Nevropsykiatriske symptomer og ... - Fylkesmannen.no
Nevropsykiatriske symptomer og ... - Fylkesmannen.no
Nevropsykiatriske symptomer og ... - Fylkesmannen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Psykiske lidelser <strong>og</strong><br />
medikamentbruk i sykehjem<br />
Geir Selbæk<br />
Alderspsykiatrisk kompetansesenter SIHF /<br />
Akershus Universitetssykehus
Fra syndrom til symptom<br />
APSD<br />
Agitasjon<br />
Psykose<br />
Depresjon<br />
Angst<br />
Apati
Organisk hjerneskade pga.<br />
demenssykdommen<br />
Personlighet, oppdragelse,<br />
egen mestringsevne, kulturelle<br />
særegenheter<br />
Omsorsgivers<br />
mestringsevne<br />
APSD - årsaksforhold<br />
APSD<br />
Somatiske forhold:<br />
- smerte<br />
- obstipasjon<br />
- urinretensjon<br />
Reaksjon på egen svikt,<br />
manglende innsikt <strong>og</strong> forståelse,<br />
svekket egenkontroll<br />
Delirium<br />
Legemidler<br />
Miljømessige forhold:<br />
- omgivelser<br />
- stimulering<br />
- Innleggelse i institusjon<br />
Etter: Nygaard i Aldring <strong>og</strong> hjernesykdommer
Omgivelsenes betydning for<br />
atferdsendringer ved demens
Bomiljø for personer med demens<br />
• Små enheter<br />
• Separate enheter for personer med <strong>og</strong> uten k<strong>og</strong>nitiv svikt<br />
• Avlastningsopphold for hjemmeboende<br />
• Flytting bør primært skje i grupper<br />
• Hjemlig preg på interiør, særlig i spiserom<br />
• Moderere stimuli i miljøet<br />
• Gode lysforhold<br />
• Skjulte utganger<br />
• Tilrettelagte utearealer<br />
• Gjør toaletter mer synlige<br />
• Unngå miljøfaktorer som øker stress i stellesituasjon<br />
Day et al. Gerontol<strong>og</strong>ist 2000
Neuropsychiatric Inventory -<br />
NPI<br />
Screening av 12 forskjellig typer<br />
nevropsykiatriske <strong>symptomer</strong>
Psykol<strong>og</strong>iske <strong>symptomer</strong> Atferds<strong>symptomer</strong><br />
Vrangforestillinger Aggresjon/agitasjon<br />
Hallusinasjoner Apati<br />
Depresjon Manglende hemning<br />
Angst Irritabilitet<br />
Oppstemthet Avvikende motorisk atferd<br />
Nattlig atferd Appetittforstyrrelse<br />
Cummings Neurol<strong>og</strong>y 1994
Longitudinell sykehjemsstudie<br />
26 sykehjem i fire fylker<br />
Tidspunkt Antall Oppfølgingstid<br />
T 0 2004/2005 1163<br />
T 1 2005/2006 789 1 år<br />
T 2 2007 395 2,5 år<br />
T 3 2009 209 4,3 år
• 81% hadde demens<br />
T 0<br />
(n=1163)<br />
– 55% av disse hadde diag<strong>no</strong>sen demens<br />
• 65% hadde minst ett klinisk signifikant<br />
NPI symptom<br />
• Psykose, aggresjon, apati, manglende<br />
hemning <strong>og</strong> avvikende motorisk atferd var<br />
mer vanlig ved alvorlig demens<br />
• 73% brukte ett eller flere psykofarmaka<br />
fast
Ett års oppfølging<br />
T 0 - T 1
• 1163 sykehjemspasienter<br />
• 81% har demens<br />
• 26% brukte antipsykotika ved baseline<br />
• 75% brukte det fremdeles etter ett år<br />
• 50% brukte antipsykotika ved alle tre<br />
oppfølgingsundersøkelser<br />
Selbaek et al. AJGP 2008
Klinisk signifikante APSD hos sykehjemspasienter med<br />
demens (%) (n=633)<br />
Prevalens<br />
baseline<br />
Prevalens<br />
follow-up Vedvarende 1 Insidens 2<br />
Psykose 28.9 28.2 52.1 18.6<br />
Affektiv 20.8 18.8 41.7 31.2<br />
Agitasjon 27.4 28.0 52.9 18.6<br />
Minst ett sympt 70.8 68.6 78.8 43.8<br />
1 Andel av pasientene som hadde symptomet ved baseline<br />
2 Andel av pasientene som ikke hadde symptomet ved baseline<br />
Selbaek et al. Am J Ger Psychiatry. 2008.
Bruk av psykofarmaka blant sykehjemspasienter med<br />
demens (%) (n=633)<br />
Prevalens<br />
baseline<br />
Prevalens<br />
follow-up Vedvarende 1 Insidens 2<br />
Antipsykotika 25.9 26.5 75.0 9.6<br />
Antidepressiva 41.1 37.8 79.2 8.8<br />
Anxiolytika 22.9 22.6 71.0 8.2<br />
Psykofarmaka 75.0 71.6 88.4 20.9<br />
1 Andel av pasientene som hadde symptomet ved baseline<br />
2 Andel av pasientene som brukte medikamentet ved baseline<br />
Selbaek et al. Am J Ger Psychiatry. 2008.
NPI symptom skåre hos brukere <strong>og</strong> ikke-brukere av psykofarmaka <strong>og</strong> endring<br />
etter 12 måneder hos demenspasienter med klinisk signifikant depresjon<br />
Antipsykotika<br />
DDD**<br />
Mean (SD)<br />
Baseline<br />
Mean (SD)<br />
Endring etter 12<br />
mnd<br />
Mean (SD)<br />
Bruker (n=26) 0.33 (0.3) 7.4 (2.8) - 2.9 (7.6)<br />
p-verdi*<br />
Ikke-bruker (n=71) 7.1 (2.6) - 4.4 (6.6) 0.272<br />
Antidepressiva<br />
Bruker (n=71) 1.00 (0.5) 7.3 (2.7) - 3.3 (3.7)<br />
Ikke-bruker (n=34) 6.4 (2.4) - 4.7 (2.2) 0.017<br />
* Independent samples t-test<br />
** Definert døgndose (WHO)<br />
Selbaek et al. Am J Ger Psychiatry. 2008.
T0-T4 - medikamentbruk<br />
• Vedvarende bruk av psykofarmaka i mer<br />
enn fire år<br />
• Gjelder alle grupper psykofarmaka, unntatt<br />
demens-legemidler
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Bruk av antipsykotika i 26<br />
sykehjem<br />
Upubliserte data
Hva med de hjemmeboende?
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
Antipsykotika i aldersgrupper<br />
brukere pr 1000<br />
50-59 60-69 70-79 80-89 90+<br />
Reseptregisteret 2011
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Risperidon <strong>og</strong> Haloperidol<br />
brukere per 1000<br />
50-59 60-69 70-79 80-89 90+<br />
Risperidon<br />
Haloperidol<br />
Reseptregisteret 2011
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Demens<br />
80,4<br />
Demens<br />
84,4<br />
P
Behandling av APSD<br />
Skudd i blinde mot nål i høystakk?
Behandlingsråd<br />
• Individuell bi<strong>og</strong>rafi<br />
• Kommunikasjon med pårørende<br />
• Fysisk sykdom<br />
• Depresjon<br />
• Smerter eller annet ubehag<br />
• Bivirkninger av medisiner<br />
• Psykososiale faktorer<br />
• Fysiske omgivelser<br />
Tilpasset etter NICE-kriterier 2006
Ikke-medikamentell behandling<br />
• Aromaterapi<br />
– Har vist effekt på agitasjon i få kontrollerte studier<br />
Ballard 2002, Holmes 2002, Thorgrimsen Cochrane 2003<br />
• Lysterapi<br />
– Få studier av dårlig kvalitet, ingen sikker effekt på<br />
APSD Forbes Cochrane 2004, Skjerve 2004<br />
• Musikkterapi<br />
– Klinisk <strong>og</strong> kasuistisk erfaring for effekt, men review<br />
oppsummerer at studiene har for dårlig kvalitet til at<br />
<strong>no</strong>en konklusjoner kan trekkes Vink Cochrane 2004<br />
• Miljøtiltak<br />
– En lang rekke tiltak viser effekt i åpne studier, men<br />
effekt forsvinner oftest når tiltaket avsluttes
Ikke-medikamentell behandling<br />
• Atferdsterapi<br />
– Signifikant bedring av depresjon hos pasient <strong>og</strong><br />
pårørende Teri. J of Gerontol<strong>og</strong>y1997<br />
• Psykoedukasjon for pårørende Livingstone Am J Psych 2005<br />
• Opplæring personale McCabe Aging Mental Health 2007<br />
• Personsentrert omsorg bedrer agitasjon<br />
Sloane JAGS 2004, Che<strong>no</strong>weth Lancet 2009<br />
• Personsentrert omsorg reduserer bruk av<br />
antipsykotika<br />
Fossey BMJ 2006
Person-sentrert pleie hos pasienter<br />
med demens<br />
• ”Personhood” blir gradvis tildekket, men tapes<br />
ikke<br />
• Anerkjenn ”personhood” ved alle aspekter av<br />
pleie<br />
• Gjøre pleie <strong>og</strong> omgivelser personlig<br />
• Tilby delt ansvar for avgjørelser<br />
• Tolke atferd fra pasientens synsvinkel<br />
• Prioritere relasjonen i samme grad som<br />
pleieoppgavene<br />
Edvardsson Lancet Neurol<strong>og</strong>y 2008 (review)
Medikamentell behandling
Medikamentell behandling<br />
• Antipsykotika<br />
• Benzodiazepiner<br />
• Antidepressiva<br />
• Antiepileptika<br />
• Kolinesterasehemmere
Antipsykotika – effekt<br />
• Haloperidol har en viss effekt på aggresjon<br />
Lonergan Cochrane 2002<br />
• Aripiprazol <strong>og</strong> Risperidon har effekt på<br />
psykose Schneider AJGP 2006<br />
• Risperidon <strong>og</strong> Olanzapin har effekt på<br />
aggresjon Ballard Cochrane 2006
Den potensielle risikoen<br />
Bivirkninger
Tardive dyskinesier<br />
• Spiseproblemer, sår, infeksjoner,<br />
gangproblemer, fall, taleproblemer, psykososiale<br />
problemer<br />
• Kum. insidens 26%, 52% <strong>og</strong> 62% etter hhv. 1, 2<br />
<strong>og</strong> 3 år. Jeste et al 1995<br />
• Alvorlig TD 2,5%, 12,1% <strong>og</strong> 22,9% etter hhv. 1,2<br />
<strong>og</strong> 3 år Caligiuri et al 1997<br />
• 3-5 ggr så mye TD som hos yngre pasienter<br />
– Til tross for lavere dose <strong>og</strong> kortere behandlingstid
Cerebrovaskulære bivirkninger ved<br />
atypiske antipsykotika<br />
• Gjelder eldre med demens<br />
• Økt dødelighet ved metaanalyse, men ikke<br />
for enkeltmedikamenter, RR 1.65 over ett<br />
år. Schneider JAMA 2005<br />
• Trolig gruppeeffekt.<br />
• Økt risiko for TIA/slag for gruppen som<br />
helhet <strong>og</strong> for Risperidon Schneider Am J Ger Psych 2006<br />
• Økt k<strong>og</strong>nitiv svikt for gruppen Schneider AJGP 2006
Mortalitet konvensjonelle vs atypiske<br />
antipsykotika<br />
• Det er økt mortalitet ved bruk av atypiske<br />
antipsykotika (eks. Risperdal)<br />
• Imidlertid viser flere studier at økningen i<br />
mortalitet er enda høyere for tradisjonelle<br />
antipsykotika (eks. Haldol)<br />
– Sedasjon, svelgbesvær, pneumoni,<br />
ekstrapyramidale bivirkninger gir immobilitet
Andre psykofarmaka I<br />
• Kolinesterasehemmere<br />
– Moderat, men signifikant effekt Trinh JAMA 2003, Holmes<br />
Neurol<strong>og</strong>y 2004<br />
– Synshallusinasjoner, Total skår NPI<br />
– Moderate bivirkninger<br />
– Nyere studier viser ingen effekt Howard NEJM 2007, Ballard<br />
BMJ 2005
Andre psykofarmaka II<br />
• Antidepressiva<br />
– Usikker effekt ved depresjon Thompson Can J Psych 2007,<br />
Lyketsos Arch Gen Psych 2003, Roth BJP 1996, Bains Cochrane 2002<br />
– Usikker effekt ved agitasjon Nyth BJP 1990, Pollock Am J<br />
Psych 2002, Pollock AJGP 2007<br />
• Beroligende medikamenter<br />
– Ingen studier
Andre psykofarmaka II<br />
• Antiepileptika<br />
– Karbamazepin<br />
• En studie viste effekt Tariot AJP 1998, en annen viste svak<br />
effekt Olin AJGP 2001<br />
– Valproat viser ingen effekt Porsteinsson AJGP 2001, Sival<br />
IJGP 2002, Tariot AJGP 2005, Herrmann DGCD 2007<br />
– Oxcarbazepin har ikke effekt Sommer DGCD 2008<br />
– Heminevrin<br />
• Ikke rct vedrørende APSD<br />
• Mye brukt i Sverige
Change language