Anamneseskjema for tuberkulosekontroll utført i ... - Helse Fonna
Anamneseskjema for tuberkulosekontroll utført i ... - Helse Fonna
Anamneseskjema for tuberkulosekontroll utført i ... - Helse Fonna
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Anamneseskjema</strong> <strong>for</strong> <strong>tuberkulosekontroll</strong> <strong>utført</strong><br />
i kommunehelsetjenesten i <strong>Helse</strong> <strong>Fonna</strong><br />
Navnelapp<br />
Telefonnummer/mobiltelefon<br />
Navn og mobiltelefonnummer nærmeste pårørende<br />
Opprinnelsesland<br />
Behov <strong>for</strong> tolk ? Språk?<br />
Fast lege<br />
Årsak til TBC undersøkelse:<br />
Rutinescreening Smitteoppsporing Mistanke om aktiv sykdom Annet<br />
Dato <strong>for</strong> ankomst til Norge<br />
Familieanamnese<br />
Kategori<br />
Asylsøker/flyktning Familiegjen<strong>for</strong>ening Bofast innvandrer Sesongarbeider<br />
Student Adoptert Annet<br />
Fått oppholdstillatelse?<br />
Ja Nei<br />
TBC i nær familie eller venner/ omgangskrets?<br />
Ja Nei Ukjent<br />
Dato/sted <strong>for</strong> eksponering<br />
Sittet i fengsel?<br />
Ja Nei Ukjent<br />
Sted Hvor lenge<br />
Bodd i flyktningeleir?<br />
Ja Nei Ukjent<br />
Sted Når Hvor lenge<br />
Eksponert via jobb<br />
Ja Nei Ukjent<br />
Sted Når Hvor lenge<br />
Bodd i høyendemisk område<br />
Ja Nei<br />
Sted Når Hvor lenge<br />
Tidligere TBC?<br />
Ja Nei<br />
År Organ Lunge EkstraPulm<br />
Medikamenter Varighet av behandling Resultat av behandling
Symptomer på Tuberkulose<br />
Langvarig hoste (over 3 uker) med oppspytt?<br />
Ja Nei<br />
Nedsatt Matlyst?<br />
Ja Nei<br />
Vekttap?<br />
Ja Nei<br />
Feber?<br />
Ja Nei<br />
Nattesvette?<br />
Ja Nei<br />
Blodtilblandet oppspytt?<br />
Ja Nei<br />
Smerter i brystet?<br />
Ja Nei<br />
Tungpusthet?<br />
Ja Nei<br />
Tuberkulinstatus<br />
Mantoux<br />
Mantoux<br />
Dato Resultat<br />
Resultat av Rtg Thorax - funn?<br />
Kaverne Infiltrat<br />
Annet Ingen patologi<br />
Resultat av klinisk undersøkelse<br />
Patologiske funn: Ja Nei<br />
Lymfeknuter: Ja Nei<br />
Annet<br />
Kontakt tuberkulosekoordinator<br />
Ann Iren Muren Olsen<br />
Telefon: 52 73 25 78<br />
www.helse-fonna.no<br />
Predisponerende faktorer<br />
AIDS?<br />
Ja Nei<br />
HIV –infeksjon? Under behandling?<br />
Ja Nei<br />
Silikose?<br />
Ja Nei<br />
Transplantasjon? (immunosupresiv behandling)<br />
Ja Nei<br />
Nyresvikt (hemodialyse)<br />
Ja Nei<br />
Nysmitte (=< 2 år)<br />
Ja Nei<br />
Diabetes?<br />
Ja Nei<br />
Hode/hals kreft<br />
Ja Nei<br />
Behandling med TNFa-hemmere?<br />
Ja Nei<br />
Behandling med steroider?<br />
Ja Nei<br />
Rusmisbruk?<br />
Ja Nei<br />
BCG vaksinert ?<br />
Ja Nei Usikkert<br />
Arr etter BCG ?<br />
Ja Nei Usikkert<br />
Tatt Quantiferon? Dato<br />
Ja Nei<br />
*<br />
Positiv* Negativ<br />
Vekt (kg) BMI Høyde<br />
Tatt HIV? Dato<br />
Ja Nei<br />
Positiv Negativ<br />
Tatt Hep B + C-prøver? Dato<br />
Ja Nei<br />
Positiv Negativ
Change language