D-vitaminmangel
D-vitaminmangel
D-vitaminmangel
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Vitamin D-mangel og behandling -<br />
fra en allmennpraktikers standpunkt<br />
Fredagsmøtet Ahus 21. januar 2011<br />
V/Kirsten Valebjørg Knutsen<br />
Fastlege Romsås legesenter og stipendiat på Avdeling for allmennmedisin, UiO
Vitamin D-mangel<br />
• Bakgrunn<br />
• Risikogrupper<br />
• Behandling og oppfølging<br />
Vitamin D: 10mcg =400IE= 5ml tran<br />
Dagsbehov: 7,5 -10 mcg for voksne og barn.<br />
Kilde:Helsedirektoratet<br />
Vitamin D-mangel = Vitamin D [25-OH-vit D ] verdi< 50 nmol/L
Vitamin D-kilder<br />
• Sollyset er vår største vitamin D-kilde (80-90%)<br />
– En lyshudet person vil i løpet av 20 minutters<br />
soleksponering av ansikt og underarmer danne omtrent<br />
50mcg (2000IE) vitamin D.<br />
– Hudens vitamin D-produksjon er autoregulert. Vi kan ikke få<br />
vitamin D-intox via soleksponering.<br />
– Eldre har redusert evne til å danne vitamin D i huden.<br />
– Vinterhalvåret i Norge; ingen vitamin D-produksjon i hud<br />
ved soleksponering fordi mer UVB absorberes i ozonstratosfæren<br />
når solen står lavt.<br />
– Solfaktor >15 hemmer 99 % av vitamin D-produksjonen<br />
• Unngå alltid å bli solbrent – det skader huden
Andre vitamin D-kilder<br />
• Fet fisk: Ørret, laks, makrell, sild, sardiner<br />
• Tran, olje fra fiskelever.<br />
• Eggeplomme (0,5 mcg/20IE) pr plomme<br />
• Sopp, minimale mengder<br />
• Vitamin D-berikede matvarer i Norge: ekstra lett<br />
melk, margarin og smør<br />
– 2 liter vitamin D-beriket ekstra lett melk gir 10 mcg/400IE vitamin D<br />
– 100g margarin/smør tilsatt 8-10 mcg vitamin D<br />
• Vitamin-tabletter/kosttilskudd
Immigranter øket risiko for<br />
vitamin D-mangel<br />
• I Norge har befolkningen i flere generasjoner<br />
hatt tradisjon for soleksponering i<br />
sommerhalvåret og inntak av fet fisk og<br />
Tran/Sanasol i vinterhalvåret<br />
• Immigranter som kommer til Norge har<br />
sjelden disse tradisjonene. De er derfor<br />
spesielt utsatt for vitamin D-mangel.<br />
– Dette forsterkes ytterligere ved at mange også<br />
dekker store deler av huden med tøy og gjerne<br />
unngår å være i direkte sol.<br />
– Inntar sjelden vitamin D-beriket mat
Andre grupper med øket risiko for<br />
vitamin D-mangel pga:<br />
• Manglende soleksponering<br />
– Barn/ungdom som er lite ute<br />
– Personer på institusjon<br />
– Pasienter med ulike psykiske problemer som isolerer seg<br />
innendørs/hjemme.<br />
– Yrkesgrupper som arbeider mye inne og sjelden er ute midt<br />
på dagen.
• Vitamin D-fattig kosthold<br />
– Ungdom og eldre<br />
– Pasienter med psykiske problemer og mangelfull<br />
ernæring.<br />
• Andre årsaker<br />
– Malabsorpsjon (vitamin D er et fettløslig vitamin)<br />
– Bruk av medisiner som påvirker vitamin D-<br />
metabolismen ( bl.a. via CYP-P450). Eks<br />
antiepileptika, steroider mm.
Vitamin D-mangel – er det hyppig?<br />
– Innvandrerundersøkelsen i Oslo 2001(vår)<br />
hypovitaminose D hos 90% med bakgrunn fra<br />
Pakistan, Sri Lanka, Tyrkia og Iran. ¹<br />
– 57% av mødre fra Pakistan, Tyrkia og Somalia<br />
hadde vitamin D < 25 nmol/l ved 6 ukers ktr.<br />
Fullammede barn uten vitamin D-tilskudd hadde<br />
alvorlig vitamin D-mangel. ²<br />
– Hva finner vi i allmennpraksis?<br />
1: Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant groups living in Oslo,<br />
Norway. The Oslo Immigrant Health Study. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 57-63<br />
2: Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants<br />
attending child health clinics in Norway. Br J Nutr 2009 Apr;101(7):1052-8
Romsås 2005-2007<br />
Hypovitaminosis D (25-hydroxyvitamin D< 50 nmol/L) was<br />
examined in a multi-ethnic patient population with<br />
musculoskeletal pain, headache, fatigue, and other clinical<br />
indications for referral ¹. (n=572)<br />
• Hypovitaminosis D was found in over half of the patients.<br />
• 83% of patients from the Middle East, Africa, and South Asia<br />
had hypovitaminosis D, and immigrant women had lower mean<br />
levels compared with men.<br />
• 35% of the Norwegian patients had hypovitaminosis D.<br />
• Patients with headaches had the lowest mean vitamin D<br />
levels.<br />
¹Knutsen KV, Brekke M, Gjelstad S, Lagerløv P. Vitamin D status in patients with<br />
musculoskeletal pain, fatigue and headache: A cross-sectional descriptive study in a multi-<br />
ethnic general practice in Norway. Scand J prime Health Care. 2010 Sep;28(3):166-71.
%<br />
Percents of patients with and without<br />
hypovitaminosis D according to region of origin<br />
and gender.<br />
Knutsen 2010
Årstidsvariasjon av vitamin D-nivå<br />
hos pasienter med muskel-skjelettplager, fatigue og hodepine.<br />
2005-2007 (Romsås legesenter)<br />
Knutsen KV, Brekke M, Gjelstad s & Lagerløv P:Vitamin D status in patients with musculoskeletal pain, fatigue and<br />
headache: A cross-sectional descriptive study in a multi-ethnic general practice in Norway. Scandinavian Journal of<br />
Primary Health Care. September 2010, Vol. 28, No. 3 , Pages 166-171
Litt historikk<br />
• Fra 1600-tallet. Barn i byer i Nord-Europa utviklet uttalte bendeformiteter.<br />
• 1822. Oppdaget at soleksponering forebygget og behandlet rakitt.<br />
• 1918. Olje fra torskelever forbygget rakitt hos hundevalper.<br />
• 1919. Bestråling foran kvikksølvlampe effektiv behandling for rakitt.<br />
• 1924. UV-bestråling av ulike matvarer og olje hadde en antirakitt-effekt.<br />
Førte til UV-bestråling av gjær i kufôr.<br />
• Store helsekampanjer med vitamin D2-beriket mat på 1930 tallet. Billig .<br />
Også øl ble vitamin D-beriket!<br />
• 1938. Tran mer effektivt enn bestrålt gjær mot rakitt! Ulike typer vitamin D?<br />
• 1950-årene. Mangelfull kontroll med vitamin D-berikelse av melk i<br />
England. Flere tilfeller av alvorlig vitamin D-intox.<br />
Avsluttet vitamin D-berikelse av melk i nesten hele Europa.<br />
• Etter dette - vitamin D-mangel en skjult epidemi?<br />
• 2002. Vitamin D-beriket melk gjeninnført i Finland<br />
• 2010. Årlig peroral megadose på 500 000 IE vitamin D til eldre i tre til fem<br />
år viste signifikant økt risiko for både fall og frakturer i de påfølgende 12<br />
måneder etter inntaket av vitamin D i intervensjonsgruppen. Risikoen var<br />
størst de tre første månedene.
Tidligere kunnskap om vitamin D
Ny kunnskap:<br />
• Siste 10-årene påvist vitamin D-reseptorer (VDR) på<br />
en rekke celler.<br />
– Vitamin D kan aktiveres lokalt også – ikke bare i nyrene<br />
• Mange sykdommer og tilstander assosiert med lavt<br />
vitamin D-nivå<br />
• Cancer (Vitamin D inhiberer tumorproliferasjon, fremmer<br />
celledifferensiering og apoptose)<br />
• Metabolske sykdommer (eks. diabetes)<br />
• Infeksjoner og autoimmune sykdommer<br />
• Smerte og muskelskjelettplager? Hodepine?<br />
• For få randomiserte kontrollerte studier til kunne<br />
bekrefte effekt på annet enn ben og muskel helse.<br />
Desember 2010: >1200 vitamin D-studier i ClinicalTrials.gov<br />
• Vitamin D-mangel er utbredt, også globalt !
Vitamin D og muskulatur<br />
• Det er reseptorer for vitamin D i muskulatur, spesielt<br />
i type II-fibre som er viktig for rask korreksjon av<br />
kroppsstillingen (proksimal muskulatur i under<br />
ekstremitetene).<br />
• Daglig vitamin D-tilskudd 700-1000IE reduserte fall<br />
hos eldre med 19% (vit D >60 nmol/l)¹.<br />
• 1:Bischoff-Ferrari,H.A. BMJ 2009 Fall prevention with supplemental and active forms of<br />
vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials
Vi har 2 typer vitamin D<br />
• D3 (cholekalsiferol)<br />
– Lages i huden ved soleksponering<br />
– Finnes i fet fisk /fiskeolje<br />
– Mer biologisk aktiv enn D2<br />
– Kan kjøpes som kosttilskudd i Norge<br />
• D2 (ergokalsiferol)<br />
– Lages av gjæret sopp<br />
– Kortere T½ enn D3<br />
– Biologisk aktivitet mindre enn D3<br />
• ANBEFALER D3!
Hvilke prøver skal vi ta ved mistanke<br />
om vitamin D-mangel?<br />
• S-vitamin D (25-OH-vit D)<br />
– Beste prøve for å diagnostisere vitamin D-mangel<br />
– Pasienten trenger ikke være fastende<br />
S-1,25(OH)2D, det aktive vitamin D, reflekterer ikke vitamin D-status.<br />
Skal bare måles hvis mistanke om abnormal vitamin D-metabolisme.
Hvordan dannes vitamin D?
Hva er ”normalverdi” for vitamin D?<br />
• 25 (OH) D : 50-150 nmol/L<br />
75-150 nmol/L optimalt?<br />
Pga ulike målemetoder kan forskjellige laboratorier ha ulike grenseverdier.<br />
(Enkelte land måler i ng/mL. For å konvertere nmol/L til ng/ml del med 2.5)
Høye vitamin D-verdier?<br />
• Sjelden i allmennpraksis<br />
• Høye verdier:<br />
– Hyperparathyroidisme<br />
– Svært høyt inntak av vitamin D, sees oftere etter<br />
inntak av vitamin D2.<br />
– Sarcoidose, granulomatose<br />
• Toksiske verdier >350 nmol/l
Andre prøver som påvirkes ved<br />
hypovitaminose D<br />
• S-Kalsium kan være lavt, oftest normalt<br />
• S-Fosfataser, alkalisk og S-Fosfat, uorganisk<br />
kan være forhøyet<br />
• P-PTH er ofte forhøyet. Tar tid før det<br />
normaliseres ved vitamin D-tilskudd.<br />
• Vi ser av og til at pasienter med anemi ikke<br />
får opp Hb og ferritin før vitamin D-nivået er<br />
normalisert (klinisk erfaring)<br />
• Mg-mangel kan være årsak til manglende<br />
respons på vitamin D-tilskudd.
Hvilken vitamin D-dose skal vi gi?<br />
Vedlikeholdsdose vs behandlingsdose<br />
Daglig/ukentlig/hver måned/årlig?<br />
• Hvilken økning i vitamin D-nivå gir inntak av<br />
10 mcg vitamin D3 hver dag i 1 mnd?<br />
• En økning på 35 nmol/l i gjennomsnitt !<br />
• Forskjell på tabletter eller fiskeolje?<br />
• Nei<br />
• COMPLIENCE!!<br />
• Br J Nutr. 2007 Sep;98(3):620-5. A randomised comparison of increase in serum 25-hydroxyvitamin D<br />
concentration after 4 weeks of daily oral intake of 10 microg cholecalciferol from multivitamin tablets or fish<br />
oil capsules in healthy young adults. Holvik K, Madar AA, Meyer HE, Lofthus CM, Stene LC.
Øvre tolerabelt inntaksnivå av vitamin D<br />
• Øvre tolerabelt inntaksnivå representerer et<br />
daglig inntak folk flest kan ha hele livet uten<br />
at det oppstår risiko for helseskade<br />
(EUs Scientific Committee on Food).<br />
For vitamin D satt til :<br />
– 25 mcg/dag for barn<br />
– 50 mcg/dag for voksne.
Behandling av vitamin D-mangel<br />
• D3 (cholekalsiferol) som daglig dose<br />
– 25-50 nmol/L: 20-30 mcg(800-1200IE) pr. dag<br />
• 2-3 tab. D3 a 10mcg(400IE) (Nycoplus D-vitamin<br />
10mcg tabletter, reseptfrie)<br />
• Evt. tyggetabletter med kalsium. Nycomed og Weifa<br />
–
Hvilke pasientgrupper må spesielt<br />
følges opp?<br />
• Barn som er i vekst.<br />
– Obs! Fastlege, helsestasjonslege og skolelege.<br />
– Barn som ikke orker så mye i gymtimene og ute på tur.<br />
Kanskje de har vitamin D-mangel?<br />
• Gravide<br />
• Pasienter med nyresvikt og nyresten<br />
– Følg med på Kreatinin/GFR og Kalsium.<br />
– Samarbeid med spesialist.<br />
• Pasienter med granulomatøs sykdom og tbc.<br />
– Samarbeid med spesialist.
Senere oppfølging<br />
• Mål vitamin D-nivået ved senere kontroller –<br />
følger pasienten opp behandling?<br />
• Ikke stress med tran hvis pasienten ikke liker<br />
det ! Han vil ikke komme til å ta det.<br />
• Hva fungerer best for din pasient?<br />
– Sol? Vitamin D-rikt kosthold? Tran?<br />
Svelgetabletter? Tyggetabletter?
Litteratur for deg som vil lese mer!<br />
• Pearce SH, Cheetham TD. Diagnosis and management of vitamin D deficiency.<br />
BMJ 2010;340:142 – 7.<br />
• Norman AW. From vitamin D to hormone D: Fundamentals of the vitamin D<br />
endocrine system essential for good health.Am J Clin Nutr 2008;88:491S – 9S.<br />
• Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest<br />
2006;116:2062 – 72.<br />
• Nasjonalt råd for ernæring: Meyer H, Brunvand L, Brustad M, Holvik K, Johansson L,<br />
Paulsen JE. Tiltak for å sikre en god vitamin D-status i befolkningen. Rapport IS-<br />
1408. 2006<br />
• Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B.<br />
Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for<br />
multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18 – 28.<br />
• D-vitamin. Opdatering af videnskabelig evidens for sygdomsforebyggelse og<br />
anbefalinger. DTU Fødevareinstituttet Juni 2010. www.food.dtu.dk
Lykke til!!