Hjernekontusjoner og diffus aksonal skade - Oslo universitetssykehus
Hjernekontusjoner og diffus aksonal skade - Oslo universitetssykehus
Hjernekontusjoner og diffus aksonal skade - Oslo universitetssykehus
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Hjernekontusjoner</strong> <strong>og</strong><br />
<strong>diffus</strong> <strong>aksonal</strong> <strong>skade</strong><br />
Professor <strong>og</strong> overlege Anne Vik<br />
Nevrokirurgisk avdeling, St.Olavs Hospital,<br />
Trondheim
<strong>Hjernekontusjoner</strong> <strong>og</strong> <strong>diffus</strong> <strong>aksonal</strong> <strong>skade</strong><br />
Intraparenkymal <strong>skade</strong>
Disposisjon<br />
<strong>Hjernekontusjoner</strong><br />
1. Skademekanisme<br />
2. Patol<strong>og</strong>i <strong>og</strong> diagnos:kk<br />
3. Klinikk<br />
Diffus <strong>aksonal</strong> <strong>skade</strong><br />
1. Skademekanisme<br />
2. Patol<strong>og</strong>i <strong>og</strong> diagnos:kk<br />
3. Klinikk
Definisjon: kontusjoner<br />
• Et fokalt område med <strong>skade</strong>/<br />
«kvestelse» i hjerneparenkymet pga<br />
mekanisk deformasjon.<br />
• 0ppstår typisk i cortex <strong>og</strong> kan <strong>og</strong>så<br />
strekke seg inn i subkor:kale område.<br />
• Kan inneholde mye blod eller ha<br />
minimalt/ mangle blødning.<br />
• v<br />
Common Data Elements in Radiol<strong>og</strong>ic Imaging of Trauma:c Brain Injury. Haacke<br />
EM et al J Magn Reson Imaging 2010
Kontusjoner: <strong>skade</strong>mekanisme<br />
• Direkte støt<br />
• OUe fall<strong>skade</strong>r<br />
• Også trafikkulykker<br />
• Andre <strong>skade</strong>r
Kontusjoner: patol<strong>og</strong>i<br />
• Typisk lokalisasjon basalt<br />
temporalt <strong>og</strong> basalt frontalt<br />
• Coup lesjon eller contre – coup<br />
lesjon
Hvorfor?
Kontusjoner: <strong>skade</strong>mekanisme
Kontusjoner: <strong>skade</strong>mekanisme
Kontusjoner: Patol<strong>og</strong>i<br />
• Fokal <strong>skade</strong><br />
• OUest i sammen med annen <strong>skade</strong><br />
• Sjelden i cerebellum
Kontusjoner: CT -‐diagnos:kk<br />
• Blødning<br />
• Ødem<br />
• Masseeffekt
Kasuis:kk: Bjørg 68 år<br />
§ Falt på gulvet x 2<br />
§ Kortvarig bevisstløs<br />
§ Somnolent, men vekkbar,<br />
(Ø 3) desorientert (V4);<br />
GCS-‐skår 13<br />
§ Typisk contre -‐ coup
Kontusjoner: MR -‐diagnos:kk<br />
• Øker deteksjonsrate i forhold :l CT<br />
– Ikke-‐hemoragiske kontusjoner<br />
– Cerebellum
Kontusjoner: Forekomst
Minimale<br />
Hode<strong>skade</strong>r<br />
Hode<strong>skade</strong>r:<br />
Lette<br />
Hode<strong>skade</strong>r<br />
CT: 2-5%<br />
MR: 4-8%<br />
Moderate<br />
Hode<strong>skade</strong>r<br />
CT: 40-60 %<br />
MR: 60-70%<br />
Alvorlige<br />
Hode<strong>skade</strong>r<br />
CT: 50-70%<br />
MR: 60-80%
Pr<strong>og</strong>resjon av kontusjoner<br />
• Vil oUe øke i størrelse i<br />
løpet av 1. døgn!<br />
– Ekspansjon av<br />
kontusjonshematomer<br />
– Nye kontusjoner<br />
– Økning av ødem rundt<br />
kontusjonshematomet
"Blossom" of contusions
Pr<strong>og</strong>resjon av kontusjoner<br />
• Høy alder<br />
• Alvorlighetsgrad av <strong>skade</strong><br />
• Koagulopa:<br />
• Kort :d mellom <strong>skade</strong> <strong>og</strong> CT<br />
• Midtlinjeforskyvning<br />
• Mul:ple hematomer<br />
• Store kontusjoner<br />
• Kirurgisk dekompresjon
Kontusjoner: symptomer<br />
• Hodepine/kvalme<br />
• Fokale uhall i forhold :l<br />
lokalisasjon<br />
– Afasi<br />
– Motoriske uhall<br />
– K<strong>og</strong>ni:ve uhall
Kontusjoner: symptomer<br />
• Hvis kun liten fokal<br />
kor:kal kontusjon:<br />
ikke redusert<br />
bevissthet<br />
• Økende masse-‐effekt<br />
– Bevissthetsreduksjon
Kasus:kk: Andreas 16 år<br />
1. dag 3. dag<br />
Obs! Rask temporal herniering
Kontusjoner: behandling<br />
Avhenger av alvorlighetsgrad:<br />
• Observasjon <strong>og</strong> gjentai CT<br />
• Evt. kirurgi: (Retningslinjer: Bullock MR et al.<br />
Neurosurgery 2006)<br />
– > 5o ml<br />
– Eller > 20 ml <strong>og</strong> midtlinjeforskyvning >5 mm eller<br />
kompresjon av basale cisterner <strong>og</strong> redusert GCS-‐<br />
skår<br />
• Tidlig kirurgi? Sein kirurgi (
Diffus <strong>aksonal</strong> <strong>skade</strong> (DAI)<br />
Trauma=sk <strong>aksonal</strong> <strong>skade</strong> (TAI)
Historikk<br />
• Trepanation p.g.a. epiduralt hematom i oldtida
Historikk: “Shearing injury”<br />
• Strich SJ. Diffuse degenera:on of the<br />
cerebral white maier in severe demen:a<br />
following head injury. J Neurol Neurosurg<br />
Psychiat 1956; 19: 163-‐85.<br />
• Strich SJ. Shearing of nerve fibres as a cause<br />
of brain damage due to head injury. A<br />
pathol<strong>og</strong>ical study of twenty cases. Lancet<br />
1961; 2: 443-‐48.
Diffuse axonal injury (DAI):<br />
Historikk<br />
Adams JH et al: Ann Neurol 1982;12: 557-‐63<br />
Diffuse axonal injury due to nonmissile head<br />
injury in humans: an analysis of 45 cases
DAI: Patol<strong>og</strong>i<br />
Akson<strong>skade</strong> med predileksjons-‐<br />
steder:<br />
• Cerebrale hemisfærer <strong>og</strong><br />
sjeldnere i cerebellum<br />
• Corpus callosum<br />
• Hjernestamme
Skademekanisme: DAI<br />
• Akselerasjon/deselerasjon<br />
med rotasjon av hjernen<br />
• Hvit substans spesielt utsai<br />
for <strong>skade</strong><br />
– Midtlinje-‐strukturene<br />
– Overgang fra grå :l hvit<br />
substans
Skademekanisme: DAI<br />
• Økt risiko:<br />
– trafikkulykker<br />
– fall fra stor høyde<br />
– skiulykker<br />
– unge
Kasuis:kk: Peier 17 år<br />
• Moped kollidert med bil<br />
• I moiakelsen eier 30 min,<br />
GCS-‐skår 9: M5, V2, Ø2
Hvorfor er GCS-‐skår kun 9?
Kasuis:kk: Peier 17 år<br />
• MR 5.dag (FLAIR)
DAI: Patol<strong>og</strong>i<br />
• Akson<strong>skade</strong> i akutasen<br />
– primær aksotomi (sjelden)<br />
– sekundær aksotomi med <strong>aksonal</strong>e “bulbs”<br />
– oppsvulming av aksoner <strong>og</strong> påvirket celletransport<br />
• Wallersk degenerasjon
DAI: CT diagnos:kk<br />
Ø CT kan være normal!!<br />
Ø Typiske funn (sparsomme, «toppen av<br />
isvellet») som gir mistanke om DAI<br />
• Punkhormige blødninger i hvit<br />
substans<br />
• Intraventrikulært blod<br />
• Perimesencephalt blod<br />
Ø Økning i ventrikkelstørrelse (seineffekt<br />
pga atrofi)
DAI: MR-‐diagnos:kk<br />
MR er beste metode! (in<br />
vivo):<br />
• OUe ikke-‐hemorrhagiske<br />
lesjoner<br />
• Eller mikrohemorrhagier
DAI: grad 1<br />
Lesjon i cerebrale<br />
hemisfærer eller<br />
cerebellum
DAI: grad 2<br />
Lesion i corpus<br />
callosum
DAI: grad 3<br />
Lesion i<br />
hjernestamme<br />
• Typisk<br />
dorsolateralt i<br />
mesencephalon
DAI: Mikroblødninger<br />
MR: Gradient echo T2:
DAI: Forekomst<br />
§ Alvorlig hode<strong>skade</strong>: Minst<br />
60-‐80 % av pasientene<br />
§ Moderat hode<strong>skade</strong>: Minst<br />
50-‐60 %?
DAI-‐ar:kkel 2010
DAI: Forekomst<br />
• Moderat <strong>og</strong> alvorlig hode<strong>skade</strong>: DAI oUest i<br />
kombinasjon med fokal <strong>skade</strong>
DAI: Forekomst<br />
§ Leie hode<strong>skade</strong>r ??<br />
• Obduksjonsstudier viser DAI<br />
• Sensi:ve MR -‐ teknikker<br />
avslører DAI som en :dligere<br />
ikke kunne påvise in vivo
DAI: Leie hode<strong>skade</strong>r<br />
– Inglese M et al. Diffuse axonal injury in mild traumatic brain<br />
injury: a <strong>diffus</strong>ion tensor imaging study. J Neurosurg 2005;<br />
103: 298-303.
DAI: Avansert MR<br />
• Nye DTI studier
DAI: Tre kliniske faser<br />
1. Bevissthetstap<br />
2. Desorientering (posirauma:sk<br />
amnesi)<br />
3. Fullstendig eller delvis res:tusjon<br />
av k<strong>og</strong>ni:ve funksjoner<br />
Povlishock JT, Katz DI. Update of neuropathol<strong>og</strong>y and neurol<strong>og</strong>ical<br />
recovery aUer trauma:c brain injury. J Head Trauma Rehabil 2005;<br />
20:76-‐94.
DAI: symptomer <strong>og</strong> funn<br />
• Bevissthetstap/bevisstløshet<br />
• Pupilleforandringer uten herniering<br />
• Endring i vitale funksjoner med økt sympa:sk ak:vitet:<br />
Hypertensjon, takykardi, svezng <strong>og</strong> feber<br />
(Hypothalamus/hjernestamme)<br />
• Pareser <strong>og</strong> spas:sitet (capsula interna, hjernestamme)
DAI: symptomer <strong>og</strong> funn<br />
• K<strong>og</strong>ni:ve uhall;<br />
– Obs! Ekseku:ve funksjoner (ini:a:v,<br />
mo:vasjon, nedsai evne :l å planlegge <strong>og</strong><br />
løse problemer)<br />
– +++<br />
" Men oUe normal/ nesten normal IQ!<br />
Skjulte handikap
DAI: Behandling<br />
Avhenger av alvorlighetsgrad<br />
(lei , moderat <strong>og</strong> alvorlig <strong>skade</strong>)<br />
• Akui behandling<br />
– Evt. intensiv/ nevro-‐<br />
intensivbehandling<br />
• Evt. Rehabilitering
Spørsmål?
Change language