14.09.2013 Views

Blankett

Blankett

Blankett

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Socialförvaltningen ANMÄLAN<br />

om provsmakning 8 kap 6 §<br />

alkohollagen (2010:1622<br />

Tillstånds<br />

havare<br />

Serverings<br />

ställe<br />

Partihandlare<br />

(deltagare)<br />

Namn<br />

Gatuadress<br />

Postnummer<br />

E-postadress<br />

Restaurangnummer<br />

Namn<br />

Gatuadress<br />

Postnummer<br />

Anmälan om provsmakning<br />

Postadress<br />

Postadress<br />

Organisation / personnummer<br />

Telefonnummer<br />

Faxnummer<br />

Datum Från klockan Till klockan<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Namn/organisationsnummer<br />

Postadress Gatuadress Telefon E-post Org nr<br />

Box 14 Järnvägsgatan 28 0481-451 29 social@emmaboda.se 212000-0738<br />

361 21 EMMABODA Telefax erik.sandell@nybro.se Bankgiro<br />

991-1868


Hur sker<br />

Betalning<br />

Hur<br />

säkerställs<br />

ordning och<br />

nykterhet<br />

Underskrift<br />

Underskrift av tjänsteman<br />

Underskrift av sökanden<br />

Registrering<br />

Provsmakning registrerad enligt uppgift i anmälan<br />

Namnförtydligande Datum<br />

Namnförtydligande/befattning Datum<br />

Postadress Gatuadress Telefon E-post Org nr<br />

Box 14 Järnvägsgatan 28 0481-451 29 social@emmaboda.se 212000-0738<br />

361 21 EMMABODA Telefax erik.sandell@nybro.se Bankgiro<br />

991-1868


Postadress Gatuadress Telefon E-post Org nr<br />

Box 14 Järnvägsgatan 28 0481-451 29 social@emmaboda.se 212000-0738<br />

361 21 EMMABODA Telefax erik.sandell@nybro.se Bankgiro<br />

991-1868

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!