Last ned foredraget av Bente Nilsen
Last ned foredraget av Bente Nilsen
Last ned foredraget av Bente Nilsen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Alle innbyggere i Norge 2009: 4 858 199<br />
0-1 år: 62 064 1-5 år: 301 533<br />
Lysbilde 1<br />
___________________________________<br />
Tilpasnings- og<br />
reparasjonsprosesser i spedog<br />
småbarnsfamilier<br />
• <strong>Bente</strong> <strong>Nilsen</strong>,psykologspesialist<br />
• BUP Bærum,<br />
• Vestre Viken HF<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 2<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Primær<br />
forebygging<br />
• Intervensjon rettet mot alle foreldre<br />
• Helse- og omsorgsopplysning<br />
• Familiepolitikk<br />
Sekundær<br />
forebygging<br />
Behandling<br />
• Gjenkjenne<br />
risikofaktorer<br />
• Intervensjon rettet mot<br />
relasjoner<br />
• Barnevern<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 3<br />
Stressbasert<br />
årsaksforståelse<br />
• Ingen evidens for genetiske årsaker til psykiske lidelser.<br />
• Psykisk lidelse er et resultat <strong>av</strong> en persons tilpasning til et<br />
miljø preget <strong>av</strong> traumatiserende psykososialt (ofte<br />
relasjonelt) stress.<br />
• Genene er sterkt miljø-reaktive via epigenetiske prosesser.<br />
• Epigenetiske prosesser modifiseres <strong>av</strong> psykososialt stress<br />
og påvirker hjernens funksjon.<br />
(Fosse, 2009, Read, Bentall & Fosse, 2009)<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 4<br />
”There’s no such thing as an infant.”<br />
• Winnicott understreket<br />
relasjonens betydning<br />
for spedbarnets utvikling.<br />
• Han beskrev det dynamiske<br />
forholdet innad i dyaden, og<br />
den gjensidige påvirkningen<br />
mellom en ”god nok” mor<br />
og spebarnet i dyadens<br />
tilpasnings- og reparasjons<br />
prosess.<br />
Winnicott, 1945<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 5<br />
Hva handler<br />
det om?<br />
• Skjulte tap eller traumer hos de<br />
voksne<br />
• Psykiske lidelser (1 <strong>av</strong> 10 har symptomer på post partum<br />
depresjon).<br />
• Åpne traumer – selv som subjekt.<br />
• Skjulte traumer – selv som objekt.<br />
• Påkjenninger (flytting, nye relasjoner, kamp om realitet,<br />
vanskjøtsel, overgrep).<br />
• Skremmende hendelser (innleggelser, selvmord, vold,<br />
seksuelle overgrep).<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 6<br />
Beskyttende faktor:<br />
Sensitivitet<br />
• Kvaliteter ved miljøet, særlig i relasjonen til andre, personens<br />
tidligere psykososiale utvikling og kanskje også gener modifiserer<br />
effekten <strong>av</strong> psykososialt stress på psykososial utvikling.<br />
• Foreldres sensitivitet er en vesentlig beskyttende faktor i<br />
spedbarnsalderen.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
• Sensitivitet ses ofte som en egenskap ved foreldre, men i et<br />
funksjonelt perspektiv forstås sensitivitet som:<br />
”et hvilket som helst atferdsønster i samspill som interesserer og<br />
behager spedbarnet og øker dets ro og oppmerksomhet, og<br />
reduserer ubehag og manglende engasjement.”<br />
(Crittenden, CARE-Index manualen)<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 7<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 8<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
<strong>Bente</strong> <strong>Nilsen</strong>, BUP Bærum 2010<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 9<br />
Dyadisk fokus i Dynamisk<br />
Modnings Modell (DMM)<br />
• Funksjonell definisjon <strong>av</strong> dyaden.<br />
• Atferd og affekter fremtrer i funksjonelle mønstre.<br />
• Realitet vs fremtoning.<br />
• Atferd og affektuttrykk kan ha ulik betydning.<br />
• Dyaden konstruerer interpersonlig mening.<br />
• Negative intensjoner og følelser er ofte skjult.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 10<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 11<br />
Mestring <strong>av</strong> relasjonelt<br />
stress<br />
• Tidligere erfaringer påvirker sårbarhet for stress, og former<br />
barnets oppfattelse <strong>av</strong> hendelsen som stressende eller ikke.<br />
• Foreldres mestring påvirker barnets håndtering.<br />
• Temperament og tresserfaringer innvirker på utvikling <strong>av</strong><br />
tilknytningsstrategier.<br />
• Noen barn blir dobbelt utsatt: individuell sårbarhet<br />
(temperament, biologisk risiko) og sterke påkjenninger (åpne<br />
eller skjulte traumer) øker sannsynlighet for PTSD.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 12<br />
Hukommelsesutvikling<br />
hos små barn<br />
• I spedbarnsalderen innhentes og lagres informasjon gjennom<br />
sansene, og hukommelsen setter seg i kroppen. I løpet <strong>av</strong> første<br />
leveår utvikles bilde-hukommelse og objektpermanens.<br />
• Først etter 2 års alder, med utvikling <strong>av</strong> kognisjon og språk,<br />
utvikles gradvis episodisk og semantisk hukommelse.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 13<br />
Hukommelsesutvikling<br />
hos små barn<br />
• Når påkjenninger og erfaringer er pre-verbale setter<br />
hukommelsen seg i kroppen og sansene: Barnet viser fram<br />
eller skjuler erfaringene, gjenkjennende stimuli utløser<br />
atferdsreaksjoner og bilder/sanseinntrykk flyter over i<br />
hverandre fra ulike virkeligheter.<br />
• Når barnet har et språk å f<strong>av</strong>ne opplevelsene i, så kan<br />
dialogen bli et redskap for inntreden, tolkninger og<br />
alternativ historiebygging. Atferdsreaksjonene kan knyttes<br />
til en historie man kan reflektere over (episodisk<br />
hukommelse).<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 14<br />
MEN:<br />
• Dersom påkjenninger eller traumer holdes skjult for barnet<br />
enten <strong>av</strong> omsorgspersoner eller <strong>av</strong> andre grunner (forblir<br />
uoppdaget) så er bearbeidelse vanskelig.<br />
• Voksne kan forvrenge virkeligheten enten med hensikt eller<br />
fordi de mangler informasjon om den.<br />
• Barnet kan løse dette dilemma ved å bidra til å holde det skjult<br />
og late som om alt er bra.<br />
• Pågående påkjenninger/traumer vil kunne forstrekke barnets<br />
tåleevne, og barnet produserer symptomer senere som lett kan<br />
forstås u<strong>av</strong>hengig <strong>av</strong> historien – barnet blir vanskelig og må<br />
håndteres.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 15<br />
OG:<br />
• Foreldre må først klare å beskytte seg selv før de kan<br />
beskytte sine barn.<br />
• Foreldre forholder seg mer enn relasjon, også fysisk eller<br />
psykologisk fare.<br />
• ”ta på oksygenmasken på deg selv før du hjelper andre…”<br />
• Utfordringen er å hjelpe foreldrene først.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
15<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 16<br />
___________________________________<br />
Konflikt mellom foreldre<br />
• Identitet som barn truet – de som skal forstå og beskytte,<br />
beskytter kun seg selv og opprettholder konflikt.<br />
• Barnets realitet underordnet de voksnes – kamp om realitet.<br />
• Barnet kan kjempe imot og lykkes (og bli pasient?) eller<br />
mislykkes og tvinges til underkastelse (og bli pasient på et<br />
langt senere tidspunkt?)<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 17<br />
___________________________________<br />
Foreldre som har det vanskelig eller<br />
fungerer inadekvat vil beskytte sine<br />
barn…men<br />
intensjoner og effekt<br />
er ikke det samme!<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 18<br />
___________________________________<br />
Hva kan vi lære <strong>av</strong> dette?<br />
• Hvis vi fokuserer på effekten <strong>av</strong> foreldres atferd, og foreldrene<br />
på intensjonen ved egen atferd så snakker vi ikke om det<br />
samme.<br />
• Uakseptabel atferd er som regel motivert <strong>av</strong> implisitt kunnskap<br />
(ubevisst – ikke-verbal - psykologisk), men forklares <strong>av</strong><br />
eksplisitt kunnskap (bevisst – verbal). Men...<br />
Det er ikke den<br />
samme historien!<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 19<br />
___________________________________<br />
Barns tilpasning<br />
• Alle barn vil tilpasse seg de voksne – hva som tillates og<br />
hvilke sammenhenger hendelser settes i.<br />
• Barn vil knytte foreldres reaksjoner (åpne eller skjulte, fysiske<br />
eller psykologiske) til seg – se seg selv som årsak til det.<br />
• Dersom noe må skjules vil barn bidra til dette fordi det skaper<br />
trygghet.<br />
• Generelt sett er det barn med vanlige omsorgserfaringer uten<br />
stress og påkjenninger som er vant til å informere om hvordan<br />
de har det eller hva som har skjedd med dem. Dette er ikke<br />
barn barnevernet eller BUP kommer i kontakt med.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 20<br />
___________________________________<br />
Vår tilpasning<br />
• Forstå barns evne til tilpasning som nødvendig og mestrende ut<br />
fra de rådende forhold.<br />
• Barn kan ikke <strong>av</strong>dekke noe (=være preget <strong>av</strong> synlige skader)<br />
når de er nødt til å bidra til å holde det skjult.<br />
• Det er foreldrene som kan få hjelp til å <strong>av</strong>dekke for å kunne<br />
forandre sin forståelse og væremåte.<br />
• Vi må utvikle kunnskap om hvordan skjulte traumer uttrykkes i<br />
relasjoner. Det er dette barnevernet og BUP kommer i kontakt<br />
med.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 21<br />
Mestring og tilpasning fra første stund<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 22<br />
Terapiprosessen<br />
• Hvordan uttrykker foreldrene sine bekymringer (somatisk<br />
gjennom stress, kognitivt og affektivt)?<br />
• Hvor lurer farene? I det fysiske eller psykologiske?<br />
• Hvilke ord velger de?<br />
• Hvordan oppfatter de effektene <strong>av</strong> vanskene i relasjonen på<br />
seg selv, barnet og familien?<br />
• Hva er deres forandringsteorier?<br />
• Hvilke mulige representasjoner er tilgjengelige?<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
22 22<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 23<br />
Mulige terapeutiske målsettinger<br />
1) Sikre foreldre bedre redskaper til å observere og<br />
oppfatte deres egne og barnets atferdsuttrykk og<br />
behov;<br />
2) Unngå å lære foreldre å gjøre det som er riktig<br />
(eller si de riktige tingene) ut fra andres<br />
vurderinger og perspektiv, og<br />
3) Sikre foreldrene evidens for deres<br />
behandlingsprosess gjennom forståelsesmåter som<br />
fanger opp sammenhengene mellom foreldrenes og<br />
barnets tilpasningsprosess.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 24<br />
Utfordringer i behandlingsarbeid<br />
• Foreldre til sped- og småbarn oppfatter ofte at<br />
relasjonsvanskene er noe foreldrene bidrar til (og kan<br />
gjøre noe med). Dette kommer ofte til uttrykk gjennom<br />
skamfølelse og dårlig samvittighet.<br />
• Samtidig er foreldre svært sårbare, særlig kort tid etter<br />
fødsel.<br />
• Intervensjoner i slike familier kan tilsynelatende<br />
produsere raske endringer, men det i seg selv er ingen<br />
indikasjon på at endringene er hensiktsmessige.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 25<br />
Utfordringer i<br />
behandlingsarbeid<br />
• Sårbare familier adapterer de<br />
profesjonelles oppfatning <strong>av</strong> dem selv og deres<br />
problemer,<br />
• Bruker et profesjonalisert språk for å beskrive seg selv<br />
og sine relasjoner.<br />
• Kan skape fremmedgjøring og distanse til<br />
terapiprosessen.<br />
• Mer alvorlig: Foreldre tilegner seg måter å samhandle<br />
med sine barn på som kopierer andres væremåter (som<br />
tilsynelatende kan se sensitivt ut) uten at det fungerer<br />
sensitivt.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 26<br />
Grunnholdning i terapeutisk arbeid i spedog<br />
småbarnsfamilier<br />
• Dyadens atferds- og affektuttrykk bærer interpersonlig mening.<br />
• Dyadens stress og smerte kan lede mot reparasjon.<br />
• Dyaden søker tilpasning, men individets egne prosesseringer,<br />
tilgjengelige representasjonsmodeller, tilknytningsstrategier og<br />
eventuelle ubearbeidete tap eller traumer påvirker<br />
reparasjonsprosessen.<br />
• Familiers gjentatte løsninger kna opprettholde og forsterke<br />
problemene.<br />
• Terapeuten må få tak i det som motiverer tilpasnings- eller<br />
mistilpasningsprosessen.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 27<br />
Tilpasnings- og endringsprosesser<br />
• Analysen <strong>av</strong> hvordan to individer i en dyade<br />
gjensidig påvirker hverandre funksjonelt besvarer<br />
også hvorfor samspillet fungerer slik det gjør på et<br />
gitt tidspunkt.<br />
• I terapi leter man etter øyeblikkene der slike<br />
funksjonelle sammenhenger oppdages og<br />
foreldre anerkjenner den effekt de har på barnet<br />
sitt.<br />
• Refleksjoner rundt negative effekter (smerte<br />
og ubehag) nærer viktige erkjennelser.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 28<br />
CARE-Index (DMM)<br />
• Analyserer forholdet mellom det som observeres og det som<br />
motiverer interaksjonell atferd.<br />
• Ser samspillet i et funksjonelt perspektiv, ikke normativt.<br />
• Vi trenger metoder som fanger opp det ubearbeidete og som<br />
ser hva som holdes skjult i relasjonen.<br />
• Transaksjoner mellom individ og miljø, og<br />
tilknytningsutvikling er som tannhjul i individets<br />
utviklingsprosess.<br />
• Ved å fokusere på utviklingspsykologiske temaer og prosesser i<br />
terapi får symptomene en logisk funksjon i relasjonen.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 29<br />
DMM utredningsmetoder<br />
• CARE-Index Infant & Toddler 0-30 mnd*<br />
• Ainsworths Infant strange situation 12-20 mnd<br />
• Preschool Assessment of Attachment (PAA) 2-5<br />
år*<br />
• Family Drawings 4-13 år<br />
• School Age Assessment of Attachment (SAA) 6-13<br />
år<br />
• Transtion into Adulthood Attachment Interview<br />
(TAAI) 16-25 år<br />
• Adult Attachment Interview (AAI) 25 år+<br />
• Parents’ Interview<br />
• *Læres bort i Norge med norsk materiale.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 30<br />
Trusler om og eksponering<br />
for FARE har en<br />
organiserende funksjon!<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 31<br />
DMM ser på behandling som<br />
utforskning <strong>av</strong> strategier<br />
• Anerkjenne kompetansen og tilpasningen som ligger i<br />
ikke-B strategier<br />
• Gir mening til menneskers lidelse<br />
• Bygger på mestring og organisering<br />
• Legge vekt på håpet som ligger i en<br />
dynamisk forståelse for mellommenneskelig<br />
tilpasning<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
63<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 32<br />
Takk for<br />
oppmerksomheten!<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
nilsen.bente@gmail.com<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
Lysbilde 33<br />
Nyttig litteratur<br />
• Crittenden, P.M. (2008): Raising Parents. Attachment, parenting and<br />
child safety, Willan Publishing.<br />
• Crittenden, P.M. & Dallos, R. (in press) Attachment & Systemic family<br />
therapy, London: Open univ. press.<br />
• Crittenden, P.M., Claussen, A.H. & Kozlowska, K. (2007) Choosing a<br />
valid assessment method for clinical use; A comparative study,<br />
ANZJFT, 28 # 2, 78–87.<br />
• Moe, Slinning & Hansen(2010): Sped- og småbarns psykiske helse.<br />
• Hart, S. (2008): Fra interaksjon til relasjon, Hans Rietzels forlag.<br />
• Hart, S. (2009): Den følsomme hjerne, Hans Rietzels forlag.<br />
• Wilkinson, S. (2008) Lidelse og lindring, tilknytning og sykdomsspråk,<br />
Gyldendal.<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Lysbilde 34<br />
___________________________________<br />
Nyttige lenker<br />
• www.iasa-dmm.org Tilknytning og tilpasning etter<br />
Dynamisk Modnings Modell (DMM)<br />
• R-bup.no Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og<br />
småbarns psykiske helse<br />
• Bufetat.no/foreldreveiledning<br />
• Fhi.no Folkehelseinstituttet<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________<br />
___________________________________
Change language