Spesialisering av Reservoarkirurgi Sentralisering?
Spesialisering av Reservoarkirurgi Sentralisering?
Spesialisering av Reservoarkirurgi Sentralisering?
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Reservoarkirurgi</strong><br />
<strong>Spesialisering</strong>?<br />
Hans H. Wasmuth<br />
St Ol<strong>av</strong>s Hospital<br />
Universitetssykehuset i Trondheim
I Norge gjøres det nå omtrent<br />
50 bekkenreservoar pr. år
• Volum?<br />
• Kvalitet?<br />
• Overførings verdi?<br />
Volum - kvalitet<br />
• Metoden - prosedyren - gjøre man det<br />
samme?<br />
• Opererer man samme type pasienter?
Hva er problemet ?<br />
Kvalitet<br />
• Krever sjeldne tilstander/prosedyrer<br />
spesialisering?<br />
• Krever teknisk <strong>av</strong>ansert kirurgi så stort<br />
volum som mulig?<br />
• Betyr oppfølging og håndtering <strong>av</strong><br />
komplikasjoner et kr<strong>av</strong> om<br />
spesialkompetanse?
Krever sjeldne prosedyrer<br />
sentralisering/spesialisering?<br />
De engelske tall<br />
Burns et al. Volume analysis of outcome<br />
folowing restorative proctocolectomy<br />
Br J Surg 2011;98:408-417
• 5771 IPAA ved 154 sykehus (1996-2008)<br />
• 30% <strong>av</strong> sykehusene gjorde færre enn to<br />
- 2 prosedyrer pr år<br />
• 90 % <strong>av</strong> teamene (456 <strong>av</strong> 499 kirurger)<br />
hadde gjort færre enn 20 prosedyrer de<br />
siste åtte - 8 år<br />
• 24 <strong>av</strong> 499 kirurger hadde gjort mer enn<br />
29 prosedyrer de siste 8 år<br />
• 397 kirurger gjorde 1331 prosedyrer dvs<br />
0.1 -1.3 per år
Burns et al forts<br />
• L<strong>av</strong>t institusjons volum er u<strong>av</strong>hengig<br />
prediktor for failure<br />
(en antar også en sammenheng mellom failure og redusert IPAA funksjon for de<br />
resterende pasienter)<br />
• L<strong>av</strong>t volum for institusjonen og for<br />
kirurgen ga lengre sykehusopphold<br />
• Median follow up: 65 måneder (fem år)<br />
(6.4 % failure rate)
Burns et al forts<br />
Konklusjoner<br />
Svært mange pasienter blir operert<br />
<strong>av</strong> kirurger og ved sykehus som har et<br />
meget l<strong>av</strong>t volum (≈ 70%)<br />
Sporadisk kirurg gir pasient seleksjon<br />
Pasienten bør behandles ved høy-volum<br />
sykehus!
Norske tall fra NPR:
Norske publikasjoner<br />
• Røkke et al. ISRN Gastroenterology 2011; article ID 430171<br />
Haukeland<br />
; article ID 625842<br />
• Stornes/Skreden. Bekkenreservoar kirurgi Tidsskr Nor Lægeforen<br />
2010;130:1150-1152<br />
Levanger<br />
• Andersen T et al. Long-term functional outcome and quality of life after<br />
restorative colectomy with ileo-anal anastomosis for colitis. Colorectal<br />
Dis;13:431-437.<br />
Ullevål og Aker<br />
• Wasmuth. Ileal Pouches; Docural Theses NTNU 2012:10<br />
St Ol<strong>av</strong>s Hospital
Haukeland: (n 134) Obs tid 1988 - 2002<br />
Failure: Crude 9.8%<br />
Ca fem tømninger pr døgn og lik QoL som normal befolkningen<br />
(ved 7 eller flere tømninger pr dg faller QoL)<br />
Levanger: (n 43 - en kirurg)<br />
Failure: crude 10% (4) Median obs tid: 9 år<br />
Syv tømninger pr døgn 19% lekkasje.<br />
Ullevål/Aker: Sensurerete 110 pasienter <strong>av</strong> 184 (156 spurte) (obs tid gj 12<br />
år)<br />
Failure: 8%<br />
Syv tømninger pr døgn og l<strong>av</strong>ere QoL enn normal befolkningen<br />
St Ol<strong>av</strong>: (n 316) gj snitt obs tid 13 år<br />
Failure 11 år : Crude 6.5% (Kumulativt 11% etter 20 år)<br />
5.5 tømninger pr døgn - stabilt
Krever teknisk <strong>av</strong>ansert kirurgi<br />
så stort volum som mulig?<br />
• Det er en <strong>av</strong> de vanskeligste<br />
anastomosene i GI kirurgi - bare<br />
jejunopankraticostomien er lik; -6<br />
• Det er en sammensatt prosedyre -<br />
mange detaljer<br />
• Kirurg faktor<br />
• Indikasjon - hva - når og hvordan?
Betyr oppfølging og håndtering <strong>av</strong><br />
komplikasjoner et kr<strong>av</strong> om spesial<br />
kompetanse?<br />
• Er det en prosedyre med få<br />
komplikasjoner?<br />
• Tidlige? 8% septiske komplikasjoner<br />
• Sene? Fistler og abcesser kan<br />
oppstå u<strong>av</strong>hengig <strong>av</strong> varighet
Læringskurver<br />
Tekkis et al. Evaluation of the learning curve in ipaa surgery. Ann Surg<br />
2005;241:262-268<br />
• 20 for staplede anastomoser<br />
• 40 for håndsydde anastomoser<br />
Fra de beste klinikker er den estimerte<br />
failure rate ≥ 1% pr obs. år dvs etter 20 år<br />
har hver femte pasient opplevd failure.<br />
(Kiran 2011, Tekkis 2008, 2010, , Burns 2011)
Kirurg<br />
• Mange publikasjoner finner at kirurgfaktoren<br />
er en prediktiv for komplikasjoner og/eller økt<br />
failure rate<br />
• Ved høye volum er det vanskelig å få inn<br />
kirurg som prediktiv faktor for komplikasjoner<br />
og failure<br />
• Det er også institusjonens kirurger med antatt<br />
størst erfaring i bekkenkirurgi som har ansvar<br />
for slike operasjoner
Noen poenger før konklusjon<br />
• Opplæring<br />
• Laparoskopi<br />
• Pouch clinic<br />
• Registrering<br />
• Forskning - forbedring<br />
• Hvem har bevisbyrden for kvaliteten på sin<br />
egen virksomhet?:<br />
De som har publisert eller de som driver<br />
sporadisk kirurgi eller ikke publiserer?
Forslag<br />
• Sporadisk kirurgi må opphøre<br />
• Minimum en prosedyre i måneden;<br />
en dvs 12 i året. – regelmessighet<br />
(ECCO anbefaler 10 i året)<br />
• Flere kirurger bør beherske metoden og dens<br />
komplikasjoner på samme institusjon<br />
(Team og miljø)<br />
• Laparoskopi må etableres og beherskes på<br />
noen steder - jasså?
Konklusjon<br />
• Nasjonalt Register ?<br />
• Symposier ?<br />
• Fora ?<br />
• IBD - grupper ?<br />
• FAP - polypose registeret ?
• Hvilke sykehus:<br />
Tromsø ?<br />
St Ol<strong>av</strong> ?<br />
Haukeland ?<br />
Oslo (ett eller to ?)<br />
St<strong>av</strong>anger ?<br />
Andre??<br />
Konklusjon
Change language