det operative inngrep kan ofte være langvarig (over 12 timer) og komplisert pga tallrike tidligere laparotomier. Blodtapet kan derfor i de vanskeligste tilfellene bli massivt. Rutinemessig anvendelse av ”cellsaver” anbefales. Postoperativt forløp Kirurgiske komplikasjoner er hyppige og reoperasjoner er derfor vanlig. Diagnostikk av abscesser og hematomer med rask radiologisk eller kirurgisk intervensjon er viktig hos immunsupprimerte pasienter. Rejeksjoner og infeksjoner Etter operasjonen må pasienten behandles med en kombinasjon av flere immundempende medisiner, og noen av disse må brukes livet ut. Faren for rejeksjon og infeksjon er meget stor (90%) de første månedene etter transplantasjonen. Daglige blodprøver med tett klinisk observasjon inkludert måling av væskemengden fra ileostomien er viktig i tidlig postoperativ fase. Det må også initialt tas tre eller fire protokoll-biopsier 1-2 ggr/uke fra den transplanterte tarmen ved hjelp av fleksibelt endoskop via ileostomien. Derved kan tidlige tegn til rejeksjon oppdages og adekvat behandling bør startes umiddelbart. Gradering av rejeksjonen baseres både på endoskopiske og mikroskopiske funn som forutsetter spesialkompetanse i endoskopi og patologi (13). Ukentlig monitorering med både CMV- og EBV-PCR er viktig for å oppdage virus reaktivering/infeksjon. Eget materiale Siden behovet for tarmtransplantasjon i Norge hittil har vært 1-2/år, har det vært enighet i fagmiljøet på OUS-Rikshospitalet om ikke å starte et eget nasjonalt program. Vi har etablert et samarbeid med professor Michael Olausson ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Gøteborg og professor Andreas Tzakis ved Jackson Memorial Hospital i Miami, USA for å gi et tilbud til norske pasienter med kronisk tarmsvikt. Alle pasientene er primært vurdert ved OUS-Rikshospitalet før de er blitt akseptert til tarmtransplantasjon. Klinisk informasjon er deretter retrospektivt samlet inn fra transplantasjonssykehuset etter inngrepet. Deretter har OUS-Rikshospitalet hatt ansvaret for oppfølging av pasientene etter transplantasjonen i nært samarbeid med henvisende sykehus. For behandling av pasienter med langtkommet nyrecellekarsinom 6, 7 ... når TKI svikter 6,7,8,9,10,11
Page 1 and 2: Til medlemmer av norsk kirurgisk fo
Page 3 and 4: innhold redaksjon: Hans Skari (reda
Page 5 and 6: Informasjon til annonsører Annonse
Page 7 and 8: Olaug Villanger Leder, NKF olaug.vi
Page 9 and 10: TEMA Abdominale transplantasjoner A
Page 11 and 12: tas til behandling av sykdom eller
Page 13 and 14: NOVARTIS NORGE AS • Postboks 4284
Page 15 and 16: Organuttaket Uttak av organer til t
Page 17 and 18: fra CMV-positiv donor. Reaktivering
Page 19 and 20: TEMA Figur 3. Transplantat (venstre
Page 21 and 22: transplantasjonskirurgi ved OUS- Ri
Page 23 and 24: TEMA 3 Kirurgen nr. 3, 201
Page 25 and 26: TEMA Figur 2. Split av hel donorlev
Page 27 and 28: som utskilles som del av det eksokr
Page 29: artell.no ID: 6644/02-2011 Behandle
Page 33 and 34: artell.no ID: 6644/02-2011 Les mer
Page 35 and 36: C1 Afinitor «Novartis» Proteinkin
Page 37 and 38: Tabell 1 RESULTATER [ mean (range)]
Page 39 and 40: ENGINEERED FOR CONSISTENT CONTROL
Page 41 and 42: TEMA Figur 2. Pasientoverlevelse et
Page 43 and 44: Faktaboks Figur 3. Transplantatover
Page 45 and 46: Tabell 1. Autotransplantasjon av le
Page 47 and 48: NKF 100 år Jubileumsmiddag! Torsda
Page 49 and 50: Lupebriller fra Surgical Acuity har
Page 51 and 52: NYHET NÅ PÅ BLÅ RESEPT! Refusjon
Page 53 and 54: Ny pris fra Norsk Forum for Kvalite
Page 55 and 56: Fig 2. Peritoneal metastasering fot
Page 57 and 58: WHOs ”Safe Surgery checklist” i
Page 59 and 60: Nye Uracyst ® - Konsentrert løsni
Page 61 and 62: Ergonomi og laparoskopiske instrume
Page 63 and 64: Status for laparoskopisk aortakirur
Page 65 and 66: Laparoskopisk partiell nefrektomi -
Page 67: gang kun medialt fra og fikk ikke t
Page 70 and 71: MINImalt INVASIV KIRURGI Bilde 2 og
Page 72 and 73: fEEl THE cONNEcTION. A natural exte
Page 74 and 75: MINImalt INVASIV KIRURGI Tabell 1.
Page 76: Colon Resection Appendectomy Lympha

Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?