Søknad om utenrettslig gjeldsordning/ ettergivelse av ... - Lånekassen
Søknad om utenrettslig gjeldsordning/ ettergivelse av ... - Lånekassen
Søknad om utenrettslig gjeldsordning/ ettergivelse av ... - Lånekassen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1<br />
2<br />
Personlige opplysninger (for deg og eventuell ektefelle/partner/samboer)<br />
N<strong>av</strong>n, adresse og postnummer/-sted<br />
Fødselsdato<br />
Personnummer<br />
Kundenummer i <strong>Lånekassen</strong> Sivilstand<br />
Telefonnummer<br />
<strong>Søknad</strong> <strong>om</strong> <strong>utenrettslig</strong> <strong>gjeldsordning</strong>/<br />
<strong>ettergivelse</strong> <strong>av</strong> gjeld<br />
Les mer i §§ 8-1 og 9-1 i forskriften <strong>om</strong> tilbakebetaling på lanekassen.no/forskrifter<br />
<strong>Søknad</strong>en gjelder (skriv forklaring under)<br />
N<strong>av</strong>n på eventuell ektefelle/partner/samboer<br />
Fødselsdato Personnummer<br />
Telefonnummer<br />
Antall barn Fødselsdato(er)<br />
Ø<br />
Bokmål<br />
Oppgi antall og fødselsdato(er) for andre medlemmer <strong>av</strong> husstanden<br />
Skjema Ø – artikkelnr. 9001553 – bokmål – 07.2013 – organisasjonsnummer NO 960 885 406 – side 1 <strong>av</strong> 3
3<br />
4<br />
5<br />
Formue<br />
Type formue Kjøpsår Kjøpesum Salgsverdi i dag Nærmere beskrivelse<br />
Bolig<br />
Fritidsbolig<br />
Motorkjøretøy<br />
Bankinnskudd, aksjefond<br />
og liknende<br />
Annet<br />
Gjeld (har du flere gjeldsposter, må du oppgi disse på et eget ark)<br />
Låneutgifter per Sikkerhet:<br />
Dato for måned (gebyr, pant, auksjon<br />
Kreditor Type gjeld stiftet gjeld Restgjeld Rentesats renter+<strong>av</strong>drag) og liknende<br />
Inntekt<br />
Ektefelle/partner/samboer<br />
Type inntekt Egen inntekt per måned inntekt per måned Samlet inntekt per måned<br />
Brutto lønnsinntekt/trygdeytelser<br />
– skatt (trekk i fra)<br />
= Netto lønnsinntekt/trygdeytelser<br />
+ Andre inntekter (leieinntekter o.l.)<br />
+ Barnetrygd/kontantstøtte o.l.<br />
+ Barnebidrag<br />
+ Stipend<br />
+ Sosialhjelp/bostøtte<br />
= Sum netto inntekt<br />
Skjema Ø – artikkelnr. 9001553 – bokmål – 07.2013 – organisasjonsnummer NO 960 885 406 – side 2 <strong>av</strong> 3
6<br />
7<br />
8<br />
Dine utgifter<br />
Ektefelle/partner/samboer<br />
Type utgift Egne utgifter per måned utgifter per måned<br />
Barnebidrag<br />
Barnehage/privat barnepass/SFO<br />
Dokumenterte utgifter<br />
ved kronisk sykd<strong>om</strong><br />
Reiseutgifter til/fra arbeid<br />
Andre utgifter (mat, klær, strøm,<br />
telefon, fritid, lege tannlege,<br />
innboforsikring m.m.)<br />
Boliglån, sum låneutgifter per måned<br />
Husleie/fellesutgifter<br />
K<strong>om</strong>munale <strong>av</strong>gifter<br />
Boligforsikring<br />
= Sum utgifter<br />
Dokumentasjon<br />
Vedlegg (alle opplysninger må dokumenteres og nummereres) N<strong>av</strong>n og telefonnummer på kontaktperson<br />
Kopi <strong>av</strong> utskrift <strong>av</strong> likning for to siste år og skatteoppgjør for siste år Fullmakt Bank N<strong>av</strong>n på kontaktperson<br />
Kopi <strong>av</strong> lønnsslipper/trygdeslipper for tre siste måneder Annet K<strong>om</strong>mune<br />
Gi utfyllende opplysninger på eget ark ders<strong>om</strong> du ikke får plass til tilleggsopplysninger <strong>om</strong> for<br />
eksempel inntekten til andre medlemmer <strong>av</strong> husstanden, eller utgifter til bosted, livsopphold,<br />
lån og annet. Alle opplysninger må dokumenteres, også opplysninger s<strong>om</strong> gjelder ektefelle/<br />
partner/samboer.<br />
Underskrift (også <strong>av</strong> ev. ektefelle/partner/samboer)<br />
Jeg/vi bekrefter at opplysningene er riktige, og er kjent med at feilaktige opplysninger kan føre til brudd på <strong>av</strong>talen.<br />
Sted/dato Underskriften din Ektefelle/partner/samboers underskrift<br />
Personopplysninger<br />
<strong>Lånekassen</strong> behandler personopplysninger etter personopplysningsloven.<br />
Formålet er å forvalte tilbakebetalingen <strong>av</strong> studielånet i samsvar med<br />
<strong>Lånekassen</strong>s regelverk. Det gir deg blant annet rett til<br />
• innsyn i de opplysningene vi har <strong>om</strong> deg<br />
• å rette eventuelle feil<br />
Personopplysninger kan bli utlevert til<br />
• offentlige myndigheter eller andre s<strong>om</strong> har<br />
lovhjemmel til å få utlevert slike opplysninger<br />
• andre s<strong>om</strong> behandler personopplysninger<br />
på vegne <strong>av</strong> <strong>Lånekassen</strong><br />
• den personen opplysningene gjelder<br />
Annet<br />
Telefon til kontaktperson<br />
Vi kan ikke gi deg rettigheter uten at du gir oss tilstrekkelig med<br />
dokumentasjon. <strong>Lånekassen</strong> kan innhente opplysninger fra andre etter<br />
§ 23 i lov <strong>om</strong> utdanningsstøtte.<br />
Kontaktinformasjon<br />
Besøksadresser til <strong>Lånekassen</strong> finner du på lanekassen.no/kontakt<br />
Skjemaet (husk alle sidene) sender du til<br />
<strong>Lånekassen</strong><br />
Postboks 430 Alnabru, 0614 Oslo<br />
Telefon 22 70 03 00 faks 22 64 26 36<br />
Skjema Ø – artikkelnr. 9001553 – bokmål – 07.2013 – organisasjonsnummer NO 960 885 406 – side 3 <strong>av</strong> 3<br />
Sum samlede utgifter:
Change language