Behandling av ekstrem personalavhengighet hos ... - atferdsanalyse

111
eMagasin for Atferdsanalyse , Årgang 1 (2011), Nr 4, XXX–XXX
Behandling av ekstrem
personalavhengighet hos
ung mann med autisme
Marius Bakken 1 og Kai-Ove Ottersen 2
1 Stange kommune og 2 Habiliteringstjenesten i Hedmark
Sammendrag
Artikkelen beskriver behandling av ekstrem personalavhengighet hos en ung mann med autisme.
Han har i mange år vært avhengig av personalets instrukser for å utføre alle daglige gjøremål til tross
for at han mestrer disse uten hjelp. I første omgang var målet å endre stimuluskontroll fra verbale
instrukser til skrevne instrukser slik at han ble avhengig av tekst i stedet for personalet. Konkret
valgte vi å lære mannen å følge en skriftlig oppskrift for å bake muffins. Resultatene viser at han
raskt lærte å følge oppskriften, og at han derfor ble mindre personalavhengig. Fordeler og ulemper
diskuteres til slutt.
Nøkkelord: prompt, promptavhengighet, stimuluskontroll, autisme, handlingskjeder
Innledning
Ett naturlig overordnet mål i arbeidet med mennesker med spesielle behov er å øke selvhjelpsferdigheter.
Tradisjonelt kalles dette adl-ferdigheter, som ofte deles i to hovedgrupper: 1) primære
adl-ferdigheter som innebærer for eksempel personlig hygiene, kle på seg selv eller enkle huslige ferdigheter,
og 2) sekundære ferdigheter som for eksempel gå på butikken, besøke venner eller ta bussen.
Disse hovedgruppene inneholder ferdigheter som personer har nytte av å kunne i ett livsløpsperspektiv,
og er derfor relevante når man skal prioritere satsningsområder. Mange adl-ferdigheter
kan være vanskelige å lære, ikke minst fordi de fleste består av lange og kompliserte kjeder (Horne
& Øyen, 2008). For eksempel består «å dusje» av mange operasjoner fra man skrur på vannet til man
er ferdig med å tørke seg, det samme å følge en matoppskrift fra begynnelsen til ferdig produkt.
Selv om en person kan de fleste, eller alle, delferdigheter i en kjede, er det ikke sikkert at
personen utfører deler av kjeden uten ekstra hjelp (prompt). Dette er et kjent problem og kalles
promptavhengighet. Prompts er betegnelsen på en rekke former for teknikker som benyttes for
å hjelpe en person til å utføre en handling. Cooper, Heron og Heward (2007) skriver at for eksempel
peking, berøring eller blikk, ofte blir brukt som prompts under treningssituasjoner. Andre eksempler
er korte beskjeder, modellering og håndledelse, som også kan fungere som prompts. Dersom en per-

112
eMagasin for Atferdsanalyse , Årgang 1 (2011), Nr 4, XXX–XXX
son ikke setter en kopp i oppvaskmaskinen etter verbal instruks, men gjør det når miljøarbeideren
samtidig peker på oppvaskmaskina, kan vi anta at pekingen er en prompt. På sikt ønsker vi å fjerne
prompten slik at personen utfører oppgaven etter verbal instruks, det kalles prompt-fading. Prompts
er altså noe som kommer i tillegg til det vi ønsker skal sette i gang handlingen, og som på sikt skal
fjernes. Det vi ønsker skal sette i gang handlingen kaller vi diskriminativ stimulus (S d ), som i eksemplet
over er miljøarbeiderens instruks om å sette koppen i oppvaskmaskinen. Dersom personen gjør
det etter å ha hørt instruksen sier vi at atferden er under rett stimuluskontroll: «En stimulus sies
å kontrollere en atferd hvis sannsynligheten for at atferden skal forekomme er høyere i nærvær av
stimulusen enn i fravær av denne» (Horne & Øyen, 2005). Så når personen setter inn koppen når
miljøarbeider peker er ryddingen under feil stimuluskontroll dersom målet er at personen skal
følge muntlig instruks. Man må altså bestemme seg for hvilken stimulus, eller foranledning, atferden
skal komme som et resultat av. Først da kan man begynne å etablere stimuluskontroll ved å gradvis
fjerne prompten. En adekvat handlingskjede må derfor skreddersys hver enkelt klient på grunnlag av
klientens hjelpeavhengighet eller promptavhengighet, og stimuluskontroll må etableres slik at handlingskjeden
kan utføres mest mulig selvstendig av klienten.
Dersom en person blir promptavhengig kan det hindre personen i å utføre allerede innlærte
ferdigheter på eget initiativ. Dette kan igjen hindre videre personlig utvikling og selvstendighet, og
derfor være et betydelig problem for personen. Noen kan til og med bli så promptavhengig at de ikke
spiser eller går på do uten at personalet gir beskjed om det.
Ikke minst kan promptavhengighet medføre at i utgangspunktet ganske selvstendige mennesker
får et stort behov for å ha andre til stede for å få gjort dagligdagse gjøremål. For noen er dette
inngripende på den måten at de ikke kan være alene når de skal gjøre noe, eller at de blir passive fordi
de venter på at personalet skal komme med en prompt for å igangsette aktiviteten.
Grunnlaget for denne studien er klientens ekstreme promptavhengighet i form av personalets
instrukser. Hovedmålet var å se om vi kunne forandre stimuluskontroll fra verbale instrukser til
skriftlige instrukser.
Metode
Målperson
Dan er en 24 år gammel mann med diagnosen autisme. Dan har vokst opp hjemme hos foreldrene
sine, men har de siste årene bodd i et kommunalt bofellesskap. Dan leser og skriver, og har
ingen problemer med tall og enkle regnestykker. Hjemme hos foreldrene har Dan ingen problemer
med å forholde seg til krav og har så vidt vi vet ikke problemer med primære ADL-ferdigheter. Det
paradoksale er hvordan Dan er i egen bolig. Der er han ekstremt promptavhengig i den forstand at
han venter på instruks fra personalet når en aktivitet skal begynnes, gjennomføres eller avsluttes. Dan
går for eksempel ikke på toalettet på eget initiativ, men holder seg til personalet gir verbal instruks.
Likeså sitter han og venter til personalet spør om han er ferdig, han forlater ikke toalettet på eget
initiativ. For mange år siden brukte Dan skriftlige instrukser for å bake boller, det fungerte fint. Men
dette ble på et eller annet tidspunkt tatt vekk. Han har også noe erfaring i bruk av perm ved gjennomføring
av ulike vaskeaktiviteter.
Forarbeid
Det var ytret ønske om at Dan skulle trene på ferdigheter i matlagingssituasjoner, ikke minst
fordi dette har fungert tidligere. Vi ble enige om at Dan skulle trene på å lage muffins (han foreslo selv

113
eMagasin for Atferdsanalyse , Årgang 1 (2011), Nr 4, XXX–XXX
muffins når vi spurte hva han hadde lyst til å lage!) under kontroll av enkle skrevne instrukser limt
på små kort i en liten perm. Etter en rekognoseringsrunde på Kiwi valgte vi å bruke halvfabrikata fra
Toro, en type ferdigrøre der man kun tilsetter vann og margarin. Det er også et stort antall lignende
produkter med tilnærmede like oppskrifter som gir store muligheter for variasjon senere.
Vi lagde en oppgaveanalyse/handlingskjede basert på muffinspakkens oppskrift i tillegg til å operasjonalisere
selve forløpet. Horne og Øyen (2008) skriver at å lage en oppgave kan vise seg å være
vanskeligere enn man tror, så det er viktig at treneren går igjennom eller utfører oppgaven før man
lager en beskrivelse. Det var også en erfaring vi fikk.
Når alt var klart fikk Dan beskjed om at han skulle bake muffins etter en oppskrift i en perm.
Setting
Horne og Øyen (2008) sier at fysiske omgivelser kan ha innflytelse på hvordan en oppgave utføres,
derfor bør oppgaveanalysen gjennomføres i de omgivelser hvor ferdigheten senere skal praktiseres.
Det falt seg selvfølgelig mest naturlig å foreta treningen i Dans leilighet, da han disponerer
eget kjøkken. Ved treningen var Dan og ett personale til stede. Personalet skulle også registrere
forløpet i treningen.
Registreringsrutiner
Det ble benyttet samme registreringsrutine og promptingprosedyre som personalet til Dan er
vandt til å bruke i annen trening. Prosedyren er godt forankret i litteratur om prompting (se for eksempel
Horne & Øyen, 2008), samtidig som den gir en god beskrivelse av hvordan personalet skal
forholde seg til Dan under treningssituasjonen. Det er også, etter vår mening, et poeng at slike prosedyrer
og registreringsskjemaer i størst mulig grad er like dersom det er mulig, slik blir det lettere
for en personalgruppe å følge dem. De to første gangene Dan lagde muffins registrerte vi sammen
med den fagansvarlige for å se om hjelpebetingelsene var gode nok og om vi forholdt oss til disse på
en hensiktsmessig måte.
Hjelpebetingelsene under Dans treningssituasjon var:
1. Stå som et spørsmålstegn helt til Dan eventuelt henvender seg til deg, start da på neste trinn
i permen
2. Få blikkontakt med Dan, for deretter å gi ett blikk mot perm.
3. Hvis blikk mot perm ikke fungerer skal du lede blikket mot oppgaven han skal gjøre.
4. Hvis blikket ikke fungerer, skal de ansatte bevege seg mot det Dan skal gjøre.
5. Hvis bevegelse mot oppgaven ikke fungerer, skal du gi en gest i form av å peke på perm og
som siste utvei peke på det han skal gjøre. For eksempel: peke på bakebollen hvis det står at
han skal ha pulver opp i bollen
6. Man skal ikke si noe til Dan underveis.
Forsterkersystem/forsterkerkartlegging
Vi visste at Dan hadde erfaring med baking og at han hadde enkle måltidsferdigheter. Vi visste
også at dette var noe han satte pris på å gjøre. Selve forsterkekartleggingen gikk ut på at vi spurte
Dan hva han helst ville lage og tok utgangspunkt i hans svar som var muffins. Sluttforsterkeren er
derfor å spise det ferdige produktet. Som Horne og Øyen (2007) skriver: mat og drikke er naturlige
forsterkere for alle atferder knyttet til måltid og måltidsforberedelse. Vi så derfor ingen grunn til å
lage kunstige forsterkningssystemer i denne studien.

114
eMagasin for Atferdsanalyse , Årgang 1 (2011), Nr 4, XXX–XXX
Prosedyre
Selve gangen i tiltaket er slik at en ansatt tar kontakt med Dan og foreslår å lages muffins. Dan
henter så «bake-permen», leser første instruks høyt for så å utføre handlingen som i dette tilfellet
er å finne frem bakebolle, miksmaster og desilitermål. Når det er utført går Dan tilbake til permen,
blar om og leser neste instruks for så å utføre handlingen. Slik fortsetter man til siste instruks er
utført. Dersom han henvender seg til personalet, stopper opp under handlingskjeden eller gjør noe
helt annet enn hva som står beskrevet skal personalet følge retningslinjer for hjelpebetingelser som
er beskrevet under registreringsrutiner.
En instruks oppfyller kriteriet for full mestring når Dan har lest instruksen høyt, utført oppgaven
korrekt, gått tilbake til permen, og bladd om til neste instruks. Hvis Dan stopper opp, gjør noe annet
eller henvender seg til personalet, blir dette krysset av under riktig rubrikk på registreringsskjema
sammen med hvilke hjelpebetingelser som ble anvendt for å lede ham tilbake på riktig spor.
Det ble brukt registreringsskjema under alle treningsøktene (se vedlegg 1).
Design
En n=1 design er ganske vanlig innen anvendt atferdsanalyse. N står for person og tallet angir
hvor mange som er med i studien (Horne & Øyen, 2007), n=1 betyr altså at det bare var en person
med i denne studien. Det falt seg mest naturlig å bruke en AB-design. En AB-design har sitt navn fra
sine to faser. Den ene fasen (A) viser data fra baseline (før tiltaket), mens den andre fasen (B) viser
data etter at tiltak er iverksatt (Van Houten & Vance Hall, 2001).
Etter samtaler med de som kjente Dan best, personalet og primærkontakt, ble det konkludert
med at det var mest hensiktsmessig med en tenkt baseline. En tenkt, eller retrospektiv, baseline
baseres på samtaler med personer som kjenner målpersonen og begrunnes i at hvis en atferd ikke
forekommer, vil forsøk på en forutgående registrering bli meningsløs (Horne & Øyen, 2007). Ut i fra
tidligere nevnte opplysninger om Dans promptavhengighet kom vi fram til at det var høyst sannsynlig
at han ikke ville foreta seg noe på instruksen «Lag Muffins», så derfor lot vi det være.
Reliabilitet/pålitelighet
Dersom to eller flere observatører registrerer og sammenligner resultatene sine, kan vi si noe
om tiltakets pålitelighet (Cooper, Heron & Heward, 2007). I denne studien registrerte to personer i
starten og i slutten av treningsperioden. Resultatene ble regnet ut etter standard reliabilitetsformel:
(enighet/uenighet+enighet)*100. Det var 100 % enighet i registreringene.
Resultat
Tiltaket ble gjennomført sju ganger hvorpå den laveste skåre var 84 prosent mestring, mens den
høyeste score var 100 prosent mestring (se figur 1). Retrospektiv baseline ble bestemt til å være 0
prosent og består derfor av bare ett punkt.
Diskusjon
Hovedpoenget med dette tiltaket var å forsøke å endre stimuluskontroll fra verbale instrukser til

115
eMagasin for Atferdsanalyse , Årgang 1 (2011), Nr 4, XXX–XXX
å skriftlige instrukser som ett ledd i å gjøre Dan mindre avhengig av personalet sitt. Som man kan se
av resultatene var det en rask økning i mestringsprosenten, før det ble en høy, men noe varierende
mestringskåre.
Prosent
Baseline Tiltak
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Treningsøkter
1 2 3 4 5 6 7 8
Figur 1: x-aksen viser antall treningsøkter i behandlingsfasen, samt punktet for baseline.
y-aksen viser antall prosent mestring for hver treningsøkt
Dan ble altså mye mindre avhengig av personalet sitt enn han var før. Grunnen til at han ikke
fikk full mestring skyldes nok andre faktorer enn selve treningspermen og prosedyren. Vi observerte
noen brister i tilretteleggingen, for eksempel at det var tomt for en ingrediens eller at han var usikker
på hvordan han skulle bruke noe av kjøkkenutstyret. Etter vår mening ville Dan ha nådd kriteriene for
full mestring raskt dersom vi hadde klart å luke vekk disse feilkildene. Dan har tidligere arbeidet etter
handlingskjeder og er godt kjent med baking og generell matlaging. Det var egentlig aldri spørsmål om
han ville klare å fullføre en handlingskjede, men mer når handlingskjeden var god nok. Det viste seg
at det var flere skrevne instrukser som ble overflødige underveis, eller som kunne kjedes sammen
med en annen instruks. Disse endringen gjorde vi fortløpende uten at det kommer fram i figuren. Slik
sett kan man si at B-fasen består av flere sub-faser, men det har vi valgt å ikke ta hensyn til. Data er
framstilt i prosent slik at grad av mestring kommer fram uavhengig av antallet instrukser.
I denne studien ble det brukt en AB-design. Hovedargumentet mot en AB-design er at det er
relativt svake bevis om det faktisk er tiltaket som virker, eller om andre tilfeldige faktorer kan ha
skyld i atferdsendringen (Van Houten & Vance Hall, 2001). En mulighet for å verifisere en AB-design
er å reversere tiltaket til baseline før man igjen iverksetter tiltaket. Dette kalles en ABAB-design.
Cooper, Heron og Heward (2007) skriver at en ABAB-design er den mest ryddige og generelt den
mest virkningsfulle n=1 design når man skal demonstrere den funksjonelle sammenhengen mellom
miljø og atferd. Hvis atferden går tilbake til opprinnelig nivå under andre baseline, og til samme nivå
som under første tiltak når tiltaket introduseres for andre gang, er det demonstrert betydelig grad
av kontroll (Horne & Øyen, 2007). Ut i fra klientens stabile mestringsnivå og ut i fra etiske hensyn så
vi ingen grunn til å reversere tiltaket for å stadfeste tiltakets validitet.
Sosial validitet anses som en viktig faktor i behandling. Martin og Pear (2007) skrev at en måte
Antall

116
eMagasin for Atferdsanalyse , Årgang 1 (2011), Nr 4, XXX–XXX
å sikre sosial validitet på, kan være å foreta en subjektiv evaluering av klienten ved samtale, eller for
eksempel preferansekartlegging der klienten selv bestemmer hva han har mest lyst til å gjøre. Det er
ingen tvil om at Dan satte pris på tiltaket. Dette kom til syne ved at han utførte oppgaven med stor
iver, samtidig som han så frem til å servere muffins til de andre beboerne. Vi ser heller ikke hvordan
vi kunne nådd samme resultat på enklere måte enn det vi gjorde her. Vi konkluderer derfor med høy
sosial validitet i dette tiltaket.
Man kan selvfølgelig diskutere relevansen av å lage muffins flere ganger i uken. Men det er ikke
bakingen som er hovedpoenget i dette tiltaket, det er å få Dan mer selvstendig ved å forflytte stimuluskontroll
fra verbal til skriftlig instruks. Målet ble nådd, og vi har demonstrert at Dan klarer å utføre
dette uten personalets instruks. Det er derfor også grunn til å tro at dette kan benyttes for andre
aktiviteter.
Muffinsbakingen åpner også dører for sosial omgang med resten av boligen ved for eksempel å
servere muffins på fellesarealet. Som tidligere nevnt er det jo også mange andre lignende varer, som
vafler, pizzabunn, boller og rundstykker som kan lages etter nesten samme kjede. Det er ikke mye
som skal endres for at Dan kan lage mange andre ting enn muffins.
Vi har vist hvor lite som noen ganger skal til for å gjøre noe med promptavhengighet, i alle fall
har vi hjulpet Dan til å bli mindre avhengig av personalets verbale prompt. Han er nå mer selvhjulpen,
og det er bare opp til personalet å fortsette den gode jobben. Vi ser fram til nybakte rundstykker en
gang før jul…
Referanser
Cooper, J.,O., Heron, T.,E., & Heward, W., L. (2007). Applied Behavior Analysis. (2. utg.).
New Jersey: Pearson Education, Inc.
Cuvo, A.,J., Davis, P.,K., O’Reilly, M.,F., Mooney, B.,M., & Crowley, R. (1992). Promoting
stimulus control with textual prompts and performance feedback for persons with
mild disabilities. Journal of Behavior Analysis, 25, 477-489.
Holden, B., Grønnerud, E., M., Gundhus, T., Løkke, J., Offernes, N.,Ø., Skogli, E. et al.
(2006). Diagnose og behandling av tvangslidelser,ticsforstyrrelser, (inkludert Tourette)- og andre repeterende
atferdsforstyrrelser hos mennesker med psykisk utviklingshemming og/eller utviklingsforstyrrelser. En
veileder for habiliteringstjenesten i Helse Øst.
Horne, H. & Øyen, B. (2005). Målrettet miljøarbeid. Del 1. Læringsteori og
Dagliglivetspedagogikk.(2. Utg.). Lillestrøm: G. R. D. Forlag
Horne, H. & Øyen, B. (2007). Målrettet miljøarbeid. Del 2. Opplæringsteknikker.
( 2. Utg. ). Lillestrøm: G. R. D. Forlag.
Horne, H., & Øyen, B. (2008). Målrettet miljøarbeid. Del 3. Språk. Dagliglivets ferdigheter.
Problematferd. (2. Utg.). Lillestrøm: G. R. D. Forlag.
Martin, G., & Pear, J. (2007). Behavior Modification. What it is and how to do it. (8.utg.).
New Jersey: Pearson Education, Inc.
Skinner, B., F. (1953). Science and Human Behavior. New York: The Macmillan
Company. (s. 132).
Sosialtjenesteloven (1991). Lov om sosiale tjenester m.v. LOV-1991-12-13-81.
Van Houten, R., & Vance Hall, R. (2001). The measurement of behavior. Behavior
Modification. Texas: PRO-ED, Inc.

117
eMagasin for Atferdsanalyse , Årgang 1 (2011), Nr 4, XXX–XXX
Kontaktinformasjon:
Marius Bakken 1
Halvor Hoelsgt 12b
2315 Hamar
Telefon: 957 52 832
E-post: overdrive54@msn.com
1 Studien er gjennomført som en del av en praksisoppgave ved vernepleierstudiet på HiOA
Vedlegg 1. Eksempel på handlingskjeden og registreringsskjema
Ark i perm. Full
mestring.
Finn frem bakebolle,
miksmaster og desilitermål.
Se i stekeovnen, hvis det er
stekebrett der, ta disse ut.
Sett stekeovnen på 200
grader.
Fyll i 1,5 desiliter vann.
Hell vannet i bollen.
Fyll i 1 desiliter med flytende
margarin.
Hell margarinen i bakebollen.
Klipp av toppen på posen.
Hell hele posen i bakebollen.
Sett bollen i miksmasteren.
Skru på miksmaster. Avslutt
når du har rørt og blandet alt.
Finn 16 muffinsformer og
legg disse på et stekebrett.
Finn en skje og fordel røren i
formene.
Sett stekebrettet inn i ovnen.
Sett alarmen på 12 minutter
og trykk start.
Pause til alarmen piper.
Skru av stekeovnen.
Ta ut stekebrettet fra ovnen.
Finn et fat og legg
muffinsene på fatet.
Dan
stopper
opp.
Gjør noe
annet
enn det
som står
i permen.
Dan
henvender
seg verbalt
til
personalet.
Hva slags
hjelpebetingelser
brukte
personalet: 1-5.