info osteoporose (12)
info osteoporose (12)
info osteoporose (12)
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Benskjørhet og<br />
benskjørhetsmåling<br />
INFORMASJON<br />
FOR LEGER<br />
www.sri.no
OSTEOPOROSE,<br />
ELLER BENBRUDD OG<br />
RISIKO FOR BENBRUDD<br />
Benbrudd oppstår når en knokkel<br />
utsettes for en belastning som er<br />
større enn knokkelens bruddstyrke.<br />
I vår <strong>info</strong>rmasjonsbrosjyre, SRI-Info nr.<br />
2 "Benskjørhet og benskjørhetsmåling",<br />
har vi utførlig diskutert hva<br />
bruddstyrke er.<br />
Brudd kan forebygges ved at en<br />
unngår belastninger som kan føre til<br />
brudd.<br />
I heftet "Faglige retningslinjer for<br />
forebygging og behandling av<br />
<strong>osteoporose</strong> og osteoporotiske brudd",<br />
IS-1322, utgitt av Sosial- og helsedirektoratet<br />
desember 2005 (heretter<br />
kalt Shdir-retningslinjene), foreslås det<br />
ulike tiltak for å unngå slike belastninger.<br />
Brudd kan også forebygges ved<br />
at skjelettets bruddstyrke økes ved<br />
hjelp av medikamenter. De med høy<br />
risiko for å få brudd anbefales slik<br />
behandling. Shdir-retningslinjene gir<br />
føringer for hvordan det skal avgjøres<br />
hvem som har slik høy bruddrisiko.<br />
Sentrum Røntgeninstitutt (SRI) er<br />
uenige i Shdir-retningslinjene og våre<br />
anbefalinger er dels i strid med disse.<br />
I dette dokumentet gjør vi rede for<br />
vårt syn og presenterer og begrunner<br />
retningslinjene for våre anbefalinger.<br />
FØRST NOEN<br />
GENERELLE<br />
KOMMENTARER:<br />
Osteoporose er ingen sykdom<br />
Hos ellers friske personer er det ikke påvist<br />
andre faktorer enn fysiologiske som gjør at<br />
en kan skille dem med <strong>osteoporose</strong> fra<br />
normale. Forskjell i bruddrisiko synes å<br />
være betinget i en normal variasjon i fysiologiske<br />
faktorer som gir variasjon i skjelettets<br />
styrke. De viktigste faktorene er sannsynligvis<br />
knyttet til den normale variasjon i<br />
skjelettets form og størrelse. Det kan være<br />
riktigere å si at en person har høy bruddrisiko,<br />
enn å anvende sykdomsdiagnosen<br />
"<strong>osteoporose</strong>", som kan virke skremmende.<br />
Det foreligger heller ingen entydige definisjoner<br />
av begrepet <strong>osteoporose</strong>. Det finnes<br />
med andre ord flere gode grunner for ikke<br />
å anvende begrepet <strong>osteoporose</strong>, men<br />
heller snakke om "høy bruddrisiko".<br />
Å definere <strong>osteoporose</strong> som en medisinsk<br />
sykdom fører til leting etter tenkte<br />
sykdomsfaktorer, som for eksempel et<br />
"<strong>osteoporose</strong>gen". Til tross for snart 20 års<br />
leting etter slike faktorer er ingen blitt<br />
funnet.<br />
Brudd er vanlig og de fleste bruddene<br />
gir ingen langvarige problemer<br />
Blant ca. 13 000 kvinner som har vært til<br />
bruddrisikovurdering ved SRI opplyser mer<br />
enn halvparten over 70 år at de har hatt<br />
ett eller flere brudd. Kun 10 prosent av<br />
dem opplyser at de har hatt varige problemer<br />
på grunn av bruddene.<br />
Noen brudd synes imidlertid å være mer<br />
alvorlige enn andre. Det gjelder brudd i<br />
hoften og ryggen, samt det å få mange<br />
brudd i løpet av livet. Hos personer med<br />
slike brudd angir mer enn 30 prosent å ha<br />
varige plager av bruddene.<br />
Bare noen brudd kan forebygges med<br />
medikamenter<br />
Det har vært gjennomført store internasjonale<br />
undersøkelser for å kartlegge om<br />
medikamentell intervensjon reduserer<br />
antallet benbrudd. Studiene viser at bruddforekomsten<br />
kan reduseres, men en målbar,<br />
eller statistisk signifikant reduksjon, finner<br />
man hovedsakelig kun for noen typer av<br />
brudd. Majoriteten av brudd synes i all<br />
hovedsak å være upåvirket. Heldigvis er det<br />
de alvorligste bruddene som påvirkes, altså<br />
brudd i hofte og rygg, samt det å få mange<br />
brudd.<br />
Forekommer de fleste bruddene som<br />
tilfeldige, uunngåelige hendelser<br />
uavhengig av risikofaktorer for brudd?<br />
Dette spørsmålet kan stilles når vi erfarer<br />
at det å øke skjelettets mekaniske styrke<br />
ved å øke benmengden ikke gir en vesentlig<br />
generell reduksjon i antall brudd. Statistisk<br />
sett burde det være lettere å vise en<br />
redusert effekt av brudd som forekommer<br />
hyppig (f.eks. brudd i håndleddet) enn<br />
brudd som forekommer sjeldnere, som<br />
brudd i hofte eller rygg. Det er de<br />
sjeldneste bruddene som statistisk sett<br />
lettest forebygges. Dette kan tyde på at de<br />
vanligste bruddene ikke i så sterk grad<br />
skyldes lav benmengde, men kan være<br />
tilfeldige hendelser. Helt i tråd med dette<br />
finner vi at mens brudd i ryggen og i<br />
hoften og det å ha hatt mange brudd er<br />
sterkt assosiert til benmengde (Figur 1), er<br />
assosiasjonen lav for andre brudd og kun<br />
ett eller to brudd i løpet av livet.<br />
Brudd som oppstår ved lavenergitraumer<br />
benevnes gjerne <strong>osteoporose</strong>brudd. Det er<br />
ingen sterke grunner til å opprettholde en<br />
slik benevnelse på disse, sannsynligvis tilfeldige<br />
bruddene.<br />
BMD, en gullstandard?<br />
For å vurdere bruddrisiko anvendes vanligvis<br />
et parameter som kalles bentetthet<br />
eller benmengde. Internasjonalt er dette<br />
parameteret kjent som BMD (bone mineral<br />
density). Mange oppfatter dette som en<br />
gullstandard. En slik oppfatning er feil og<br />
uheldig da den begrenser vår tankevirksomhet.<br />
BMD er kun et tilnærmet<br />
estimat for benstyrke og bruddrisiko, og er<br />
dermed uegnet som gullstandard. Dette er<br />
utførlig diskutert i vår <strong>info</strong>rmasjonsbrosjyre<br />
SRI-Info nr. 2 "Benskjørhet og benskjørhetsmåling".<br />
I regresjonsanalyser finner vi at variasjonen<br />
i BMD kun forklarer rundt 60 prosent av<br />
variasjonen i bruddforekomst og bruddreduksjon.<br />
På grunn av dette hevdes det at<br />
det må finnes andre bruddfaktorer enn<br />
dem som er knyttet til knoklenes form og<br />
størrelse og benmengde. Dette rettferdiggjør<br />
leting etter faktorer som kan være<br />
uavhengige av benmengden. Det kan<br />
imidlertid være viktig å erkjenne at de<br />
resterende 40 prosent ikke nødvendigvis er<br />
andre faktorer. De ikke-forklarte 40 prosent<br />
kan være et utrykk for at BMD kun gir et<br />
upresist estimat for knoklenes bruddstyrke.<br />
De 40 prosent kan altså skyldes lav presisjon<br />
på "forklaringsvariabelen", det vil si<br />
den uavhengige variabel i en regresjonsanalyse,<br />
snarere enn at det foreligger andre<br />
faktorer som ikke er knyttet til knoklenes<br />
mekaniske egenkaper.<br />
Vurdering av bruddrisiko<br />
Shdir-retningslinjene anfører to faktorer<br />
som kan benyttes for å vurdere bruddrisiko,<br />
nemlig måling av benmengde (BMD) og<br />
telling av kliniske risikofaktorer. Dette forutsetter<br />
blant annet innsikt i en del<br />
tekniske detaljer samt inngående innsikt i<br />
tilgjengelige vitenskapelige arbeider. Det<br />
forutsetter også teoretisk innsikt i tallmessig<br />
beskrivelse av risiko samt i forholdet<br />
(assosiasjonen) mellom risikofaktorer.<br />
2 3
Figur 1:<br />
Figuren viser den relative risiko (RR) for<br />
hoftebrudd hos 5 000 kvinner undersøkt<br />
ved SRI avhengig av BMD i øvre ende av<br />
lårbenet. BMD er inndelt i 10 like store<br />
grupper etter rangering fra laveste til<br />
høyeste BMD. Det er en markert økt relativ<br />
risiko i 10-delen med lavest BMD i<br />
forhold til høyere BMD. Dette forhold<br />
gjelder ikke for andre bruddtyper. For<br />
andre bruddtyper kan økningen i risiko<br />
være svak eller manglende.<br />
Referanseverdien (RR=1) er her gjennomsnittlig<br />
bruddrisiko hos de med BMD over<br />
gjennomsnittet.<br />
Figuren illustrerer at gruppen som kan<br />
oppfattes å ha en høy bruddrisiko kan<br />
være relativt liten. Det å inkludere nær<br />
halvparten av alle kvinner i <strong>osteoporose</strong>gruppen,<br />
slik Shdir-retningslinjene foreskriver,<br />
kan føre til en ineffektiv og urasjonell<br />
medikamentell intervensjon mot<br />
brudd.<br />
Relativ risiko for hoftebrudd<br />
4<br />
5<br />
4,5<br />
4<br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
Lav Høy<br />
BMD BMD<br />
1<br />
BENMENGDEN<br />
Topp benmengde (peak bone mass)<br />
Frem til 30 års alder øker benmengden. Da<br />
har den enkelte fått sin "topp benmengde"<br />
(peak bone mass). Topp benmengde varierer<br />
betydelig fra person til person. De med<br />
høyest topp benmengde har dobbelt så<br />
mye benvev som de med lavest benmengde.<br />
Denne variasjonen er normal, på<br />
samme måte som høyde og vekt normalt<br />
varierer betydelig mellom personer. Hos<br />
friske personer med normal ernæring synes<br />
det først og fremst å være arv, eller det en<br />
kan kalle konstitusjon, som bestemmer<br />
den enkeltes topp benmengde. Andre<br />
faktorer kan også påvirke topp benmengde,<br />
for eksempel det å trene intenst.<br />
Sammenhengen mellom slike faktorer og<br />
topp benmengde er imidlertid svak. Mens<br />
forskjellen mellom normal høy og lav topp<br />
benmengde kan beskrives som 50 prosent,<br />
vil intens trening kun gi 2–3 prosent<br />
endring. Dette er en ubetydelig påvirkning.<br />
Har man naturlige anlegg for å få lav topp<br />
benmengde er det neppe mulig å endre på<br />
dette i vesentlig grad ved trening eller<br />
ekstra kosttilskudd.<br />
En forutsetning for å kunne gi råd om<br />
forebyggende tiltak må være at man<br />
beskriver en effekts faktiske størrelse.<br />
Ekstra trening hos unge vil ha liten eller<br />
ingen effekt på topp benmengde. Det<br />
samme gjelder en del andre tiltak som<br />
nevnes i Shdir-retningslinjene.<br />
Det bør skilles mellom vitenskapelig<br />
baserte faktaopplysninger om risikofaktorer<br />
og allmenn helsepropaganda.<br />
Selvsagt kan det være nyttig for alle å<br />
trene og passe på kostholdet, men det er å<br />
føre folk bak lyset å hevde at de effektivt<br />
kan styrke skjelettet ved å trene. I <strong>info</strong>rmasjonsmaterialet<br />
bør en unngå fortvilte<br />
kommentarer som: "Jeg følger alle rådene<br />
men ingenting synes å hjelpe hos meg".<br />
Normalt fysiologisk, aldersbetinget<br />
bentap<br />
Fra 30 års alder reduseres benmengden<br />
gradvis (Figur 2 og 3). Den medikamentelle<br />
forebygging av fremtidige brudd består i å<br />
påvirke dette tapet slik at det meste av<br />
topp benmengde beholdes livet ut (Figur<br />
4). Slik behandling anbefales kun til dem<br />
som har lav topp benmengde, delvis fordi<br />
det kun synes å være hos disse at den<br />
medikamentelle behandlingen har noen<br />
vesentlig effekt på fremtidige benbrudd.<br />
Har man høy topp benmengde synes altså<br />
en ytterligere økning å ha ubetydelig<br />
effekt.<br />
Bruk av medikamentell forebyggende<br />
behandling halverer forekomsten av visse<br />
brudd. Dette gjelder for dem med høy<br />
bruddrisiko forårsaket av lav benmengde.<br />
Basert på den bruddrisikovurdering som<br />
Shdir-retningslinjene forskriver gis nå noen<br />
pasienter forebyggende behandling basert<br />
på at de tidligere har hatt brudd. Mer enn<br />
halvparten av disse har høy benmengde og<br />
behandlingen har derfor sannsynligvis liten<br />
effekt. Derfor anbefaler vi alltid å utføre en<br />
måling av benmengden før slik behandling<br />
startes.<br />
Liten individuell variasjon i normalt<br />
fysiologisk, aldersbetinget bentap<br />
I en redegjørelse om <strong>osteoporose</strong> utgitt av<br />
Verdens Helseorganisasjon (WHO) så tidlig<br />
som i 1994 (1), heretter kalt "WHOrapporten",<br />
beskrives et viktig forhold;<br />
nemlig at den aldersbetingede reduksjonen<br />
i benmengden har en svært konstant<br />
hastighet fra person til person. Raskt kalsiumtap<br />
hos ellers friske personer, tidligere<br />
kalt "raske kalsiumtapere", er altså ikke en<br />
faktor av vesentlig betydning. Dette betyr<br />
at måling av benmengden på et gitt alderstrinn<br />
viser både hva benmengden tidligere<br />
har vært og hva den vil bli fremover. I følge<br />
WHO-rapporten kan en slik måling vise seg<br />
å være gyldig i alle fall i 10 år fremover.<br />
Noen rapporter dokumenterer nå 20 års<br />
prediksjon.<br />
For på en enkel måte å vurdere fremtidig<br />
bruddrisiko, anvender vi et mål som er uavhengig<br />
av pasientens alder. Dette målet<br />
benevnes Z-skår. Grovt regnet kan vi si at<br />
en frisk person kan forventes å ha nesten<br />
samme Z-skår ved 40 som ved 80 års alder.<br />
Hvis vi inndeler pasientene i 10 grupper<br />
rangert etter benmengden, finner vi at mer<br />
enn 80 prosent holder seg innenfor samme<br />
tiendedel, selv etter <strong>12</strong> år (Figur 5.)<br />
Z-skår, en standardisert verdi<br />
Z-skår er laget slik at hvis en person har<br />
samme benmengde som gjennomsnittet av<br />
personer i samme aldersgruppe, gis<br />
personen tallverdien 0. Positive tallverdier<br />
viser en benmengde som er høyere enn<br />
gjennomsnittet, og negative tall viser<br />
benmengde lavere enn gjennomsnittet.<br />
50 prosent vil ha positive verdier og 50<br />
prosent vil ha negative verdier. En negativ<br />
verdi er altså ikke ensbetydende med lav<br />
benmengde, men viser at verdien ligger<br />
lavere enn gjennomsnittsverdien. Dette må<br />
påpekes for å unngå at en skremmes av en<br />
minusverdi.<br />
Først når Z-skår er lavere enn -1 omtaler vi<br />
(SRI) benmengden som lav. Z-skår mellom<br />
0 og -1 er altså en god benmengde. I<br />
WHO-rapporten defineres kvinner med<br />
Z-skår under -1 som å ha <strong>osteoporose</strong>.<br />
Det finnes imidlertid ingen nedre grense<br />
for hva som er en normal fysiologisk<br />
Z-skår. Det er en matematisk nødvendighet<br />
at 15 prosent av alle kvinner defineres som<br />
5
Figur 2 og 3:<br />
Endring i BMD i forhold til alder i henhold<br />
til oppgitte internasjonale referanseverdier.<br />
Figuren viser også hvordan andelen av<br />
kvinner definert som å ha <strong>osteoporose</strong><br />
varierer avhengig av hvor målingene er<br />
utført. De røde linjene viser overgangen<br />
mellom normal benmengde (osteopeni) og<br />
<strong>osteoporose</strong>. Under den røde linjen er alder<br />
angitt. Den mørkeblå kurvede linjen viser<br />
gjennomsnittlig benmengde ved hvert<br />
aldersnivå. For hvert aldersnivå befinner<br />
altså halvparten av alle kvinner seg under<br />
den blå linjen. Vi ser at for "Vanlig rygg"<br />
krysser den røde og den blå linjen hverandre<br />
omtrent ved 70 års alder. Halvparten<br />
av alle kvinner vil altså ved denne alder bli<br />
definert som å ha <strong>osteoporose</strong>. For måling i<br />
lårbenet har denne krysningen enda ikke<br />
funnet sted ved 90 års alder.<br />
6<br />
0,85<br />
0,8<br />
0,75<br />
0,7<br />
0,65<br />
0,6<br />
0,55<br />
0,5<br />
0,45<br />
0 20 40 60 80 100<br />
0,4<br />
1,3<br />
1,2<br />
1,1<br />
1<br />
0,9<br />
0,8<br />
0,7<br />
0,6<br />
0 20 40 60 80 100<br />
å ha lav benmengde, altså en Z-skår
Figur 4:<br />
Figuren viser at effektiv medikamentell<br />
intervensjon mot tap av kalsium fra<br />
skjelettet gir en økning i kalsiummengden<br />
(røde linjer som viser gjennomsnittlig<br />
endring og konfidensintervall). Blå linje viser<br />
forløpet hos ubehandlede pasienter. Figuren<br />
viser i prinsippet det samme som randomiserte<br />
kliniske utprøvninger har vist.<br />
Figur 5:<br />
Plottet viser forskjell mellom<br />
første og senere måling av BMD.<br />
For det første sees ingen økende<br />
uoverensstemmelse mellom første<br />
og senere måling. For noen<br />
pasienter går observasjonstiden<br />
her over 10 år. Hos mer enn 80<br />
prosent tilsvarer avviket mellom<br />
første og senere målinger mindre<br />
enn 1 standarddeviasjon i<br />
totalpopulasjonen. Vi ser imidlertid<br />
også at avviket mellom<br />
første og senere målinger er av<br />
betydning hos et vesentlig<br />
antall pasienter. Selv om nytten<br />
av gjentatte kontroller neppe<br />
kan påvises statistisk, vil slike<br />
kontroller nok være av betydning<br />
hos enkeltpersoner.<br />
8<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
-1<br />
-2<br />
0 1 2 3 4 5 6 7<br />
SD<br />
ten nevner bare definisjonene uten å<br />
anbefale at de skal benyttes i klinisk<br />
arbeid. Det er imidlertid viktig å legge<br />
merke til at det i rapporten gis sterke<br />
argumenter for å anvende Z-skår, altså de<br />
aldersrelaterte verdier som SRI legger vekt<br />
på. Argumentene er de samme som vi har<br />
anført over.<br />
Å anvende benevnelsen "WHO-definisjonen"<br />
slik det gjøres i Shdir-retningslinjene<br />
er uheldig fordi det gir inntrykk av at det<br />
foreligger en autorisert velbegrunnet<br />
definisjon; hvilket altså ikke er tilfellet.<br />
T-skår har en rasjonell anvendelse i kliniske<br />
studier hvor man forsøker å standardisere<br />
pasientene i henhold til nåværende<br />
aktuelle bruddrisiko, ikke den livslange<br />
fremtidige bruddrisiko. Da kan det være<br />
rasjonelt å inkludere personer med<br />
noenlunde samme faktiske benmengde.<br />
Det er imidlertid ikke rasjonelt å overføre<br />
dette direkte til klinisk arbeid hvor det er<br />
den livslange fremtidige bruddrisiko som<br />
teller. I de nevnte kliniske studiene er<br />
aldersfordelingen smal, slik at den<br />
aldersbetingede variasjonen ikke skaper<br />
store uklarheter.<br />
Endring i BMD fra første måling<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
-1<br />
-2<br />
-3<br />
-4<br />
-5<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 <strong>12</strong> 13 14 15<br />
År fra første måling<br />
2<br />
KLINISKE RISIKOFAKTORER<br />
Vurdering av bruddrisiko basert på<br />
kliniske risikofaktorer<br />
Shdir-retningslinjene legger stor vekt på<br />
kliniske risikofaktorer for å få brudd.<br />
Retningslinjene klassifiserer noen personer<br />
som å ha "høy bruddrisiko", basert på<br />
kliniske risikofaktorer alene.<br />
Sentrum Røntgeninstitutt betrakter slike<br />
faktorer som underordnet i forhold til<br />
benmengden. Vi mener at man som en<br />
hovedregel kan se bort fra kliniske<br />
risikofaktorer. Dette vil vi begrunne<br />
nedenfor (3).<br />
Assosiasjon mellom risikofaktorer<br />
Det er et generelt anerkjent naturvitenskapelig<br />
fenomen at risikofaktorer oftest er<br />
assosierte. Assosiasjon er i denne sammenhengen<br />
et matematisk definert begrep som<br />
gjenfinnes i regresjonsanalyser. Høyde, vekt<br />
og kroppsmasseindeks (BMI) er sterkt<br />
assosiert til hverandre. Andre relevante<br />
eksempler er høyde og vekt mellom<br />
foreldre og barn. Det er også assosiasjoner<br />
mellom forekomst av brudd mellom<br />
foreldre og barn. Samtlige av disse<br />
faktorene er i tillegg sterkt assosiert til<br />
benmengden. Dette grunnleggende<br />
fenomen er ikke tatt hensyn til i Shdirretningslinjene.<br />
Vi kan si at faktorene har en "fellesnevner"<br />
som er av avgjørende betydning. Dette er<br />
utslagsgivende for hvordan risikofaktorene<br />
kan anvendes i risikovurdering av den<br />
enkelte pasient. I praksis er det slik at bare<br />
en, eller kanskje to, slike assosierte faktorer<br />
kan vektlegges når en har flere faktorer<br />
tilgjengelig samtidig. Hvis en eller to av<br />
faktorene er tatt hensyn til, blir de andre<br />
faktorene uten betydning. Dette betyr altså<br />
at det bare er "fellesnevnere" som er av<br />
betydning. Fremfor alt er det uriktig å<br />
foreta en opptelling av faktorer og betrakte<br />
risikoen som økende med økt antall<br />
faktorer, slik det hevdes i Shdir-retningslinjene.<br />
Unntak fra dette beskrives nedenfor.<br />
Vi tar med et eksempel for å tydeliggjøre<br />
dette: Har mor og far hatt flere benbrudd,<br />
samt at en selv er tynn og med lav<br />
benmengde, behøver en ikke ha større<br />
bruddrisiko enn om en kun har lav benmengde.<br />
I et slikt eksempel kan lav<br />
benmengde være fellesnevneren. Også her<br />
kan det være et unntak, nemlig når det<br />
gjelder brudd i ryggvirvler. Her er det<br />
risikofaktorer som vi enda ikke har<br />
tilstrekkelig oversikt over.<br />
Unntakene<br />
Skal man hevde at multiple risikofaktorer<br />
øker bruddrisikoen, krever det at hver<br />
enkelt faktor er analysert og at man påviser<br />
manglende assosiasjon mellom<br />
faktorene. Teoretisk sett kan røyking være<br />
en slik uavhengig faktor, men det mangler<br />
dokumentasjon. Ekstrem slanking og langvarig<br />
amenore kan også være slike faktorer,<br />
men heller ikke det er dokumentert å ha<br />
vesentlig effekt. Hos eldre (>80år) tilkommer<br />
imidlertid risikofaktorer som er<br />
uavhengige av benmengde og av hverandre.<br />
I denne aldersgruppen synes altså antallet<br />
risikofaktorer å være av betydning. Men<br />
dette er alle faktorer som er knyttet til<br />
svekket helse, samt sykdommer (4,5,6,7).<br />
Problemet oppstår når en generaliserer<br />
disse forhold til også å gjelde yngre<br />
aldergrupper, slik tilfellet synes å være i<br />
Shdir-retningslinjene.<br />
Det foreligger nå en del arbeider som viser<br />
at aldersbetingede faktorer som ustøhet,<br />
nedsatt syn, svekket muskelkraft og visse<br />
9
Figur 6:<br />
Figuren viser den prosentvise andelen av<br />
kvinner som på forskjellige alderstrinn blir<br />
definert som å ha <strong>osteoporose</strong> i henhold til<br />
Shdir-retningslinjene; ved måling i ryggen<br />
(blå linje) og i hoften (rød linje).<br />
Beregningene er gjort basert på SRIs egne<br />
målinger. Figuren viser at basert på "WHOdefinisjonen<br />
for <strong>osteoporose</strong>" blir nær 50<br />
prosent av alle definert som å ha <strong>osteoporose</strong><br />
ved 70 års alder. Figuren viser også<br />
uoverensstemmelsen mellom måling i hofte<br />
og rygg. Til tross for at det er målingene i<br />
hoften som har den beste overensstemmelsen<br />
med "alvorlige" brudd, er det<br />
målingene i ryggen som dominerer.<br />
%<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
40 45 50 55 60 65 70 75 80<br />
10<br />
Alder<br />
aldersrelaterte sykdommer som sukkersyke,<br />
kan være viktige risikofaktorer hos de<br />
aller eldste. Her kan antallet faktorer den<br />
enkelte har sidestilles med benmengde.<br />
Men, dette tillater ikke at en generaliserer<br />
til unge eller middelaldrende, og spesielt<br />
ikke hvis en ikke spesifiserer faktorene på<br />
en tilfredsstillende måte.<br />
Enda verre blir det når en antyder at<br />
risikofaktorene potenserer hverandre. Det<br />
eneste sikkert kjente eksempel på slik<br />
potensering er røyking og asbesteksponering,<br />
som synes å øke risiko for lungesykdom.<br />
Sekundær <strong>osteoporose</strong><br />
Det må skilles mellom klart patologiske<br />
risikofaktorer og fysiologiske faktorer.<br />
Patologiske faktorer er sykdommer og det<br />
dreier seg da om "sekundær <strong>osteoporose</strong>"<br />
som ligger utenfor det vi nå omtaler. Vi<br />
diskuterer nå kun "primær <strong>osteoporose</strong>",<br />
altså forhold hos ellers friske personer.<br />
I Shdir-retningslinjene anføres at multiple<br />
risikofaktorer sammen med lav benmengde<br />
gir 32 ganger økt bruddrisiko. Denne<br />
påstanden er basert på et materiale (7)<br />
som inkluderer sekundær <strong>osteoporose</strong>.<br />
Påstanden om 32 ganger økt bruddrisiko<br />
har sannsynligvis kun gyldighet hos noen<br />
pasienter med alvorlig sykdom.<br />
NOEN ANDRE<br />
FORHOLD:<br />
Hva er en fordoblet bruddrisiko?<br />
Shdir-retningslinjene nevner at kliniske<br />
faktorer som kan være av betydning ved<br />
primær <strong>osteoporose</strong> gir en dobling av<br />
bruddrisiko. Et viktig poeng i denne<br />
sammenhengen er at dersom man dobler<br />
en risiko som i utgangspunktet er lav,<br />
forblir risikoen lav. Øker man en høy risiko,<br />
forblir risikoen høy. Spørsmålet er altså<br />
hvor stor risikoen er i utgangspunktet.<br />
Hvordan kvantifisere risiko?<br />
Risiko blir ofte analysert ved hjelp av<br />
regresjonsanalyser hvor en kan kvantifisere<br />
relasjonen mellom risikofaktorer (uavhengige<br />
faktorer) og effekt, for eksempel<br />
brudd (avhengig faktor). Hvor stor<br />
betydning risikofaktorene har kan enklest<br />
kvantifiseres med risikoratio (RR) som<br />
enkelt definert er forholdstallet mellom<br />
antall brudd hos dem med og uten<br />
risikofaktorer. Et annet nyttig parameter er<br />
r 2 som gir den prosentvise effekten av en<br />
faktor på bruddforekomst.<br />
Det en må være klar over er at de fleste<br />
kliniske faktorer er ja/nei-faktorer. Er svaret<br />
ja kan risikoen være fordoblet i forhold til<br />
om svaret er nei. Benmengden derimot er<br />
en lineær faktor som, når en benytter RR,<br />
inndeles i mange trinn. Går man ned ett<br />
trinn (1 standarddeviasjon ned) dobles<br />
kanskje risiko for brudd; noe som jo virker<br />
sammenlignbart med en klinisk faktor.<br />
Poenget er at når man ved benmengde går<br />
ytterligere ett trinn ned, så vil risikoen på<br />
dette trinnet være 4, på ytterligere ett<br />
trinn ned vil den være 8, osv. Her er det<br />
altså en potensering av risikoen jo lavere<br />
benmengden er, men for de kliniske<br />
faktorene forblir det maksimalt en fordobling.<br />
Dette forholdet gjør at de kliniske<br />
faktorene forblir uvesentlige i forhold til<br />
benmengden.<br />
Tidligere benbrudd<br />
Tidligere brudd anføres gjerne som en stor<br />
risiko for nye brudd. Vi anbefaler ikke at<br />
tidligere brudd benyttes i vurdering av<br />
fremtidig bruddrisiko.<br />
Blant >6 000 kvinner vi har undersøkt i SRI<br />
finner vi ikke at totalt antall brudd er<br />
større hos dem som har hatt tidligere<br />
brudd, sammenlignet med dem uten<br />
tidligere brudd. Den fremtidige bruddrisiko<br />
synes altså ikke å være sterkt knyttet til<br />
tidligere brudd, kun til om bruddene kan<br />
forklares med lav benmengde. Man bør<br />
altså ikke påføre pasienter frykt for<br />
fremtidig overhyppighet for nye brudd og<br />
unødvendig medikalisering, uten en<br />
adekvat risikovurdering.<br />
Som påpekt i WHO-rapporten av 1994<br />
kommer de aller fleste bruddene så sent i<br />
livet at de av den grunn ikke kan anvendes<br />
i en risikovurdering (Figur 7). Å vente med<br />
en adekvat risikovurdering til pasienten har<br />
hatt brudd kan altså være for sent.<br />
Hva anbefaler vi?<br />
Vi anbefaler kun å legge vekt på de<br />
aldersrelaterte parametere, enklest<br />
presentert som Z-skår. Vi anfører med<br />
andre ord at alle med Z-skår
Figur 7:<br />
Figuren viser hvor stor andel av våre egne<br />
pasienter i forskjellige aldersgrupper som<br />
har rapportert å ha hatt brudd. Figuren<br />
viser den velkjente fordelingen med en<br />
liten overhyppighet av brudd før kjønnsmodning<br />
samt en betydelig økning med<br />
økende alder etter overgangsalderen. Det<br />
viktige er her å erkjenne at for svært<br />
mange kommer det første bruddet så sent<br />
at tidligere brudd blir en uviktig risikofaktor<br />
(1),.<br />
% personer med brudd per alder<br />
<strong>12</strong><br />
14,0<br />
<strong>12</strong>,0<br />
10,0<br />
8,0<br />
6,0<br />
4,0<br />
2,0<br />
Andel pasienter med brudd oppstått per alder<br />
0,0<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90<br />
Alder ved brudd<br />
verdier som må ignoreres. Her forsøker vi å<br />
gjøre en skjønnsmessig vurdering. En<br />
enkelt verdi i ryggen synes dog ikke å ha<br />
samme betydning som en enkelt verdi i<br />
lårbenet.<br />
Under forutsetning av normal fordeling vil<br />
andelen personer med Z-skår
Figur 8:<br />
Figuren viser flere viktige forhold. For det<br />
første viser den at ulik medikamentell<br />
forebyggende behandling gir ulik effekt på<br />
BMD. Blant våre pasienter hvor antallet<br />
med forskjellig forebyggende behandling<br />
har vært stort nok til en statistisk analyse,<br />
viser Fosamax en større økning i BMD enn<br />
bruk av de andre nevnte medikamenter.<br />
Figuren viser at et lite antall pasienter har<br />
en lavere BMD etter behandling enn før.<br />
Det kan vises at spredningen, målt i<br />
varians (SD2) mellom utgangsverdiene og<br />
nye verdier etter behandling, ikke avviker i<br />
betydelig grad. Cummings og medarbeidere<br />
(7) påpeker at dette bare kan<br />
forklares ved at alle har hatt effekt av<br />
behandlingen, også de som altså viser<br />
lavere BMD etter behandling. Vi ser også<br />
at de som behandles med en eller annen<br />
form for østrogen viser en variasjon i ny<br />
BMD som er stor, og spredningen er<br />
vesentlig større enn spredningen på<br />
utgangsverdiene. Følger man Cummings’<br />
resonnement må dette bety en vesentlig<br />
individuell variasjon i effekten.<br />
(%)<br />
14<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
-18 -15 -<strong>12</strong> -9 -6 -3 0 3 6 9 <strong>12</strong> 15 18 21 24<br />
Endring (%)<br />
mentene når det gjelder den bruddforebyggende<br />
effekten. Til tross for at effekten<br />
til de fleste medikamentene kun er å<br />
bremse nedbrytningen av ben (osteoklasteffekten)<br />
resulterer behandlingen i en<br />
økning i benmengden.<br />
I alle studiene gis samtlige pasienter<br />
fullverdig tilskudd av kalsium og vitamin D,<br />
også de som ikke får det aktive medikamentet.<br />
Hos disse ses imidlertid en<br />
reduksjon i benmengden som ikke avviker<br />
fra det en må regne som et normalt<br />
aldersbetinget bentap. Vi mener at tilskudd<br />
av kalsium og D-vitamin ikke vil ha noen<br />
bruddforebyggende effekt hos personer<br />
med lav benmengde som ellers er friske og<br />
har et normalt kosthold.<br />
1: WHO. Assessment of fracture risk and<br />
its application to screening for postmenopausal<br />
osteoporosis. Report of a<br />
WHO Study group. 1994<br />
2: Faulkner KG, von Stetten E, Miller P.<br />
Discordance in patient classification<br />
using T-scores. J Clin Densitom. 1999<br />
Fall;2(3):343-50.<br />
3: Høiseth A. Hvem er disponert for<br />
<strong>osteoporose</strong>? Tidsskr Nor Lægeforen<br />
1997; 117: 3191-4.<br />
4: Sornay-Rendu E, Munoz F, Garnero P,<br />
Duboeuf F, Delmas PD. Identification of<br />
osteopenic women at high risk of fracture:<br />
the OFELY study. J Bone Miner<br />
Res. 2005 Oct;20(10):1813-9. Epub<br />
2005 Jun 20.<br />
5: Lewis CE, Ewing SK, Taylor BC, Shikany<br />
JM, Fink HA, Ensrud KE, Barrett-Connor<br />
E, Cummings SR, Orwoll E; for the<br />
Osteoporotic Fractures in Men (MrOS)<br />
Study Research Group. Predictors of<br />
Non-Spine Fracture in Elderly Men: The<br />
MrOS Study. J Bone Miner Res. 2007<br />
Feb;22(2):211-9.<br />
REFERANSER<br />
Her er kun tatt med referanser av avgjørende betydning for argumentene over.<br />
6: Nevitt MC, Cummings SR, Stone KL,<br />
Palermo L, Black DM, Bauer DC, Genant<br />
HK, Hochberg MC, Ensrud KE, Hillier TA,<br />
Cauley JA. Risk factors for a first-incident<br />
radiographic vertebral fracture in<br />
women > or = 65 years of age: the<br />
study of osteoporotic fractures. J Bone<br />
Miner Res. 2005 Jan;20(1):131-40. Epub<br />
2004 Oct 11.<br />
7: Taylor BC, Schreiner PJ, Stone KL, Fink<br />
HA, Cummings SR, Nevitt MC, Bowman<br />
PJ, Ensrud KE. Long-term prediction of<br />
incident hip fracture risk in elderly<br />
white women: study of osteoporotic<br />
fractures. J Am Geriatr Soc. 2004<br />
Sep;52(9):1479-86.<br />
8: S. R. Cummings SR, Palermo L, Ensrud<br />
KE, Hochberg MC. Are Nonresponders<br />
Responding? American Society for Bone<br />
and Mineral Research 2000, Toronto,<br />
Canada 22. årsmøte.<br />
15
OSLO CITY<br />
Stenersgt 1A<br />
0050 Oslo<br />
Tlf. 23 35 56 00<br />
Faks 23 35 56 10<br />
oslocity@sri.no<br />
OSLO<br />
Kr. Augusts gt. 19<br />
0164 Oslo<br />
Tlf. 23 32 76 00<br />
Faks 22 36 06 61<br />
krag@sri.no<br />
Sentrum Røntgeninstitutt er landets største private<br />
røntgeninstitutt. Vårt diagnostiske tilbud omfatter<br />
syv avdelinger - Oslo (2), Lillestrøm, Gjøvik, Bergen,<br />
Trondheim og Stavanger.<br />
Vi har ca. 200 ansatte og utfører årlig over 600 000<br />
undersøkelser. Alle våre avdelinger har nytt og<br />
moderne utstyr. Vi satser på medisinskfaglig kvalitet,<br />
tilgjengelighet og service. Våre kvalitets- og<br />
miljøstyringssystemer er ISO-sertifisert. Henviste<br />
pasienter betaler kun vanlig egenandel som på sykehus.<br />
Det er kort ventetid og lite køer ved våre avdelinger.<br />
LILLESTRØM<br />
Nittedalsgt 2B<br />
2000 Lillestrøm<br />
Tlf. 63 89 84 44<br />
Faks 63 80 27 03<br />
lillestrom@sri.no<br />
SRI INFO NR <strong>12</strong><br />
GJØVIK<br />
Niels Ødegaardsgt. 4<br />
2815 Gjøvik<br />
Tlf. 61 15 80 00<br />
Faks 61 15 80 01<br />
gjovik@sri.no<br />
TRONDHEIM<br />
Kjøpmannsgt.17<br />
7013 Trondheim<br />
Tlf. 73 92 45 00<br />
Faks 73 92 45 01<br />
trondheim@sri.no<br />
BERGEN<br />
Vincens Lungesgt. 3<br />
5015 Bergen<br />
Tlf. 55 59 49 00<br />
Faks 55 59 49 70<br />
bergen@sri.no<br />
STAVANGER<br />
Børehaugen 1<br />
4006 Stavanger<br />
Tlf. 51 93 42 00<br />
Faks 51 93 42 01<br />
stavanger@sri.no<br />
eko - mai 2007