Arnulf Hestnes
Arnulf Hestnes
Arnulf Hestnes
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Parkinson’s sykdom<br />
Om sykdommen og behandlingen<br />
av den.<br />
<strong>Arnulf</strong> <strong>Hestnes</strong>, nevr.avd. SiV
Hva er Parkinsons<br />
sykdom?
Det som James Parkinson<br />
beskrev i 1817?<br />
(overraskende seint beskrevet<br />
tatt i betraktning hvor<br />
karakteristisk sykdommen er)
James Parkinsons definisjon av<br />
sykdommen (paralysis agitans)<br />
Involuntary tremulous motion, with<br />
lessened muscular power, in parts not in<br />
action and even when supported; with a<br />
propensity to bend the trunk forward, and<br />
to pass from walking to a running pace :<br />
the senses and intellects being uninjured.
Mange andre definisjoner<br />
3 Hovedsymptomer:<br />
• Skjelving (tremor)<br />
• Langsomhet (bradykinesi)<br />
• Stivhet (rigiditet)<br />
• I tillegg angivelse av tilleggssymptomer<br />
som taler for og som taler mot Parkinsons<br />
sykdom.
Parkinson’s sykdom?<br />
Parkinsonisme<br />
– Parkinson’s sykdom<br />
Parkinsonisme?<br />
– Postencephalitisk parkinsonisme<br />
– Atherosklerotisk parkinsonisme<br />
– Medikamentell parkinsonisme<br />
– Parkinsonisme etter forgiftninger og skader<br />
– Parkinsonlignende sykdommer - (Parkinson<br />
plus)
Årsak til Parkinson’s sykdom<br />
• Årsaker kan bekrives på mange måter<br />
– Lokalisasjon – skade i substantia nigra<br />
– Biokjemisk defekt – bortfall av dopaminerge<br />
baner<br />
– Bakenforliggende sykdomsprosess – ukjent !
Parkinsons sykdom -årsak<br />
Arv?<br />
Miljø?<br />
Flere sykdommer
Snitt gjennom hjernestammen i høyde med<br />
substantia nigra – til venstre ved Parkinsons<br />
sykdom – til høyre normal hjerne
Mikroskopisk bilde fra substantia nigra – tap<br />
av nevroner og Lewy-legemer
Sykdomsbilde<br />
Kronisk progredierende nevrologisk sykdom<br />
– Starter snikende<br />
– Utvikler seg gradvis<br />
– Gir over en del år en betydelig<br />
bevegelseshemming<br />
– Lengre ut i forløpet også mange ikkemotoriske<br />
symptomer
Fra ”An Essay on the Shaking<br />
Palsy” av James Parkinson:<br />
”So slight and nearly imperceptible are the first<br />
inroads of this malady, and so extremely slow is<br />
its progress, that it rarely happens, that the<br />
patient can form any recollection of the precise<br />
period of its commencement. The first symptoms<br />
perceived are, a slight sense of weakness, with<br />
a proneness to trembling in some particular part;<br />
sometimes the head, but most commonly in one<br />
of the hands and arms.”
Hovedsymptomer<br />
• Skjelving (tremor) – typisk for parkinson er<br />
skjelving i hvile.<br />
• Stivhet (rigiditet) – økt motstand mot<br />
passive bevegelser.<br />
• Langsomhet (bradykinesi)
Andre symptomer<br />
• Endret kroppsholdning<br />
– Lut holdning<br />
– Tendens til å bøye i albuer, hofter og knær<br />
• Endret gange<br />
– Redusert armsving (ofte tidlig)<br />
– Redusert skrittlengde<br />
• Sviktende posturale reflekser<br />
• Mimikkfattig ansikt
Andre symptomer II<br />
• Liten skrift (mikrografi)<br />
• Svak stemme<br />
• Treg avføring<br />
• Tap av luktesans<br />
• Blodtrykksfall i stående stilling<br />
(ortostatisk hypotensjon)<br />
• Demens ? (Ikke i følge James Parkinson)
Differensialdiagnoser:<br />
• Parkinsonisme av andre typer<br />
• Skjelving (tremor)<br />
essensiell<br />
alkoholisk<br />
skjelving ved høyt stoffskifte
Hvordan stille diagnosen?<br />
• Typiske symptomer (skjelving, stivhet,<br />
langsomhet) (ikke alle skjelver)<br />
• Mangel av symptomer og tegn som tyder<br />
på annen parkinsonlignende sykdom.<br />
• Blodprøvescreening<br />
• CT eller MR av hodet<br />
• Isotopundersøkelser av hjernen?<br />
• Behandlingsforsøk
Behandling<br />
• Forebygging<br />
Selegilin (Eldepryl)<br />
• Behandling<br />
Alvorlige nok symptomer?<br />
• Tidligere tendens til å utsette<br />
behandlingsstart. Dette er antakelig ingen<br />
god ide.
Behandling<br />
• Dopamin-mangel-sykdom !<br />
• Dopamin : ikke fra blod til hjerne<br />
• L-dopa : mye omdannes til dopamin før<br />
det når hjernen<br />
• L-dopa + dekarboksylasehemmer<br />
(Senere i sykdomsforløpet blir det rimelig å se på Parkinson som en<br />
mer omfattende hjernesykdom som rammer mer enn<br />
dopaminsystemet.)
• Sinemet (l-dopa + carbidopa)<br />
• Madopar (l-dopa + benserazid)<br />
• Initielt god effekt (hvis ikke; mistenk ikke<br />
egentlig PD)<br />
• Doseringsintervallene ikke svært viktige -<br />
lagringskapasitet i hjernen
Dopaminagonister<br />
• Lengre virketid enn dopamin<br />
• Jevnere effekt (mindre fluktuasjoner /<br />
mindre ufrivillige bevegelser)<br />
• bromocriptin<br />
• pergolid<br />
• kabergolin (Cabaser)<br />
• pramipexol (Sifrol)<br />
• ropinirol (Requip)
Dopaminantagonister – forts.<br />
• Bromocriptin, pergolid og karbergolin har<br />
vist seg å kunne gi arrdannelse, fibrose i<br />
indre organer, hjerte(klaffer) , lunger og i<br />
bukhulen.<br />
• De agonister som er aktuelle i dag er<br />
således ropinirol (Requip) og pramipexol<br />
(Sifrol) - (i tillegg dopaminagonisten<br />
rotigotin som gis som plaster).
Rasagilin<br />
• I prinsippet samme virkningsmåte som for<br />
selegilin (Eldepryl).<br />
• MAO-B hemmer<br />
• Enkelt å bruke : 1 tablett a 1mg 1x daglig
Medisiner - bivirkninger<br />
• Ufrivillige bevegelser<br />
• Kvalme<br />
• Tretthet<br />
• BT-nedsettelse og derav svimmelhet<br />
• Psykiske bivirkninger – hallucinasjoner,<br />
vrangsforestillinger, gambling, endret<br />
adferd på annen måte.<br />
• Hevelse i beina / bitter smak / munntørrhet
Behandling – forts.<br />
• Ved Parkinsons sykdom oftest god effekt<br />
av medisin i flere år.<br />
Medisinen slutter ikke å virke, men når<br />
sykdommen utvikler seg blir det<br />
vanskeligere for medisinen å opprettholde<br />
like god effekt som i starten.
medikamentell parkinsonime<br />
De stedene i hjernen hvor dopamin virker<br />
kan blokkeres av enkelte medikamenter.<br />
Det gjelder helst medisiner som brukes i<br />
psykiatrien mot psykoser (Haldol,<br />
Cisordinol, Largactil med flere). Også<br />
midler mot svimmelhet (Stemetil, Torecan)<br />
og kvalmemiddelet Afipran kan virke slik.<br />
Her vil l-dopa og dopaminagonister ikke<br />
virke.
Medisineffekten ved Parkinsons<br />
sykdom endres over tid<br />
• De første årene jevn og god effekt på<br />
symptomene.<br />
Når hjernen får færre dopaminceller blir<br />
medisineffekten mer kortvarig (wearing<br />
off).<br />
I tillegg kommer av og til ufrivillige<br />
bevegelser.<br />
Tilsammen gir dette svingninger i
Fluktuasjoner<br />
1. Forutsigbare fluktuasjoner<br />
Effekten av medisinen forsvinner tidlig;<br />
”end-of-dose deterioration”<br />
”wearing off”<br />
2. Mindre forutsigbare fluktuasjoner,<br />
tilstanden kan svinge raskt fra stivhet<br />
skjelving (off) til god bevegelighet, men<br />
gjerne samtidig ufrivillige bevegelser<br />
(on).”Random on-off”, ”freezing”.
Ufrivillige bevegelser<br />
• Uregelmessige ufrivillige bevegelser, ofte<br />
med store bevegelsesutslag (dyskinesier).<br />
• Tilstivninger (dystonier)
Dyskinesier<br />
Oftest et overdoseringsfenomen. Når<br />
medisinmengden i blodet og i hjernen<br />
blir for stor kommer store<br />
ufrivillige uregelmessige bevegelser,<br />
ofte uten smerter.<br />
Initialt : Ved max. medikamenteffekt<br />
Senere : ”Square wave dyskinesia” (når
Dystonier<br />
• Smertefull krampetilstand, gjerne i en eller<br />
begge føtter.<br />
• Kommer gjerne på slutten av en l-dopa<br />
dose, eller om morgenen når pasienten<br />
står opp.<br />
• Underdoseringsfenomen!<br />
• Tidlig dose i sengen / depot / agonist om<br />
natten kan hjelpe.
Bifasiske dyskinesier<br />
• Forekommer ved begynnelsen av eller ved<br />
slutten av hver dose.<br />
• Ofte store og smertefulle bevegelser
Parkinsons sykdom etter mange år<br />
Etter hvert blir det tiltagende vanskelig å<br />
greie forskjellige oppgaver som før gikk<br />
greitt. Forskjellige av dagliglivets gjøremål,<br />
påkledning, spising med mere går senere.<br />
Gangfunksjonen blir dårligere. Balansen<br />
blir dårligere.<br />
Det kan bli vanskelig å være uten tilsyn<br />
over lang tid.
Parkinsons sykdom etter mange år – forts.<br />
• Etter mange år med sykdommen kan det<br />
bli et problem å tåle den medisindosen<br />
som har fungert greitt tidligere.<br />
Parkinsonmedisin (både l-dopa og<br />
dopaminagonister) kan uløse<br />
hallusinasjoner og mareritt. Dosen må da<br />
gjerne reduseres, noe som i sin tur kan gi<br />
mer parkinsonsymptomer.
Parkinsons sykdom etter mange år – forts.<br />
Noen pasienter med Parkinsons sykdom<br />
vil over tid kunne få noe mental svikt i form<br />
av hukommelsesvansker på grunn av<br />
selve sykdommen kombinert med at<br />
medisinen mot Parkinson kan gi<br />
hallucinasjoner og vrangforestillinger.
Behandlingsoverveielser ved<br />
Wearing off<br />
avansert PD<br />
- hyppigere dosering<br />
- forlenge effekt med entacapone<br />
(Comtess, Stalevo).<br />
- legge til dopaminagonist
Behandlingskomplikasjoner<br />
Hyperkinesier<br />
forts.<br />
Analysere situasjonen!<br />
Early morning dystonia<br />
Dyskinesier<br />
Flytte doser - endre doser - bytte<br />
medisiner
Mulige tiltak ved avansert<br />
parkinsons sykdom og<br />
svingninger:<br />
1. l-dopa + dekarboksylase-hemmer +<br />
COMT-hemmer (entacapone) i en<br />
tablett (Stalevo)<br />
2. dopaminagonist i plaster (rotigotin,<br />
Neupro)
3. Apomorfin-injeksjoner evt. apomorfin<br />
subcutant (under huden) via pumpe.<br />
4.Duo-Dopa<br />
(via hull i bukveggen og videre inn i<br />
magesekken føres kateter ned i<br />
tynntarmen. Via dette kateteret som<br />
tilknyttes en pumpe kan l-dopa tilføres<br />
mye jevnere enn det en kan få til ved hjelp<br />
av tabletter via magesekken).
5. - Kirurgisk behandling -<br />
• Tidligere laget en skader på bestemte<br />
steder i hjernen. Skader som skulle<br />
”balansere” Parkinson-skaden.<br />
• Nå brukes i stedet DBS -<br />
”Deep brain stimulation”<br />
Det legges inn elektroder i<br />
nucleus subthalamicus eller i thalamus<br />
hvis problemet vesentlig er skjelving.
Kirurgisk behandling forts.<br />
• Operasjon hjelper godt mot de klassiske<br />
Parkinson-symptomer:<br />
skjelving (tremor)<br />
stivhet (rigiditet)<br />
langsomhet (bradykinesi)<br />
fluktuasjoner<br />
• Operasjon virker ikke bra mot<br />
talevansker<br />
ustøhet<br />
mentale symptomer
Andre problemer ved Parkinson<br />
• Psykiske problemer<br />
Angst og depresjon (betyr gjerne mer<br />
de motoriske symptomer)<br />
Vrangforestilinger<br />
Hallucinasjoner<br />
• Mental svikt<br />
? James P : nei! Ja (for noen).<br />
Ved mental svikt må en også overveie<br />
muligheten for depresjon og medisin-
Behandling av depresjoner<br />
Ikke medikamentelle tiltak viktig. Bryte<br />
isolasjon.<br />
Depresjoner kan behandles med mange<br />
forskjellige typer medisiner, ofte med godt<br />
resultat, men det er viktig å være<br />
oppmerksom på muligheter for<br />
bivirkninger.<br />
Ved umotivert gråting (emosjonell<br />
inkontinens) : Cipramil.
Behandling av psykotiske<br />
symptomer<br />
• Redusere dose av l-dopa/dopaminagonist<br />
• Atypiske nevroleptika<br />
quetiapin (Seroquel), clozapin (Leponex)<br />
• Acetylcholinesterasehemmere (Arisept,<br />
Exelon med flere).
Hyppig symptom<br />
Smerter<br />
• P.g.a. PD ? Optimalisering av dosering<br />
Kramper : amantadin (Symmetrel)<br />
• Andre smerteårsaker ?
Blodtrykksfall i stående stilling –<br />
ortostatisk hypotensjon<br />
• Viktig å være oppmerksom på tilstanden<br />
• Tidlig ortostatisme ; ikke egentlig PD?<br />
Ved avansert sykdom ; ortostatisme også<br />
vanlig ved PD<br />
• Kan sette grenser for behandling -<br />
medikamenter for PD kan forverre<br />
ortostatisme.
Ortostatisk hypotensjon-forts.<br />
• Det finnes medisiner som kan heve<br />
blodtrykket, men disse er lite brukt.<br />
• Vær forsiktig med å reise seg raskt opp, i<br />
sær fra varm seng og varmt bad.<br />
• Drikke nok. Hvis Parkinson og lavt<br />
blodtrykk: Inntak av en halvliter vann gir<br />
sikker blodtrykksøkning.
• Spise i ”on-fase”<br />
Svelgvansker<br />
• Mange får økt skjelving raskt etter<br />
medisin-inntak: varer ca. en halv time<br />
• Deretter god fase<br />
• Tilpass spisetidspunktet etter dette.<br />
• Medisin og mat samtidig blir ofte feil.
Treg avføring - obstipasjon<br />
• Ved PD får en også nervecelletap i<br />
tarmen. I tillegg lite mosjonering.<br />
• Tiltak:<br />
mosjon, drivende kost, rikelig drikke<br />
• Sphincter-dyssynergi (betyr at lukkemuskelen<br />
for endetarmen trekker seg<br />
sammen i stedet for å slappe av når en<br />
skal ha avføring. (mer medisin kan hjelpe).
Vannlatningsforstyrrelser<br />
• Ofte er problemet en overraktiv, uhemmet<br />
blære (en må forte seg til toilettet).<br />
• Hvis tidlig lekkasjeproblem: tenk på<br />
atypisk parkinson.<br />
• Utelukke infeksjon og annen<br />
urinveislidelse<br />
• Ved hyppig nattlig vannlatning: Forsiktig<br />
med væske inntak like før leggetid.<br />
• Detrusitol, Vesicare, Emselex
Søvnforstyrrelser<br />
• Vanskelig å sovne inn<br />
Depresjon?<br />
Selegilin (Eldepryl) for seint på dagen?<br />
Egnet sovemiddel vil ofte være<br />
nødvendig.
Søvnforstyrrelser forts.<br />
• Problemer med å snu seg i sengen<br />
= underdosering<br />
Mulige tiltak:<br />
Siste dose senere<br />
Depot preparat om kvelden<br />
Dopaminagonist<br />
Glatt laken<br />
• Hyppig vannlatning
• Mareritt<br />
Søvnforstyrrelser –forts.<br />
for kraftig dominerg stimulering om natta<br />
• Nattlig uro, voldsomme drømmer<br />
RBD (REM-sleep behaviour disorder)<br />
clonazepam 0.25 mg om kvelden<br />
• Dyskinesier<br />
for kraftig dopaminerg stimulering<br />
• Restless legs<br />
øke dopaminstimuleringen
God parkinson-oppfølging blir<br />
ofte meget tverrfaglig<br />
• Lege (nevrolog, geriater, psykiater)<br />
• Sykepleier<br />
• Fysioterapeut<br />
• Ergoterapeut<br />
• Logoped
God parkinson-behandling betyr<br />
Regelmessig oppfølging over mange år.<br />
Ofte sammensatte og omfattende<br />
problemer.<br />
Pårørende gjør ofte en meget solid<br />
innsats. Pårørende er viktig for pasienten,<br />
men gir også ofte nyttige innspill i<br />
behandlingen. Verdsett pårørendes<br />
innsats!
Change language