4 seksjon Symptomlindrende behandling
4 seksjon Symptomlindrende behandling
4 seksjon Symptomlindrende behandling
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
4. <strong>seksjon</strong><br />
<strong>Symptomlindrende</strong><br />
<strong>behandling</strong><br />
November – 2010<br />
Undervisningssjukeheimen<br />
Liss Mette Johnsrud
• Tungpust (dyspnoe)<br />
• Surkling i øvre luftveier<br />
• Kvalme og oppkast<br />
• Delirium / angst / uro
Tung pust (dyspnoe)<br />
Dyspnoe er ”opplevelse av pustebesvær”<br />
Uttalt dyspnoe indikerer dårlig prognose<br />
Dyspnoe + subjektiv opplevelse + frykt<br />
-> økt angst -> økt respirasjonsfrekvens<br />
-> økt dyspnoe -> økt angst osv.<br />
Årsak: pneumoni, pleuravæske, hjertesvikt,<br />
lungeødem/ ødem, KOLS, bronkokonstriksjon
Gradering - mild dyspnoe<br />
Pasienten kan vanligvis sitte eller ligge<br />
uten plager<br />
Dyspnoen er periodevis eller vedvarende<br />
Forverres ved anstrengelse<br />
Ingen eller mild angst<br />
Respirasjonen observeres ikke som<br />
anstrengt<br />
Ingen cyanose
Gradering - moderat dyspnoe<br />
Som regel vedvarende<br />
Nyoppstått eller kronisk<br />
Den subjektivt opplevde dyspnoe forverres<br />
av gange eller trening.<br />
Normaliseres noe ved hvile<br />
Taledyspnoe, pause hvert 30.sek.
Gradering - økende dyspnoe<br />
Ofte akutt over kronisk dyspnoe<br />
Forverring over få uker eller måneder<br />
Angst<br />
Ofte oppvåkninger med plutselig subjektivt<br />
opplevd pustebesvær<br />
+/- cyanose<br />
+/- begynnende forvirring<br />
Anstrengt respirasjon, både i sovende og våken<br />
tilstand<br />
Taledyspnoe – pause hvert 15. sek.<br />
Ofte hoste og slim
Morfin<br />
Virker på hjernestammen, på det limbiske<br />
system, bronkiale reseptorer og det lille<br />
kretsløpet<br />
Morfin medfører at en rask overflatisk<br />
respirasjon endrer seg til en jevn<br />
normofrekvent og dyp respr .- som igjen<br />
forbedrer O2 opptak og dermed avlaster<br />
hjertet
Morfin og dyspnoe<br />
Morfin - Førstevalg opioid mot tungpust<br />
Eneste preparat som lindrer effektivt<br />
2,5-5-10 mg. For pasienter med svært<br />
svekket allmenntilstand kan noen ganger<br />
2,5 være tilstrekkelig<br />
Tilpasses individuelt<br />
Kunsten er å prøve seg frem, samtidig<br />
observere pasienten nøye
Hvorfor ikke ?<br />
Diuretika, antibiotika, kortison eller oksygen?<br />
Det vil enten ikke lenger være<br />
symptomlindrende<br />
Eller de bidrar til en unødig forlengelse av<br />
dødsprosessen
Tungpust (dyspoe)<br />
80% av døende pasientene opplever å bli plaget<br />
av akutt dyspnoe med følelsen av å bli kvalt,<br />
angst, panikk, og smerter siste døgn (B. Husebø)<br />
Du observerer:<br />
Plutselig debut (fra minutter til få timer)<br />
Mye angst<br />
Uro med veldig anstrengt respirasjon<br />
Vanlig med cyanose<br />
+/- respirasjons-obstruksjon
Akutt tungpust?<br />
Krever kompetent <strong>behandling</strong><br />
Viktig å skille mellom akutt hjertesvikt som<br />
behandles og terminal hjertesvikt hvor<br />
oppgaven er å lindre -> Utfordring for<br />
legen<br />
Adekvat medisinsk <strong>behandling</strong> (Morfin, Nitro,<br />
Furix, O2, ..)
Terminal hjertesvikt<br />
En fase med terminal hjertesvikt kan<br />
forløpe over timer – eller dager<br />
Pårørende synes det er dramatisk<br />
Gir dårlig livskvalitet<br />
Vanskelig å skille mellom hjertesvikt -<br />
lungeødem – pneumoni – surkling
Terminal hjertesvikt<br />
– hva er vår oppgave?<br />
Behandle årsak, ofte vanskelig - derfor lindrende<br />
<strong>behandling</strong>:<br />
Adm. Morfin<br />
Følger opp med systematisk evaluering av effekt og<br />
evt. bivirkninger<br />
Ofte ikke behov for O2<br />
Omsorg<br />
Trygghet<br />
Tilstedeværelse
Terminal pneumoni<br />
”Den gamles venn”<br />
Vanskelig å skille fra terminal hjertesvikt, ofte en<br />
kombinasjon av de to<br />
1. Er pasienten døende?<br />
2. Er pneumonien terminal?<br />
3. Skal vi behandle med antibiotika eller ikke?<br />
Ved tvil kan en prøve antibiotika noen dager<br />
Kan være symptomlindrende (sekret og feber)<br />
Fysioterapi ? (slimmobilisering)<br />
Stiller krav til kommunikasjon med familie!
Obstruksjon og slim<br />
Broncholytica ved luftvegsobstruksjon<br />
Ventoline / atrovent<br />
Spacer har like god dokumentasjon som forstøver<br />
Slimløsende medikasjon<br />
Liten dokumentasjon.<br />
Kan forsøkes ved seigt slim<br />
Saltvannsinhalasjon<br />
Liten dokumentasjon. Evt. ved seigt slim<br />
Reduksjon i slimproduksjon<br />
Anticholinergica i terminalfase og ved ALS<br />
Scopoderm ved stor spyttsekresjon
Surkling i øvre luftveier<br />
Støyende respirasjon de siste timer (eller<br />
dager)<br />
Hos > 90 % av døende<br />
Pga. slim i store luftveier<br />
Viktig å samtal med pårørende
Robinul / Scopolamin<br />
Antikolinergika<br />
Tørker ut slimhinnene i luftveiene, mindre<br />
hørbar surkling<br />
Virker dempende på tarmperistaltikk<br />
Lindrer ved terminal ileus (tarmslyng)<br />
Virker ikke på etablert slim: starte tidlig !!<br />
Unngå å bruke sug<br />
Regelmessig snuing, hevet overkropp
Robinul / Scopolamin forts.<br />
Robinul har mindre sedativ effekt enn<br />
skopolamin (passerer blod/hjernebarrieren<br />
dårlig)<br />
Studier er ikke konklusive med hensyn til<br />
klare forskjeller i effekt – bruke<br />
famakologiske og klinisk dokumentasjon i<br />
argumentasjon for de ulike alternativene
Robinul®<br />
Medikament Indikasjon Dose Maksimal<br />
døgndose<br />
Robinul®<br />
Surkling<br />
Ileus<br />
Kolikk<br />
Utskilles i galle og urin.<br />
T1/2: 2t.<br />
Virketid: 7t.<br />
Startdose 0,4 mg,<br />
deretter 0,2 mg<br />
inntil x 1/time<br />
Adm Anbefalt<br />
lager pr pas<br />
2,4 mg S.c. 0,2mg/ml<br />
1mlx4<br />
Virkning etter: sc. 30-40 min. sc.<br />
Bivirkninger: Anticholinerge, tørr varm hud, tempstigning,<br />
urinretensjon
Kvalme/oppkast<br />
Ingen diagnose men – symptom med mange<br />
årsaker<br />
Finnes ingen universell <strong>behandling</strong><br />
Generelle retningslinjer for:<br />
God <strong>behandling</strong><br />
Kartlegging<br />
Utredning<br />
Behandlingsvalg ut fra årsak<br />
Farmakologisk <strong>behandling</strong><br />
Pleiemessige tiltak<br />
Oppfølging og reevaluering av <strong>behandling</strong>sopplegg
Årsaker<br />
Komplekse<br />
Obs. metabolske forstyrrelser (hyperkalsemi<br />
hos kreftpasienter)<br />
Obstipasjon<br />
Dehydrering<br />
Infeksjoner<br />
Medikamenter<br />
Ikke alltid mulig å behandle årsak<br />
Ikke farmakologisk beh.<br />
Farmakologisk beh.
Ikke-farmakologisk<br />
<strong>behandling</strong><br />
Ro og hvile<br />
Kjølig, luftig miljø<br />
Godt, regelmessig munnstell<br />
Tilfredstillende hydrering (væsketilførsel)<br />
Lukt- og smaksnøytrale måltider<br />
Unngå kvalmeprovoserende stimuli<br />
God <strong>behandling</strong> av andre symptomer -<br />
smerte
Medikamentell <strong>behandling</strong><br />
(Farmakologisk) - Haldol<br />
Lavdose nevroleptikum<br />
Sentralt virksomt kvalmestillende<br />
medikament<br />
I pasientens siste levetid er det svært<br />
effektivt mot kvalme
Haldol®<br />
Medikament Indikasjon Dose Maksimal<br />
døgndose<br />
Haldol®<br />
Kvalme<br />
Uro<br />
Agitasjon<br />
Inntil 2. hver time ved<br />
kvalme<br />
Inntil x 1/time ved uro<br />
Ved fast dose<br />
0.5-1 mg x 2 v/ kvalme<br />
2 mg x 3 v/uro,agitasjon<br />
Adm Anbefalt<br />
lager pr<br />
pasient<br />
10 mg S.c. 5 mg/ml<br />
1mlx3.<br />
Metaboliseres i lever. Inaktive metabolitter skilles ut i<br />
urin og fæces.<br />
T1/2: 13-35t<br />
Virketid: 24 t<br />
Bivirkninger: ekstrapyramidale effekter, sedasjon
Obstipasjon<br />
Forekommer hyppig hos pasienter med alvorlig<br />
sykdom og kort forventet levetid<br />
Forebygging og tidlig <strong>behandling</strong> sentralt /<br />
avgjørende<br />
Bruk av opioid skal alltid følges av mykgjørende<br />
laksantia (m/ unntak..)<br />
40% av døende kreftpasienter har passasje -<br />
hinder i tarm<br />
Lavere hos eldre døende
Akutt forvirring/ delirium<br />
”Delirium er et tegn på overbelastning av<br />
hjernen og ses særlig ved akutte<br />
sykdommer og skader eller som følge av<br />
toksisk eller farmakologisk påvirkning”<br />
Anette Hylen Ranhoff
Delirium/Akutt hjernesvikt<br />
Synonym<br />
Akutt konfusjon<br />
Toksisk psykose<br />
Forvirring<br />
Forekommer hos 40-60%av pasienter i terminal<br />
fase<br />
Ikke psykiatrisk lidelse<br />
Viktig at man ikke blander demens med<br />
delirium!!
Mulige årsaker<br />
Toksiske metabolitter fra kreftceller<br />
Nyre/ leversvikt<br />
Overdose opioider eller andre legemidler<br />
Hjernemetastaser<br />
Dehydrering<br />
Psykologiske forhold<br />
M.a.o vanskelig å påvise og behandle årsak<br />
Trygg atmosfære
Hvordan oppdage?<br />
Være obs. på tilstanden<br />
Høre på pårørende når de merker endret<br />
funksjon<br />
Ha konkret intervjuteknikk<br />
Tid<br />
Sted<br />
Evne til å tenke logisk og utrykke seg<br />
forståelig
Delir - kjennetegn<br />
Svekket oppfattelse og oppmerksomhet<br />
Svekket hukommelse<br />
Desorientert for tid/sted<br />
Endret psykomotorisk tempo<br />
Forstyrret søvn<br />
Akutt debut og vekslende forløp<br />
Organiske årsak(er)
Delir. Behandling<br />
Alltid behandle?<br />
Haldol 1-2 mg s.c. Inntil 10 mg/døgn<br />
Uro og plagsom hallusinose<br />
Dormicum 2.5-5 mg s.c.<br />
Ved sterk uro, angst<br />
Ved søvnvansker<br />
(Diazepam supp 5-10 mg)<br />
OBS metabolitter!
Angst/ panikk/<br />
søvnvansker<br />
Grensen mellom normal engstelse ved alvorlig sykdom og<br />
<strong>behandling</strong>strengende angst er flytende og uklar<br />
Angst kan gi seg uttrykk i:<br />
Muskulær spenning<br />
Rastløshet<br />
Apati<br />
Sinne, agitasjon<br />
Hjertebank<br />
Svimmelhet<br />
Kvalme<br />
Klump i halsen<br />
Pustebesvær
Angst forts.<br />
Sammenheng med indre konflikter, som skyld<br />
eller ambivalens<br />
Kan vekkes av fare og usikkerhet<br />
Av kontrolltap<br />
Av trussel om tilintetgjørelse og forlatthet<br />
Smerte kan utløses og forsterkes av angst<br />
Noen har sterke barrierer mot å vise angst -><br />
tegn på svakhet
Hva gjør man med<br />
angstproblematikk?<br />
Samtale - nærvær<br />
Søvnvansker - ofte det vanligste symptomet;<br />
bruke innsovningsmedikamenter (zopiclone,<br />
flunipam, alopam)<br />
Ved langtkommen sykdom bør rastløsheten som<br />
følger angst dempes med beroligende<br />
medikamenter (Vival, Sobril, Haldol, Heminevrin)<br />
Avspenning, pusteøvelser og fysioterapi<br />
Smerte<strong>behandling</strong>
Midazolam (Dormikum)<br />
Vannløselig Benzodiazepinpreparat<br />
Rask og god effekt ved akutt angst, panikk eller uro<br />
Bivirkninger: Sedasjon, respirasjonsdepresjon<br />
OBS: Være tilstede – observere respirasjon<br />
Vanlige benzodiazepiner som Stesolid, Vival har<br />
samme effekt i tablettform men siden de er<br />
fettløselige er effekten svært usikker som<br />
injeksjonspreparat (im, sc)<br />
Gir stor vevsirritasjon
Dormicum®<br />
Medikament Indikasjon Dose Maksimal<br />
døgndose<br />
Dormicum®<br />
Angst, uro<br />
Søvnvansker<br />
2,5-5 mg.<br />
Inntil x 1/time<br />
Ubegrenset.<br />
Avhenger av<br />
effekt.<br />
Adm Anbefalt<br />
lager pr<br />
pasient<br />
S.c. 5 mg/ml<br />
1mlx4<br />
Metaboliseres i lever og utskilles i nyrer. Forlenget utskillelse<br />
ved alvorlig lever- og nyresvikt og hos gamle.<br />
T1/2: 2-5 t. Opptil 10 timer ved kont. infusjon.<br />
Virketid: ca 4t.<br />
Bivirkninger: sedasjon, respirasjonsdepresjon. Som for øvrige<br />
benzodiazepiner.
Benzodiazepiner<br />
Mindre effektivt mot agitasjon og uro, men kan<br />
brukes ved abstinens (delirium tremens) og ved<br />
kramper<br />
Vival og Stesolid ( lang halveringstid, men kan<br />
dempe angst og søvnvansker)<br />
Sobril ( kortere halveringstid, og demper angst<br />
og søvnvansker, og anbefales derfor i stedet for<br />
Vival og Stesolid)<br />
Andre anbefalte legemidler:<br />
Heminevrin ( Til sedasjon av urolige pasienter)<br />
Tolvon ( mot depresjon og søvnproblematikk)
Feber<br />
Årsaker:<br />
Infeksjoner<br />
Apoplexi<br />
Tumorer<br />
Feber over 38,5 kan medføre ubehag for<br />
pasienten:<br />
Økt respirasjon<br />
Tungpust (dyspnoe)<br />
Febernedsettende:<br />
Paracetamol (supp)<br />
Kaldt omslag rundt legger og lyske i 20 minutter, ikke<br />
dekk til fordamper
Change language