Sykepleie BSS3E Fagforståelse for sykepleie til pasienter i somatisk ...

SENSORVEILEDER TIL EKSAMEN I SYKEPLEIE 3, kull S09 VÅR 2011
OVERORDNET:
Dette er kun en veileder for sensor, ikke en fasit. Det forventes ikke at studentene har med
samtlige momenter i veilederen. Noen studenter vil ha med momenter som ikke er kommet
med her, og bruker muligens andre deler av pensum enn det som er angitt ovenfor.
Veilederen bygger kun på pensum og gitt undervisning.
Det er en fordel at sensor gjør seg kjent med kapitlene det er henvist til
ovenfor.
Det forventes at studenten viser kunnskaper om:
Generell og spesiell sykepleie. Studenten må beskrive hvordan hun vil forberede mottak av
Ragnar Etterstad i akutt mottak. Hun må også beskrive akutt overvåking og behandling av
Ragnar Etterstad ved ankomst mottaksavdelingen og senere på nevrologisk avdeling, i tillegg
til å redegjøre for undervisning og veiledning før utreise til rehabiliteringsavdelingen ved
sykehjemmet. Dette gjøres i samarbeid med det tverrfaglige team på avdelingen.
Psykologi. Pasienten er 68 år og studenten bør kjenne til menneskers generelle
aldringsprosess og vurdere det mot pasientens livssituasjon.
Kriseteori. Studenten bør få fram at pasienten har levd med kroniske sykdommer i lengre tid
(ryggsmerter). Det innebærer at han er vant til å leve med smerter og mestre sykdom til en
viss grad. Den aktuelle situasjon er ny og kan betegnes som en krise for pasient og pårørende.
Pedagogikk. Studenten bør planlegge og gjennomføre undervisning om medisinering,
kosthold, sykdommene pasienten har, rettigheter og muligheter. Det er viktig å fokusere på
pasientens alkohol- og tobakksbruk da det vil innvirke på hans tilstand.
Sykdomslære. Studenten må vurdere pasienten ut fra hans epilepsi, men også trekke inn
pneumoni og urinveisinfeksjon. Ryggproblemene bør og nevnes, men ikke få hovedfokus da
pasienten har levd med det i mange år, og har mestret det uten alt for store problem. Det er bra
om studenten trekker inn pasientens tidligere hjerteinfarkt, og setter det i sammenheng med
Troponinverdi og Ekg.
1

Klinisk kjemi. Studenten må trekke inn blodprøvesvar og urinprøvesvar der det har relevans.
Farmakologi. Studenten må beskrive virkning og bivirkning til de ulike medikamentene og
se dette i sammenheng med pasienten. (7R).
Ernæring. Studenten må anvende kunnskap om næringsbehov ved sykdom.
Lovverket. Studenten kan henvise til lovverket og pasientens rettigheter på sykehus.
Etter utskrivelse: Videre er det et pluss hvis studenten informerer om brukerorganisasjoner
(Norsk epilepsiforbund, Norges Handikapforbund, Funksjonshemmedes fellseorganisasjon)
og Lærings- og mestringssentre.
OPPGAVE 1
a)Hvordan vil du forberede mottakelsen av Ragnar Etterstad i akuttmottak? (10 p)
Når en får melding om at det kommer en pasient til akutt mottak, er det en rekke ting som må
klargjøres før pasienten kommer. Det blir da enklere for sykepleier å utøve helhetlig
forsvarlig sykepleie til pasienten etter ankomst. Det er viktig å varsle vakthavende lege
(nevrolog og nevrologisk avdeling om det fins på sykehuset) og evnt laboratoriet. Sykepleier
må tilegne seg mest mulig data om pasienten, og lese evnt tidligere journal før pasienten
kommer. Det er viktig å ha seng og alt utstyr klart, slik at pasienten kan komme raskt under
behandling.
Utstyr som bør være klart når pasienten kommer til akutt mottak:
Enerom eller avskjermet enhet, regulerbar seng med hjertebrett og nattbord, scop til
kontinuerlig overvåking av hjerterytmen, Bt og puls, apparat for Ekg registrering, lommelykt
til kontroll av pupillene, utstyr til O2 behandling og måling av SaO2, utstyr til suging av svelg
og luftveier, utstyr til innlegging av PVK, intravenøs sett og væske, medikamenter til akutt
behandling (antiepileptika, diazemuls), utstyr til blodprøvetaking, utstyr til hjerte -
lungeredning (pasienten har tidligere hatt hjerteinfarkt og har respirasjonsproblemer),
pussbekken, sellestoff, plastpose og bossbøtte
2

) Gjør en helhetsvurdering av Ragnar Etterstads tilstand ut fra dataene i
oppgaveteksten (25 p).
Ragnar Etterstad innlegges i akutt mottak med spørsmål om å ha diagnosen Epilepsia partialis
continua. Han ble funnet bevisstløs på gulvet hjemme av konen, og hun tilkalte ambulanse.
Like før ambulansen kom hadde han et GTK (generalisert tonisk-klonisk) anfall, noe som
gjentok seg på vei til sykehuset.
GTK anfall kjennetegnes ved at pasienten plutselig mister bevisstheten og stivner til i hele
kroppen. Deretter får pasienten generelle kramper i hele kroppen. Huden blir cyanotisk og
respirasjonen blir etter hvert dyp og uregelmessig, og det kan komme fråde rundt munnen.
Pupillene vil under anfall være dilaterte og reagerer ikke på lysstimuli. Det kan være ufrivillig
avgang av urin og avføring, og pasienten kan sikle. Et GTK anfall varer sjelden mer enn 3-5
minutter, og etter anfallet er pasienten ofte svært trett.
Ragnar Etterstad kommer ikke til bevissthet før 4 dager etter innleggelsen. Her må studenten
vise at han/hun tar ansvar for å observere og ivareta pasienten forsvarlig ut fra de
opplysninger som foreligger. Pasienten bør observeres kontinuerlig og ikke forlates av
sykepleier så lenge han er bevisstløs og ligger tilkoblet monitorering.
EEG viser at Ragnar Etterstad har hatt funksjonsforstyrrelser med overvekt over høyre
hemisfære. Det var enkelte tilspissede forstyrrelser, men ingen tydelig epileptiform aktivitet.
CT caput viste ingen tegn til blødning, men flere gamle infarkter. Det bør komme frem i
besvarelsen at studenten er observant på at nye krampeanfall kan oppstå, og hvilke
observasjoner de må gjøre for å oppdage et nytt anfall tidligst mulig. Det må også komme
frem at studenten vet hvordan sykepleier skal forholde seg til pasienten under et epileptisk
anfall.
Ragnar Etterstad har forhøyet blodtrykk (150/90) og rask puls (99). EKG viser sinustakycardi.
Han har tidligere hatt et hjerteinfarkt, og har ved denne innleggelsen noe økt Troponin T verdi
(20ng/L). Studenten bør være obs på risikoen ved hypertoni og takycardi hos denne pasienten,
og regelmessig observere BT, puls og scop. (Studenten kan etterspørre kontrollprøver på
Troponin T, for å sjekke om det kan være et nytt hjerteinfarkt under utvikling).
Pasienten hoster og surkler, har respiratorisk stridor, og temperaturen er forhøyet. Rtg thorax
3

viser fortetninger basalt på høyre lunge, noe som kan tyde på pneumoni. Pasienten har fått
innlagt kateter. Han har også forhøyet CRP, og blir satt på penicillinbehandling. Denne
sammenhengen mellom undersøkelse, blodprøvesvar og kliniske observasjoner, bør studenten
vurdere.
Det står i oppgaveteksten at Ragnar Etterstad er underernært og noe dehydrert ved ankomst
akutt mottak. Pasienten får iv væske allerede i ambulansen og får nasogastric sonde 13.05, og
begynner med sondemat. Kliniske observasjoner i forhold til dehydrering og ernæring er
viktig å beskrive.
Pasienten har noe lav Kalsiumverdi (2,15 mmol/L). Hypokalsemi forekommer sjelden, men
kan blant annet sees ved kronisk alkoholmisbruk, og kan føre til lette og alvorlige kramper.
Studenten bør være obs på den noe lave Kalsiumverdien.
Det blir innlagt foleykateter i akutt mottak. Urin stix viste proteiner og blod i urinen, noe som
kan indikere urinveisinfeksjon. Studenten bør etterspørre urin bactus og evnt medikamentell
behandling.
Ragnar Etterstad har nedsatt førlighet etter ryggplager, og er derfor avhengig av rullestol. Nå
er han sengeliggende og studenten bør etterspørre fysioterapi slik at ikke pasienten får
sengeleiets komplikasjoner. Videre bør studenten gjøre øvelser i stellet av den bevisstløse
pasienten.
c) Hvilke observasjoner og tiltak vil du utføre straks etter pasientens ankomst i
akuttmottak? Begrunn! (20p)
Når Ragnar Etterstad kommer til akutt- mottak er han bevisstløs og ikke kontaktbar. Han har
hatt tre GTK anfall i ambulansen, og det er stor fare for nye anfall. Det er derfor viktig at
sykepleier i akutt- mottak nøye observerer vitale tegn som bevissthet, respirasjon og
sirkulasjon. Hun kan da oppdage evnt nye GTK anfall tidlig, og i samarbeid med legen raskt
iverksette adekvat medisinsk behandling. Sykepleier må notere starttidspunkt og varighet på
et anfall, anfallene varer sjelden mer enn 2 minutter, men av og til kan anfallene komme i
serier og det kalles da status epilepticus, en meget alvorlig tilstand. Pasienten må overvåkes så
lenge han er bevisstløs. Sykepleier administrerer Keppla (antiepileptikum) og Stesoliddryppet
som er ordinert. Stesolid demper krampene, og sørger for at pasienten sover og holdes
anfallsfri. Sykepleier følger med på virkning/bivirkning av dette.
4

Observasjoner og tiltak av Bevissthet:
*Med bevissthetsnivået menes graden av våkenhet. En internasjonalt anerkjent standard for
evaluering av pasientens bevissthetsnivå er Glasgow Coma Scale.
Gjennom å overvåke pasientens respons på øyerespons (øyeåpning), motorisk respons og
verbal respons, kan man vurdere pasientens bevissthetsnivå. Jo lavere score, jo lavere
bevissthetsnivå. Det er vanlig å vurdere pasientens respons på de tre områdene flere ganger i
timen, og dokumentere dem skriftlig en gang i timen.
Dersom GCS er under 8 regnes pasienten som bevisstløs. Ragnar Etterstad har ved innkomst
akutt mottak en GCS på 6, og kommer til bevissthet først 4 dager etter innleggelsen.
Studenten må kjenne til Glasgow Coma Scale, og referere til denne når hun skal observere og
vurdere Ragnar Etterstads våkenhetsgrad.
*Observere pasientens pupillestørrelse, om pupillene er like store, og om de reagerer på
lysstimuli. Videre er det viktig å observere om det er øyebevegelser.
*Observere om pasienten har rykninger eller andre tegn til nye krampeanfall.
*Vurdere pasientens våkenhetsgrad i forhold til GCS.
*Notere hvor lenge pasienten er bevisstløs.
*Observere om pasienten blir urolig, om pusten endrer seg, om huden endrer farge
*Legg pasienten i stabilt sideleie, slik at han ikke aspirerer.
Observasjoner og tiltak av Respirasjon:
*Sikre frie luftveier. Det gjøres best ved å holde kjeven opp og frem, samtidig som man
beskytter hodet mot støt hvis pasienten får kramper. Unngå at pasienten aspirerer. Fjerne fråde
og ekspektorat fra munnen, slik at det ikke renner ned i lungene. Under et krampeanfall biter
pasienter tennene så hardt sammen at det ikke er fare for aspirasjon. Det er når pasienten
begynner å puste igjen etter anfallet det er fare for aspirasjon, pga at respirasjonen er dyp. Ha
sug i beredskap.
5

*Hjelpe pasienten til et forsvarlig leie. Gjerne sideleie for å unngå aspirasjon til lungene. Han
har surklete respirasjon og respiratorisk stridor, og det er viktig å sikre god utlufting av
lungene Gjøre munnstell
*Administrere O2 til pasienten. Pasienten har lav SaO2 og trenger O2 tilførsel for å øke
oksygennivået i det arterielle blodet. Det er kanskje best å bruke nesekateter i denne
situasjonen for å overvåke luftveiene.
*Observere respirasjonen i forhold til frekvens, rytme, dybde, ekspektorat og
respirasjonslyder. Det er også viktig å observere om pasienten bruker hjelpemuskler, da
respirasjonen blir uhensiktsmessig og energikrevende.
Ragnar Etterstad har en respirasjonsfrekvens på 30, og dette avviker fra det normale som er
12-16. Pasienter som har hatt et GTK anfall, får ofte en dyp og uregelmessig respirasjon når
anfallet er i ferd med å gå over.
*Observere pasientens hudfarge og SaO2. Pasienten har noe lav SaO2, hvilket indikerer
oksygenfattig blod, og studenten må observere om pasienten blir cyanotisk. Cyanose er et
tegn på akutt eller kronisk respirasjonsproblem, og pasienten har pneumoni og nedsatt
gassutveksling i alveolene.
*Måle temperatur for å se om pasienten blir bedre eller verre av sin pneumoni.
*Administrere Penicillin og observere virkning og bivirkning.
Observasjoner og tiltak ved sirkulasjon:
*BT, puls, temp måles og vurderes regelmessig.
*Måle inntekt/diurese. Observere urinen på konsentrasjon og lukt. Studenten må føre
nøyaktig oversikt over hvor mye væske som blir gitt intravenøst og i sonde, og hvor mye urin
som kommer på foleykateteret.
*Observere Huden. Er pasienten varm, kald perifert? Har han ødemer eller økt hudturgor som
kan indikere dehydrering? Hvordan er hudfargen? Perifer sirkulasjon? Snu pasienten hver 2.
time, vaske hud og smøre for å unngå decubitus.
*Feberpleie ved svette: kroppspleie, hjelp til lett vask, kald klut på pannen, rent putetrekk og
overlaken. Skifting av laken ved svette gir mobilisering av pasienten.Luftig og svalt rom.
*Observere hjerterytmen. Pasienten har tidligere hatt hjerteinfarkt, har noe økt Troponin T
verdi og har sinustakycardi og bør derfor få tatt Ekg.
*Følge med på Blodprøver (hematologi, elektrolytter, syre/base, nyrefunksjonsprøver,
infeksjonsmarkører).
6

*Administrere intravenøs væsketilførsel Ringer ac 1000 ml. Etterspørre videre intravenøs
væske eller parenteral ernæring/sondemat, da pasienten er bevisstløs, har feber, er
underernært og noe dehydrert, og ikke får i seg noe på egen hånd.
*Føre kurve med alle observasjoner og tiltak for å få oversikt over utviklingen i pasientens
tilstand.
OPPGAVE 2:
a) Formuler 5 pasientbehov/problem som er aktuelle i sykepleien til denne pasienten
på nevrologisk avdeling (5p).
Eks:
1.Pasienten er bevisstløs etter gjentatte GTK-anfall, og han er utsatt for nye anfall
2.Pasienten hoster og surkler og har respiratorisk stridor som følge av pneumoni
3.Pasienten er utsatt for sengeleiets komplikasjoner fordi han er immobil og sengeliggende i 4
døgn
4.Pasienten var underernært og dehydrert før GTK-anfallene og har redusert almenntilstand
5. Pasienten er utsatt for urinveisinfeksjon pga innlagt foleykateter
b) Gjør rede for det pasientbehovet/problemet du har prioritert som nr. 1 ved hjelp av
sykepleieprosessen. Anvend relevante kunnskaper fra sykepleie og støttefag. Benytt en
relevant sykepleieteori. (25p)
Momenter som bør være med er:
Studentene besvarer oppgaven ved hjelp av sykepleieprosessen. Det forventes da at de:
*Formulerer problemet (Eks: Pasienten er bevisstløs etter gjentatte GTK-anfall, og han er
utsatt for nye anfall)
*Vurderer problemet: (mulige årsaker til problemet, hvilke konsekvenser problemet kan få og
hvordan problemet kommer til uttrykk hos pasienten)
*Identifiserer pasientens indre og ytre ressurser
*Formulerer mål
*Setter opp tiltak med begrunnelse
Trekke inn selvvalgt sykepleieteori, der det er relevant.
7

OPPGAVE 3:
a) Hva vil du vektlegge av undervisning og veiledning før Ragnar Etterstad overflyttes
sykehjemmet? (10p)
Her forventes det at studenten begrunner i pedagogisk teori. Noen vil anvende den didaktiske
relasjonsmodellen når de legger opp informasjonen:
Læreforutsetninger, Læreprosess, Rammefaktorer, Mål, Vurdering, Innhold (Tveiten, kap.5).
Se pasientens læreforutsetninger i lys av hvor han er i alder (utviklingstrinn) og livssituasjon.
Hva mener pasienten selv? Hvilke behov synes han at han har?
Informer i enerom hvis mulig. Hva vet pasienten fra før? Fins det brosjyrer? Kan han snakke
med likemenn? Sykepleier bør opptre rolig og signalisere god tid. Viktig med konkret,
detaljert og ærlig informasjon. Her er det viktig med gode kommunikasjonsferdigheter.
Studenten bør diskutere ulike hjelpemidler når hun skal informere.
Hva som vektlegges i veiledningen:
Ragnar Etterstads kone bør også få samme informasjon og veiledning som pasienten. Hun
trenger kunnskaper om hvordan hun skal forholde seg under evnt nye GTK anfall, og hvilke
hensyn pasienten må ta i hverdagen:
*Ved nye GTK anfall: Stabilt sideleie for å sikre frie luftveier, pute under hodet for å unngå
støt og hodeskade, løsne på tøy som sitter stramt, ikke bruke spatel, ro rundt pasienten,
Heimlich manøver dersom pasienten aspirerer i oppvåkningsfasen.
*Regelmessig livsførsel reduserer risikoen for anfall. Unngå overdreven nattevåking, stress og
lignende. Faste måltider og en god ernæringstilstand. Lav Hb kan påvirke de metabolske
prosessene i hjernen, og dermed være med på å utløse anfall. Alkoholinntak nedsetter
krampeterskelen, og må brukes med forsiktighet. Influensa og feber kan øke
anfallshyppigheten. Regelmessig og nøyaktig administrasjon av antiepileptika. Unngå
langvarig og intens TV-titting og bruk av PC. Virkning/bivirkning av medikamenter.
Regelmessige kontroller hos lege.
Dersom pasienten får langvarige nye GTK-anfall etter hjemkomst, ring 113 eller kontakt
avdelingen direkte.
Informere om Norsk Epilepsiforbund.
8

Kilder:
Sykepleie:
Haugen, J. E. & Knudsen, Ø. (red.) (2008) Akuttmedisinsk sykepleie: utenfor sykehus, 2. utg.
Oslo, Gyldendal akademisk. Kap. 4-18.
Knutstad, U. (red.) (2008) Klinisk sykepleie, Sykepleieboken 3, Oslo, Akribe.
Knutstad, U. & Kamp Nielsen, B. (red.) (2010) Sentrale begreper i klinisk sykepleie,
Sykepleieboken 2, Oslo, Akribe. Kap. 7-11.
Sjøen, R. J. & Thoresen, L. (2008) Sykepleierens ernæringsbok, 3. utg. Oslo, Gyldendal
akademisk. Kap. 11-20.
Anatomi/fysiologi:
Henriksson, O. & Lennermark, I. (2004) Verdt å vite om væskebalansen: vann-, elektrolyttog
syre-base-balansen, 2. utg. Oslo, Gyldendal akademisk.
Nordeng, H. M. E. & Spigset, O. (red.) (2007) Legemidler og bruken av dem, Oslo, Gyldendal
akademisk. Kap. 10, 21, 25, 29, 30.
Stokke, O. & Hagve, T.-A. (red.) (2010) Undersøkelser ved sykdom, Oslo, Gyldendal
akademisk. Kap. 1, 2, 5, 8.
Wyller, V. B., Brodal, P. A. & Toverud, K. C. (2005) Det friske (DFM) og det syke mennesket
(DSM): cellebiologi, anatomi, fysiologi: mikrobiologi, patofysiologi, farmakologi, klinisk
medisin, 6 bind, Oslo, Akribe. DSM, bind I s. 50-63. DSM, bind II s. 163 – 168. DSM bind
IV s. 123-132, s. 224-229, s. 234-238, s. 239-241, s. 258, s. 265-320. DSM, bind V kap. 20.
DSM, bind VI kap. 22.
Psykologi:
Cullberg, J. (2007) Mennesker i krise og utvikling: en psykodynamisk og sosialpsykiatrisk
studie, 3. utg. Oslo, Universitetsforlaget.
Falk, B. (2010) At være der hvor du er: opmærksomhed, grænser og kontakt i den hjælpende
samtalen. 3. utg. København, Nyt nordisk forlag Arnold Busck.
Kommunikasjon
Eide, H. & Eide, T. (2007) Kommunikasjon i relasjoner: samhandling, konfliktløsning, etikk,
2. utg. Oslo, Gyldendal akademisk. Kap 6,11,12-14,16
Pedagogikk:
Tveiten, S. (2008) Pedagogikk i sykepleiepraksis, 2. utg. Bergen, Fagbokforlaget. Kap. 5
9