DOMF862344D2020FF1BC1257688003301D28B4HZY.pdf - e-Dok

Ti l bage t i l t op
1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 1 af 10
Hospitalsenheden Vest – Fælles
1. Organisatoriske standarder > 3. Dokumentation og datastyring > 3.1. Regler for ensartet
journalføring, HEV
Forfatter:
Karin Nielsen og Marianne Petersson
Versionsnr.: 1
Informationstype:
Retningslinje
Ikrafttrædelsesdato: 24-02-2010
Revideret dato: 24-02-2010
Faglig ansvarlig:
Lasse Plougstrup Hansen
Kvalitetsansvarlig: Henriette Rahbek Fyhn Jensen
Ledelsesansvarlig: Ida Götke
1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV
Formål
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Definition af begreber
Fremgangsmåde
1. Journalopstillingsregler
2. Fordanskningsregler
3. Diagnoselatin
Dokumentation
Ansvar
Referencer
Formål
Formålet er at sikre ensartet, overskuelig og korrekt journalføring
__________________________________________________________________
Tilbage til top
Målgruppe
Alle sundhedspersoner og medhjælpere i Hospitalsenheden Vest, der dokumenterer og kommunikerer
via patientjournalen.
__________________________________________________________________
Tilbage til top
Definition af begreber
Begreb
Fordanskningsregler
Definition
Regler for oversættelse af det medicinske fagsprog i journalskrivning til almindelig
dansk sprogbrug.
__________________________________________________________________
Fremgangsmåde
1. Journalopstillingsregler

1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 2 af 10
Dato og overskrift
Ethvert notat i en journal skal starte med en dato.
Datoen skrives ved venstre margen med fed DD.MM.ÅÅ
evt. klokkeslæt skrives i forlængelse af datoen DD.MM.ÅÅ kl. XX.XX
Mane, vespere og nocte skrives ligeledes i forlængelse af datoen DD.MM.ÅÅ mane/vespere/nocte
Hvis notatet er længere end 1 side, skriver man datoen i parentes på de efterfølgende sider
(DD.MM.ÅÅ).
Efter datoen startes med stort begyndelsesbogstav.
Eksempler:
10.05.06 kl. 10.00 Akut indlæggelse Afsnit N1
10.05.06 Operationsgangen
10.05.06 Forundersøgelse - Kirurgisk Ambulatorium
10.05.06 Nyremedicinsk Dagafsnit - ambulant kontrol
Hovedpunkter
Før hvert hovedpunkt skal der være dobbelt linjeskift.
Hovedpunktet skrives med fed skrift og venstrestilles og derefter startes på ny linje.
Eksempler på hovedpunkter:
Dispositioner
Allergi
Tidligere
Aktuelle
Øvrige organsystemer
Alkohol
Tobak
Medicin
Socialt
Objektivt
Resume
Konklusion
Plan
Vurdering
osv.
Underpunkter
Nogle af hovedpunkterne kan have underpunkter. Disse skrives lige under hovedpunktet med kun 1
linjeskift.
Underpunktet sluttes med kolon og der startes med stort begyndelsesbogstav på samme linje.
Eksempel:
Øvrige organsystemer
Centralnervesystemet: Ingen hovedpine, svimmelhed...
Kardiopulmonalt: Ingen klager.
Gastrointestinalt:
Urogenitalt:
Bevægeapparatet:
Objektivt
Stethoscopia pulmonum:
Stethoscopia cordis:
Ekstremiteter:
Værdilinjen
Under hovedpunktet Objektivt kan patientens værdier dikteres. Disse skrives på samme linje med
4 anslag mellem hver værdi.
Hver værdi skrives med stort begyndelsesbogstav, og der skal ikke være punktum efter værdien.

1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 3 af 10
Eksempel:
Blodtryk 180/60 Puls 67 Temperatur 37,5
Andre eksempler på værdier kan være sænkningsreaktion, vægt, højde osv.
Diagnose
En diagnose dikteres oftest efter den objektive undersøgelse. Der tages forinden 2 linjeskift og
man starter ved venstre margen. Diagnosen skrives altid med små bogstaver, også
begyndelsesbogstavet (dog ikke egennavne), og man markerer med en skråstreg før og efter
selve diagnosen. Bogstaverne i selve diagnosekoden skrives dog med store bogstaver (DM51.1).
Hvis en diagnose er så lang, at den fylder mere end 2/3 af linjen, fortsætter man på næste linje og
rykker ind under 1. bogstav i den foregående diagnoselinje.
Hvis der dikteres flere diagnoser, skrives disse under hinanden.
Dikteres der også en diagnosekode, skrives denne foran diagnoseteksten.
Eksempel:
/
DM51.1 prolapsus disci intervertebralis thoracalis et
lumbalis med radikulopati
DI10.9 hypertensio arterialis essentialis/
Ved en tentativ diagnose (foreløbig diagnose) skriver man det som et hovedpunkt og uden /
omkring diagnosen og uden diagnosekode.
Eksempel:
Tentativ diagnose
Prolapsus disci intervertebralis.
rp.
Tentativ diagnose
Prolapsus disci intervertebralis.
Ordinationer
Ordinationer skrives ved 3. tabulatorstop med lille begyndelsesbogstav, medmindre det er et
egennavn. Oftest er ordinationerne forudgået af rp., cont., dem., cresc. eller sep., som skrives på
2. tabulatorstop. Disse ord forkortes altid og starter med lille begyndelsesbogstav.
Der bruges ikke tegnsætning fraset opremsningskomma og forkortelsespunktum.
Eksempel:
Hjertemagnyl 75 mg, 1 x 3 dagligt
sep. kateter
dem.tabl. Selo-Zok 25 mg, 2 x 3 dagligt
rp. recipe
cont. continuat
dem. deminuatur
cresc. crescat
sep. seponat
dim. (diminuendo) bruges ikke, da det er et udtryk, der kun bruges i musikkens verden.
Eksempler på ordinationer:
Blodprøver, suturmateriale, dræn, narkose, biopsi, mikroskopi,
Undersøgelse med egen kode, operationstitler osv. skrives ligeledes på 3. tabulatorstop.
Udskrivelse - overflytning - afslutning
UDSKRIVES, OVERFLYTTES og AFSLUTTES skrives med versaler (store bogstaver) på 3.

1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 4 af 10
tabulatorstop.
Underskrift
Et journalnotat skal altid signeres med lægens fulde navn og titel samt lægesekretærens initialer
på 4. tabulatorstop eller højrestilles. Der skal kun være 1 linjeskift efter teksten til signaturen.
Lægens titel skrives med lille begyndelsesbogstav under lægens navn.
Eksempel:
Niels Hansen/km
overlæge
Det er valgfrit, om man skriver sine initialer ud for lægens navn eller titel.
Fremhævelse
CAVE skrives med versaler (store bogstaver), andre fremhævelser med fed skrift eller
understregning alt efter sammenhængen i teksten.
Præparatet efter CAVE skrives ligeledes med versaler.
Eksempel:
CAVE PENICILLIN
Forkortelser
Der må kun bruges anerkendte forkortelser, se Forkortelsesliste til Medicinsk Retskrivning skrevet
af Helene Jantzen. Derudover er det tilladt at bruge forkortelser på internationale måleenheder og
på ordinationsordene.
Tal eller bogstaver
Det er valgfrit om man vil skrive tal op til ti med bogstaver eller tal, dog med følgende undtagelser:
- Ved angivelse af et interval, dvs. tal med bindestreg. Her anvendes altid tal uanset, hvad der
kommer bagefter (2-4, 6-13, 7-årig).
- Ved forkortelser skrives der altid med tal ( 5 min., 7 mio., 3 cm, 2 mg).
- Ved periodeangivelser (fra og til) anvendes altid tal (05.05.06-10.05.06 eller 5. maj 2006-10. maj
2006).
Romertal eller arabertal
Romertal
Hjernenerverne:
I (n.I) n. olfactorius
II (n.II) n. opticus
III (n.III) n. oculomotorius osv.
IV (n.IV)
V (n.V)
VI n.VI)
VII (n.VII)
VIII (n.VIII)
IX (n.IX)
X (n.X)
XI (n.XI)
XII (n.XII)

1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 5 af 10
Spinalnerver og spinalsegmenter:
CIV, ThXII, SII osv.
Ekstremitetsafledninger i elektrokardiogram (ekg):
I, II, III osv.
Fingre/tæer:
Digitus manus/digitus pedis I, II, III osv.
Arabertal
Ryghvirvlerne (vertebrae):
C4, Th12, L3, S2 osv.
Ribbenene (costae):
Costa 1, costa 2 osv.
Ved stethoscopia cordis skrives styrken af en eventuel mislyd:
Styrke 1, 2, 3 osv.
Ved prækordialafledninger i elektrokardiogram (ekg) skrives:
V1, V2, V3 osv. eller V1-V6.
Eksempel på indlæggelse.
25.04.06 Indlæggelse Medicinsk Afsnit M2
Indlægges akut via Den Præhospitale Enhed....
Dispositioner
Ingen kendte.
Allergi
Ingen kendt.
Tidligere
2005 Holstebro Sygehus, Afsnit O: Alloplastik af højre hofte efter collum femoris-fraktur.
2004 Holstebro Sygehus, medicinsk afdeling: KOL.
Aktuelle
67-årig kvinde, kendt med KOL, er i dag væltet på cykel....
Øvrige organsystemer
Centralnervesystemet: Ingen hovedpine, svimmelhed....
Kardiopulmonalt: Ingen klager.
Gastrointestinalt: Af og til obstipation....
Urogenitalt: Ingen klager.
Bevægeapparatet: Der har været problemer....
Medicin
Tabl. Hjertemagnyl 75 mg x 1 dagligt.
Tobak
Nihil.
Alkohol
Intet dagligt forbrug.
Socialt
Bor sammen med ægtemand....
Objektivt
Vågen og klar, varm og ...
Stethoscopia cordis: Regelmæssig....
Abdomen: Fladt, blødt og indolent.
Bevægeapparatet: Venstre underekstremitet.....

1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 6 af 10
rp. Hjertemagnyl 75 mg, 1 x 3 dagligt
sep.
dem.
Patienten forbliver i afdelingen....
Niels Hansen/km
overlæge
kateter
tabl. Selo-Zok 25 mg, 2 x 3 dagligt
Eksempel på operation.
25.04.06 Operationsgangen
I universel anæstesi
gøres NFB20 operatio alloplastica coxae sinistrae
totalis
Kommer ind på hoften, hvor der er svær acetabular dysplasi. ..... (hele operationsbeskrivelsen
skrives her uden, at der rykkes ud).
Der lukkes med
Præparatet sendes til
dexon i fascie,
polysorb i subcutis og
fortløbende novafil i huden
mikroskopi
ambulant kontrol om 3 mdr.
OVERFLYTTES
Må mobiliseres efter sædvanlige retningslinjer.
Husk
- Alle suturmaterialer skrives med lille begyndelsesbogstav.
- Ordet "afdeling" skrives med stort begyndelsesbogstav, hvis det er navnet på et bestemt sted.
Eksempel: Patienten indlægges på Medicinsk Afdeling M
Men med lille begyndelsesbogstav, hvis det er generelt.
Eksempel: Patienten indlægges på medicinsk afdeling.
- Medicinnavne skrives med stort begyndelsesbogstav, men medicingrupper skrives med lille
begyndelsesbogstav.
- For lægemiddelgrupperne som f.eks. diuretika, antibiotika osv. er valgt aflatiniseret form imod de
medicinske retskrivningsregler.
2. Fordanskningsregler
Ændring af bogstaver ved fordanskning

1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 7 af 10
ae = æ
c = c
c = k
cc = cc
cc = kk
ch = k
cz = ks
eso = øso
gu = gv
oe = ø
ph = f
qu = kv
rrh = r eller rr
rh = r
th = t
x = ks
x = ce
x = x
gangraena = gangræn
foran e, i, y, ae, oe, når c udtales som s
cella = celle
medicina = medicin
cystis = cyste
foran a, o, u og konsonanter
carcinoma = karcinom
coma = koma
acutus = akut
foran e, i, y, ae, oe, når sidste c udtales som s
occipitalis = occipital
foran a, o, u og konsonanter
occlusio = okklusion
bronchitis = bronkit, bronkitis
eczema = eksem
esophagoscopia = øsofagoskopi
inguinalis = ingvinal
oedema = ødem
phobia = fobi
quantum = kvantum
metrorrhagia = metroragi/metrorragi
rheumatismus = reumatisme
thoracalis = torakal
myxoedema = myksødem
cicatrix = cikatrice
foran c, der udtales som s
excisio = excision
Ord, der står i nominativ (ordbogsform) kan ikke fordanskes, f.eks. icterus, thorax, pharynx,
naevus osv.
Ændring af endelser ved fordanskning
-a = ofte minus a anaemia = anæmi
-alis = -al
-aris = -ær
-ia = -i
-icus = -isk
-io = -ion
-ismus = -isme
-itis = -it
-ium = -ie
-ivus = -iv
-ntia = -ns
oea = -ø
-oideus = -oid
-orius = -orisk
-osus = -øs
-rrhoea = -ré/rre
-sis = -se
-ula = ofte -el
-ulus = ofte -el
-us = ofte minus us
vaginalis = vaginal
thoracalis = torakal
ventricularis = ventrikulær
axillaris = aksillær
mania = mani
anaemia = anæmi
chronicus = kronisk
complicatio = komplikation
organismus = organisme
bronchitis = bronkit
bacterium = bakterie
sensitivus = sensitiv
eminentia = eminens
dyspnoea = dyspnø
adenoideus = adenoid
motorius = motorisk
spinosus = spinøs
dysmenorrhoea = dysmenoré/dysmenorre
kyphosis = kyfose
glandula = glandel
ventriculus = ventrikel
meniscus = menisk
Dobbeltord
Hvis 2. led i et dobbeltord er latinsk (græsk-latinsk) og indgår uforandret i sin latinske form og 1. led
er afledt af latin, staves begge led på latin, uanset om de to led er adskilt ved bindestreg eller ej.

1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 8 af 10
Dobbeltord
Eksempel: thoracolumbalis, chylothorax.
Hvis 2. led i et dobbeltord er fordansket eller et rent dansk ord, og første led er et latinsk (græsklatinsk)
substantiv i nominativ form, staves første led på latin og andet led på dansk, uanset om
bindestreg benyttes eller ej.
Eksempel: Thoraxkirurgi, sphincterruptur.
Ved alle andre dobbeltord bruges dansk stavemåde for hele ordet, hvis andet led er fordansket eller
et dansk ord.
Eksempel: Trombocytter, sakroiliakaled.
Ekstra regel: De 5 skoler har vedtaget en ekstra regel for de dobbeltord, hvor 1. led er fordansket og
andet led er ren latin. Her staves 1. led på dansk og andet led på latin.
Eksempel: Ventrikelcancer, cervikalcolumna.
Stavning
Første led Andet led Første led Andet led
Afledt af latin
Substantiv i
nominativ
Afledt af latin
Fordansket
Ren latin
(græsk-latin)
Dansk eller
fordansket
Dansk eller
fordansket
Ren latin
(græsk-latin)
LATIN
LATIN
DANSK
DANSK
LATIN
DANSK
DANSK
LATIN
3. Diagnoselatin
Kasus (fald)
Nominativ:Hovedordet i diagnosen.
Akkusativ: Genstanden, samt efter bestemte præpositioner.
Genitiv: Tilhørsforhold.
Dativ: Hensynsled.
Ablativ: Redskabet, samt efter bestemte præpositioner.
Substantiver (navneord)
Substantiver er selvstændige ord, som beskriver "hvad" eller "hvor" i en diagnose.
Bøjninger:Der er 5 bøjninger (1., 2., 3., 4., 5.).
Køn: Der er 3 (maskulinum, femininum, neutrum).
Tal: Der er 2 (singularis, pluralis).
Kasus: Der er 5 (nominativ, akkusativ, genitiv, dativ, ablativ).
MANGLER 3.2.1
Adjektiver (tillægsord)
Adjektiver er uselvstændige ord, som beskriver/forklarer et substantiv nærmere.
Bøjninger:Der er 2 (1.-2. og 3.).
Køn: Der er 3 (maskulinum, femininum, neutrum).
Tal: Der er 2 (singularis, pluralis).
Kasus: Der er 5 (nominativ, akkusativ, genitiv, dativ, ablativ).

1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 9 af 10
MANGLER 3.3.1
Præposition der styrer
akkusativ:
Præpositioner (forholdsord)
Præpositioner styrer enten akkusativ eller ablativ. Der er 2, som både kan styre akkusativ og ablativ.
Det er kun det substantiv og evt. adjektiv, der står lige efter en præposition, der skal i akkusativ eller
ablativ.
Præposition der styrer
ablativ:
ad =til, hen til a/ab (foran vokal) =fra
ante =foran cum =med, sammen med
apud =hos, ved de =fra, om, angående
circum =omkring e/ex (foran vokal) =ud af, som følge af
contra =mod, overfor in =(i betydningen) under, inde
under
extra =uden for pro =for, til, i forhold til
in
=(i betydningen) ind i, hen
til
sine
=uden
infra =neden for sub =(i betydningen) under, inde
under
inter =imellem
intra =inden for, i løbet af
per =ved, gennem
post =efter
propter =på grund af
sub =(i betydningen) ind under
supra =oven for
trans =på den anden side af
ultra
=udover, på den anden side
Diagnosedannelse
En diagnose starter altid med et substantiv i nominativ (=grundordet).
Eksempel: /fractura/
Til substantivet kan tilføjes et eller flere adjektiver, der fortæller noget om dette. Adjektivet skal altid
stå i samme køn, tal og kasus, som det substantiv, det lægger sig til.
Eksempel: /pneumonia sinistra/, /fractura complicata et comminuta/
Der kan også være flere substantiver i en diagnose. Det er kun det første, der står i nominativ, de
efterfølgende substantiver står i genitiv, medmindre der står en præposition før, som styrer enten
akkusativ eller ablativ, eller hvis der står et eller sive imellem to substantiver. Substantiver før og
efter et og sive skrives altid i samme kasus.
Eksempel: /fractura antebrachii dextri/, /fractura femoris acuta/, /influenza cum pneumonia/, /nausea
et vomitus/
Nogle præpositioner sættes efter styrelsen. Dette gælder i forbindelse med observatio pro (obs. pro).
Hvis man sætter et komma før obs. pro, skal det første substantiv ikke stå i ablativ. Men undlader man
at sætte kommaet, skal første substantiv stå i ablativ og ikke nominativ.
Eksempel:
/bronchitide observationis pro/, /bronchitide obs. pro/
eller
/bronchitis, observatio pro/ eller /bronchitis, obs. pro/

T i l b a g e t i l t o p
Ti l bage t i l t op
Ti l bage t i l t op
Ti l ba ge t i l t op
1.3.3.1 Regler for ensartet journalføring, HEV (Version: 1) Side 10 af 10
Ordet sequelae styrer genitiv. Hvis man sætter et komma før sequelae, skal det første substantiv ikke
stå i genitiv, men i nominativ.
Eksempel:
/fracturae cranii sequelae/
eller
/fractura cranii, sequelae/
__________________________________________________________________
Dokumentation
Ikke relevant.
__________________________________________________________________
Ansvar
Ansvaret for korrekt og ensartet journalføring påhviler alle sundhedspersoner og medhjælpere i
Hospitalsenheden Vest, der dokumenterer og kommunikerer via patientjournalen.
__________________________________________________________________
Referencer
Handelsfagskolens hjemmeside
www.handelsfagskolen.dk/html/kontor/laegesekretaer/journalskrivning.htm (20/04/2006)
Jantzen, Helene, Forkortelsesliste til medicinsk retskrivning, 8. udgave 2004, Helene Jantzen, Ølunden
31, 5330 Munkebo.
Larsen, Hanne Stengaard, Lægelatin - En håndbog, 2004, Munksgaard Danmark, København.
Mabeck, Kirsten, Dansk grammatik og diagnoselatin, 2. udgave 2004.
Regler tilpasset PTI, Holstebro Sygehus vedtaget på praktikvejledermødet den 03.04.01.