Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Pancreas-transplantasjon<br />
TEMA<br />
Den eneste indikasjonen for pancreas-transplantasjon (PTx) er langtkommen/dårlig regulert diabetes<br />
mellitus. Fra 1982 har vi i Norge utført 274 “helorgan” PTx, mens kliniske øycelle-transplantasjoner<br />
først ble startet i 2001. De fleste PTx (246/274) er gjort i kombinasjon med nyretransplantasjon (KPTx)<br />
til diabetikere med terminal nyresvikt. Resultatene ved samtidig PTx og KPTx er meget gode, idet 80-<br />
85 % av pasientene er insulin-frie etter ett år, og ca. 95 % er dialyse-frie. Solitær PTx til pasienter uten<br />
nefropati eller etter tidligere KPTx har tradisjonelt gitt klart dårligere resultat. Dette skyldes vanskeliggjort<br />
avstøtningsdiag<strong>no</strong>stikk og kompliserte, tildels uklare immu<strong>no</strong>logiske forhold. I løpet av de senere år har<br />
introduksjon av nye immunsupprimerende medikamenter og fremskritt innen kirurgisk metode og teknikk<br />
bedret resultatene. Dette gjør nå solitær PTx aktuelt for flere kategorier diabetes-pasienter<br />
Morten Skauby, Ole Øyen<br />
mskauby@ous-hf.<strong>no</strong><br />
Seksjon for transplantasjonskirurgi<br />
OUS-Rikshospitalet<br />
Konvensjonell insulinbehandling hindrer<br />
ikke at type l-diabetikere utvikler<br />
alvorlige senkomplikasjoner. Diabetisk<br />
nefropati en av de hyppigste årsaker til<br />
kronisk nyresvikt i store deler av verden.<br />
Utviklingen av diabetiske senkomplikasjoner<br />
er klart relatert til graden<br />
av blodsukkerkontroll og vil kunne<br />
forhindres eller sinkes ved <strong>no</strong>rmalisering<br />
av karbohydratmetabolismen. Helt siden<br />
den første PTx ble utført i Minneapolis<br />
i 1966, har dette først og fremst vært et<br />
behandlingstilbud i form av kombinert<br />
nyre-pancreastransplantasjon til diabetikere<br />
med uremi. I 1983 ble den første<br />
PTx gjort her til lands, i regi av dr. Brekke<br />
ved Rikshospitalet.<br />
Transplantasjon av insulinproduserende<br />
pancreasvev er i dag eneste behandling<br />
som gir diabetikere varig <strong>no</strong>rmoglykemi.<br />
Forskningen relatert til transplantasjon<br />
av isolerte Langerhans-øyer har vært og<br />
er fortsatt meget omfattende. Forhåpningene<br />
til denne prosedyren har vært<br />
meget store. Fortsatt er imidlertid mer<br />
enn 90 % av pasientene insulinavhengige<br />
ett år etter slik behandling, dog<br />
med bedret metabolsk kontroll. Se<br />
forøvrig egen artikkel om øycelletransplantasjon.<br />
Transplantasjon av vaskularisert pancreas<br />
helorgan er derimot en veletablert<br />
behandlingsform, først og fremst i kombinasjon<br />
med KPTx til diabetikere med<br />
kronisk nyresvikt. Samtidig transplantasjon<br />
av pancreas og nyre gir varig <strong>no</strong>rmoglykemi<br />
med <strong>no</strong>rmalisering av HbA1c<br />
hos mer enn 80 % av pasientene. Solitær<br />
pancreas-transplantasjon på et tidlig<br />
stadium av diabetes eller etter tidligere<br />
nyretransplantasjon har gitt klart dårligere<br />
resultater. I løpet av de siste årene<br />
har imidlertid nye immunsupprimerende<br />
medikamenter i betydelig grad bedret<br />
resultatene også ved PTx. På verdensbasis<br />
gjøres det nå årlig 1600-1800 PTx<br />
(kombinerte + solitære), de fleste i USA.<br />
I Norge har vi årlig gjort 5-15 PTx, og pr.<br />
juni <strong>2011</strong> er det totalt utført 274, hvorav<br />
246 kombinert nyre-/pancreas-Tx (KPTx).<br />
Transplantasjon av et pancreas-segment<br />
fra levende giver praktiseres kun <strong>no</strong>en<br />
få steder i verden, og må anses som<br />
relativt eksperimentelt - med for stor<br />
risiko for do<strong>no</strong>r.<br />
Indikasjoner og seleksjon<br />
Som første prioritet ved KPTx generelt<br />
har enkelte sentre, deriblant Oslo, alltid<br />
satset på bruk av levende givere, så<br />
også for diabetikere. Om ingen egnet<br />
levende giver finnes, er alternativet nyre<br />
og pancreas, evt. bare nyre, fra død giver.<br />
Antall tilgjengelige organer for PTx er<br />
begrenset. I tillegg er det risiko forbundet<br />
med selve inngrepet og den nødvendige<br />
immu<strong>no</strong>suppressive behandlingen.<br />
Transplantasjon av pancreas er derfor<br />
reservert for utvalgte pasientgrupper:<br />
- Den største gruppen er diabetikere<br />
som også trenger KPTx. På grunn av<br />
nyretransplantasjonen skal de likevel<br />
ha immunsupprimerende behandling.<br />
Begge organer tas fra samme do<strong>no</strong>r<br />
og settes inn samtidig.<br />
- Pasienter i relativt tidlig stadium av<br />
diabetes med <strong>no</strong>rmal nyrefunksjon,<br />
men med ekstremt vanskelig regulerbart<br />
blodsukkernivå. For disse kan<br />
solitær PTx være aktuelt.<br />
- Diabetikere som allerede har et<br />
fungerende nyretransplantat, men<br />
hvor blodsukkerreguleringen byr på<br />
store problemer. For disse kan såkalt<br />
sekvensiell PTx være aktuelt.<br />
Selv om PTx tradisjonelt har vært reservert<br />
for type l-diabetikere er det også<br />
rapportert meget gode resultater ved<br />
behandling av type 2-diabetikere.<br />
Alvorlig kardiovaskulær sykdom, ekstremitetsgangren<br />
og alder over 50 år<br />
regnes vanligvis som kontraindikasjon.<br />
Da mange diabetikere har asymptomatisk<br />
alvorlig koronarsykdom, er det viktig<br />
at alle gjen<strong>no</strong>mgår koronarutredning og<br />
eventuelt behandling preoperativt.<br />
Kirurgisk teknikk<br />
Ved Rikshospitalet har vi gjen<strong>no</strong>m årene<br />
anvendt tre prinsipielt forskjellige teknikker.<br />
De 53 første transplantasjonene ble<br />
utført som såkalt segmental pancreastransplantasjon<br />
med okklusjon av ductus<br />
pancreaticus. I årene 1988-97 transplanterte<br />
vi hele pancreas sammen med<br />
et segment av duodenum for drenasje<br />
av pancreassaft til urinblæren. På den<br />
måten ble også eksokrin pancreasfunksjon<br />
bevart og transplantatfunksjonen<br />
kunne monitoreres ved å måle urinens<br />
innhold av pancreas-enzymer; dog med<br />
betydelig analysevariasjon og usikkerhetsmomenter.<br />
Dette var den internasjonalt<br />
mest anvendte teknikken i mange<br />
år. Problemer med urinveisinfeksjoner<br />
og acidose grunnet tap av bikarbonat,<br />
162<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong>