Egenerklæring - Ansatte - Troms fylkeskommune

TROMS FYLKESKOMMUNE
Fødselsnummer: Arbeidstakerens navn:
Stilling: Avdeling/institusjon/etat:
1) Fravær og sykefravær:
Jeg har vært fraværende Fra og med: Til og med: Timefravær:
Fraværskode (Se baksiden av skjemaet)
1a) Årsak til sykdom:
Mener du at arbeidsmiljøet og/eller forholdene på arb.plassen kan være årsak til sykdommen? Ja Nei Vet ikke
Dersom ja, hvilke forhold kan settes i sammenheng med fraværet?
Hva kan du utføre - helt eller delvis:
Egenerklæring
VED FRAVÆR OG SYKEFRAVÆR I FORM AV
EGEN ELLER BARNS/BARNEPASSERS SYKDOM
Har du forslag til hvordan vi kan tilrettelegge for deg på arbeidsplassen (hjelpemidler, organisering, arbeidsoppgaver, arbeidstid m.v.:
* Ønsker du kontakt med Verne- og helsepersonell? Ja Nei
* Har du sykdom som du tror blir forværret av arbeidsmiljøet? Ja Nei
2a) Barns sykdom 2b) Barnepassers sykdom
Barnets navn: Fødselsdato: Alene med omsorgen:
Sted/dato: Undeskrift:
3) Fylles ut av nærmeste overordnede:
Ja Nei
Egenerklæring mottatt: Dato: Signatur:
Fravær med lønn i tiden: Fravær uten lønn i tiden: Godkjent av:
Del 1 leveres første arbeidsdag etter fravær til nærmeste overordnede
Del 2 beholder du selv. Arbeidstakeren kan selv kontakte verne- og helsepersonell (bedriftshelsetjenesten).

REGLER FOR EGENMELDING VED SYKDOM REGLER FOR EGENMELDING OM BARNS- OG
BARNEPASSERS SYKDOM
1. Melding om fravær som skyldes sykdom må gis til nærmeste overordnede 1. Arbeidstaker med omsorg for barn under 12 år har rett til permiså
snart som mulig og senest første sykedag innen arbeidstidens slutt.
(Gjelder både egenmelding og sykemelding.) Retten til lønn inntrer først
sjon for nødvendig tilsyn av barnet når det er sykt.
den dag meldingen blir gitt. Melding kan gis skriftlig eller muntlig pr. telefon, 2. Permisjon med lønn er begrenset til 3 fraværsdager om gangen,
ved bud eller på annen hensiktsmessig måte. Også ved innleggelse i syke- til sammen 10 arbeidsdager pr. kalenderår til og med det året
hus må sykemelding/sykepengeattest sendes arbeidsgiver. barnet fyller 12 år. Aldersgrensen gjelder dog ikke for funksjonshemmede
og kronisk syke barn.
2. Når den ansatte er tilbake i arbeidet, skal det gis skriftlig egenerklæring
om at fraværet skyldes sykdom (egen eller barns sykdom). Egenerklæring 3. Arbeidstaker som er alene om omsorgen for barn har rett til 20
leveres/sendes nærmeste overordnede den dag arbeidet gjenopptas. (30) avhengig av antall barn) arbeidsdager med lønn pr. kalenderår.
Er barnet funksjonshemmet eller kronisk sykt, har arbeidstakeren
3. Egenmelding kan benyttes for inntil 8 kalenderdager om gangen, regnet fra rett til 40 arbeidsdager med lønn pr. kalenderår. For å få utvidet
den første dagen arbeidstakeren er borte fra arbeidet på grunn av sykdom. rett til sykepenger må saken forelegges trygdekontoret til for-
Fra og med 9. virkedag må det legges fram sykemelding fra lege for å få håndsgodkjenning. Dersom man har delt omsorg for barnet, kan
rett til lønn. retten til fri ved barns sykdom deles mellom foreldrene.
4. Ved nytt sykefravær innen 16 dager, medregnes tidligere sykedager hvor 4. Betingelsen for å få fri ved barns sykdom, er at begge foreldrene
det ikke foreligger sykemelding fra lege. Det godtas maksimalt 8 kalender- er yrkesaktive. Er imidlertid den ene av foreldrene hjemmeværende
dager ved egenmelding i en 16-dagers periode. Etter en slik egenmeldings- og forhindret fra å dra omsorg for barnet, f.eks. på grunn av egen
periode må arbeidstakeren være sammenhengende i tjeneste i 16 dager
for å kunne bruke ny egenmelding.
sykdom, vil arbeidstakeren likevel ha rett til fri med lønn.
5. Arbeidstaker kan få fri inntil 10 (20) arbeidsdager uavhengig av
5. Egenmelding kan ikke nyttes: antall barn og stillingens størrelse.
a) Før etter minst 2 måneders tilsettingsforhold. Ved nytilsetting innen
2 uker medregnes tidligere arbeidsforhold ved beregning av tilset- 6. Arbeidstakeren har tilsvarende rett til permisjon med lønn for nødtingstiden.
vendig tilsyn med barn under 12 år når den som har det daglige
b) Ved sykdom i ferien. barnetilsynet er syk. Dersom barnet er kronisk sykt eller funksjonshemmet,
gjelder retten til og med det året barnet fyller 16 år.
6. I løpet av en 12 måneders periode, kan det leveres egenmelding for egen
sykdom for maks 24 kalenderdager, enten for enkeltdager eller for x antall 7. Ved overgang fra en stilling til en annen i løpet av året, må det
kalenderdager om gangen, dog maksimum 8 pr. egenmelding. kunne legges fram bekreftelse fra første arbeidsgiver om hvor
Retten til bruk av egenmelding kan innskrenkes. mange dager av permisjonsretten som er benyttet.

FRAVÆRSKODER
1010
1011
1012
1030
1031
2010
2011
2212
3010
3320
3620
4010
4110
4210
5110
5210
5211
5212
5213
5310
5410
5510
5910
6110
7020
7025
7220
8020
8320
Egenmelding egen sykdom
Egenmelding egen sykdom - uten lønn
Spesialistbehandling
Syk m/sykemelding
Kronisk syk/sykemelding
Sykt barn - under 12 år/Syk barnepasser (1-10 dgr.)
Sykt barn - under 12 år - refusjonsberettiget (over 10 dgr.)
Funksjonshemmet eller kronisk sykt barn
Fravær i embets medfør
Møtekompensasjon (K-dag) Søknad (Hovedtariffavtalens §6.8)
Ugyldig fravær
Vanlig ferie
Rest/overført ferie
Forskuddsferie
Etterutd./videreutdanning/deltidsstudium (Permisjonsreglementets pkt. 2.1, 2.2 og 2.3)
Alvorlig sykdom, nærmeste familie (Permisjonsreglementets pkt. 3.1)
Dødsfall (Permisjonsreglementets pkt. 3.3)
Barn i barnehage/skole (Permisjonsreglementets pkt. 3.4)
Flytting (Permisjonsreglementets pkt. 3.6)
Offentlige verv (Permisjonsreglementets pkt. 5.1)
Fagforening/tillitsverv (Permisjonsreglementets pkt. 5.3)
Verneplikt/beredskap (Hovedtariffavtalens §9)
Annen permisjon med lønn
Permisjon uten lønn
Fødselspermisjon mor
Fødselspermisjon far
Adopsjon - søknad
Omsorgspermisjon i forbindelse med nedkomst (Hovdtariffavtalens §8.38)
Ammepermisjon (Hovedtariffavtalens §8.37)