Internkontroll UNN HF. Overordnet prosedyre Side 1 av4 MÅL FOR ...
Internkontroll UNN HF. Overordnet prosedyre Side 1 av4 MÅL FOR ...
Internkontroll UNN HF. Overordnet prosedyre Side 1 av4 MÅL FOR ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Internkontroll</strong> <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>. <strong>Overordnet</strong> <strong>prosedyre</strong><br />
Dokumentansvarlig: Oddgeir Moe Dokumentnummer: PR15927<br />
Godkjent av: Tor Ingebrigtsen Versjon: 1.2<br />
Gyldig for: <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong><br />
<strong>MÅL</strong> <strong>FOR</strong> KVALITETSSYSTEMET I <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong> .................................................................... 1<br />
INTERNKONTROLL <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong> ................................................................................................ 1<br />
ORGANISASJON <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong> ...................................................................................................... 2<br />
KVALITETSSYSTEMETS OPPBYGGING OG INNHOLD .................................................. 2<br />
1.1 Dokumentstyring ........................................................................................................ 3<br />
1.2 Avvikshåndtering ....................................................................................................... 3<br />
1.3 Intern revisjon ............................................................................................................ 3<br />
1.4 Korrigerende tiltak ..................................................................................................... 3<br />
1.5 Risikovurdering .......................................................................................................... 3<br />
1.6 Ledelsens gjennomgang ............................................................................................. 3<br />
ANSVAR ................................................................................................................................... 3<br />
<strong>MÅL</strong> <strong>FOR</strong> KVALITETSSYSTEMET I <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong><br />
Arbeid med kvalitet og kvalitetsutvikling er en kontinuerlig prosess som skal bidra til stadig<br />
bedre resultater ved <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>. Samtidig er <strong>UNN</strong> et helseforetak bestående av mange enheter<br />
av svært ulik størrelse og med geografisk spredning fra Nordland til Svalbard. Dette stiller<br />
krav til koordinering og ledelse i kvalitetsarbeidet til foretaket som helhet.<br />
Den som er ansvarlig for virksomheten skal sørge for at det innføres og utøves internkontroll i<br />
samarbeid med arbeidstakerne og deres representanter.<br />
Foretaksledelsen ved <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong> skal:<br />
Legge til rette for systemer som bidrar til styring, utvikling og forbedring av kvalitet.<br />
Avklare roller og ansvar i arbeid med kvalitetsutvikling på alle nivåer i <strong>UNN</strong>.<br />
Klargjøre og forplikte <strong>UNN</strong>s satsning på kvalitet og arbeidsmiljø.<br />
Alle tjenester som leveres av <strong>UNN</strong> skal ha god og forutsigbar kvalitet. Kvalitet- og<br />
sikkerhetsarbeid skal være en integrert del av alle prosesser i <strong>UNN</strong>.<br />
Tjenestene <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong> yter skal være:<br />
virkningsfulle<br />
trygge<br />
samordnet og preget av kontinuitet, samarbeide og tverrfaglighet<br />
preget av god ressursutnyttelse<br />
tilgjengelig og rettferdig fordelt<br />
involverende ovenfor pasienter og pårørende<br />
preget av ansvarlighet i alle ledelsesnivåer<br />
kjennetegnet av vilje til endring og forbedring<br />
INTERNKONTROLL <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong><br />
Helsetjenesten er gjennom Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 1984, Forskrift om<br />
systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter 1996 og Forskrift om<br />
internkontroll for sosial og helsetjenesten 2002, pålagt å etablere system for internkontroll.<br />
Plikten til å etablere et internkontrollsystem påhviler ”enhver som yter helsetjeneste”.<br />
Forskriftene gjelder derfor direkte for alle klinikker i <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>.<br />
Dette er kun en papirkopi. Gyldig versjon av dokumentet finnes i det elektroniske kvalitetssystemet. <strong>Side</strong> 1 <strong>av4</strong><br />
Skrevet ut: 20.11.2012 08:56:27 Gyldig fra: 07.11.2011
<strong>Internkontroll</strong> <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>. <strong>Overordnet</strong> <strong>prosedyre</strong><br />
Versjon: 1.2<br />
Dette dokumentet gjelder også for andre lovområder som stiller krav om internkontroll, og<br />
bygger på ISO 9001-2000.<br />
ORGANISASJON <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong><br />
<strong>Overordnet</strong><br />
Klinikkvis<br />
KVAM, AMU OG KU<br />
KVALITETSSYSTEMETS OPPBYGGING OG INNHOLD<br />
Kvalitetssystemet er en del av den daglige drift og et styringsverktøy for våre aktiviteter og<br />
prosesser. Kvalitetssystemet skal være til hjelp for orden i eget hus og er tilgjengelig for alle<br />
ansatte via Docmap på Intranett. Dokumentstyringssystemet Docmap er <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>’s<br />
elektroniske system for dokumentasjon av internkontroll og avvik. Klinikkene skal påse at<br />
ansatte får nødvendig opplæring i bruken av kvalitetssystemet.<br />
I Docmap finnes styrende dokumenter for hele virksomheten.<br />
Dokumentene vil ha ulike gyldighetsområder og er merket med hvilken<br />
seksjon/avdeling/klinikk de er gyldige for. Dokumenter med gyldighetsområde <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong> eller<br />
Helse Nord R<strong>HF</strong> er gyldige for alle enheter.<br />
<strong>Overordnet</strong><br />
dokument<br />
Dokumentstyring, Avvikshåndtering,<br />
Intern revisjon, Korrigerende tiltak,<br />
Risikovurdering, Ledelsens gjennomgang<br />
Dokumenter gyldig for <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong><br />
Prosedyrer, Prosesser, Retningslinjer, Håndbøker<br />
Dette er kun en papirkopi. Gyldig versjon av dokumentet finnes i det elektroniske kvalitetssystemet. <strong>Side</strong> 2 <strong>av4</strong><br />
Skrevet ut: 20.11.2012 08:56:27 Gyldig fra: 07.11.2011
<strong>Internkontroll</strong> <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>. <strong>Overordnet</strong> <strong>prosedyre</strong><br />
Versjon: 1.2<br />
1.1 Dokumentstyring<br />
Dokumenter som inngår i <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>’s kvalitetssystem skal være styrt. Dette betyr at<br />
dokumentene underlegges versjonskontroll, gyldighetsområde og godkjenning.<br />
Eksempel på dokumenter som skal styres er: strategier, rutiner, retningslinjer og <strong>prosedyre</strong>r<br />
som viser hvordan aktivitetene planlegges og utføres.<br />
1.2 Avvikshåndtering<br />
Uønskede hendelser skal registres i hht avviks<strong>prosedyre</strong>. Det er ett mål at alle uønskede<br />
hendelser meldes slik at de kan benyttes i det kontinuerlige forbedringsarbeidet.<br />
1.3 Intern revisjon<br />
<strong>UNN</strong> <strong>HF</strong> har etablert intern revisjon som et ledd i foretakets overvåking av internkontrollen.<br />
Dette innebærer systematiske risikovurderinger, kontroller og undersøkelser av foretakets og<br />
enhetenes internkontroll for å vurdere om den virker hensiktsmessig og betryggende.<br />
Det skal utarbeides årlige revisjonsplaner.<br />
1.4 Korrigerende tiltak<br />
Korrigerende tiltak er de tiltak som iverksettes som følge av erfaringer fra revisjoner/tilsyn,<br />
avviksmeldinger, tilbakemeldinger fra brukere og forslag fra ansatte og skal være<br />
forebyggende slik at risikoen for gjentakelser reduseres.<br />
1.5 Risikovurdering<br />
Risikovurdering skal utføres ved endringer som kan påvirke kvalitet og sikkerhet i <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>,<br />
for eksempel ved endringer i organisasjon, oppgavefordeling, trusselbildet eller endret<br />
utførelse. <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong> gjennomfører risikovurdering på informasjonssikkerhet årlig.<br />
1.6 Ledelsens gjennomgang<br />
Ledelsens gjennomgang utføres tertialt på <strong>HF</strong>-nivå og årlig på klinikknivå.<br />
Ledelsens gjennomgang bygger på informasjon fra kvalitetssystemet som avvik, interne<br />
revisjoner, tilsynsrapporter, risikovurderinger og pasientklager med mer.<br />
Ledelsens gjennomgang har til hensikt å forbedre kvalitetssystemets virkning.<br />
ANSVAR<br />
Styret/administrerende direktør<br />
<strong>Overordnet</strong> ansvar for kvaliteten på tjenestene<br />
<strong>Overordnet</strong> ansvar for styringssystemer og kontroll med tjenestene<br />
Klinikksjef<br />
Ansvar for kvaliteten på tjenestene i egen klinikk<br />
Ansvar for detaljering av styringssystemer som skal sikre kontroll med tjenestene og<br />
utvikling av tilbudene i egen klinikk<br />
Avdelingsleder<br />
Ansvar for kvaliteten på tjenestene i egen avdeling<br />
Ansvar for detaljering og gjennomføring av styringssystemer som skal sikre kontroll<br />
med tjenestene og utvikling av tilbudene i egen avdeling<br />
Dette er kun en papirkopi. Gyldig versjon av dokumentet finnes i det elektroniske kvalitetssystemet. <strong>Side</strong> 3 <strong>av4</strong><br />
Skrevet ut: 20.11.2012 08:56:27 Gyldig fra: 07.11.2011
<strong>Internkontroll</strong> <strong>UNN</strong> <strong>HF</strong>. <strong>Overordnet</strong> <strong>prosedyre</strong><br />
Versjon: 1.2<br />
Seksjonsleder<br />
Ansvar for kvaliteten på tjenestene i egen seksjon<br />
Alle ledere skal ha signert Funksjons-/stillingsbeskrivelse<br />
Funksjons-/stillingsbeskrivelse skal være tilgjengelig i Docmap<br />
For alle klinikkene skal det foreligge dokumentasjon som beskriver hvordan klinikkene styres<br />
og ledes. Dokumentasjonen skal klargjøre klinikkenes mål, oppgaver og organisering, og<br />
synliggjøre ansvar både på systemnivå (i forhold til seksjoner og avdelinger) og på<br />
individnivå (i forhold til den enkelte funksjon). Samarbeidsformer internt i organisasjonen og<br />
mot eksterne samarbeidspartnere skal dokumenteres.<br />
Dette er kun en papirkopi. Gyldig versjon av dokumentet finnes i det elektroniske kvalitetssystemet. <strong>Side</strong> 4 <strong>av4</strong><br />
Skrevet ut: 20.11.2012 08:56:27 Gyldig fra: 07.11.2011
Change language