Nevropsykologisk testinstrument for slagpasienter - Fysioterapeuten

Fysioterapeuten nr. 11/1999:
Nevropsykologisk testinstrument for slagpasienter
Nevropsykologiske utfall kan gi betydelige funksjonsproblemer hos slagpasienter, og kan få større
konsekvenser for gjennomføring av dagliglivets aktiviteter enn motorisk svikt, selv fire til seks år etter
hjerneslagets debut (1, 2). Det er funnet en spesielt sterk sammenheng mellom selvhjulpenhet,
visuospatiale og visuokonstruktive evner (3, 4, 5). Jeg vil her presentere «Screening Instrument for
nevropsykologisk svikt hos slagpasienter – SINS».
Karen Margrethe Sødring er spesialist i rehabilitering, fordypning i nevrologi, Klinikk for geriatri og
rehabilitering, Ullevål sykehus, Oslo.
Undersøkelse av nevropsykologisk svikt er viktig i rehabiliteringen av slagpasienten og bør foregå tidlig i et
rehabiliteringsforløp for at egnede strategier kan inngå som en del av behandlingsplanen (6, 7). For
fysioterapeuter som arbeider med relæring av funksjonelle ferdigheter, blir det avgjørende å registrere om - og
eventuelt hvilke nevropsykologiske utfall som hindrer praktisk funksjon. I rehabiliteringssentre er dette vanlig
prosedyre, men i førstelinjetjenesten er undersøkelse og behandling av kognitiv svikt erfaringsmessig ikke like
påaktet i slagrehabiliteringen. Disse usynlige utfallene sees ofte i kombinasjon med relativ god motorikk, det er
derfor først når man spør pårørende eller undersøker spesifikt, at problemene avsløres. Problemene kan variere
fra at personen trenger hjelp til påkledning, til forvirring og depresjon over at personen ikke fungerer på noe
plan. Kartlegging og formidling til andre teammedlemmer og pårørende om konkrete tiltak på området vil være
vesentlig for den slagrammedes videre fremgang. Ergoterapeuter har i større grad tatt disse problemene på alvor,
og det burde være like viktig for fysioterapeuter at nevropsykologiske utfall registreres systematisk i arbeidet
med slagpasienten. Med dette formålet ble et screeninginstrument for fysioterapeuter utviklet. En screening
defineres å være et instrument, som er i stand til å identifisere pasienter som har et problem, en slags
grovsortering. Den kan således ikke sidestilles med en grundig undersøkelse.
Utvikling av SINS
SINS er basert på et eksisterende verktøy. Allerede i 1988 ble det på oppfordring fra NFFs neurologiske
faggruppe laget et observasjonsskjema for fysioterapeuter, OBS, som var ment å skulle avdekke viktige
nevropsykologiske utfall med konsekvenser for praktisk funksjon (8). Det ble utviklet av tre fysioterapeuter:
Sigrunn Wetterhus, Eli Røren Fossheim og Karen Margrethe Sødring, KMS. Vår hensikt var å lage et verktøy
hvor disse utfallene kunne observeres under terapeutens funksjonsanalyse i tidlig fase. En faglig støtte i dette
arbeidet var nevropsykolog Kjetil Sundet, dengang ved Sunnaas sykehus.
De fleste deltestene i OBS ble utviklet på klinisk, erfaringsmessig grunnlag mens noen var hentet fra eksempler i
litteraturen (eks.: blåse ut et lys, utstrykning av bokstaver, tegne en prestekrave). Skjemaet var ment å skulle
belyse viktige nevropsykologiske områder som språk, kroppsoppfatning, ideomotorisk -, ideasjonell - og oral
apraksi, rom - retnings problemer og neglekt. Det besto av 44 deltester med en tredelt ordinalskala.
Det ble nedlagt et betydelig arbeid for å utarbeide skjemaet, men det ble ikke foretatt noen målemetodiske
undersøkelser på OBS før i 1996-97. Da fikk undertegnede et stipend fra Fond til etter- og videreutdanning av
fysioterapeuter for å foreta en validitetsstudie. Konstruksjonsvaliditet (construct validity), samtidig validitet med
en referansemetode (concurrent validity) og instrumentets følsomhet for endring i den kliniske tilstand over tid
(responsivitet) ble evaluert (9).
Materialet (n=87) var en del av en større studie av en uselektert gruppe innlagte slagpasienter ved Ullevål
sykehus. Disse ble testet 10 dager og 12 måneder etter slaget. Testing ved OBS ble utført av KMS, mens
ergoterapeut Unni Sveen testet den kognitive funksjonen på referansemetoden ASB, Assessment of Stroke and
other Brain Damage, hos de samme pasientene samme dag (± en dag).
Konstruksjonsvaliditet/innholdsvaliditet
Følgende spørsmål ble belyst:
- måler testen det kliniske begrep som det er hensikten å måle?
- reflekterer skårskalaen det teoretiske grunnlaget bak testen?

- måler testen flere dimensjoner/emner?
- er deltestene relevante og dekker de emnene på en adekvat måte?
Kliniske vurderinger etter datainnsamlingen og innledende statistiske analyser førte til at antall deltester i OBS
ble redusert fra 44 til 18. Begrunnelsen var at noen deltester innenfor samme emne overlappet sterkt slik at de
derved ble overflødige, mens andre tester ble ineffektive fordi de reflekterte flere emner enn det som var tilsiktet
(eksempelvis kroppsoppfatning som kunne være blandet med verbal forståelse/romoppfatning). Det var også
flere tester som krevet mer motorikk enn hva mange pasienter har i et akutt eller subakutt stadium (som blant
annet tester og observasjoner i sittende stilling). Disse ble da irrelevante i forhold til hensikten med testen. Dette
var ting vi ikke hadde tenkt på da vi laget skjemaet, men som kom klart frem da det ble satt fokus på det. De
opprinnelige deltestene som var mest knyttet til funksjonell aktivitet, og som kunne observeres under
fysioterapeutens funksjonsanalyse, ble for en stor del refusert fordi de ikke målte det som var hensikten at de
skulle måle.
Observasjonsskjemaet endret derved funksjon og ble til en kort screening, som resulterte i et mere relevant navn
- «Screening Instrument for Nevropsykologisk svikt hos Slagpasienter, SINS». I en screening er det viktig å ha
få, men dekkende deltester.
Resten av validitetsstudien knytter seg til det nye instrumentet - SINS.
SINS' konstruksjon og skårskala
SINS består av 18 deltester fordelt på tre faktorer eller dimensjoner: en for afasi (fire deltester), en for
visuokognitiv dysfunksjon (seks deltester) og en for apraksi (åtte deltester).
Sumskår for hver dimensjon ble: 4-14 (afasi), 6-18 visuokognitiv svikt og 8-24 (apraksi), med det høyeste tallet
som uttrykk for best funksjon.
Skårskalaen er tredelt ordinal: 1=kan ikke utføre testen, 2=utfører testen delvis eller med feil, 3=utfører testen
korrekt. Det er laget et instruksjonshefte til bruk ved testing, dette finnes på norsk og engelsk. Her fremkommer
også grenseverdier for syk eller frisk på de tre sumskårene.
SINS versus referansemetoden
Referansemetoden er en modifisert utgave av instrumentet «Bedømning vid slaganfall och andra hjärnskador»,
utviklet av Bernspång og Lindberg (10). Dette er et standardisert, validert og mer omfattende instrument som
består av 80 deltester (11, 12). Instrumentet har vært i bruk ved Ullevål sykehus i mange år. Det er inndelt i seks
faktorer med hver sin sumskår: tale, språk, auditiv forståelse, idemotorisk - og ideasjonell apraksi og visuospatial
konstruksjon.
Kliniske studier har vist at skade i én hemisfære, fører til funksjonsutfall som er forskjellig fra de som oppstår
ved skade i den andre. Dette antyder at hver hemisfære bidrar med visse spesialiserte funksjoner ved generell
menneskelig adferd, eller spiller hovedrollen ved visse forstyrrelser som involverer begge hemisfærer (13). For
videre å underbygge konstruksjonsvaliditeten av SINS, ønsket vi å se om deltestene reflekterte den kliniske
lateraliseringen av de forskjellige dysfunksjoner i relasjon til hemisfærene. Resultatene passet inn i den kliniske
virkelighet, men var ikke statistisk signifikante.
Den samtidige validiteten, concurrent validity, mellom den nye screeningmetoden og referansemetoden ble
undersøkt ved korrelasjonsanalyser mellom sumskår fra de seks ASB dimensjonene og de tre SINS
dimensjonene. Resultatene viste høy og signifikant korrelasjon mellom de korresponderende skårene for de to
metodene.
Sensitivitet og spesifisitet peker på i hvilken grad en metode egner seg til å skille mellom de individer som har
kognitiv svikt og de som ikke har, og i hvilken grad metoden feilklassifiserer friske individer som syke. Høy
sensitivitet (evnen til å identifisere utfall/unngå falske negative svar) er vesentlig ved alle screeninginstrumenter.
Tidligere rapporter har vist at korte screeningtester som brukes for kognitiv svikt, tenderer til å ha en høy grad av
falske positive og falske negative svar (7). Vi hadde ikke tilgang til en sann «gullstandard», som i dette tilfelle
ville kunne være full undersøkelse av en nevropsykolog, men brukte igjen ASB, som var vår verdistandard i valg
av referansemetode. I forhold til ASB viste SINS høy sensitivitet, med i tillegg meget tilfredsstillende
spesifisitet, evne til å identifisere personer som ikke har utfall og dermed unngå falske positive svar. Disse
analysene ga de anbefalte grenseverdiene for syk eller frisk på sumskår i SINS.
En viktig egenskap ved en test er dens responsivitet, også kalt en tests følsomhet for endring over tid. Dette er en
tests evne til å oppdage og sette mål på små, klinisk relevante endringer i en pasients tilstand over tid.
Bakgrunnen for at vi valgte å vurdere denne egenskapen ved en screeningtest i tidlig fase, var at testen, hvis

esponsiviteten var akseptabel, også kunne brukes for å evaluere eventuell endringer i tilstanden i et senere
stadium.
Det er flere forskjellige måter å vurdere responsivitet på. Vi valgte en analysemetode som bruker «effect-sizes»
som måleenheter på om den forandringen som skjer er klinisk relevant eller ikke (14, 15). Analysene viste små
til moderate endringer i den kognitive funksjonen både ved bruk av SINS og ASB i løpet av de 12 første
månedene. Den visuokognitive delen av SINS og den visuospatiale konstruksjonsdelen av ASB viste den største
endringen. Dette kan synes å være i overensstemmelse med hva vi erfarer i klinikken. Neglektsyndromet er
observert hos pasienter med omfattende skade i de bakre regioner av høyre hemisfære (13). I den akutte fasen av
slaget kan adferd som blir observert og registrert som et neglektsyndrom være hyppig. Kliniske rapporter antyder
at de mest iøynefallende tegn ved dette syndromet reduseres i løpet av relativt kort tid (16, 17), dette kan
muligens forklare den bedring som ble registrert.
Konklusjon
SINS ble videreutviklet som et hjelpemiddel for fysioterapeuter til å avdekke nevropsykologiske utfall som kan
få konsekvenser for de mest basale praktiske aktiviteter i form av kommunikasjonsproblemer, rom –
retningsproblemer, visuokonstruktive problemer, neglekt og apraksi. Utover det gir instrumentet ingen innsikt i
pasientens kognitive funksjoner som konsentrasjon, hukommelse, læringsevne eller initiativ.
SINS viser en god konstruksjonsvaliditet, en høy samtidig validitet, og sensitivitet i forhold til referansemetoden,
som er en meget mer omfattende undersøkelsesmetode. SINS er praktisk i klinisk bruk ved at den er lett å utføre,
tar liten tid og kan brukes i en subakutt fase av hjerneslaget. Ved siden av å fungere som en screening, kan den
også bli brukt som en oppfølging av pasientens utfall over tid. Fysioterapeuter og annet helsepersonell, med
kjennskap til og erfaring i å observere nevropsykologiske utfall, vil kunne finne SINS som et nyttig verktøy i en
grov kartlegging av perseptuell og kognitiv svikt ved hjerneslag. Ved positive funn som indikerer svikt, bør
pasienten henvises til en omfattende og grundig nevropsykologisk undersøkelse utført av spesialist.
Litteratur
1. Bernspång B, Eriksson S: Impairments of perceptual and motor functions. Their influence on selfcare ability
4-6 years after stroke. Occup Ther J of Res 1989, 9, 27-37.
2. Kotila M, Niemi ML, Laaksonen R: Four year prognosis of stroke patients with visuospatial attention. Scan J
Rehab Med 1986, 18, 177-9.
3. Carter LT, Oliveira DO, Duponte J, Lynch SV: The relationship of cognitive skills performance to activities of
daily living in stroke patients. Am J Occup Ther 1988, 42, 449-55.
4. Kaplan J, Hier DB: Visuospatial deficits after right hemisphere stroke. Am J Occup Ther 1982, 36, 314-21.
5. Warren M: Relationship of constructional apraxia and body scheme disorders to dressing performance in adult
CVA. Am J Occup Ther 1981, 35, 431-7.
6. Hajek VE, Rutman DL, Scher H: Brief assessment of cognitive impairment in patients with stroke. Arch Phys
Med Rehab 1989, 70, 114-7.
7. Mate-Cole C, Major A, Lenzer I, Connolly JF. Validation of the Quick Cognitive Screening Test. Arch Phys
Med Rehab 1994, 75, 867-75.
8. Wetterhus S, Sødring KM, Fossheim Røren E: Praktisk observasjon (nevropsykologiske utfall hos pasienter
med hjerneskade). Nevrittnytt, NFFs Faggruppe for nevrologisk fysioterapi 1989, 1, 25-33.
9. Sødring KM, Laake K, Sveen U, Wyller TB, Bautz-Holter E: Validation of the screening instrument for
neuropsychological impairment in stroke. Phys Ther Res Int 1998, 3, 15-26.
10. Bernspång B, Lindberg M: Bedømning vid slaganfall och andra hjärnskador. Umeå, BieM Rehab Hb, 1988.
11. Sveen U, Bautz-Holter E, Wyller TB, Ljunggren AE: Assessment of cognitive impairments after stroke: a
methodolgical study. Scand J Occup Ther 1994, 1, 85-93.
12. Sveen U, Wyller TB, Ljunggren AE, Bautz-Holter E: Predictive validity of early cognitive assessment in
stroke rehabilitation. Scand J Occup Ther 1996, 3, 20-7.
13. Springer SP, Deutsh G: Left Brain, Right Brain. New York: WH Freeman & Co., 1989, 190- 9.
14. Kazis LE, Anderson J, Meenan RF: Effect sizes for interpreting changes in health status. Medical Care 1989,
27 (Suppl.), 178-89.
15. Beurskens AJHM, de Vet HCV, Køke AJA: Responsiveness of functional status in low back pain: a
comparison of different instruments. Pain 1996, 65, 71-6.
16. Kinsella G, Ford B: Hemi-inattention and the recovery patterns of stroke patients. Int Rehab Med 1985, 7,
102-6.
17. Heilmann KM, Valenstein E: Clinical Neuropsychology. Oxford: Oxford University Press, 1993, 145-61.