Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
som utskilles som del av det eksokrine<br />
pancreas-sekret, førte til at man de<br />
fleste steder gikk over til den mer fysiologiske<br />
løsningen; nemlig å drenere<br />
eksokrin pancreas via en pankreatikoduode<strong>no</strong>jeju<strong>no</strong>stomi<br />
til tarm; i Norge fra<br />
1997. Pancreas-transplantatet plasseres<br />
nå fortrinnsvis på høyre side intraperitonealt<br />
i bekkenet med anastomoser til<br />
art. iliaca communis dxt. og <strong>ned</strong>re vena<br />
cava, deretter settes nyretransplantatet<br />
inn på venstre side, begge via et<br />
midtlinjesnitt (Fig 1).<br />
Immunsuppresjon og<br />
postoperativ behandling<br />
De siste årene er nye immu<strong>no</strong>suppressive<br />
medikamenter blitt utprøvd og har<br />
vist seg å redusere avstøtningsreaksjonene<br />
i både antall og styrke. Vi benytter<br />
nå et immu<strong>no</strong>suppessivt regime<br />
bestående av 4 medikamenter: tacrolimus,<br />
mykofe<strong>no</strong>lat mofetil, steroider<br />
samt såkalt induksjonsbehandling med<br />
T -celleantistoff (1-3 doser). Ved behandling<br />
med dette regime gjen<strong>no</strong>mgår kun<br />
10-20% av pasientene rejeksjonsepisoder,<br />
mot i tidligere tider hele 90 %.<br />
Rejeksjonsdiag<strong>no</strong>stikk<br />
Enkle og gode parametre for tidlig<br />
diag<strong>no</strong>se av rejeksjon i pancreas finnes<br />
dessverre ikke. Ved transplantasjon<br />
av bare pancreas har dette vært et<br />
betydelig problem. Høyt blodsukkernivå<br />
utvikles først sent i forløpet av en<br />
rejeksjon og blodsukker-monitorering<br />
har derfor liten verdi. Rutinebiopsier<br />
av transplantatet er derfor etter hvert<br />
innført ved mange sentre, og de siste<br />
årene har det blitt mulig å gjøre dette<br />
endoskopisk ved hjelp av såkalt ”double<br />
balloon” endoskopi ovenfra. Vi utfører<br />
nå slike rutine-biopsier 3, 6 og 10 uker<br />
etter transplantasjon.<br />
Ved KPTx kan man følge funksjonsutviklingen<br />
i nyretransplantatet og<br />
bruke nyren som rejeksjonsindikator<br />
for pancreas. Diag<strong>no</strong>sen kan eventuelt<br />
verifiseres med perkutan nyrebiopsi og<br />
behandling iverksettes. Behandlingen<br />
vil da også være rettet mot en eventuell<br />
samtidig rejeksjonsprosess i pancreas.<br />
Imidlertid er det de senere årene vist at<br />
isolert rejeksjon i pancreas kan forekomme.<br />
Postoperative komplikasjoner<br />
og resultater<br />
Pancreas synes å være mer utsatt for<br />
immu<strong>no</strong>logisk avstøtningsreaksjon enn<br />
nyrene. Dette krever intensivert immunsuppresjon<br />
de første uker etter transplantasjonen,<br />
med <strong>ned</strong>satt infeksjonsresistens<br />
og forsinket sårtilheling som<br />
bivirkning. Infeksjoner av forskjellige<br />
slag er derfor en av de vanligste årsaker<br />
til postoperativ morbiditet.<br />
Når pancreas plasseres intraperitonealt,<br />
forekommer intraperitoneale infeksjoner<br />
hos 10-40 % av pasientene, hyppigst<br />
hos pasienter som har hatt peritoneal<br />
dialyse. Sammen med postoperativ<br />
blødning og serøs lekkasje har dette<br />
vært vanligste indikasjon for reoperasjon.<br />
Tidligere ble hele 30-50% av pasientene<br />
reoperert en eller flere ganger. De<br />
senere årene har reoperasjonsraten falt<br />
til omkring 20%, særlig har vi hatt færre<br />
reoperasjoner for blødning. Dette anses<br />
som betinget i bedret hemostaseteknikk<br />
(ikke minst bruk av LigaSure).<br />
I et materiale fra The International<br />
Pancreas Transplant Registry er ett års<br />
pasientoverlevelse etter KPTx 94 %,<br />
samsvarende med våre tall. Femårs<br />
pasientoverlevelse har i våre materialer<br />
ligget omkring 85%.<br />
Flere rapporter har vist at pasienter som<br />
har fått KPTx har bedre langtidsoverlevelse<br />
enn diabetikere som bare har fått<br />
nyretransplantat .<br />
Utsiktene for at et pancreastransplantat<br />
som er satt inn samtidig med et<br />
nyretransplantat skal fungere over lang<br />
tid er gode. I samsvar med resultater<br />
fra Rikshospitalet, viser data fra det<br />
internasjonale registeret at over 80 %<br />
av pasientene er insulinuavhengige ett<br />
år etter transplantasjonen. Pasienter<br />
med fungerende pancreas-transplantat<br />
er som regel <strong>no</strong>rmoglykemiske med<br />
<strong>no</strong>rmal eller tilnærmet <strong>no</strong>rmal karbohydratmetabolisme.<br />
Resultatene ved sekvensiell og solitær<br />
transplantasjon er fortsatt <strong>no</strong>e dårligere<br />
enn ved KPTx, med 60-70% ettårs transplantatoverlevelse.<br />
Effekt på diabetiske<br />
senkomplikasjoner<br />
KPTx hindrer utvikling av diabetisk<br />
nefropati i den transplanterte nyren.<br />
Morfologiske forandringer som har<br />
utviklet seg gjen<strong>no</strong>m 20- 30 år, har<br />
imidlertid vist seg ikke å være påvirkelige<br />
av varig <strong>no</strong>rmoglykemi i den grad<br />
man tidligere håpet på. Først etter flere<br />
år med <strong>no</strong>rmal eller tilnærmet <strong>no</strong>rmal<br />
karbohydratmetabolisme kan en viss<br />
bedring av eksisterende renale morfologiske<br />
forandringer påvises. Avansert<br />
reti<strong>no</strong>pati kan kanskje stabiliseres, men<br />
tilbakegang av forandringene kan neppe<br />
forventes.<br />
Bedring av nevropatier, spesielt av<br />
auto<strong>no</strong>me nevropatier, er derimot veldokumentert.<br />
Dette gir seg utslag i blant<br />
annet bedret hjertefunksjon med positiv<br />
effekt på pasientoverlevelse, bedret ventrikkelmotilitet<br />
og blærefunksjon. Et fungerende<br />
pancreas-transplantat medfører<br />
en betydelig bedring av diabetikerens<br />
livskvalitet uansett stadium av diabetes.<br />
Sammendrag og kommentarer<br />
Reetablering av <strong>no</strong>rmal karbohydratmetabolisme<br />
i tidlig stadium av diabetes<br />
vil kunne hindre utvikling av diabetiske<br />
senkomplikasjoner. Livslang immu<strong>no</strong>suppressiv<br />
behandling er imidlertid<br />
forbundet med potensielle bivirkninger<br />
og komplikasjoner. For pasienter som<br />
er aktuelle for KPTx, er denne risikoen<br />
allerede akseptert, og pancreas kan<br />
transplanteres uten at pasienten<br />
utsettes for tilleggsrisiko ute<strong>no</strong>m<br />
det kirurgiske inngrep. En kombinert<br />
transplantasjon medfører riktig<strong>no</strong>k økt<br />
risiko for postoperative komplikasjoner,<br />
men dette har ikke gitt negativ effekt<br />
på pasient- eller nyre transplantatoverlevelsen.<br />
Utviklingen innen pancreastransplantasjonsvirksomheten<br />
de siste<br />
årene har først og fremst vært preget av<br />
bedret immu<strong>no</strong>suppressiv behandling.<br />
Dette har gitt færre komplikasjoner<br />
og sterkt redusert risiko for transplantatrejeksjon.<br />
Ny kirurgisk teknikk med<br />
drenasje av eksokrint pancreas-sekret til<br />
tarm eliminerer de spesielle problemer<br />
forbundet med pancreas-drenasje til<br />
urinblæren. Videre har den generelle<br />
utviklingen innen kirurgisk instrumentarium<br />
og teknikk (spesielt mhp hemostase)<br />
hatt en positiv innvirkning.<br />
Gevinsten ved et fungerende transplantat<br />
er først og fremst en betydelig<br />
bedring av pasientens livskvalitet<br />
med frihet fra insulininjeksjoner, strikt<br />
regelmessige måltider og frykt for hypoglykemianfall.<br />
Helst bør utredningen<br />
foretas i god tid før dialysebehov, slik<br />
at pasienten ideelt sett kan gjen<strong>no</strong>mgå<br />
transplantasjon i predialytisk stadium.<br />
I dag utredes mange pasienter relativt<br />
sent, ofte etter år i dialyse. Mange har<br />
da uttalte ekstrarenale senkomplikasjoner<br />
som kontraindiserer eller øker<br />
risikoen ved en PTx og reduserer den<br />
potensielle langtidsgevinsten av en<br />
slik behandling. Et begrenset antall<br />
tilgjengelige humane organer, kombinert<br />
med potensielle bivirkninger av immunsuppresjon,<br />
krever likevel at solitær<br />
pancreastransplantasjon reserveres<br />
for dem som har størst problemer med<br />
konvensjonell insulinbehandling.<br />
Resultatene som nå oppnås med moderne<br />
immunsuppresjon og forbedret<br />
kirurgisk teknikk, indikerer at vi i årene<br />
fremover i Norge bør ha en klar økning<br />
i antall pasienter som får tilbud om PTx.<br />
Dette forutsetter at diabetikere blir henvist<br />
til transplantasjon i et relativt tidlig<br />
stadium av nefropati, og at selekterte<br />
pasienter med spesiell vanskelig blodsukkerregulering<br />
vurderes med tanke på<br />
solitær PTx •<br />
TEMA<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong><br />
163