NIM nr 2 2012.pdf

KIRURGISK BEHANDLING
ner. Type 4,5 og 6 er svært sjeldne skader og det anbefales operativ
behandling. Den metode som nå anbefales er tilsvarende
den som anbefales for type 3 skader som ikke blir bra etter
konservativ behandling. Laterale kravebensende reseseres og
det brukes en hamsringssene for å rekonstruere båndene
mellom den nye laterale kravebens-ende og prosessus coronoideus.
Det gjøres ingen fiksasjon mellom acromeon og laterale
kravebensende.
Taping (Bradley et al) eller mitella har ingen annen effekt enn
smertestilling. Aktiviteten økes etter som smertene tillater det.
Sekundære muskulære smerter forekommer og kan gi indikasjon
for spesifikk behandling. Dokumentasjon for konservativ
behandling av grad 3 skader er fra Cochrane 2010 som ikke
finner fordel med operativ behandling og Schlegel et al som fant
at etter 1 år var 80% uten plager, men med noe redusert skulder
styrke. I en prospektiv studie med 12 konservative og 11
opererte grad 3 skader fant han ingen forskjell etter 12 måneder.
Larsen et al fant i en studie med 43 konservative og 41
opererte ingen forskjell etter 13 måneder, men halvparten av
de opererte hadde ”hard wear” problemer. Smith et al gjorde
en metaanalyse av 724 studier med grad III skade og fant ingen
forskjell i smerte eller styrke, men et bedre kosmetisk resultat
på de opererte. Han fant ikke grunnlag for å anbefale operasjon
akutt. Modifisert Weaver-Dunn anbefales av Spencer . Yoo et al
opererte 21 pasienter m/semitend.autograft (grad III-IV) og alle
(10+11)hadde gode resultater etter 33 måneder. Pasientene
var testet med Constant- og UCLA-score og undersøkt med
røntgen. Det var et luksert ledd og 3 ledd noe ute av stilling.
Andre anbefaler reseksjon av laterale kravebensende samtidig.
Konklusjonen av resultatene i disse artikler blir at grad III skader
ikke skal opereres akutt, men rekonstrueres om nødvendig
etter 6-12 måneder med biologisk graft, evt. som modifisert
Weaver- Dunn. Laterale kravebensende bør trolig reseseres.
Kravebensbrudd
Kravebensbrudd deles i mediale (uvanlige), laterale og midtskaft
som er vanligst. Tidligere ble alle disse brudd som ikke perforerte
huden (eller truet med å gjøre dette) behandlet konservativt.
Det forkom manglende tilheling, feilstillinger og plager
etter slik behandling. Det er vist at 10-30% av pasienter med
konservativt behandlede midtskaft frakturer har plager.
Operativ behandling kan også medføre manglende tilheling,
infeksjoner, stygge arr og behov for å fjerne platen. Disse komplikasjonene
ledet til anbefaling av et konservativt regime for de
fleste kravebensbrudd.
Nyere studier tilsier en mer differensiert behandling. Årsaken
til dette er dels nye plater og også margnagler, samt gode resultater
ved operativ behandling av kravebensbrudd på syklister. I
tillegg ble det dokumentert dårlige resultater på noen definerte
feilstillinger etter konservativ behandling. De Giorgi et al
undersøkte 60 pasienter med sequele etter midtskaft frakturer.
Han målte lengde på frisk og skadet side samt funksjon. Han
fant en forkortning på 10 mm (mean) og at dårlig funksjon (20
pasienter) korrelerte med større forkortning, som hos disse var
15,2 mm (9,7%).
Altamimi et al, randomiserte 132 pasienter. Det var 62 som
ble operert og 49 som ble behandlet konservativt. Han fulgte
111 i et år og fant bedre funksjonelt resultat i den opererte
gruppen, men de grodde noe langsommere. De opererte
6
Utvalg av clavicula fracturer og ac-ledd luksasjoner vist ved rtg.
hadde færre nonunions (2 mot 7), men hadde 3 infeksjoner
(5%) og 5 hadde problem med platen.
Nylig er det publisert et systematisk litteratursøk fra Finland
(Virtanen et al). De samlet 631 pasienter fra 6 randomiserte
studier og 559 pasienter fra 7 kontrollerte kliniske studier. De
finner at opererte pasienter har noe bedre funksjonelt resultat
tidlig i oppfølgingen, men at forskjellen minsker med tiden. De
anbefaler operasjon for pasienter som ønsker rask rehabilitering.
Tilsvarende funn er gjort av McKee et al som fant 6 randomiserte
studier på midskaft brudd med 412 pasienter. De
fant at frekvens av både non-union og malunion var signifikant
høyere hos pasienter som var behandlet konservativt.
IDRETTSMEDISIN 2•2012