Ankomstsamtal - Intranet

Ankomstsamtal
Personnummer:__________________________________________________________________
Namn:__________________________________________________________________________
Adress:_________________________________________________________________________
Allmänna uppgifter
Uppgiftslämnare: ______________________________________________________________
Upplysning/sekretess:______________________________________________________________
Intyg/Hjälpmedels kort:_____________________________________________________________
Tandvårdsintyg:___________________________________________________________________
Färdtjänst:_______________________________________________________________________
Samtycke informationsöverföring mellan kommun och landsting:___________________________
Samtycke till Registrering i Senior Alert:_______________________________________________
Mediciner
Mediciner betalas av patienten, Erbjud APO-DOS:_______________________________________
Hur sköts medicinerna idag och av vem? :______________________________________________
Anamnes
Överkänslighet/allergi:_____________________________________________________________
Kontaktorsak: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hälsohistoria/sjukdomshistoria:______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Social bakgrund:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
Psykiska funktioner:(medvetande,kognitiva funktioner)______________________________________________

________________________________________________________________________________
Sinnesfunktion/smärta:(balans,känsel)___________________________________________________
Sömn:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hjärt kärlfunktion/blodbildning/immunsystem/andningsfunktion:(andningshjälpmedel,pacemaker)
________________________________________________________________________________
Matsmältning/Ämnesomsättning/endokrinafunktioner:(laxermedel,stomi,matsituationen,risk överundervikt,typ
av föda)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Kön/Urinorgan/Reproduktiva funktioner:(menstruation,gynstatus,inkontinensstatus,hjälpmedel)____________
_______________________________________________________________________________________________
Nerver/skelett/Rörelse funktioner:(muskelrörlighet,träningsprogram)__________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Hud/naglar/hår:(bedömning av hudkostym, trycksår)__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Aktivitet/Delaktighet
Kommunikation:__________________________________________________________________
Förflyttning:______________________________________________________________________
Personlig vård/ ADL:_______________________________________________________________
Äta /Dricka:______________________________________________________________________

Omgivningsfaktorer
Hjälpmedel:______________________________________________________________________
Miljö:(daglig miljö)_______________________________________________________________________________
Personligtstöd/personliga relationer:(anhörigstöd,stöd daglig livsföring)________________________________
________________________________________________________________________________________________
Service/Tjänster:(utomstående insatser som rör individen)_______________________________________________
Ställningstagande vid försämring
Om du blir försämrad i allmäntillståndet, Hur gör vi då?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________