Sykepleie Sensorveiledning BSS3A BSS3B BSS3D BSS3E ...

AVDELING FOR HELSE- OG SOSIALFAG
SENSORVEILEDNING TIL
EKSAMENSOPPGAVE / EKSAMENSOPPGÅVE
Utdanning : Bachelor i Sykepleie / Bachelor i Sjukepleie
Kull : S09
Emnekode og navn/namn : BSS3A/BSS3B/BSS3D/BSS3E
Sykepleie til pasienter i sykehus /
Sjukepleie til pasientar i sjukehus
Eksamensform : skriftlig skole-eksamen / skriftleg skule- eksamen
Eksamensdato : 7. september 2011
Eksamenstid : 5 timer /5 timar
Antall sider/antal sider : 4 (inkludert denne)
Tillatte hjelpemidler/
tillatte hjelpemiddel : Ingen
Fagansvarlig/fagansvarleg : Karin Bell / Elisabeth Beisland
Merknader/merknadar : Bokmål versjon ligger først /
Nynorsk versjon ligg bak

Aktuell litteratur;
Sykepleie 3
Sykepleiefaget og yrkesgrunnlaget / Sykepleiers funksjon og oppgaver
Kirkevold, M., Brodtkorb, K. & Ranhoff, A. H. (red.) (2008) Geriatrisk sykepleie: god omsorg til den gamle
pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 16.
Knutstad, U. (red.) (2008) Klinisk sykepleie, Sykepleieboken 3, Oslo, Akribe.
Knutstad, U. & Kamp Nielsen, B. (red.) (2010) Sentrale begreper i klinisk sykepleie, Sykepleieboken 2, Oslo,
Akribe. Kap. 7-11.
Lomborg, K., Bjorn, A., Dahl, R. & Kirkevold, M. (2005) Body care experienced by people hospitalized with severe
respiratory disease. Journal of Advanced Nursing, 50 (3), s. 262-271.
Sjøen, R. J. & Thoresen, L. (2008) Sykepleierens ernæringsbok, 3. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 11-20.
Nasjonale forskrifter
Nasjonalt folkehelseinstitutt (2004) Nasjonal veileder for håndhygiene : om hvordan riktig håndhygiene kan hindre
smittespredning og reduserer risikoen for infeksjoner. Oslo, Smittevern: 11. Nedlastet 23.06.2010 fra:
http://www.fhi.no/dav/A670B7F77D.pdf
Sykepleiens faglige og vitenskapelige grunnlag
Benner, P., Hooper-Kyriakidis, P. & Stannard, D. (1999) Clinical wisdom and interventions in critical care: a
thinking-in-action approach, Philadelphia, Saunders. S. 21-63.
Gjengedal, E. & Jakobsen, R. (red.) (2001) Sykepleie : praksis og utvikling 1, Oslo, Cappelen akademisk forlag. S.
169-213. Det kan komme en kilde som erstatter denne i løpet av kort tid]
Martinsen, K. (2005) Samtalen, skjønnet og evidensen, Oslo, Akribe. S. 135-167.
Travelbee, J. (1996) Interpersonal aspects of nursing, Oslo, Pensumtjeneste. S. 1-22, 77-89, 141-145, 187-188.
Etikk
Ruyter, K. W., Solbakk, J. H. & Førde, R. (2007) Medisinsk og helsefaglig etikk, 2. utg. Oslo, Gyldendal
akademisk. S. 123-181.
Samfunnsvitenskapelige emner 2
Psykologi
Cullberg, J. (2007) Mennesker i krise og utvikling: en psykodynamisk og sosialpsykiatrisk studie, 3. utg. Oslo,
Universitetsforlaget.
Falk, B. (2010) At være der hvor du er: opmærksomhed, grænser og kontakt i den hjælpende samtalen. 3. utg.
København, Nyt nordisk forlag Arnold Busck.
Kommunikasjon
Eide, H. & Eide, T. (2007) Kommunikasjon i relasjoner: samhandling, konfliktløsning, etikk, 2. utg. Oslo, Gyldendal
akademisk. Kap 6,11,12-14,16.
Pedagogikk
Tveiten, S. (2008) Pedagogikk i sykepleiepraksis, 2. utg. Bergen, Fagbokforlaget. Kap 6,8-9.
Sosiologi og sosialantropologi
Brodtkorb, E. & Rugkåsa, M. (red.) (2009) Mellom mennesker og samfunn: sosiologi og sosialantropologi for
helse- og sosialprofesjonene,2. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. Kap 4-5, 7-8.
Hofmann, B. (2004) Hva er sykdom? Et helsefaglig og filosofisk spørsmål. Tidsskriftet sykepleien, 92 ( 4), s. 38-
42.
Tjora, A. H. (red.) (2008) Den moderne pasienten, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap 3.
Helse- og sosialpolitikk / stats- og kommunalkunnkskap
Lian, O. S. (2007) Når helse blir en vare: medikalisering og markedsorientering i helsetjenesten, 2. utg.
Kristiansand, Høyskoleforlaget.

Molven, O. (2009) Sykepleie og jus, 3. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 5-6,10,14,17-19.
Orvik, A. (2004) Organisatorisk kompetanse : i sykepleie og helsefaglig samarbeid, Oslo, Cappelen akademisk
forlag. Del 2.
Helse- og omsorgsdepartementet (2009) Samhandlingsreformen: rett behandling - på rett sted - til rett tid. St.
meld. 47 (2008-2009). Oslo, Helse- og omsorgsdepartementet.
Helsedirektoratet (2010) Individuell plan 2010: veileder til forskrift om individuell plan, Oslo, Helsedirektoratet,
Avdeling minoritetshelse og rehabilitering.
Stamsø, M. A. (red.) (2009) Velferdsstaten i endring: norsk sosialpolitikk ved starten av et nytt århundre, 2. utg.
Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 1- 3, 8-9.
Medsin og naturvitenskap 3
Sykdomslære og farmakologi
Henriksson, O. & Lennermark, I. (2004) Verdt å vite om væskebalansen : vann-, elektrolytt- og syre-basebalansen,
2. utg. Oslo, Gyldendal akademisk.
Jacobsen, D., Kjeldsen, S. E., Ingvaldsen, B., Buanes, T. & Røise, O. (2009) Sykdomslære: indremedisin, kirurgi
og anestesi, 2. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. Innledning s. 22-26, kap. 5, 8, 14, 16 og 22.
Nordeng, H. M. E. & Spigset, O. (red.) (2007) Legemidler og bruken av dem, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap.
10, 21, 25, 29, 30.
Schulze, S. & Schroeder, T. V. (red.) (2010) Basisbog i sygdomslære, 2. utg. København, Munksgaard. Kap. 13 s.
533-571.
Stokke, O. & Hagve, T.-A. (red.) (2010) Undersøkelser ved sykdom, Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 1, 2, 5, 8.
Wyller, V. B., Brodal, P. A. & Toverud, K. C. (2005) Det friske (DFM) og det syke mennesket (DSM): cellebiologi,
anatomi, fysiologi : mikrobiologi, patofysiologi, farmakologi, klinisk medisin, 6 bind, Oslo, Akribe. DSM, bind I s.
50-63. DSM, bind II s. 163 – 168. DSM bind IV s. 123-132, s. 224-229, s. 234-238, s. 239-241, s. 258, s. 265-320.
DSM, bind V kap. 20. DSM, bind VI kap. 22.

OVERORDNET
Dette er kun en veileder for sensor. Det vil være momenter som ikke er kommet med her. Struktur og
problemformuleringer, er kun et forslag.
Intensjonen med valg av nettopp dette caset, var å finne en pasient fra en for våre studenter nøytral
kirurgisk post (urologen, hvor vi ikke har studenter utplassert). Dette for å unngå at noen føler seg
forfordelt på noe vis, med tanke på hvilke pasientgrupper/diagnoser de har erfaring med utøvelse av
sykepleie til. Vi var ute etter å få frem studentenes generelle kunnskaper i pre- per og postoperativ
sykepleie, samt kunnskaper fra de andre emneområdene i Emne 3 (kommunikasjon, pedagogikk,
psykologi, sykepleieteori, lover, sykdomslære og farmakologi med mer).
Det forutsettes at sensor kjenner innholdet i litteraturen som er pensum i Emne 3. Det forventes ikke at
studentene henviser til kilder i denne skole- eksamensbesvarelsen, men det er en klar styrke dersom
det fremkommer at de har kjennskap til og anvender relevant litteratur.
----------------------------------------------
Det viktigste i vurdering av eksamensbesvarelsen er at studenten viser kunnskaper i forhold til
sykepleiefaglig ivaretakelse av pasienten i pre-og postoperativ fase. Det betyr at også hennes
pårørende, dvs hennes mann, blir ”sett” og møtt med informasjon dersom pasienten ønsker og
samtykker til det.
Løsningsforslag til sensorer

Oppgave:1
a) Gjør en helhetsvurdering av pasientens preoperative tilstand, ut fra dataene i
oppgaveteksten.
a) Ut ifra data i oppgaveteksten må pasientens preoperative tilstand, ut ifra en helhetlig
sykepleiefaglig vurdering, kunne sies å være svært bra. Fru Normann er tidligere frisk,
er i 80% jobb og er i fysisk god form, alderen tatt i betraktning. Hun har imidlertid den
senere tid vært plaget av tretthet og uspesifikke magesmerter, men dette har ikke gått
ut over hennes væske/ ernæringstilstand eller helse for øvrig. Det er nærliggende å tro
at hun ville blitt klassifisert i ASA gruppe 1 (Knutstad (red), 2008, kap 2 s. 25) og
(Almås (red), 2010, kap 9 s. 283).
Det er ellers lite sannsynlig at hennes subjektive plager før operasjonen har noe med
svulsten å gjøre (da disse sjelden gir symptomer), men utredningen har gledelig nok
ført til tidlig oppdagelse av en nyretumor som til alt hell er operabel. Det er 90%
overlevelse, og liten comorbiditet (Nasjonal Veileder for Nyrekreft, 2009). Det ble ved
CT (innleggelses-dagen) avkreftet spredning til andre vitale organ i thorax og buk.
Prognosen er derfor god.
Pasienten tilkjennegir at hun er litt engstelig foran operasjonen, og dette gjenspeiler seg
også i noe forhøyete blodtrykk- og puls- verdier. Studenten må vise at hun ser dette,
gjøre vurderinger av dataene, og gjennom sin måte å møte pasienten på ivareta dette
aspektet ved å trygge, informere, repetere og være tilgjengelig for spørsmål etc. Jfr.
Kirurgisk stressrespons (Knutstad (red), 2008, kap 2).
Pasienten er klar og orientert og antas å ha ressurser til å forstå og ta imot den informasjon
som sykepleier gir pre operativt. Hun oppgir tilhørighet i Jehovas Vitner, og det vil
være positivt om studenten viser at hun legger til rette for at pasienten får muligheter
til å utøve sine eventuelle daglige troshandlinger som bønn, lesning med mer.
Klinisk kjemi. Studenten må trekke inn blodprøvene og gjøre en vurdering av disse der de har
relevans. Vurdere dem i forhold til pasientens kliniske tilstand. Det er i særlig grad den lave Hb en
som blir utfordrende her da pasienten er Jehovas Vitner, og som regel da vanligvis ikke tolererer
blodoverføring. Dette må tas opp med pasienten og avklares i forkant av operasjonen. Pasienten har

for øvrig normale blodprøver. BMI som er 27,5 (75 kg deles på 1,65 x 1,65 =27,5) tilsier at
pasienten blir klassifisert som overvektig. Dette er det imidlertid ikke påkrevd å gjøre noe
med i denne fasen. Det vil være feilslått å ta fatt i dette problemet i denne fasen.
Sykdomslære: Det forventes ikke at studentene har inngående kunnskap om nyrekreft,
operasjonsmetode og oppfølging i ettertid. Det er gitt noen få opplysninger i oppgaveteksten, og det
holder at de forholder seg til disse. Dersom de imidlertid fremviser kunnskap om nyrenes fysiologi og
konsekvenser av inngrep i nyrene vil det helt klart heve inntrykket av besvarelsen. En sjeldent
forekommende, potensiell fare ved disse operasjonene er urinlekkasje ut i sårområdet/ nyrelosjen med
påfølgende infeksjons-/ peritonitt- fare. Dette vil i så fall vise seg som gulfarget/serøs sårvæske på
drenet. Denne væsken kan testes på Kreatinin for å få verifisert en slik lekkasje (oppstår svært
sjelden!). Såret er sydd med intracutan tråd og er i tillegg stripset (med Steristrips). Det er lagt på
Mepore bandage, som vanligvis skiftes 3. postoperative dag, med mindre den er gjennomblødning i.
Disse pasientene har ingen spesielle bevegelses-restriksjoner og kan bevege inntil smertegrensen. Det
er ønskelig med høy diurese (nyreperfusjon) de første dagene etter operasjonen, for å sikre
gjennomstrømning i det opererte nyrevevet.
Det er planlagt å gjøre en åpen nyrereseksjon (partiell nefrectomi) gjennom et høyre
flankesnitt (fra spissen av 12. costae og 10-12 cm ned mot umbilicus). Snittet vil affisere flere
lag av store muskelgrupper i buk og rygg, og det er forventet at pasienten får store smerter
postoperativt. Det anlegges derfor en Epidural (under narkosen) med tanke på den
postoperative smertelindringen. Hun bør instrueres preoperativt med tanke på hoste/
pusteøvelser og mobilisering inn og ut av seng. Hun bør også få instruert aktive /passive
øvelser til bruk i seng for å forebygge trombosedanning og embolier.
Det vil alltid i forbindelse med større kirurgiske inngrep være en viss risiko for utvikling
av komplikasjoner fra lunger, urinveier og sår (Lunge- atelektase/ pneumoni, -emboli,
Urinveis infeksjon eller sårinfeksjon). Det vil derfor være svært viktig at pasienten er
godt væsket, og at rutiner knyttet til opprettholdelse av optimal mobilisering med
sekretmobilisering, leiedrenasje osv ivaretas. God hygiene er en forutsetning
(Knutstad (red), 2008, kap 2).
Det vil trekke opp besvarelsen om studenten skriver at hun vil gjøre en klinisk vurdering
av pasientens;

- respirasjon (frekvens, dybde, sidelikhet, lyder, hoste, forkjølelses-symptom?).
-sirkulasjon (hudfarge, væskefylde/ødemer/stående hudfold?, BT, puls, tp)
-eliminasjon (kartlegge pasientens vannlatnings- og avførings mønster/rutiner)
-ernæringstilstand (pasienten har spist/drukket normalt den siste tiden, spesielle
ønsker/behov?) Her kan studentene fremvise kunnskap om ernæringsscreening, BMI utregning,
anbefalt kost i katabol fase med mer.
-hud/vev (etterspørre/observere hud og slimhinner, inspisere operasjonsfeltet, markere
operasjonsfeltet (operatør!))
-Aktivitet/søvn (hun går daglige turer med hunden, kartlegge søvnvaner/problemer og evt
tilby sovemedisin?)
-Smerter/sansing (har ikke tidligere vært syk/operert, ser og hører normalt)
-Seksualitet/reproduksjon (ingen opplysninger foreligger)
-Psykososialt (har familie og er aktivt medlem i menighet)
-Åndelig/kulturelt (Medlem av Jehovas Vitner)
Lovverket.
Det er forventet at studenten kjenner til lovverket. Aktuell her er Pasientrettighetsloven, som
gjør klart pasienter og pårørendes rettigheter, og Helsepersonelloven som gjør klart
ansvarsforhold og helsepersonells plikter for pasienter i sykehus. Om studentene trekker inn
lovene i svar på spørsmål 1 eller 3 (eller andre steder i besvarelsen) spiller liten rolle.
http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl-19990702-
063.html&emne=pasientrettighetslov*&&
http://www.lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl-19990702-
064.html&emne=helsepersonellov*&&
Tillit:
b) Hvordan vil du ta imot og forberede pasienten med tanke på operasjonen? Begrunn!
Her vil det styrke besvarelsen om studenten trekker inn en sykepleieteoretiker, imidlertid er dette ikke
et krav. Eks. vis kan de bruke Travelbee (det første møtet, etablering av menneske til
menneskeforhold, tillit osv) eller Benner / Martinsen m fl. I det første møtet med pasienten er det

et mål å bli kjent og å etablere tillit. Tillit er avgjørende for at pasienten skal føle seg trygg og
ivaretatt (Travelbee, 1996). Fint om studenten får frem hvordan hun vil gå frem; Presenterer
seg, håndhilser, bruk av blikk, stemmebruk, setter seg ned, inngir ro/har tid, holder avtaler,
ringeklokke tilgjengelig, mulighet for diskresjon, egnet rom/sted osv (Eide, H. & Eide, 2007)
(Tveiten, 2008).
Preoperativ informasjon:
Pasienten må informeres om planlagt forventet forløp /tidsaspekt.
Informasjon fra operatør og anestesi (operatør markerer operasjonsområdet).
Faste fra midnatt; ikke spise/drikke (kan drikke klare væsker inntil 2 t før opr), ikke tygge
tyggegummi/drops eller bruke snus (Standard for anestesi i Norge 2005).
Info om forholdsregler/rutiner i forhold til verdisaker mm.
Hygiene; dusje kvelden før og om morgenen operasjons- dagen (ulike rutiner for ulike
poster). OBS! Navle, negler og tannpuss (pasienten har egne tenner).
Fjerne sminke, smykker, piercing og lignende.
Tømme urinblæren så tett opptil operasjonen som mulig.
Premedikasjon (her er ikke opplysninger om hvilken type, men generell informasjon kan
gis).
Pasienten må få informasjon om medikamentenes påvirkning av tarmen, og om væske og kostholdets
betydning for at tarmen skal fungere optimalt i den postoperative fasen.
Hun bør instrueres preoperativt med tanke på å forebygge postoperative komplikasjoner;
-hoste/ pusteøvelser
-bruk av pep ventil/puste mot motstand
-mobilisering inn og ut av seng (m tanke på sårsmerter); støtte mot operasjonssår.
-aktive /passive øvelser til bruk i seng for å forebygge trombosedanning og embolier.
Alt dette instrueres før operasjonen, da pasienten har bedre forutsetninger for å klare å
”kopiere”/ mestre øvelsene uten operasjonssår/ smerter/ andre postoperative plagers
innvirkning (Knutstad, 2008, kap 2 s. 30.)
Datasamling:
Studenten må vise at hun observerer og samler data kontinuerlig, og fra ulike kilder;
Journaldata, epikrise/ innleggelsesskriv, samtale med pasient og evt pårørende, bruke

avdelingens innkomstguide (info / data knyttes til områdene i Vips- modellen). Bruke sitt
kliniske blikk og hele tiden gjør en vurdering av data (Knutstad og Nielsen (red.), 2010).
Pedagogikk.
I alt studenten skriver om sin kommunikasjon og samhandling med pasienten, vil det være positivt om
hun begrunner sine handlinger i teori/kunnskap. Helt konkret vil det i mottaks- situasjonen, i pre- og
postoperativ informasjon, være mulig å benytte seg av strukturen i ”Den didaktiske
relasjonsmodellen” (se Tveiten, kap.5) som en hjelp til å huske på hva som har betydning i en
undervisningssituasjon (se også sensorveiledning til oppg 3). Med eksempler kan studenten evt
vise hvordan informasjonen kan realiseres i en travel hverdag/virkelighet. Studenten må ta
utgangspunkt i den situasjonen pasienten er i og møte henne der, men samtidig er det viktig å motivere
pasienten til å ta i bruk egne ressurser og ta ansvar for seg selv. Avklare med pasienten hvorvidt hun
ønsker at andre familiemedlemmer skal ha informasjon; mannen. barna?? Studenten må vise at hun
vurderer behovet de måtte ha, og tilpasse den til det nivået de måtte befinne seg på.
Psykologi/Krise/Sorg. Pasienten har aldri vært alvorlig syk før, og skal nå igjennom en operasjon som
gjør at hun blir satt noe tilbake en tid fremover. Hun er trolig opptatt av hvordan det vil påvirke livet
hennes. Samtidig gleder hun seg å bli kvitt plagene. Pasientens psykiske tilstand må vektlegges, og
studenten må i besvarelsen vise hvordan hun kan bidra til at pasienten lærer å takle en ny livssituasjon
i en overgangsfase.
Oppgave: 2
a) Formuler 5 pasientbehov/problem som er aktuelle i sykepleien til pasienten på
avdelingen første postoperative dag.
Sykepleie handler om å identifisere og prioritere pasientens behov og problem og handle for å
avhjelpe disse og unngå risikoproblem. Når pasientens problemer skal identifiseres og prioriteres, vil

det kunne gjøres på ulike måter, da sykepleiere ikke nødvendigvis arbeider isolert sett med det enkelte
problem, men arbeider med flere problemområder samtidig. Ut fra dataene i oppgaveteksten synes det
viktig å prioritere pasientens problem med smerter som nr 1, da dette innvirker på alt det andre. Dette
kan selvsagt vurderes ulikt, men ut ifra en helhetsvurdering av dataene bør studenten vurdere dette
problemet som viktig!
Følgende problemområder kan identifiseres:
Pasienten har smerter i operasjonssåret (angir 4 på VAS skala).
Pasienten er utsatt for sirkulasjonssvikt
Pasienten er utsatt for sengeleiekomplikasjoner som; atelektase og pneumoni,
trykksår- utvikling, dyp venetrombose/ emboli, obstipasjon mm.
Pasienten er utsatt for infeksjoner;
UVI pga inneliggende kateter
Utstyrsrelaterte infeksjoner; pvk, dren, epiduralkateter
Sårinfeksjon, Peritonitt.
Pasienten er i katabol fase etter operasjonen, og trenger ro
Pasienten er i en ny livssituasjon og trenger støtte/ informasjon før utreise
b) Gjør rede for det pasientbehovet/problemet du har prioritert som nr. 1 ved hjelp av
sykepleieprosessen. Anvend relevante kunnskaper fra sykepleie og støttefag.
Det forventes at studentene:
・ formulerer problemet
・ vurderer problemet: mulige årsaker til problemet, hvilke konsekvenser problemet kan
få og hvordan problemet kommer til uttrykk hos pasienten
・ identifiserer pasientens ressurser

・ formulerer mål
・ setter opp tiltak med begrunnelse
・ Evaluerer evt tiltak?
Problem 1. Pasienten har smerter i operasjonssåret (angir 4 på VAS skala).
Vurdering; Her må studenten gjøre en samlet vurdering av pasientens postoperative situasjon
og observasjoner knyttet til smerter. Samle data kontinuerlig og kartlegge type smerter svie/
sårsmerter/ hodepine/ ryggvondt/ muskulært/ trykksmerter? Sjekke om Paracetamol er gitt, da
den demper sår- smerter (Knutstad (red), 2008, kap 2, s. 54). Få frem viktigheten av god
smertelindring postoperativt, og eventuelle konsekvenser ved utilfredsstillende smertelindring
(overfladisk respirasjon/ hypoventilering, dårlig oksygenering av vevet med påfølgende dårlig
sårtilheling/ infeksjon. Puls- og BT- økning som representerer et merarbeid for hjertet, og som
forsterker katabol tilstand. Smerter kan også føre til immobilitet, nedsatt matlyst, kvalme,
dehydrering osv.
Pasientens ressurser; er klar og orientert og kan si ifra om smerter og angi nivå av smerter
på VAS skala.
Mål; Pasienten angir smerter under 3 på VAS skala
Tiltak med begrunnelse;
1) Kartlegge smertene med VAS måling, og observere andre kliniske tegn til smerter.
Dokumentere disse opplysningene i eget skjema.
2) Kontrollere om EDA fungerer som den skal (med istest, og inspisere innstikksted ) og
evt konsultere ansvarlig anestesilege/sykepleier om noe skulle være usikkert.
3) Øke tilførsel av EDA fra 10 til 12 ml/t, og evt gi bolusinjeksjon (5 ml) i henhold til
ordinasjon på kurve.
4) Observere virkning/bivirkning.
5) Vurdere å gi Ketorax s.c. i henhold til ordinasjon på kurve.
6) Sørge for et godt leie og velvære for pasienten til enhver tid, ved hjelp av å
tilrettelegge sengetøy som puter/dyne/tepper, regulere temperaturen til hennes behov,
bruke sengens ressurser med mer.

7) Sikre et leie der det ikke oppstår drag i operasjonsområdet.
8) Lindre evt kvalme og forbygge brekninger med tanke på smerter og sår- belastning
ved brekninger.
9) Evaluere med nye VAS målinger hver halve time.
(Knutstad, 2008)
Studenten må vise kunnskaper om smertefysiologi, og bruk av VAS skala. Kunnskap om
generell smertelindring, og oppfølging og kontroll av Epidural smertelindring er også viktig
at studentene får frem. Det forventes helt konkret at studentene redegjør for istest og VAS.
OBS! Her har jeg etter avtale med høgskolelektor Karin Bell fått lov til å ta inn i denne
veilederen, deler av hennes lærerveiledning til PTP oppgavene om EDA for kull S09.
1) Observasjon av innstikksted og fiksering av kateterslange og
bakteriefilter.
EDA-kateter skal observeres med tanke på komplikasjoner som kan oppstå. Du skal
gjennomføre observasjon av innstikksted, forlengelsesslange og bakteriefilter. Dokumentere i
skjemaet ”postoperativ smertebehandling”. Hvilke komplikasjoner er pasienten utsatt for og
hva gjør du dersom disse komplikasjonene oppstår?
1) Innstikksted observeres ved å se/trykke lett på den gjennomsiktige bandasjen ved
innstikksted (rygg, eller mage ved tunnelert kateter). Vurdere om den kan være
dislosert /ute av posisjon? Vi sjekker med tanke på infeksjon. Se etter infeksjonstegn
(Rubor, Calor, Dolor, Tumor, Functio Lesae), dislokasjon og om der er knekk på
kateteret. Resten av kateteret festes med tape opp langs rygg eller på mage og
bakteriefilteret kneppes på en egen tape f.eks på pasientens skulder. (se bilde 2 og 3).

3
2) Utføre Istest – er det lik utbredelse på begge sider?
bilde 2 bilde
Teste utbredelsen av den epidurale smertelindringen ved hjelp av ”is-test” og utføre
observasjoner knyttet til smertebehandling. ”Is – testing” gjøres for å avdekke sensorisk
blokade, dvs utbredelsen av det smertelindrende medikamentet administrert epiduralt. Vi
bruker et kroppskart der nervebanene er inntegnet (se fig. 1 og 2). I skjemaer noteres øvre og
nedre nivå for det blokkerte området (vedlegg 1).

Fig 1 Fig.2
For å bedømme om pasienten har virkning av epidural smertelindring må det sensoriske
området dekke det aktuelle stedet pasienten har vondt. ”Is- test” kan gjøres med 1-3 isbiter i
en engangshanske etter sprit på en bomullsdott. Det vi gjør er å finne et område der pasienten
ikke kjenner at is-bitene/spriten er kald. Vanligvis 0-tester vi mot håndledd der det skal være
kaldt og spør pasienten om det er like kaldt litt over og under det området vi forventer
epidural smertelindring skal ha effekt. Studenten må teste både høyre og venstre side hos
pasienten, for nervebanene deles i epiduralrommet og kateteret kan ligge mot den ene siden.
Dette vil gi ulik utbredelse av medikamentet og ulik smertelindring på høyre og venstre
kroppshalvdel.
Hvilke observasjoner skal gjøres når pasienten har EDA?
”Is-test” for å se på utbredelsesområde. Motorikk særlig nedenfor innstikksted. Blodtrykk,
særlig ved dehydrering og en endring i medikamentmengden. Bevissthetsnivå og respirasjon
ved opiat i epiduralblandingen. Kan leses mer i Almås, H., Stubberud D-G og Grønseth R.
(red) (2010).
Hvilke typer medikament kan pasienter få på et epiduralkateter og hva betyr typen
medikament for de observasjoner du som sykepleier gjør?
Standard - EDA – blanding® (også kalt Breiviks blanding) – med opiat, bupivacain og
adrenalin. Se Knutstad (2010) side 167.
Lokalanestesimidler som Marcain® (=Bupivacain), Naropin® og Xylocain® i ulike
konsentrasjoner. Se Almås, H., Stubberud D-G og Grønseth R. (red) (2010) kapittel 11 side
47.

Morfin. Se Almås, H., Stubberud D-G og Grønseth R. (red) (2010) kapittel 11side 48
Observasjoner ved sterkt konsentrert lokalanestesimiddel gir motorisk blokkade i tillegg til
sensorisk blokkade – motorikk må testes (også balanse). Observasjoner ved lave
konsentrasjoner av lokalanestesimidler gir lite skille mellom varmt og kaldt (lite sensorisk
blokkade) dette gjør det ekstra vanskelig å samarbeide med pasienten om ”is-testen”.
Observasjon ved opiat epiduralt krever observasjon av respirasjon og bevissthet.
Hvor lenge kan et epiduralkateter ligge inne før det bør fjernes?
Dersom kateteret ikke er tunnelert – noen dager (4 dager i Helse Bergen, lenger etter
ordinering av anestesilege)
Tunnelert kateter – kan pasienten ha epiduralkateter over år.
Les mer i Almås, H., Stubberud D-G og Grønseth R. (red) (2010) kapittel 11 side 51
Hva gjør du om pasientens blodtrykk blir lavere enn 80 mmHg systolisk?
Hev Beina. Gi 500 ml Ringer og eventuelt Efedrin® 5-10 mg.iv. Kontakt lege. (Helse
Bergen)
Evaluering av tiltak; Vurdere kontinuerlig hvilke tiltak som førte frem til VAS under 3, og
vurdere videre om det kan gjøres justeringer av EDA infusjon.
Farmakologi. Studenten skal kjenne virkning og bivirkning til de ulike medikamentene og se dette i
sammenheng med pasienten. Det vil heve besvarelsen om studentene i tillegg viser at de har kunnskap
om nødvendig kvalitetssikring, kontrollrutiner og at de har beredskap dersom komplikasjoner skulle
oppstå.
Oppgave: 3
a) Hva vil du vektlegge av undervisning og veiledning før utskriving til hjemmet?

Her vil det være positivt om studenten tar utgangspunkt i de seks punktene i den didaktiske
Relasjonsmodellen (Hiim og Hippe ,1993 gjengitt i Tveiten 2005); Læreforutsetninger,
Rammefaktorer, Mål, Innhold, Læreprosess, Vurdering.
Hiim og Hippe (1993)
Læreforutsetninger; Ta utgangspunkt i pasientens situasjon og ressurser; alder, mental
kapasitet, syn, hørsel, følelser og holdninger, ferdigheter og forståelse, motivasjon? Hvordan er
almenntilstand (smertepåvirket/krise påvirket?). Spørre henne om det er noe hun lurer på?
Samarbeid med ektemann/barn dersom pasienten ønsker det? Vurdere om hun er i stand til å
ta imot info. Når på dagen er pas mest opplagt / hvor mentalt sterk/ klar er hun?
Rammefaktorer; Hvor kan info gis ideelt, finnes det et egnet rom /et sted uten forstyrrelser?
nødvendig utstyr tilgjengelig? god tid, veileders pedagogiske evner? Hvordan vil studenten
formidle innholdet? Vil /kan vi bruke hjelpemidler som brosjyrer/ film/ konkretisere/
demonstrere? Andre fagpersoner som må inn? Vurdere tidsaspektet; Når og hvordan vil
studenten legge til rette for informasjon, ifht tiden man har til rådighet, fordele momenter,
Mål; At pasienten kjenner seg trygg ved hjemreise
Pasienten har kunnskap om sin situasjon, opplever mestring og gjenvinner det
egenomsorgsnivå hun hadde før innleggelsen.
Innhold; det undervisningen handler om og hvordan den tilrettelegges. Innholdet har både
intellektuelle, handlingsmessige og emosjonelle sider. Bør meddeles både skriftlig og muntlig.
Konkret;
Hvor lenge må hun være sykemeldt? (lege avklarer dette, 4-6 uker er vanlig)
Trenger hun resepter ved utreise? (Ja- får resepter av utskrivende lege)

Skal hun til kontroll på poliklinikken? (Ja, får innkalling i posten).
Hvor kan hun henvende seg ved problemer? (Avdelingen, PAS (pasientansvarlig sykepleier
/postsekretær- oppgi telefonnummer)
Viktig at opplæringen skjer gradvis, begynne med å spørre hva hun vet/trenger/kan.
Teoretisk gjennomgang og evt demonstrasjon for pasienten; steg for steg. Samarbeid med det
tverrfaglige team på avdelingen?
Viktig med ros og oppmuntring for at pasienten skal lykkes. Også viktig å ta hensyn til pasientens
følelser. Psykiske og sosiale konsekvenser?
Andre konkrete punkter;
Smertelindring; at hun kan ta de smertestillende tablettene som er foreskrevet (dette har vi
ikke opplysninger om!) ved behov.
Bevegelsesrestriksjoner; ingen – kan bevege inntil smertegrensen.
Rehabilietering; Fint om hun er i normal aktivitet, gjerne gjøre aktive /passive øvelser for å
forebygge lungekomplikasjoner og embolier.
Hygiene; Kan dusje når hun kommer hjem, forebygge sårinfeksjon ved å opprettholde god
personlig hygiene, skifte på såret ved behov og ikke ta på det. Stingene løser seg opp av seg
selv. Ta kontakt med fastlege dersom tegn til infeksjon.
Ernæring; spise /drikke normalt. OBS! Mageregulering.
Kontroller /oppfølging videre; får innkalling til poliklinisk kontroll med blodprøver og rtg
kontroll.
Kontaktperson på posten? PAS (pasientansvarlig sykepleier?)
Læreprosess; Når og hvordan skal selve læringen foregå, inkluderer overforstående punkt.
Tidsaspektet, læremetoder, hjelpemidler. Andre fagpersoner som skal bidra?
Vurdering; skal si noe om hvordan undervisningen og læringen fungerer og om resultatet av
undervisningen. Hva har pasienten fått med seg/utbytte? Trenger pas repetisjon? Sjekke ut!