Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
TEMA<br />
Figur 3. Transplantat (venstre) og pasient (høyre) overlevelse i følge do<strong>no</strong>rkilde i Norge perioden 2000-2007/8. Etter dr. Torbjørn Leivestad,<br />
Immu<strong>no</strong>logisk Institutt.<br />
Derimot har gruppen med nefrosklerose<br />
nær femdoblet seg de siste 30 år.<br />
Andre grupper har vært relativt stabile<br />
gjen<strong>no</strong>m perioden. Andelen med<br />
diabetes mellitus som årsak til nyresvikt<br />
er svakt økende, og vil forventes å øke<br />
signifikant i årene som kommer. Denne<br />
gruppen utgjør i USA nær halvparten<br />
av de med behov for nyreerstattende<br />
terapi 4 . En mer detaljert beskrivelse av<br />
disse tilstandene faller utenfor denne<br />
artikkelens omfang.<br />
Nyretransplantasjon –<br />
livsforlengelse med livskvalitet<br />
For pasienter med terminal nyresvikt<br />
eksisterer det kun to alternative<br />
behandlingsformer; ulike former for<br />
dialyse (hemodialyse, peritonealdialyse)<br />
og nyretransplantasjon. For de aller<br />
fleste pasienter gir nyretransplantasjon<br />
en signifikant bedre livskvalitet, med<br />
opprettholdelse av et <strong>no</strong>rmalt sosialt<br />
og eventuelt yrkesaktivt liv. Videre<br />
vil et velfungerende nyretransplantat<br />
gi optimal organerstattende terapi<br />
med opprettholdte syntese- og<br />
reguleringsfunksjoner, <strong>no</strong>e<br />
dialysebehandling ikke gir.<br />
I Norge har andelen pasienter som<br />
har blitt transplantert med nyre<br />
fra levende giver, beslektet eller<br />
Figur 4. Preparering av do<strong>no</strong>rnyre på bakbord.<br />
ubeslektet, tradisjonelt ligget på<br />
mellom 30 og 40 %. Det å benytte en<br />
levende giver gir en rekke fordeler<br />
sammenlignet med organer fra avdød<br />
giver. Transplantasjonstidspunkt kan<br />
tilrettelegges slik at pasienten unngår tid<br />
i dialyse. Det foreligger dokumentasjon<br />
på sammenheng mellom tid i dialyse<br />
og transplantat-/pasientoverlevelse<br />
etter nyretransplantasjon 5 . Videre<br />
vil en nyre fra levende giver ikke<br />
utsettes for de omstendigheter som<br />
gir og følger cerebral tamponade hos<br />
avdøde givere. Dette gir statistisk<br />
sett en bedre transplantatoverlevelse<br />
hos pasienter som har fått nyre fra<br />
levende giver (Figur 3). Over tid vil et<br />
nyretransplantat som regel utvikle<br />
kroniske forandringer som kan føre til ny<br />
terminal svikt for pasienten med behov<br />
for retransplantasjon. Bakgrunnen for<br />
denne kroniske transplantatnefropatien<br />
er multifaktoriell, med både<br />
immu<strong>no</strong>logiske (akutt og kronisk<br />
rejeksjon) og ikke-immu<strong>no</strong>logiske<br />
(medikamenter, inflammasjon, infeksjon)<br />
årsaker 6 .<br />
Kirurgisk teknikk<br />
Før implantasjon prepareres<br />
nyretransplantatet på bakbord under<br />
kontinuerlig kjøling (Figur 4). Ved<br />
flere arterier tilstrebes en plastikk<br />
som muliggjør én anastomose til<br />
pasientens bekkenkar, enten a. iliaca<br />
externa eller interna (Figur 5). Høyre<br />
nyre vil ofte ha en kort nyrevene, og<br />
ved do<strong>no</strong>rorgan fra avdød giver kan<br />
venen forlenges via plastikk på v.cava.<br />
Ved store cyster åpnes disse, og det tas<br />
biopsi før implantasjon. Alle suspekte<br />
lesjoner skal biopseres og analyseres<br />
før implantasjon. Eventuelt overflødig<br />
perirenalt fettvev fjernes.<br />
Den kirurgisk-anatomiske tilgang ved<br />
nyretransplantasjon er hos alle, bortsett<br />
fra de minste barna, via et lyskesnitt og<br />
ekstra-peritoneal disseksjon inn mot<br />
bekkenkarene (Figur 6). Vasa epigastrica<br />
inferior settes oftest av, og det kan av<br />
og til også være nødvendig å sette av<br />
funikkelen for å hindre konflikt med<br />
transplantatureter. Etter avklemming av<br />
v. iliaca externa åpnes denne med en<br />
langsgående ve<strong>no</strong>tomi. Nyrevenen på<br />
transplantatet anastomoseres så ende til<br />
side mot bekkenvenen med fortløpende<br />
ikke-resorberbar sutur. Etter fullført<br />
veneanastomose klemmes nyrevenen<br />
av for å hindre tilbakestrømming i det en<br />
åpner for bekkenvenen. Nyrearterien kan<br />
anastomoseres til a. iliaca externa eller<br />
interna. Dersom <strong>no</strong>rmale karforhold<br />
bilateralt i bekkenet, kan a. iliaca interna<br />
på aktuelle side settes av og benyttes<br />
som arterietilgang til transplantatet. I de<br />
fleste tilfelle vil imidlertid nyrearterien<br />
anastomoseres til a. iliaca externa. Ved<br />
retransplantasjon, der a. iliaca interna<br />
tidligere er benyttet som arteriell kilde,<br />
bør en unngå å benytte gjenværende<br />
intakte interna. Dette gjelder for øvrig<br />
også der internagebetet viser unilateral<br />
signifikant sklerose/ste<strong>no</strong>se. I disse<br />
tilfelle bør en unngå kontralateral interna<br />
som arteriell kilde til nyretransplantatet.<br />
Etter reperfusjon av transplantatet<br />
identifiseres urinblæren. Transplantatureter<br />
klippes <strong>ned</strong> til passende<br />
lengde og anastomoseres til blærens<br />
utside via en liten cystotomi (Figur 6).<br />
Dersom det er usikre dreansjeforhold<br />
fra transplantatet legges det inn et<br />
ureterkateter (JJ-stent eller feeding<br />
tube). Ekstern drenasje etter behov.<br />
Post-operativt observeres det mtp<br />
diurese og relevante laboratorieprøver<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong><br />
155
Change language