Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

More documents

Recommendations

Info

Nyretransplantasjon - kirurgisk perspektiv TEMA Pål Foyn Jørgensen pjorgens@ous-hf.no Seksjon for transplantasjonskirurgi OUS-Rikshospitalet Innledning Pr. 31.12.2010 er det i Norge utført 6705 nyretransplantasjoner siden det nasjonale transplantasjonsprogrammet ble etablert i 1969. 38 % av disse inngrepene er utført med nyre fra levende giver. Aktiviteten er nær tredoblet etter innføring av cyclosporin A (CyA) som hjørnesten i den immunosuppressive behandling ved organtransplantasjon på begynnelsen av 1980-tallet. Gjennom denne perioden har det vært en jevn øking i antall nyretransplantasjoner som nå nærmer seg 300 i året. Mens den immunosuppressive behandlingen har endret seg betydelig over tid har den kirurgiske teknikken ved implantasjon av nyretransplantat forandret seg minimalt fra begynnelsen på 1950-tallet. Kvaliteten ved uremiomsorgen har blitt vesentlig bedre, og med moderne immunsuppresjon og anti-mikrobiell profylakse har resultatene etter nyretransplantasjon blitt svært gode. Over tid har vi vært vitne til en endring i sykdomspanorama og demografi som fører til terminal nyresvikt. Ventelisten for nyretransplantasjon er økende, og økningen sees særlig i de eldre aldersgrupper. Dette gir utfordringer på mange plan, men den viktigste utfordring for nyre- og transplantasjonsmedisin i fremtiden blir tilgang på donororganer. Artikkelen gir en oversikt over ulike aspekter ved nyretransplantasjon, med vekt på kirurgiske utfordringer hos denne pasientpopulasjonen. Figur 1. Nyretransplantasjoner ved Rikshospitalet i perioden 1.1.1969 – 31.12.2009 (n = 6442). DD angir organer transplantert fra avdød giver, mens LD angir organer transplantert fra levende giver. Pasienten fikk nyre fra sin eneggede tvillingbror, og hadde ikke behov for immunsuppresjon. Han levde i nesten 8 år etter transplantasjonen, og døde i 1963 etter residiv av grunnsykdommen i nyretransplantatet. Tidligere forsøk på nyretransplantasjon hos menneske, der det var benyttet organer både fra mennesker og dyr, var alle mislykkede med tidlig trombosering og avstøting. Den første nyretransplantasjon i Norge og Skandinavia ble utført på Rikshospitalet i 1956 av professor Leif Efskind 3 . Pasienten måtte fjerne sin eneste gjenværende nyre pga nyrebekkencancer, og ble transplantert med en nyre fra en levende ubeslektet giver som i tillegg var ABOblodtypeuforlikelig med pasienten. Som immunsuppresjon ble det benyttet helkroppsbestråling og høydose kortison. Pasienten levde i 30 dager med sin transplanterte nyre, da han fikk ”hjertestans under sårrevisjon”. Frem til 1962 ble det gjennomført totalt 5 nyretransplantasjoner, alle med levende givere. Ingen av pasientene levde mer enn 40 dager etter inngrepet. I 1964 ble det så for første gang benyttet nyre fra avdød giver ved nyretransplantasjon. Mottager, et barn på 8 år med terminal pyelonefritt, levde i nesten 3 år med sin nyre før den ble ”ødelagt av infeksjon”. I kjølvannet av en fruktbar debatt omkring medisinske, etiske og juridiske sider ved organtransplantasjon ble så det norske transplantasjonsprogrammet formelt etablert i 1969. Med dette kom virksomheten inn i lovregulerte former. Antall nyretransplantasjoner pr. år har etter dette mangedoblet seg (Figur 1). Kronisk nyresviktsykdomspanorama En rekke ulike tilstander kan lede til terminal nyresvik med behov for organerstattende terapi i form av dialyse eller transplantasjon. Den relative andelen av mange av disse tilstandene har endret seg over tid (Figur 2). Mens nefritt (glomerulonefritt/pyelonefritt/ interstitiell nefritt) utgjorde over 50 % av sykdomspanoramaet på begynnelsen av 80-tallet, har andelen pasienter med disse tilstander nå nærmest blitt halvert. Historisk bakgrunn Terminal nyresvikt er ubehandlet ensbetydende med døden. Hemodialyse som livsforlengende behandling kom i bruk i Norge først på slutten av 1960-tallet 1 . Nyretransplantasjon var på dette tidspunkt fortsatt en eksperimentell kirurgisk behandling. 23 desember 1954 ble den første vellykkede nyretransplantasjon på menneske gjennomført av Joseph Murray og hans team i Boston 2 . Figur 2. Årsaker til behandlingstrengende uremi i perioden 1980 – 2007. 154 Kirurgen nr. 3, 2011
TEMA Figur 3. Transplantat (venstre) og pasient (høyre) overlevelse i følge donorkilde i Norge perioden 2000-2007/8. Etter dr. Torbjørn Leivestad, Immunologisk Institutt. Derimot har gruppen med nefrosklerose nær femdoblet seg de siste 30 år. Andre grupper har vært relativt stabile gjennom perioden. Andelen med diabetes mellitus som årsak til nyresvikt er svakt økende, og vil forventes å øke signifikant i årene som kommer. Denne gruppen utgjør i USA nær halvparten av de med behov for nyreerstattende terapi 4 . En mer detaljert beskrivelse av disse tilstandene faller utenfor denne artikkelens omfang. Nyretransplantasjon – livsforlengelse med livskvalitet For pasienter med terminal nyresvikt eksisterer det kun to alternative behandlingsformer; ulike former for dialyse (hemodialyse, peritonealdialyse) og nyretransplantasjon. For de aller fleste pasienter gir nyretransplantasjon en signifikant bedre livskvalitet, med opprettholdelse av et normalt sosialt og eventuelt yrkesaktivt liv. Videre vil et velfungerende nyretransplantat gi optimal organerstattende terapi med opprettholdte syntese- og reguleringsfunksjoner, noe dialysebehandling ikke gir. I Norge har andelen pasienter som har blitt transplantert med nyre fra levende giver, beslektet eller Figur 4. Preparering av donornyre på bakbord. ubeslektet, tradisjonelt ligget på mellom 30 og 40 %. Det å benytte en levende giver gir en rekke fordeler sammenlignet med organer fra avdød giver. Transplantasjonstidspunkt kan tilrettelegges slik at pasienten unngår tid i dialyse. Det foreligger dokumentasjon på sammenheng mellom tid i dialyse og transplantat-/pasientoverlevelse etter nyretransplantasjon 5 . Videre vil en nyre fra levende giver ikke utsettes for de omstendigheter som gir og følger cerebral tamponade hos avdøde givere. Dette gir statistisk sett en bedre transplantatoverlevelse hos pasienter som har fått nyre fra levende giver (Figur 3). Over tid vil et nyretransplantat som regel utvikle kroniske forandringer som kan føre til ny terminal svikt for pasienten med behov for retransplantasjon. Bakgrunnen for denne kroniske transplantatnefropatien er multifaktoriell, med både immunologiske (akutt og kronisk rejeksjon) og ikke-immunologiske (medikamenter, inflammasjon, infeksjon) årsaker 6 . Kirurgisk teknikk Før implantasjon prepareres nyretransplantatet på bakbord under kontinuerlig kjøling (Figur 4). Ved flere arterier tilstrebes en plastikk som muliggjør én anastomose til pasientens bekkenkar, enten a. iliaca externa eller interna (Figur 5). Høyre nyre vil ofte ha en kort nyrevene, og ved donororgan fra avdød giver kan venen forlenges via plastikk på v.cava. Ved store cyster åpnes disse, og det tas biopsi før implantasjon. Alle suspekte lesjoner skal biopseres og analyseres før implantasjon. Eventuelt overflødig perirenalt fettvev fjernes. Den kirurgisk-anatomiske tilgang ved nyretransplantasjon er hos alle, bortsett fra de minste barna, via et lyskesnitt og ekstra-peritoneal disseksjon inn mot bekkenkarene (Figur 6). Vasa epigastrica inferior settes oftest av, og det kan av og til også være nødvendig å sette av funikkelen for å hindre konflikt med transplantatureter. Etter avklemming av v. iliaca externa åpnes denne med en langsgående venotomi. Nyrevenen på transplantatet anastomoseres så ende til side mot bekkenvenen med fortløpende ikke-resorberbar sutur. Etter fullført veneanastomose klemmes nyrevenen av for å hindre tilbakestrømming i det en åpner for bekkenvenen. Nyrearterien kan anastomoseres til a. iliaca externa eller interna. Dersom normale karforhold bilateralt i bekkenet, kan a. iliaca interna på aktuelle side settes av og benyttes som arterietilgang til transplantatet. I de fleste tilfelle vil imidlertid nyrearterien anastomoseres til a. iliaca externa. Ved retransplantasjon, der a. iliaca interna tidligere er benyttet som arteriell kilde, bør en unngå å benytte gjenværende intakte interna. Dette gjelder for øvrig også der internagebetet viser unilateral signifikant sklerose/stenose. I disse tilfelle bør en unngå kontralateral interna som arteriell kilde til nyretransplantatet. Etter reperfusjon av transplantatet identifiseres urinblæren. Transplantatureter klippes ned til passende lengde og anastomoseres til blærens utside via en liten cystotomi (Figur 6). Dersom det er usikre dreansjeforhold fra transplantatet legges det inn et ureterkateter (JJ-stent eller feeding tube). Ekstern drenasje etter behov. Post-operativt observeres det mtp diurese og relevante laboratorieprøver Kirurgen nr. 3, 2011 155
Page 1 and 2: Til medlemmer av norsk kirurgisk fo
Page 3 and 4: innhold redaksjon: Hans Skari (reda
Page 5 and 6: Informasjon til annonsører Annonse
Page 7 and 8: Olaug Villanger Leder, NKF olaug.vi
Page 9 and 10: TEMA Abdominale transplantasjoner A
Page 11 and 12: tas til behandling av sykdom eller
Page 13 and 14: NOVARTIS NORGE AS • Postboks 4284
Page 15 and 16: Organuttaket Uttak av organer til t
Page 17: fra CMV-positiv donor. Reaktivering
Page 21 and 22: transplantasjonskirurgi ved OUS- Ri
Page 23 and 24: TEMA 3 Kirurgen nr. 3, 201
Page 25 and 26: TEMA Figur 2. Split av hel donorlev
Page 27 and 28: som utskilles som del av det eksokr
Page 29 and 30: artell.no ID: 6644/02-2011 Behandle
Page 31 and 32: artell.no ID: 6644/02-2011 Bytt til
Page 33 and 34: artell.no ID: 6644/02-2011 Les mer
Page 35 and 36: C1 Afinitor «Novartis» Proteinkin
Page 37 and 38: Tabell 1 RESULTATER [ mean (range)]
Page 39 and 40: ENGINEERED FOR CONSISTENT CONTROL
Page 41 and 42: TEMA Figur 2. Pasientoverlevelse et
Page 43 and 44: Faktaboks Figur 3. Transplantatover
Page 45 and 46: Tabell 1. Autotransplantasjon av le
Page 47 and 48: NKF 100 år Jubileumsmiddag! Torsda
Page 49 and 50: Lupebriller fra Surgical Acuity har
Page 51 and 52: NYHET NÅ PÅ BLÅ RESEPT! Refusjon
Page 53 and 54: Ny pris fra Norsk Forum for Kvalite
Page 55 and 56: Fig 2. Peritoneal metastasering fot
Page 57 and 58: WHOs ”Safe Surgery checklist” i
Page 59 and 60: Nye Uracyst ® - Konsentrert løsni
Page 61 and 62: Ergonomi og laparoskopiske instrume
Page 63 and 64: Status for laparoskopisk aortakirur
Page 65 and 66: Laparoskopisk partiell nefrektomi -
Page 67: gang kun medialt fra og fikk ikke t
Page 70 and 71:
MINImalt INVASIV KIRURGI Bilde 2 og
Page 72 and 73:
fEEl THE cONNEcTION. A natural exte
Page 74 and 75:
MINImalt INVASIV KIRURGI Tabell 1.
Page 76:
Colon Resection Appendectomy Lympha
show all

Last ned 3/2011 - Kirurgen.no

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?