Pressor - Oslo universitetssykehus
Pressor - Oslo universitetssykehus
Pressor - Oslo universitetssykehus
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
PRESSORBEHANDLING ?<br />
(de aller fleste vasopressorer har også er<br />
positiv inotrop effekt)<br />
Helge Opdahl, overlege, dr. med.<br />
NBC senteret og Akuttmedisinsk avdeling<br />
OUS Ullevål
Tilfredsstillende DO 2 er en forutsetning<br />
for god lokal O 2 forsyning<br />
(men garanterer ikke for O 2 tilbudet i de enkelte vev)<br />
Hb<br />
SaO 2<br />
CO<br />
DO 2 til<br />
organismen<br />
1000 ml/min<br />
750 ml/min<br />
500 ml/min<br />
O 2 tilbud: [(1.34 x Hb x SaO 2 /100)+( PaO 2 x 0.0225)] x 10 x CO<br />
H.O.
Hvorfor fokusere på blodtrykk?<br />
Perfusjonstrykket i vevene er viktig bare ved lokale<br />
perfusjonshinder (hjerneødem, compartment syndrom,<br />
delvis karokklusjon)<br />
Høyt perfusjonstrykk nødvendig når<br />
vevsødem gir øket vevstrykk og komprimerte kar<br />
P 2<br />
Flow =<br />
P 1<br />
P 1 - P 2<br />
R<br />
Høyt perfusjonstrykk<br />
ved delvis okklusjon<br />
pga. stenose, mikrotrombosering<br />
ol<br />
H.O.<br />
H.O.
BT bør være akkurat så høyt at det gir diurese<br />
(som i akuttsituasjoner er en notorisk upålitelig parameter)<br />
FILTRASJONSTRYKK<br />
GIR DIURESE<br />
BLODFLOW<br />
BEVARER<br />
NYREVEV<br />
H.O.
VANLIGE ÅRSAKER TIL LAVT BT<br />
( GENERELL SIRKULASJONSSVIKT!)<br />
PRELOAD<br />
(UANSETT<br />
ÅRSAK)<br />
YTRE KREFTER<br />
SOM HINDRER<br />
DIASTOLISK<br />
DILATASJON<br />
DILATERTE<br />
KAPASITETS<br />
KAR<br />
PUMPEFUNKSJON<br />
(PRELOAD<br />
UAVHENGIG)<br />
KARMOTSTAND<br />
KARDIAMETER<br />
BLOD VISKOSITET<br />
Blødning<br />
Væsketap<br />
VISKOSITET<br />
STORE<br />
KRETSLØP<br />
H.O.<br />
VASOPRESSOR
Katekolaminer ved hypotensjon/<br />
sjokk<br />
Berit Sofie Hembre<br />
Internundervisning<br />
Akuttmedisinsk avdeling sept 2011
Kort om begreper<br />
• Katekolamin: Kjemisk stoff derivert fra<br />
aminosyren tyrosin. Neurotransmittere i det<br />
sympatiske nervesystemet.<br />
• <strong>Pressor</strong>: Medikamenter som øker<br />
blodtrykket gjennom vasokonsktriksjon<br />
• Inotropi: Kraft i hjertets muskelkontraksjon<br />
• Kronotropi: Hastighet hjertets<br />
muskelkontraksjon
Basalt:<br />
Plan:<br />
Årsaker til hypotensjon<br />
Reseptorer<br />
Medikamenter<br />
Praktisk:<br />
Monitorering<br />
Hvordan gi medikamentene.<br />
Klinisk:<br />
Sepsis, hjertesvikt
Parenteral inotrop og/ eller<br />
vasokonstriktiv behandling:<br />
• Katekolaminer:<br />
-Naturlige: Noradrenalin, Dopamin, Adrenalin<br />
-Syntetiske: Dobutamin, Isoprenalin, Efedrin,<br />
Fenylefrin, Metaraminol<br />
(Andre, for eksempel Calsium-senisisers,<br />
Vasopressin, fosfodiesterasehemmere..)
VASO-<br />
KONTRAKSJON<br />
Adrenalin α1, α2, β1, β 2 agonister<br />
Noradrenalin α1, β1 Kortikostereoider ?<br />
Dopamin α1, β1, DA<br />
Kortikostereoider ?<br />
Dobutamin (α1), β1, β2 β2 blokkere<br />
Levosimendan (Ca-sensitizer)<br />
Milrinon (PDE hemmer)<br />
Efedrin α, β<br />
Glycerylnitrat (NO)<br />
Vasopressin<br />
Phenylephrin (α 1 agonist)<br />
NO synthase inhibitor<br />
INOTROPI<br />
VASO-<br />
DILATASJON<br />
NaNitroprussid (NO<br />
Prostacyclin<br />
Klorpromazin (α1 blo<br />
Nifedipin (Ca-blokk)<br />
H.O.
Adrenerge reseptorer:<br />
• α 1 postsynaptisk : vasokonstriksjon<br />
• α2 presynaptisk : vasodilatasjon<br />
postsynaptisk : vasokonstriksjon<br />
Effekten kraftigst på glatt muskulatur, spesielt i hud- og<br />
splanknikuskar slik at arterier og vener konstringerer. Alfa<br />
effekten er liten på cerebrale-, koronare- og lungekar.<br />
• β1 : inotropi (kraft), kronotropi (frekvens)<br />
• β2 : relaksasjon av glatt muskulatur i bronkioler og blodkar<br />
(vasodilatasjon)<br />
• β3 : Negativ inotrop effekt, lipolyse mm.<br />
• Alfa eksitatorisk effekt og beta hemmende. Unntak er glatt<br />
muskulatur i buk hvor alfa reseptorer medierer hemming, og i<br />
hjerte hvor beta stimulerer.
DOPAMIN<br />
Naturlig katekolamin.<br />
Dannes i binyremarg og nervevev.<br />
Egenskaper:<br />
-Neurotransmitter CNS og SNS<br />
-Immunregulering mm<br />
Reseptorer:<br />
-D1-5,<br />
-Adrenerge reseptorer<br />
Indikasjon: Kardiogent sjokk?
DOPAMIN dose-effekt<br />
-2-5 ug/kg/min: ”Nyredose”.<br />
Via D1-reseptorer. Dilaterer blodårer. Gir økt<br />
flow til renale, koronare og mesenterielle kar.<br />
-5-10 ug/kg/min: ”Kardiell dose”.<br />
Via β1-reseptorer. Inotrop og kronotrop effekt.<br />
-10-20 ug/kg/min: ”<strong>Pressor</strong> dose”.<br />
Via α1 reseptorer. Gir vasokonstriksjon og økt<br />
systemisk motstand (som NA).
Comparison of Dopamine and<br />
Norepinephrine in the Treatment<br />
of Shock<br />
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston,<br />
M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl,<br />
M.D., Didier Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa,<br />
M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre<br />
Defrance, M.D., Philippe Gottignies, M.D., and<br />
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II<br />
Investigators<br />
•N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010
NORADRENALIN<br />
Naturlig katekolamin<br />
Dannes i post ganglion neuroner og binyremarg.<br />
Virker på adrenerge reseptorer:<br />
Lav dose: β1: Inotropi, kronotropi.<br />
Større dose: β og α: Økt perifer motstand<br />
Indikasjon: Septisk sjokk? Kardiogent sjokk?
ADRENALIN:<br />
• Frigjøres fra binyrer ved stress.<br />
• Doseavhengig effekt:<br />
lavdose: β2 vasodilatasjon<br />
høyere dose: β1 inotropi og kronotropi<br />
• Indikasjon: Inotrop stimulering ved sjokk. Gis<br />
når ”ryggen mot veggen”.
• Syntetisk katekolamin<br />
DOBUTAMIN<br />
• Sterk β1 inotrop og kronotrop effekt på<br />
myokard.<br />
• Noe vasodillatasjon, kombinasjon med<br />
noradrenalin kan være aktuelt.<br />
• Førstevalg hos pasienter med adekvat fylning<br />
og blodtrykk, men lavt minuttvolum, eks<br />
venstre ventrikkelsvikt. (O. Stokland)
Praktisk:<br />
• Stå ved pasienten når pressor gis.<br />
• Ved NA, dopamin, dobutamin øk til ønsket effekt, obs uønskede<br />
effekter. Øk med 50 % per justering, ser effekt av dosejustering<br />
ila 1 min. Bør nå ønsket dose og effekt ila ca 15 min.<br />
• Vudere uønskede effekter, for eksempel tachycardi, kvalme.<br />
Diurese?<br />
• Doser:<br />
NA og adrenalin: 0,05-0,3 ug/kg/min<br />
Dopamin 2-10 ug/kg/min<br />
Dobutamin: 2- 15 (40) ug/kg/min<br />
• Når kombinere?<br />
• Bør gis på CVK, men kan gis i større perifer vene. Obs<br />
vasokonstriksjon og vevsnekrose.<br />
• Alvorlig acidose (pH 7,10-7,20) kan gi nedsatt<br />
katekolamineffekt, bør korrigeres.
• Urinkateter: Diurese<br />
Monitorering<br />
• Arteriekran: Laktat, syre/base<br />
• CVK: Sentralvenøs metning og trykk<br />
• Ecco cor: Cardiac output, fylde, diagnostikk<br />
• Vigilleo, PiCCO, Swan Ganz: Cardiac<br />
output, (Pulmonalt kapilært wedge-tryk,<br />
PCWP: preload venstre ventrikkel)
Vurderinger og tiltak ved grav<br />
hypotensjon:<br />
Hva er årsaken til hypotensjon? (Preload,<br />
pumpefunksjon, karmotstand)<br />
Er reseptorstimuli ønskelig? Hvilken?<br />
Vasokonstriksjon, inotropi, kronotropi.<br />
Ikke alltid entydig dokumentasjon, mange veier<br />
til Rom?<br />
Bli ved pasienten og vurder effekt av<br />
behandlingen.<br />
Monitorering og diagnostikk vha arteriekran,<br />
CVK og ecco cor kan gi mye.
Klinsike eksempler:<br />
• Mann ca 70 år, BPH. Frostrier, BT 70/40,<br />
puls 120, varm perifert. Mistenker E-coli<br />
sepsis.<br />
Initialt har man ingen CVK, ecco el annet<br />
• Mann ca 55 år gammel. Toksisk<br />
sjokksyndrom, ikke målbart trykk, ikke<br />
tachycard, uttalt vasokonstriksjon perifert<br />
ved innkomst. Nekrotiserende fasciit GAS.
Klinisk eksempel:<br />
• Kvinne 80 år, brystsmerter 2 dager siden.<br />
Innlegges med dyspnoe. sO2 70%,<br />
tachycard, BT 130/80, våte lunger. Fått<br />
furix i ambulansen. Tolkes som lungeødem.<br />
Vanskelig innsyn ecco cor. Legges på<br />
CPAP. Starter infusjon med nitroglycerin<br />
forsiktig. BT faller til 60/30.
Klinisk eksempel:<br />
• Mann 75 år gammel. Karsyk fra tidligere.<br />
Brystsmerter i 2 timer. Innkommer knapt<br />
kontaktbar, BT 200/100, sO2 75%, stuvning<br />
på rtg thx, fremreveggsinfarkt ved ecco cor.<br />
Får lungeødembehandling. Intuberes i<br />
mottak før koronar angiografi. BT faller til<br />
55/30.
Change language