Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

More documents

Recommendations

Info

Figur 5. Arterioplastikk på transplantatarterier. På bakbord (til venstre) og etter implantasjon (høyre). TEMA (s-kreat, urea, elektrolytter, hematologi m.fl.) Kirurgiske utfordringer Egne nyrer Pasientens egne nyrer vil i de fleste tilfelle forbli in situ. Kun i spesielle tilfelle vil vi anbefale nefrektomi i forkant av transplantasjon. Spesielt ved cystenyresykdom kan det av plassmessige behov bli nødvendig å fjerne egne nyrer. Videre vil residiverende infeksjoner, vanskelig regulerbart blodtrykk og malignitetssuspekte lesjoner utgjøre indikasjoner for nefrektomi. Cystenyrer fjernes via en åpen tilgang, men for øvrig vil egne nyrer kunne fjernes ved laparoskopisk tilgang. Figur 6. Nyretransplantat etter reperfusjon i hø. lyske m aktuelle anastomoser. Arterieanastomose mot a. iliaca externa. Vaskulære forhold En stor andel av våre resipienter frembyr varierende grad av karsykdom, og da særlig arteriosklerose, under utredning mtp nyretransplantasjon. Populasjonen uremikere blir gradvis eldre, og som tidligere nevnt utgjør nefrosklerose nå den største gruppen i sykdomspanoramaet som leder til behandlingstrengende kronisk nyresvikt. Ved signifikante stenoser i aorta/ bekkenarterier, eller ved generell svær aterosklerose i dette kargebet, anbefales forbehandling med bypass kirurgi i form av ulike varianter av aorto-iliacal/femoral bypass. Dette anbefales uavhengig av kliniske symptomer på arteriosklerose i underekstremitetene, og har to hovedårsaker. For det første ønsker vi å optimalisere den arterielle tilgang til nyretransplantatet. Dette er av stor funksjonell betydning for transplantatet både på kort og lang sikt. Videre vil en behandlingstrengende progresjon av arteriosklerose i etterkant av en nyretransplantasjon nødvendiggjøre avklemning av arteriell sirkulasjon til transplantatet, noe som utsetter dette for varm ischemi med følgende risiko for organdysfunksjon/-svikt. Ved behov for revaskulariserende prosedyre i forkant av transplantasjon anbefaler vi stort sett tradisjonell åpen operasjon. Endovaskulære løsninger i bekkenkarene vanskeliggjør i betydelig grad implantasjon av nyrearterie fra transplantatet. Dog vil det i selekterte tilfelle være en god løsning. Før gjennomføring av nødvendig karoperasjon vil mange ha behov for intervensjon på koronarkar, slik at veien frem mot transplantasjon kan bli lang og utfordrende. Avveiningen av risikoen ved nevnte prosedyrer, innbefattet nødvendigheten av immunsuppresjon, opp mot risikoen og livskvaliteten ved hemodialyse er ofte vanskelig. Det foreligger ingen objektive retningslinjer å støtte seg til i disse tilfelle. Et eventuelt avslag på søknad om nyretransplantasjon baserer seg til syvende og sist på klinisk skjønn, og tas i samråd med nefrologer på våre ukentlige inntaksmøter. Blærefunksjon og avløp Langvarig oliguri eller anuri medfører inaktivitet i urinblærens muskulatur. Mange pasienter vil derfor på transplantasjonstidspunktet ha en urinblære som er både liten og veggfortykket. Dette kan vanskeliggjøre implantasjonen av transplantatureter, og nødvendiggjør som oftest langvarig drenasje av urinblære i form av suprapubisk kateter. Videre vil mange pasienter ha behov for urologisk oppfølging for et avløpshinder som manifesterer seg som følge av god transplantatfunksjon. Håndteringen av dette følger vanlige urologiske retningslinjer. Kirurgiske komplikasjoner Lymfocele Den vanligste kirurgiske komplikasjon til nyretransplantasjon har tradisjonelt vært utvikling av lymfocele. Den rapporterte insidensen i litteraturen ligger på mellom 0,6% og 51% 7 . Med dette forstår vi en ansamling av lymfe som kan anta ulike dimensjoner og ha varierende lokalisasjon i forhold til transplantatet og omgivende strukturer. Risikoen for lymfoceleutvikling må sees i sammenheng med immunsuppresjon og disseksjon langs bekkenkar. Videre vil transplantatet i seg selv representere en kilde til lymfeproduksjon. Utvikling av lymfocele trenger ikke nødvendigvis å få noen konsekvenser for pasienten, men ofte vil det klemme på omgivende strukturer som nyrebekken, ureter eller bekkenvene. Dette kan gi avløpshinder fra transplantatet med kreatininstigning, og kan gi avklemming av bekkenvene med hevelse i benet. Ved symptomgivende lymfocele foreligger det operasjonsindikasjon. Det tilstrebes en fenestrasjon av lymfocele til bukhule, og i de fleste tilfelle lykkes dette via laparoskopisk tilgang. Alternativ til operasjon er langvarig drensbehandling av lymfocelet. En nylig gjennomført randomisert studie ved seksjon for 156 Kirurgen nr. 3, 2011
transplantasjonskirurgi ved OUS- Rikshospitalet angir en signifikant reduksjon av lymfoceleforekomst ved profylaktisk fenestrasjon på transplantasjonstidspunktet 7 . Urinlekkasje Ved svikt i anastomosen mellom ureter og blære vil ulike grader av uroplani oppstå. I store materialer angis en lekkasjehyppighet på 1-3 %. Betydelig lekkasje vil kunne gi symptomer i form av feber, smerte og hevelse, mens lavgradig lekkasje ofte vil gi lite kliniske symptomer initialt. Laboratoriemessig vil vi imidlertid observere en stigning i s-kreatinin. Anastomosesvikt er som oftest betinget i dårlige sirkulasjonsforhold distalt i ureter, noe som er svært vanskelig å bedømme på transplantasjonstidspunktet. Både ultralyd, CT og cystografi kan veilede i diagnostikken, mens klinisk-kjemisk analyse av aspirat fra væskelokulamentet med funn av høy kreatinin og kalium sikrer diagnosen. Ved mindre lekkasjer kan en komme til målet med langvarig blæredrenasje kombinert med cystoskopisk innleggelse av ureterstent. Identifisering av ostiet for transplantatureter kan imidlertid vise seg vanskelig ved cystoskopi. Som regel blir det nødvendig med åpen kirurgi og reseksjon av distale ureter og reimplantasjon i blære over stent. Ureterstenose/-obstruksjon Dette representerer den vanligste urologiske komplikasjonen etter nyretransplantasjon, med en hyppighet på 2-10 %. Fenomenet kan manifestere seg tidlig eller sent i forløpet etter transplantasjonen, men vil være ledsaget av stigning i s-kreatinin og evt infeksjonsepisoder. Ultralyd avslører dilatasjon av ureter proksimalt for stenosen. Avlastende pyelostomi kan bli nødvendig. Via inneliggende pyelostomikateter kan stenosen videre kartlegges med antegrad pyelografi. Ved tidlig obstruksjon må en mistenke ekstern kompresjon av ureter fra væskeansamlinger som lymfocele eller hematom, eller teknisk betinget striktur i anastomosen mot blære. Ved opptreden av ureterstenose senere i forløpet, vil sirkulasjonsforstyrrelse med ischemi som oftest være den bakenforliggende årsak. Distale del av transplantatureter er sårbar for ischemiskade pga transseksjon av forsynende kar fra blære og lumbalarterier. Distale stenoser må reseseres kirurgisk, og gjenværende ureter reimplanteres i blære over stent. Ulike grader av blæremobilisering kan bli nødvendig. Ved langstrakte stenoser kan denne teknikken vise seg vanskelig. Ulike metoder med blæreplastikk kan da bli aktuelt for å oppnå kontakt mellom gjenværende transplantatureter og blære (for eksempel Boari-plastikk). En kan av og til komme til målet ved å anastomosere transplantatureter mot ipsilateral in-situ ureter. Nyrearteriestenose Signifikant stenose av nyrearterien opptrer med en hyppighet på 2-10 %. Striktur sees oftest svarende til anastomosen. Sviktende transplantatfunksjon og/eller vanskelig regulerbar hypertensjon bør gi mistanke om denne komplikasjonen. Ved tidlig opptreden av anastomosestriktur foreligger ofte tekniske årsaker til dette. Det kan også forekomme intimaskader på iliacaarterien sekundært til avklemningsprosedyren, som kan gi ulike grader av disseksjon. Foruten symptomer fra nyretransplantatet kan dette også gi symptomer fra ipsilateral underekstremitet med ischemitegn eller embolisering. Ved tidlig opptreden av karrelaterte komplikasjoner kommer en oftest ikke utenom kirurgisk intervensjon. Signifikant striktur av anastomosen nødvendiggjør som regel en omlegging av denne. Ved symptomgivende skader av karveggen i a.ilaca eksterna kan det bli nødvendig med reseksjon av aktuelle karområde med implantasjon av kargraft. Arteriestenoser som tilkommer senere i forløpet, vil kunne ligge til rette for intervensjonsradiologiske tilnærminger. Anastomosestrikturer mot a. iliaca externa viser seg imidlertid ofte vanskelig tilgjengelig for denne typen intervensjon, og kirurgisk intervensjon blir da nødvendig. Grafttrombose Trombosering av transplantatet er en sjelden komplikasjon (
Page 1 and 2: Til medlemmer av norsk kirurgisk fo
Page 3 and 4: innhold redaksjon: Hans Skari (reda
Page 5 and 6: Informasjon til annonsører Annonse
Page 7 and 8: Olaug Villanger Leder, NKF olaug.vi
Page 9 and 10: TEMA Abdominale transplantasjoner A
Page 11 and 12: tas til behandling av sykdom eller
Page 13 and 14: NOVARTIS NORGE AS • Postboks 4284
Page 15 and 16: Organuttaket Uttak av organer til t
Page 17 and 18: fra CMV-positiv donor. Reaktivering
Page 19: TEMA Figur 3. Transplantat (venstre
Page 23 and 24: TEMA 3 Kirurgen nr. 3, 201
Page 25 and 26: TEMA Figur 2. Split av hel donorlev
Page 27 and 28: som utskilles som del av det eksokr
Page 29 and 30: artell.no ID: 6644/02-2011 Behandle
Page 31 and 32: artell.no ID: 6644/02-2011 Bytt til
Page 33 and 34: artell.no ID: 6644/02-2011 Les mer
Page 35 and 36: C1 Afinitor «Novartis» Proteinkin
Page 37 and 38: Tabell 1 RESULTATER [ mean (range)]
Page 39 and 40: ENGINEERED FOR CONSISTENT CONTROL
Page 41 and 42: TEMA Figur 2. Pasientoverlevelse et
Page 43 and 44: Faktaboks Figur 3. Transplantatover
Page 45 and 46: Tabell 1. Autotransplantasjon av le
Page 47 and 48: NKF 100 år Jubileumsmiddag! Torsda
Page 49 and 50: Lupebriller fra Surgical Acuity har
Page 51 and 52: NYHET NÅ PÅ BLÅ RESEPT! Refusjon
Page 53 and 54: Ny pris fra Norsk Forum for Kvalite
Page 55 and 56: Fig 2. Peritoneal metastasering fot
Page 57 and 58: WHOs ”Safe Surgery checklist” i
Page 59 and 60: Nye Uracyst ® - Konsentrert løsni
Page 61 and 62: Ergonomi og laparoskopiske instrume
Page 63 and 64: Status for laparoskopisk aortakirur
Page 65 and 66: Laparoskopisk partiell nefrektomi -
Page 67: gang kun medialt fra og fikk ikke t
Page 70 and 71:
MINImalt INVASIV KIRURGI Bilde 2 og
Page 72 and 73:
fEEl THE cONNEcTION. A natural exte
Page 74 and 75:
MINImalt INVASIV KIRURGI Tabell 1.
Page 76:
Colon Resection Appendectomy Lympha
show all

Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?