Egenerklæring - Ansatte - Troms fylkeskommune

TROMS FYLKESKOMMUNE
Fødselsnummer: Arbeidstakerens navn:
Stilling: Avdeling/institusjon/etat:
1) Fravær og sykefravær:
Jeg har vært fraværende Fra og med: Til og med: Timefravær:
Fraværskode (Se baksiden av skjemaet)
Svangerskapsrelatert sykdom
1a) Årsak til sykdom:
Mener du at arbeidsmiljøet og/eller forholdene på arb.plassen kan være årsak til sykdommen? Ja Nei Vet ikke
Dersom ja, hvilke forhold kan settes i sammenheng med fraværet?
Hva kan du utføre - helt eller delvis:
Egenerklæring
VED FRAVÆR OG SYKEFRAVÆR I FORM AV
EGEN ELLER BARNS/BARNEPASSERS SYKDOM
Har du forslag til hvordan vi kan tilrettelegge for deg på arbeidsplassen (hjelpemidler, organisering, arbeidsoppgaver, arbeidstid m.v.:
* Ønsker du kontakt med Verne- og helsepersonell? Ja Nei
* Har du sykdom som du tror blir forverret av arbeidsmiljøet? Ja Nei
2a) Barns sykdom 2b) Barnepassers sykdom
Barnets navn: Fødselsdato: Alene med omsorgen:
Sted/dato: Undeskrift:
3) Fylles ut av nærmeste overordnede:
Ja Nei
Egenerklæring mottatt: Dato: Signatur:
Fravær med lønn i tiden: Fravær uten lønn i tiden: Godkjent av:
Del 1 leveres første arbeidsdag etter fravær til nærmeste overordnede
Del 2 beholder du selv. Arbeidstakeren kan selv kontakte verne- og helsepersonell (bedriftshelsetjenesten).

REGLER FOR EGENMELDING VED SYKDOM REGLER FOR EGENMELDING OM BARNS- OG
BARNEPASSERS SYKDOM
1. Melding om fravær som skyldes sykdom må gis til nærmeste overordnede 1. Arbeidstaker med omsorg for barn under 12 år har rett til permi-
så snart som mulig og senest første sykedag innen arbeidstidens slutt.
(Gjelder både egenmelding og sykemelding.) Retten til lønn inntrer først
sjon for nødvendig tilsyn av barnet når det er sykt.
den dag meldingen blir gitt. Melding kan gis skriftlig eller muntlig pr. telefon, 2. Permisjon med lønn er begrenset til 10 arbeidsdager pr.
ved epost eller på annen hensiktsmessig måte. Også ved innleggelse på
kalenderår til og med det året barnet fyller 12 år. Aldersgrensen
sykehus må sykemelding/sykepengeattest sendes arbeidsgiver.
gjelder dog ikke for funksjons-hemmede og kronisk syke barn.
2.
3.
Når den ansatte er tilbake i arbeidet, skal det gis skriftlig egenerklæring
om at fraværet skyldes sykdom (egen eller barns sykdom). Egenerklæring
leveres/sendes nærmeste overordnede den dag arbeidet gjenopptas.
Egenmelding kan benyttes for inntil 8 kalenderdager om gangen, regnet fra
den første dagen arbeidstakeren er borte fra arbeidet på grunn av sykdom.
Fra og med 9. virkedag må det legges fram sykemelding fra lege for å få
rett til lønn.
3.
Arbeidstaker som er alene om omsorgen for barn har rett til 20
(30) avhengig av antall barn) arbeidsdager med lønn pr. kalenderår.
Er barnet funksjonshemmet eller kronisk sykt, har arbeidstakeren
rett til 40 arbeidsdager med lønn pr. kalenderår. For å få utvidet
rett til sykepenger må saken forelegges trygdekontoret til forhåndsgodkjenning.
Dersom man har delt omsorg for barnet, kan
retten til fri ved barns sykdom deles mellom foreldrene.
4. Ved nytt sykefravær innen 16 dager, medregnes tidligere sykedager hvor 4. Betingelsen for å få fri ved barns sykdom, er at begge foreldrene
det ikke foreligger sykemelding fra lege. Det godtas maksimalt 8 kalenderdager
ved egenmelding i en 16-dagers periode. Etter en slik egenmeldingsperiode
må arbeidstakeren være sammenhengende i tjeneste i 16 dager
for å kunne bruke ny egenmelding.
5. Egenmelding kan ikke nyttes:
a) Før etter minst 2 måneders tilsettingsforhold. Ved nytilsetting innen
2 uker medregnes tidligere arbeidsforhold ved beregning av tilsettingstiden.
b) Ved sykdom i ferien.
6.
I løpet av en 12 måneders periode, kan det leveres egenmelding for egen
sykdom for maks 24 kalenderdager, enten for enkeltdager eller for x antall
kalenderdager om gangen, dog maksimum 8 pr. egenmelding.
Retten til bruk av egenmelding kan innskrenkes.
5.
6.
7.
er yrkesaktive. Er imidlertid den ene av foreldrene hjemmeværende
og forhindret fra å dra omsorg for barnet, f.eks. på grunn av egen
sykdom, vil arbeidstakeren likevel ha rett til fri med lønn.
Arbeidstaker kan få fri inntil 10 (20) arbeidsdager uavhengig av
antall barn og stillingens størrelse.
Arbeidstakeren har tilsvarende rett til permisjon med lønn for nødvendig
tilsyn med barn under 12 år når den som har det daglige
barnetilsynet er syk. Dersom barnet er kronisk sykt eller funksjonshemmet,
gjelder retten til og med det året barnet fyller 16 år.
Ved overgang fra en stilling til en annen i løpet av året, må det
kunne legges fram bekreftelse fra første arbeidsgiver om hvor
mange dager av permisjonsretten som er benyttet.

FRAVÆRSKODER
KODER EGENERKLÆRING FRAVÆR EGEN ELLER BARNS/BARNEPASSERS SYKDOM:
110 Egenmelding
112 Egenm kronisk syk
190 Barn syk dag 1‐10
191 Barn syk fra dag 11
ANDRE FRAVÆRSKODER:
115 Behandling u/refusjo
120 Sykemelding
121 Sykem pga graviditet
122 Behandlingsdager
123 Spes.Beh. M/ref
124 Sykemeldt uten refus
125 Kronisk syk legeatt.
140 Pleie/opplæring
145 Svangerskapspenger
192 Legem sykt barn pl/o
410 Føds.Perm mor 100%
411 Føds.Perm mor 80 %
415 Føds.Perm far 100%
416 Føds.Perm far 80%
430 Omsorgsperm med lønn
431 Oms.Perm sykt barn
435 Omsorgsperm u/lønn
440 Fedrekvote
450 Adopsj.Perm mor 100%
451 Adopsj.Perm mor 80%
455 Adopsj.Perm far 100%
456 Adopsj.Perm far 80%
480 Ammepermisjon
510 Tilvenning b.Hage/sk
511 Studiepermisjon
512 Flytting
513 Dødsfall/begravelse
514 Sykdom i nær familie
515 Idrett og kultur
516 Fagforening/tillitsv
517 Offentlige verv
518 Annen stilling u/lø
519 Annen velf.P m/lønn
520 Velferdsp uten lønn
600 Verneplikt/beredskap
901 Seniordag
950 Komp/fridager ledere
951 Komp/fridager tannle
960 Annet frav u/lønn