Disposisjon Disposisjon - Obesitasdagar

Vektoppgang etter kirurgi
Indremedisinerens rolle?
Jøran Hjelmesæth
Senterleder dr.med.
Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg
www.siv.no/sso
Disposisjon
• Inntroduksjon og definisjoner
• Vektreduksjon etter fedmekirurgi
– Mekanismer
• Senter for sykelig overvekt
– Tverrfaglige team
• Behandling eller forebygging?
– Helseadferd
– Fysisk aktivitet
– Kost - dietter
Definisjoner
• Overvekt (40-50 %)
– Kroppsmasseindeks (KMI,BMI) 25 - 30 kg/m 2
• Fedme (20 %)
– Kroppsmasseindeks ≥ 30 kg/m 2
• Sykelig Fedme (2 %)
– Kroppsmasseindeks ≥ 40 kg/m 2
• Eller BMI ≥ 35 kg/m 2 + følgesykdom
Disposisjon
• Inntroduksjon og definisjoner
• Vektreduksjon etter fedmekirurgi
– Mekanismer
• Senter for sykelig overvekt
– Tverrfaglige team
• Behandling eller forebygging?
– Helseadferd
– Fysisk aktivitet
– Kost - dietter
Høyt
blodtrykk
Hjerneslag
Følgesykdommmer
Hjerteinfarkt
Type 2
diabetes
Sykelig
Fedme
Nattlig
pustestopp
Lungesykdom
Polycystisk
ovariesyndrom
Minst 100 000 nordmenn lider
av sykelig fedme
Illustrasjon fra VG 16.10.05

Fedmekirurgi – hvorfor? Mål?
• Pasienten
• Tverrfaglig team
– Kirurgen
– Indremedisineren
– Dietisten
– Fysioterapeuten
– Idrettspedagogen
– Psykologen
– Sykepleieren
Kirurgens mål
• Vekt ↓↓
– < 2 år: 14-18 BMI-poeng (40-50 kg)
– lang sikt: ≥ 10 BMI-poeng (25-30 kg)
• Komorbiditet ↓
• Quality Of Life ↑
• Smerter ↓
• ADL ↑
• Dødelighet ↓
Disposisjon
• Vektreduksjon etter fedmekirurgi
– mekanismer
• Senter for sykelig overvekt -
tverrfaglige team ?
• Behandling eller forebygging?
– Helseadferd
– Fysisk aktivitet
– Kost - dietter
Pasientens mål (goal)
• Vekt ↓↓ (normal vekt < 25 kg/m 2 )
• Bli kvitt sin diabetes
• Bedre utseende og selvtillit
• Smerter ↓
• Activities of Daily Living ↑
• Sannsynlighet for å dø ↓
Fedmekirurgi – hvorfor? Mål?
• Pasienten
• Tverrfaglig team
– Kirurgen
– Indremedisineren
– Dietisten
– Fysioterapeuten
– Idrettspedagogen
– Psykologen
– Sykepleieren
Konturek PC et al. J Phys Pharm 2005; 56:S5-25

Copyright ©2008 The Endocrine Society
Energiregnskapet
• Fysisk aktivitet, 20 %
• Hvilestoffskifte, 80 %
– Fordøyelse, 10 %
– Basalt energiforbruk, 70%
• opprettholde funksjonen
til kroppens organer
Dag Hofsø 2011
Woods, S. C. et al. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:s37-s50
Energihomeostasen reguleres av perifere signaler
fra fettvev, bukspyttkjertelen og tarmen
Copyright ©2005 American Physiological Society
Stanley, S. et al. Physiol. Rev. 85: 1131-1158 2005;
doi:10.1152/physrev.00015.2004
Appetite regulation Appetitt - hypothalamus
Leptin
• Metthetshormon
– Etter måltid → leptin ↑
• Fettdepotmål
– Fedme → leptin ↑
• Sulthormon
– Faste → leptin ↓ → appetitt ↑
• Energiforbruk
– Leptin ↑ → hvilestoffskiftet ↑
Hypothalamus - signaler fra
a) GI-tractus
(hormonelle/nevronale; før,
under og etter måltid)
b) Fettvev (hormonelle)
c) Forhjernen og hjernestammen
(GI)- (nevrale)
Ghrelin
• Sulthormon
– Før måltid → ghrelin ↑
– Etter måltid → ghrelin ↓
• Mindre fall hos fete → appetitt ↑
• Fettdepotmål
– Fedme → ghrelin ↓

PETERS A L Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009;76:S20-S27
Opprettholdelse av vekttap
- Hvorfor så vanskelig?
Kirurgiske metoder
• Restriksjon
– Gastrisk innsnøring (bånd)
– Vertikal gastrektomi (sleeve)
– Kjevelås, ventrikkelballong
• Tarmshunt / malabsorpsjon
– Jejunoileal bypass
• Kombinasjon
– Gastrisk bypass
– Biliopankreatisk avledning med
duodenal omkobling (DS)
GLP-1
• Metthetshormon
– Etter måltid → GLP-1 ↑
• → appetitt ↓ (gjelder også fete)
• Fettdepotmål
– Fedme → GLP-1 ↓
• Beta-celle stimulerende
Forsvar mot vekttap
1.Appetitt ↑↑
2.Energiforbruk ↓
a) I hvile ↓
b) Under aktivitet ↓
Richelsen B, Vrang N. Ugeskr Læger 2006; 168. 159
Kirurgiske metoder
• Restriksjon
– Gastrisk innsnøring (bånd)
– Vertikal gastrektomi (sleeve)
– kjevelås, ventrikkelballong
• Tarmshunt
– jejunoileal bypass
• Kombinasjon
– Gastrisk bypass
– Biliopankreatisk avledning med
duodenal omkobling (DS)

K
I
R
U
R
G
I
Gastrisk bypass – vektreduksjon?
Ekstrem pedagogisk metode
- endret spiseadferd; kaloriinntak ↓↓
- fysisk aktivitet (↑-↓)
Endret spiseadferd
- Restriksjon (60-70%?)
- Tarmhormoner (15-25%?)
- Dumping (10-20%?)
Malalabsorpsjon (10%?)
Økt forbrenning?
Percent
100
80
60
40
20
0
Endring i fysisk aktivitet*
*≥150 minutes of moderate, or ≥60 minutes of vigorous aerobic physical activity per week
P=0.022
Surgery Lifestyle
Hofsø D et al. Obesity related cardiovascular risk factors after weight loss:
a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention.
Eur J Endocrinol 2010; 163: 735-45.
Reduced
Unchanged
Increased
Roux-en-Y gastric bypass
Aasheim ET. Tidsskr Nor Legeforen. 2007
Weight loss- mechanisms
• Restriction
– Satiety ↑
• GLP-1 ↑
– Satiety ↑
• Ghrelin ↓
– Hunger ↓
• PYY ↑
– Satiety ↑
Disposisjon
• Vektreduksjon etter fedmekirurgi
– mekanismer
• Senter for sykelig overvekt (SSO)
– tverrfaglige team
• Behandling eller forebygging?
– Helseadferd
– Fysisk aktivitet
– Kost - dietter

Hovedoppgaver SSO Organisering av SSO
PhD-kandidater (SSO/UiO)
• Dag Hofsø* (disputerte 24.mars 2011)
• Line Kristin Johnson*
• Njord Nordstrand*
• Espen Svendsen Gjevestad*
• Tor-Ivar Karlsen*
• Jan Magnus Fredheim*
• Gunn Signe Jakobsen*
• Hege Gade (SSO/UiT v. professor Jan Rosenvinge)
• Anna M. Biehl (SSO/FHI v. professor Haakon Meyer)
* Hovedveileder: Jøran Hjelmesæth
Pasientforløp ved SSO Tønsberg - voksne
Kartlegging av behov
Tverrfaglig poli*
14 ansatte/9 årsverk
600 nye pasienter
6000 konsultasjoner
2-4 bariatriske kirurger
200-250 operasjoner
6 ansatte/5,4
årsverk
350 konsultasjoner
Behandlingslinje SSO voksen

Helseadferd
• Residiv av adferdsmønster før kirurgi
- Økt kaloriinntak
- Vektøkning
– Fysisk inaktivitet
– Skam og manglende mestringsfølelse
• Forebygge residiv gjennom tett oppfølging
• Behandle residiv så raskt som mulig
• Information Motivation Strategy Model *
– Vite hva som skal til (Information)
– Ville / ønske å endre adferd (Motivation)
– Velge en plan/strategi for å få det til (Strategy)
* Martin LR et al. Health Behavior Change and Treatment Adherence Oxford University Press 2010
Fysisk aktivitet og kardiovaskulær død
Effekten av fedme
Effekten av fysisk
kapasitet
Fedme og fysisk kapasitet
Dag Hofsø prøveforelesning mars 2011
Church TS, Arch Intern Med 2005
Disposisjon
• Vektreduksjon etter fedmekirurgi
– mekanismer
• Senter for sykelig overvekt -
tverrfaglige team ?
• Behandling eller forebygging?
– Helseadferd
– Fysisk aktivitet og inaktivitet
– Kost - dietter
Disposisjon
• Vektreduksjon etter fedmekirurgi
– mekanismer
• Senter for sykelig overvekt -
tverrfaglige team ?
• Behandling eller forebygging?
– Helseadferd
– Fysisk aktivitet og inaktivitet
– Kost - dietter
Energibehov i hvile (komplisert formel)

Energiforbruk (enkle estimater)
• Energiforbruk kan beregnes som multiplum av
hvilemetabolismen (hvilestoffskiftet /Resting Metabolic Rate)
• Forholdet mellom energiforbruket under fysisk aktivitet og
hvilestoffskiftet kalles MET (metabolic equivalent)
• RMR = 3,5 ml O2/kg kroppsvekt per minutt = 1 MET
• Energiforbruk i hvile er 1 MET = 1 kcal/kg/min
– (eks 70 kg = 70 kcal/time)
• Spasere (slow walk) 2 MET
• Rask gange (rapid walk) 4 MET
• Jogging 7 MET
• Løping (15 km/t) 18 MET
• Moderat fysisk aktivitet 3-6 MET
Liten grad
Motivasjon
Autonomi
Kompetanseopplevelse
Tilhørighet
Stor grad
Ytre motivasjon Indre motivasjon
Dag Hofsø prøveforelesning mars 2011
Disposisjon
• Vektreduksjon etter fedmekirurgi
– mekanismer
• Senter for sykelig overvekt -
tverrfaglige team ?
• Behandling eller forebygging?
– Helseadferd
– Fysisk aktivitet og inaktivitet
– Kost - dietter
Mindre inaktivitet og Mer aktivitet
• Vite
– Kunnskap om energi-inntak og -forbruk.
– Erstatte 2-3 timer i sofaen med lystbetont hverdagsaktivitet
(arbeide i hagen, leke med barna)(200 kcal ”burned”)
– Rask tur en time daglig (2-300 kcal ”burned”)
– Totalt 500 kcal daglig /3.500 kcal ukentlig ( 0.5kg)
• Ville
– indre motivasjon; ønsker og vil gjennomføre de varige endringer
i adferd som er nødvendige for å holde vekten stabil over tid.
• Velge varig vektstrategi
– legge en plan og velge en strategi som kan hjelpe med å
opprettholde endret adferd for å holde vekten stabil
Å endre mat- og mosjonsvaner er en
kontinuerlig prosess…
La pasienten definere hva
han/hun vil og må endre:
”Hva tror du selv er årsaken
til dine vektproblemer?”
”Hva tenker du at du må
gjøre med dette? ”Hva vil du
gjøre?” ”Når?”
Sett opp en konkret og
realistisk målsetting
Se fordelene, - gi støtte
Finn strategier for å møte
utfordringer og tilbakefall
Å endre livsstil krever
planlegging, motivasjon og
utholdenhet!
Line Kristin Johnson 2011

Vektreduksjon etter vektresidiv Knekkebrødkuren (pluss middag)
Lavkaloridietter (< 1000 kcal/d)
a) Lavenergipulver
( eks. Nutrilett, Allevo, Cambridge)
b) ”Knekkebrødkuren”
(Knäckebröd)
Vektoppgang etter kirurgi: konklusjoner
1. Bør forebygges gjennom god utredning og
oppfølging av tverrfaglige team (før og etter kir)
2. Bør identifiseres tidligst mulig slik at tiltak kan
iverksettes
3. Bør utredes med tanke på årsak/forklaring (vid
anastomose, dilatert ventrikkelrest, annet?)
4. Forskjellige teknikker for adferdsendring som
inkluderer fokus på fysisk aktivitet og ernæring
bør forsøkes
5. Praktisk talt ingen effektive medikamenter
6. Behov for nye studier som belyser problemet
Frokost
1-2 grove knekkbrød med proteinrikt pålegg
1 glass skummet melk (1,5 dl), kaffe/te
Vann og grønnsaker i fri mengde
Lunsj og kvelds
2 knekkebrød som frokost
Middag
• 150 g kokt mager fisk (torsk, sei, steinbit etc), eller
• 70 g kokt laks eller annen fet fisk, eller
• 100 g rent, magert kjøtt/kylling
• Grønnsaker og vann i fri mengde
• 1 liten potet eller 2 ss pasta eller ris
• Alt tilberedt uten stekefett, evt 1 ts olje/marg.
Line K Johnson 2011