Om den norske Mor og barn-undersøkelsen - Nasjonalt ...

Hva er Den norske mor og barn-undersøkelsen?
Den norske mor og barn-undersøkelsen startet rekrutteringen av gravide kvinner i
1999. Fedrene ble også invitert. I 2008 var målet nådd. Over 100 000 svangerskap var
inkludert. Både biologisk materiale og spørreskjemadata er samlet inn allerede fra 17.
svangerskapsuke - noe som gjør undersøkelsen helt spesiell. Formålet med studien er å
finne årsaker til sykdommer.
Det finnes etter hvert gode holdepunkter for at forhold i svangerskapet og tidlig barnealder
kan ha stor betydning for barnets senere helse. Folkehelseinstituttet ønsker derfor å holde
kontakt med familiene i mange år framover og samle inn stadig nytt materiale, Vi ønsker å
skape en norsk forskningsdatabank med høy kvalitet.
Historikk
Undersøkelsen startet i 1999 under tidligere Statens institutt for folkehelse i samarbeid med
Medisinsk fødselsregister i Bergen. Disse to institusjonene ble samlet i Nasjonalt
folkehelseinstitutt i 2002. Folkehelseinstituttet har databehandlingsansvaret i dag. I Tidsskrift
for Den Norske Lægeforening nr,13-14, 2006; 126:1747-9 har styringsgruppen for
undersøkelsen redegjort for hvorfor undersøkelsen er viktig, for hvordan den gjennomføres
og for diverse delprosjekter (se egen lenke på nettsidene).
Innledning
Den norske mor og barn-undersøkelsen er en studie av årsaker til sykdom hos mor og barn. Vi
har bedt 100.000 gravide og deres partnere om å hjelpe oss. Det overordnede målet med
undersøkelsen er å kunne forebygge helseskade hos mor eller barn. Årsakskunnskap er en av
forutsetningene for å kunne forebygge. Vi må for eksempel vite om det er miljøgifter,
infeksjoner, kostholdsfaktorer, arbeidsbelastninger eller andre faktorer (eksponeringer) som er
ansvarlig for nedsatt helse. Vi er også opptatt av arvelige faktorer.
Forskningen må gjennomføres på en måte som kan gi gode svar. Det gjør vi ved å spørre om
faktorer som kan tenkes å være årsaker på forhånd, altså før noen sykdom har utviklet seg.
Dermed får vi mer presise målinger enn om vi hadde spurt kvinnene etter at sykdommene
hadde oppstått. Vi er nødt til å spørre så mange som 100.000 gravide fordi noen viktige
miljøfaktorer er sjeldne og fordi mange av sykdommene, slik som kreft i barnealder er
sjeldne.
Det er økende oppmerksomhet omkring fars betydning for barnets helse. Bakgrunnen er
bekymringer for om menn i sin yrkessituasjon eller på andre måter utsettes for eksponeringer
som fører til forandringer i arvestoffet i kjønnscellene med derpå følgende skader (medfødte
misdannelser, kreft) hos barnet.
Undersøkelsen er basert på mors og fars samtykke og velvillige oppslutning. Til gjengjeld
lover vi i prosjektet at opplysningene vi får skal forvaltes skikkelig – personvernet skal være
sterkt, og vi skal drive så god analyse som mulig med hjelp av norsk og internasjonal
toppekspertise innen de ulike forskningsspørsmålene.

Spørreskjemaer
Muligheten for å fylle ut følgende skjemaer er passert for alle i MoBa:
• I svangerskapet.
o Uke 15 (mor og far hvert sitt), uke 22 (mor) og uke 30 (mor)
o Vi spør om: tidligere og nåværende svangerskap, den gravides generelle helse,
kosthold, utdanning og yrke, hjemmeforhold og livsstil.
o Vi spør også om kvinnen vil gi en blodprøve og en urinprøve til prosjektet i
svangerskapet og en etter fødselen, og om vi kan få en blodprøve fra
navlestrengen etter fødselen. Vi ønsker også å få en blodprøve fra far.
• 6 måneder etter fødsel
o Vi spør om: mor og barn ved fødselen, kosthold, helse og utvikling de første
månedene av barnets liv.
• 18 måneder
o Vi spør om: mors og barnets helse, i tillegg til kosthold og utvikling hos
barnet.
Disse spørreskjemaene kommer etter hvert som barna vokser opp:
• 3 år
o Vi spør om: mors og barnets helse, i tillegg til kosthold og utvikling hos
barnet.
• 5 år
o Vi spør om: femåringens helse med hovedvekt på språk og kommunikasjon.
• 7 år
o Vi spør om: barnets helse, livsstil og kosthold.
• 8 år
o Vi spør om: barnets adferd og språkutvikling samt mors psykiske helse og
livsstil
• 12 år (sendes ut første gang i løpet av 2013)
o Vi spør om: barnets helse med hovedvekt på psykisk helse og utvikling.
Bakgrunn
Bakgrunnen for prosjektet er vår manglende kunnskap om årsaker til alvorlige sykdommer. I
vårt århundre har vi opplevd hvor viktig det er å kunne forebygge sykdom og tidlig død.
Poliomyelitt og difteri fryktes ikke lenger i Norge, blant annet fordi kunnskap om årsakene
(mikroorganismene) la grunnlaget for utvikling av vaksiner og antibiotika.
Det er få som vil være uenig i at lidelse vil unngås dersom barn og unge voksne slipper å
rammes av alvorlige skader og sykdommer. Erfaringer fra medisinsk årsaksforskning etter
den andre verdenskrig er at prospektive undersøkelser, som starter med friske personer og
som registrerer de potensielle årsaksfaktorer før sykdommene utvikler seg, gir mest pålitelige
resultater. Undersøkelsene må være store, fordi mange av de alvorlige sykdommene er relativt
sjeldne hver for seg. Forskningen er spesifikk, og legges opp etter konkrete problemstillinger
som tar hensyn til utbredelsen og variasjonen i årsaksfaktorene og forekomsten av sykdom.
Når vi legger sammen forekomsten av mange av de alvorlige tilstandene vi snakker om (kreft,
dødfødsler, alvorlige medfødte misdannelser, diabetes, leddgikt, alvorlige psykiatriske og
nevrologiske sykdommer) blir det likevel mange som rammes, også i ung alder. For alle

sykdommene vil det være slik at det er en årsakskjede med mange elementer. Det er ingen
motsetning mellom vår forståelse av sykdommer som multifaktorielle eller vår oppfatning av
helse som et begrep med mange dimensjoner, og den spesifikke årsaksforskningen.
Lærdommen fra de sykdommer vi har klart å gjøre noe med er at vi kommer langt hvis vi
finner de kritiske punktene i årsakskjeden.
Kunnskap om årsaker vil være viktig av tre grunner:
1. spesifikk kunnskap kan føre til direkte forebygging.
Vet vi at et giftstoff eller et medikament er en direkte årsak, kan vi forebygge ved å fjerne
årsaksfaktoren. Er det en infeksjon kan vi gi smittevernråd og utvikle vaksiner.
2. Forskningen kan føre til helbredende eller lindrende behandling.
Dette gjelder også i de tilfellene vi ikke kan forebygge sykdommen. Et eksempel er den
arvelige Føllings sykdom som kan behandles med diett. Det er forøvrig viktig å finne ut at en
sykdom er arvelig og å finne frem til hvilke arveanlegg som er årsaker, fordi dette vil føre til
videre laboratorieforskning som kan frembringe effektive medikamenter. Det er analogier til
infeksjonssykdommene her.
For eksempel viste epidemiologiske undersøkelser i forrige århundre at vannforsyning og
kloakk hadde betydning for spredning av kolera. Neste skritt var påvisning av bakterien som
forårsaket sykdommen. Men deretter var det lite man kunne gjøre før effektive medikamenter
og vaksiner kunne utvikles. For kolera er det nødvendig å kjenne detaljert til kroppens
forsvarsmekanismer og bakteriens molekylære oppbygning for å lage vaksiner og
medikamenter, og ennå er man ennå ikke kommet langt nok for denne sykdommen.
3. Kunnskap i seg selv, selv om det ikke fører til forebygging eller helbredelse, er
vesentlig for at vi skal slippe å engste oss unødig.
Vi ønsker å avkrefte mistanker om årsakssammenhenger. I en situasjon der vi ikke vet
årsakene til for eksempel alvorlige medfødte misdannelser, har vi en tendens til å skylde på
oss selv eller på faktorer i miljøet eller i kostholdet og levevanene.
Årsaksforskning knyttet til mor og barn har vært lavt prioritert. De seneste tiårene er det
hjerte-karsykdommene og kreftsykdommene, med prospektive undersøkelser der deltakerne
ved starten var i godt voksen alder, som har dominert den medisinske forskningsarenaen.
Årsakene til mange sykdommer og komplikasjoner som oppstår i svangerskapet er i hovedsak
ukjent. Et eksempel er årsakene til dødfødsler og et annet er årsakene til alvorlige medfødte
misdannelser. Vi vet lite om årsakene til for tidlig fødsel. For mange sykdommer som kan
oppstå i barnealderen og som krever store ressurser i behandlingen, slik som diabetes,
autisme, leddgikt og allergi, er kunnskapene om årsaker svært ufullstendige. Mange av de
plagene og sykdommene som rammer kvinner under svangerskapet og etter fødselen, er også
lite forstått. Eksempler er kvalme, svangerskapsforgiftning, bekkenløsning og depresjoner.
Vi tror at hvis vi kan bidra til å forstå årsakene til noen få av alle de sykdommer som vil bli
studert i dette prosjektet, er det verdt innsatsen. Kunnskapen vil i de fleste tilfeller være
generaliserbar, det vil si at den vil være gyldig for fremtiden og for kvinner og barn utenfor

Norges grenser. Fra et vitenskapsteoretisk synspunkt er vi klar over at vi aldri kan bevise at en
viss eksponering er en årsak. Likevel er det riktig å tenke i konkrete årsaksmodeller (fremfor
mer diffuse risikomodeller), og derfor velger vi å bruke ordet årsaksfaktor for å kunne gjøre
problemstillingene presise og lette å sette seg inn i.
Forebyggende arbeid
Svangerskapsomsorgen ble i sin tid satt i gang for å bekjempe svangerskapforgiftning
(eklampsi). Ennå i dag kjenner vi ikke de egentlige årsakene til svangerskapsforgiftning, selv
om forekomst og dødelighet er drastisk redusert grunnet betydelig innsats på
behandlingssiden.
Forebygging er den eneste rette tilnærming hvis vi skal komme videre i bekjempelsen av en
rekke sykdommer både hos mor og barn. Veien til forebygging kan bare gå gjennom
forskningsbasert viten av den typen som Den norske mor og barn undersøkelsen kan
fremskaffe.
For ca 20 år siden fant en norsk forsker, Anders Forsdahl, i Finnmark, en frapperende
samvariasjon mellom dødeligheten hos voksne menn og spedbarnsdødeligheten i
hjemstedsfylket omkring deres fødselstidspunkt. Hans teori var at dødeligheten i voksen alder
ble "bestemt" allerede i fosterlivet. Dette er tatt opp i en rekke studier internasjonalt, og
teoriene i dag går ut på at en lang rekke av våre folkesykdommer, spesielt på hjerte-kar siden,
bestemmes av tidlige påvirkninger, i fosterliv eller tidlig barnealder. Forsdahls studie, og de
fleste av dagens undersøkelser, er retrospektive. Dvs. de bygger på data som kan hentes fra
gamle journaler og registreringer. Vi får selvsagt langt sikrere og bedre data dersom vi kan
følge utviklingen fra fosterliv og fremover. Ingen har utført slike oppfølgende studier som
også inkluderer fosterlivet. Dette er en av årsakene til at vi i Den norske mor og barn
undersøkelsen gjerne vil følge kohortene i lang tid fremover og helt inn i voksen alder. Flere
fagfolk mener at en ikke kommer lenger i årsaksforskning ved å studere de eksisterende
risikofaktorer, men at man må ta i betraktning tidlige påvirkninger i livet.
De miljøfaktorer som ikke skaper sykdom er også viktig å identifisere. Det vil i årene
fremover komme frem mistanke om mange faktorer man tror kan fremkalle sykdom, men som
i virkeligheten ikke gjør det. Vi trenger derfor en forsvarlig metode for å avkrefte slike
påståtte falske årsakssammenhenger.
I årene fremover vil vi stadig støte på spørsmål av typen:
• Gir kraftledninger kreft?
• Ødelegger mobiltelefoner hjernen?
• Fører høyt klorinnhold i vannet til helseskader vi ikke kjenner til?
• Bør gravide holde seg borte fra dataskjermer av hensyn til barnet?
• Bør gravide kvinner skjermes fra larmende arbeidsplasser av hensyn til fosteret?
• Har den nye motorveien påført de barna som bor i nærheten, mer astma?
• Tåler gravide kvinner å arbeide på oljeplattform?
• Er det blitt mer allergi etter at den kjemiske industrien tok i bruk den nye
"vidunderoljen"?
• Er det hormonkjøttet som landbruket nå produserer, trygt eller gir det helseskade?
• Finnes det stoffer i oppdrettsfisken som kan skade fosteret?

Det kan koste enkeltindivider og samfunnet dyrt å gi gale svar på disse spørsmålene. Skal
spørsmålene på en pålitelig måte besvares, må det fremskaffes data hvor en kan se etter om
det faktisk var slik at det var en overhyppighet av sykdom blant f.eks. barn av gravide som
jobbet foran dataskjermer eller blant kabinpersonalet innen luftfarten. Det er slike svar denne
undersøkelsen kan gi.
Norge har helt spesielle forutsetninger for å følge en slik studiegruppe på en god måte. Vi er
et velordnet samfunn, den enkelte vil gi pålitelige opplysninger om seg selv, og vi har stor
sosial stabilitet. Dessuten har vi fordelen av å ha noen gode helseregistre.
Hvilken utforming har undersøkelsen?
Vi kaller denne undersøkelsen for en kohortstudie. Dette innebærer at vi rekrutterer personer
fra befolkningen som ikke er syke, og foretar en oppfølging videre fremover. I dette tilfelle
betyr det at vi inviterer alle gravide gjennom en periode til å delta. Vi ønsker å få i alt 100.000
kvinner med på undersøkelsen, og følge både dem og deres barn i lang tid fremover.
En slik prospektiv undersøkelse regnes for å gi de sikreste opplysninger om sykdom og helse
og faktorer som kan ha påvirket disse. Dette er fordi at hvis sykdom allerede har oppstått, er
det langt vanskeligere å huske tilbake. Vi kan dessuten koble sammen den prospektive
undersøkelsen med case-kontroll undersøkelser, hvor også de friske personene (kontrollene)
hentes ut fra hovedstudien. Dette er regnet for å ta ”det beste av begge” utforminger.
Hva er det vi måler?
Vi søker å finne hvilke påvirkninger (eksponeringer) den gravide har vært utsatt for gjennom
graviditeten. Det kan være påvirkninger fra miljøet, fra kosthold og levevaner og
gjennomgåtte sykdommer. Dette kan vi bare få greie på gjennom å spørre. Derfor baserer
undersøkelsen seg på spørreskjema, hvor den gravide, og senere mor og barn, fyller ut svar på
ferdige spørsmål. Bortsett fra dette, samler vi inn blodprøver, og fryser dem ned til de
eventuelt skal analyseres. I blodprøvene kan vi bestemme faktorer som har å gjøre med
infeksjoner, miljøgifter, medikamenter og andre miljøfaktorer å gjøre.
Blodprøvene er viktige av to grunner:
• Blodprøvene kan avsløre noen viktige miljøeksponeringer. Vi kan for eksempel se om
den svangre har gjennomgått infeksjoner, eller om vi kan finne igjen miljøgifter i
blodet. Vi har ikke metodikk for alt i dag, men metodikken på området er under rask
utvikling.
• Ved å bruke arvemateriale (DNA) som kan utvinnes fra blodprøvene både fra mor og
barn, kan arvelige disposisjoner for sykdom studeres. Dette er spesielt verdifullt når
man kan sammenholde dette med miljøeksponeringer for å se på samspillet arv-miljø.
Hvordan velger vi ut spørsmålene?
De fleste spørsmål baserer seg på visse hypoteser for sammenheng mellom helse/sykdom
(som utfall) og eksponeringer. Noen spørsmål er relativt brede, andre retter seg mot helst
spesifikke problemstillinger, og vil være et ”prosjekt i prosjektet”, eller et delprosjekt. Alle
delprosjekter vil måtte bruke de samme opplysninger om bakgrunnsfaktorer, men det kan
foreligge spørsmål som bare er beregnet å gi svar på spesifikke hypoteser.

Det er flere fagfolk som har meldt sin interesse i helt spesifikke problemstillinger, vi gir en
liste over slike delprosjekter senere.
Knytter det seg etiske problemer til prosjektet?
Grunnlagsdokumentet for etiske forhold i medisinsk forskning er Helsinkideklarasjonen.
Retningslinjene omtaler først og fremst klinisk forskning, og det har vært nødvendig å få egne
retningslinjer for epidemiologisk forskning, gitt av CIOMS – Council for International
Organizations of Medical Sciences. Forskjellen beror først og fremst på at det innenfor
epidemiologi først og fremst er observerende undersøkelser som foretas, for eksempel
gjennom spørreskjema som i dette prosjektet. Imidlertid skal det også innsamles blodprøver,
som riktignok er et svært lite fysisk inngrep for deltakerne, men diskusjonen har dreiet seg om
bruk av blodprøvene. De følgende punktene er vurdert og diskutert i forhold til
gjennomføringen av prosjektet:
• Vil selve spørsmålene vi stiller deltakerne virke provoserende og skape engstelse?
• Er personvernet godt nok i varetatt? Prosjektet er oppfølgende, og data kan ikke totalt
anonymiseres. Derimot skal kopling mellom personidentifikasjon og resultater ikke
kunne gjøres av forskerne, og adgangen til persondata vil bli strengt begrenset.
• Deltakerne får ikke tilbakemelding om resultater fra undersøkelsen annet enn gjennom
publikasjoner på gruppeplan, selv om det kan foreligge ønske om slike
tilbakemeldinger fra deltakerne,
• Analysene av blodprøvene vil gjelde både genetiske og miljømessige forhold. Nye
spørsmål vil kunne dukke opp underveis i prosjektet, slik at man kan ikke på forhånd
overskue alt hva som kan gjøres i fremtiden.
Spørsmålene er vurdert gjennom de organer og institusjoner som finnes for slike vurderinger.
Innenfor medisin finnes det etiske komiteer for hver helseregion, og Datatilsynet vurderer
personvernet. Når det gjelder dette prosjektet har Datatilsynet gitt konsesjon for opprettelse av
de forskjellige registre knyttet til prosjektet. Det vil alltid oppstå etiske vurderinger underveis,
og det kan være nødvendig med nye søknader når for eksempel delprosjekter tilknyttet
hovedstudien skal vurderes.
Prosjektorganisasjon
Prosjektet er forvaltningsmessig forankret ved Nasjonalt folkehelseinstitutt i Oslo og Bergen
(Folkehelseinstituttet). Interessen for prosjektet kom fra Medisinsk fødselsregister i Bergen og
Seksjon for epidemiologi ved Folkehelsa i Oslo. Fra 1. januar 2002 er disse institusjonene gått
inn i det nye Nasjonalt folkehelseinstitutt.
Ved Folkehelseistituttet er Per Magnus prosjektleder og Charlotte Birke administrativ leder
for MoBa. En prosjektgruppe, som består av en rekke personer i Oslo og Bergen, fordeler alle
arbeidsoppgaver seg imellom.