Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Hvordan behandle organtransplanterte<br />
pasienter som<br />
trenger annen kirurgisk behandling?<br />
TEMA<br />
Alle pasienter som er organtransplanterte må ha livslang immun-dempende behandling. Selv kortvarig<br />
suboptimal immunsuppresjon vil gi økt risiko for rejeksjon (avstøtning) av det transplanterte organ.<br />
Regelmessig monitorering av serumkonsentrasjon av immundempende medikamenter er derfor en viktig<br />
forutsetning for at transplanterte organer kan fungere tilfredsstillende over lang tid. Langvarig over-dosering<br />
av immu<strong>no</strong>suppressiv terapi kan gi alvorlige bivirkninger som økt infeksjonstendens og malignitet.<br />
Øystein Bentdal og Karsten Midtvedt<br />
obentdal@ous-hf.<strong>no</strong><br />
Seksjon for transplantasjonskirurgi<br />
og Seksjon for nyremedisin<br />
OUS-Rikshospitalet<br />
Standard immunsuppresjon<br />
De fleste organtransplanterte<br />
pasienter får i dag trippel medikasjon<br />
med steroider (Prednisolon),<br />
calsinevrinhemmer (CNI) med<br />
cyklosporin A (Sandimmun Neoral®)<br />
eller takrolimus (Prograf/Advagraf®)<br />
og nukleotidsyntesehemmer med<br />
mykofe<strong>no</strong>lat mofetil eller mykofe<strong>no</strong>lsyre<br />
(Myfortic®). En mindre del av<br />
pasientene får sirolimus (Rapamune®)<br />
eller everolimus (Certican®) i stedet<br />
for CNI. Disse medikamenter blokkerer<br />
intracellulær signaltransduksjon<br />
(m-TOR inhibitor) som fører til <strong>ned</strong>satt<br />
lymfocyttaktivering.<br />
I følge standard protokoll for<br />
alle transplanterte organer skal<br />
serumkonsentrasjonen for CNI eller<br />
m-TOR inhibitor gradvis reduseres i<br />
løpet av de første 6 mnd etter inngrepet.<br />
I tillegg kan steroidmedikasjonen hos<br />
utvalgte nyre- og levertransplanterte<br />
pasienter som ikke har hatt<br />
rejeksjonsepisoder seponeres etter 12<br />
mnd.<br />
Postoperativ immunsuppresjon<br />
Det er viktig at immundempende<br />
behandling av transplanterte<br />
pasienter opprettholdes i forbindelse<br />
med kirurgiske inngrep og at<br />
serumkonsentrasjon monitoreres<br />
hyppig.<br />
Et hvert kirurgisk inngrep vil<br />
representere en ”stress-situasjon” og<br />
steroidbehandlingen bør kortvarig økes.<br />
Intravenøs tilførsel av Solu-Medrol i<br />
stedet for Prednisolon er adekvat når<br />
dosen dobles. Alternativt kan man gi<br />
Solu-Cortef 100 mg/d i.v.<br />
Begge CNI finnes tilgjengelig i i.v.<br />
formulering. Ved bruk av Sandimmun<br />
Neoral gis 1/3 av opprinnelig per orale<br />
dose. Absorpsjonen fra ventrikkel/<br />
jejunum er ofte tilfredsstillende og<br />
et godt alternativ er å gi mikstur på<br />
ventrikkelsonde. Ved bruk av Prograf<br />
i.v. gis 1/5 av opprinnelig per orale<br />
dose i kontinuerlig infusjon over 24<br />
timer. Om mulig er administrering via<br />
ventrikkelsonde å foretrekke.<br />
Av mykofe<strong>no</strong>lat preparatene er det<br />
bare CellCept® som finnes tilgjengelig<br />
i i.v. formulering. Doseringen er 1:1 når<br />
preparatet brukes i.v.<br />
Per i dag er ikke m-TOR inhibitorene<br />
tilgjengelig i i.v. formulering. Rapamune<br />
og Certican må derfor administreres<br />
via ventrikkelsonde. På grunn av risiko<br />
for betydelig forsinket sårtilheling kan<br />
det ved enkelte kirurgiske inngrep i<br />
en viss periode postoperativt være<br />
aktuelt å bytte ut disse medikamenter<br />
med annen adekvat immunsuppresjon.<br />
Dette bør overlates til spesialister med<br />
kompetanse på immunsuppresjon hos<br />
organtransplanterte. Ved planlagte<br />
kirurgiske inngrep bør slikt bytte skje<br />
før operasjonen. Imidlertid vil det være<br />
aktuelt å seponere disse medikamenter<br />
etter inngrepet de da gir. Pasienten<br />
må da i mellomtiden bruke CNI<br />
medikamenter.<br />
Antibiotikaprofylakse ved<br />
kirurgisk inngrep<br />
Det anbefales å gi standard<br />
intravenøs antibiotikaprofylakse ved<br />
intraabdominale og større karkirurgiske<br />
operasjoner. I tillegg bør det vurderes<br />
å gi sopp-profylakse med Diflucan®<br />
i.v. hos pasienter som har redusert<br />
allmenntilstand og som før inngrepet<br />
har brukt bredspektrede antibiotika.<br />
Infeksjonsfaren er økt spesielt hos<br />
overimmunsupprimerte pasienter.<br />
Akutt abdomen hos<br />
organtransplanterte pasienter<br />
Pasienter med akutte buksmerter<br />
som får steroidbehandling, har ofte<br />
beskjedne kliniske funn ved undersøkelse<br />
av abdomen. Det er ikke<br />
uvanlig at abdomen er helt bløt uten<br />
slippømhet selv om det foreligger<br />
tarmperforasjon.<br />
Det understrekes at adekvat diag<strong>no</strong>stikk<br />
blir utført ved uavklarte buksymptomer<br />
med rtg-oversikt abdomen eventuelt<br />
supplert med CT-undersøkelse.<br />
Spesielt er det viktig å være klar<br />
over at CMV-infeksjoner kan føre til<br />
tarmperforasjon. Monitorering av CMV-<br />
PCR i blod er særlig indisert hos CMVnegative<br />
resipienter som har fått organ<br />
152<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong>
Change language