Internrevisjon - Kategorisering av avvik fra 2007 - 2011 - Sunnaas ...

Nr./år/ 

avdeling 

Avvik Faggruppe Mangelfull 

dokumentasjon 

Internrevisjon - Kategorisering av avvik fra 2007 - 2011 

Nr./år/ Avvik Ansvarlig/ 


Faggruppe 

1/07/RMM 1: Ikke dokumentasjon på fremmøtelister for leger som 

har deltatt på obligatorisk kurs i håndtering av 

elektromedisinsk utstyr for det siste 2006/07 

Leder/leger 

2: Ikke dokumentasjon for sykepleiere som har 

gjennomgått opplæring i håndtering av elektromedisinsk 

utstyr for 2006, 

Leder/sykepleiere 

2/07/NR 1: Manglende program for opplæring av nyansatte og plan 

for vedlikeholdsopplæring 

Leder/nyansatte 

2: Manglende dokumentasjon for mottatt grunnopplæring. Leder/alle 

3: Meldekultur - uklarhet i forhold til hvilke saker som 

kan meldes i TQM 

Leder/alle 

3/07/VO 1: Manglende skriftlig opplæringsplan for nyansatte. Leder 

2: Manglende skriftlig sign. for mottatt grunnopplæring Leder/alle 

4/07/HS 1: Sykepleiere gir uttrykk for ikke å være kjent med de 

skriftlige medikamenthåndteringsrutinene ved SunHF, og 

plasseringen av disse 

Leder/sykepleiere 

2: Andre enn sykepleier/ lege gir medisiner 

Sykepleiere 

5/07/SSKS 1: Manglende lederforankring i oppfølging av ansatte ved 

egenmelding 

Leder 

2: Mangelfull rutine for oppfølging av arbeidsrelatert 

fravær 

Leder 

3: Leder var ikke kjent med brosjyre ”Hva gjør du når du 

er syk?” 

Leder 

gorilo Side 1 16.03.2012 

Mangelfull 

dokumentasjon 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

Mangelfull 

opplæring 

Mangelfull 

opplæring 

X 

X 

X 

X 

X X 

Mangelfull 

etterlevelse 

Mangelfull 

etterlevelse 

X 

X 

X 

X

Nr./år/ 



dokumentasjon 


Mangelfull 

opplæring 

4: Nyansatt har ikke fått introduksjonsprogram for 

nyansatte jfr. Håndboken 

Leder X 

6/07/IE Ingen avvik 

01/08/RMM Ingen avvik 

2/08/IE 1: Det foreligger ingen eksisterende handlingsplan for 

avdelingen. 

Leder 

X 

2: TQM er lite kjent og lite brukt ved avdelingen, noen 

kjenner ikke til systemet. 

Leder/alle 

X 

X 

3: Røykeforbudet blir ikke overholdt. 

Alle 

X 

4: Det forefinnes ingen dokumenterte opplæringslister for 

de ansatte vedrørende maskiner og verneutstyr. 

Leder/alle X 

X 

5: Det er ingen dokumenterte lister i hende vedrørende 

fukt/ muggsopp målinger. 

Leder/alle X 

3/08/HS 1: Ikke systematisert opplæring av ansatte Leder/alle X 

4/08/NVS 1: Mangler plan for opplæring i legemiddelhåndtering Sykepl./leger X 

X 

2: Mangler dokumentasjon på at opplæring i 

legemiddelhåndtering er gjennomført 

Sykepl./leger X 

3: Dobbelkontroll av narkotikaregnskap på natten blir 

ikke gjennomført slik interne virksomhetsomfattende 

rutiner beskriver. 

Sykepl. 

X 

X 

4: Mangler dokumentasjon av gitt synonympreparat Lege/sykepl. X 

5/08/FKL 1: Virksomhetsomfattende prosedyre for 

Leder/ 

X 

stikk/skjæreskader øyeblikkelig hjelp er mangelfull hygienesykepl. 

2: Oppfølgingsansvar for den ansatte som har fått 

stikk/skjæreskader er uklart oppfattet i avdelingen 

Leder 

X 

3: Manglende dokumentasjon på opplæringsplaner for 

nyansatte og for vedlikeholdsopplæring i avdelingen. 

Leder 

X 

6/08/TRS 1: Manglende kjennskap til virksomhetsomfattende 

prosedyre for meldingskultur og for melding av avvik og 

forbedringer. 

Leder/alle 

X 

2: Avdelingen kunne ikke vise til trender og samlet Leder X 

Mangelfull 

etterlevelse

Nr./år/ 



dokumentasjon 

oversikt over avvik og forbedringer over meldte hendelser 

3: Avdelingen kan ikke vise til dokumentasjon på gitt 

opplæring av virksomhetsomfattende eller interne 

prosedyrer for melding av avvik og forbedringer. 

1/09/RMM 1: Mangelfull rutine for informasjon om fare for at pasient 

tipper ved bruk av dostol. 

2: Manglende system for hvor/hvordan signaturlister for 

deltakelse på forflytningskurs oppbevares/dokumenteres. 

3: Høy dørterskel i korridor utenfor Urolab (bygg G) og 

høy terskel i TRS-korridor (mellom bygg D og K) gir 

risiko for fallulykker. 

2/09/HS Ingen avvik 

3/09/FKL 1: Beskrivelse av hvilke pasienter med smitte som kan 

behandles ved ”undersøkelsesrommet” er ikke definert. 

2: Beskrivelse av ansvarsforhold som gjelder 

Undersøkelsesrommet kan ikke fremlegges 

3: Rutiner for rengjøring av Undersøkelsesrom etter 

smitte er ikke nedtegnet. 

4: Ufullstendige henvisningsrutiner for pasienter med 

smitte. 

4/09/NVS 1: Opplæring av nyansatte i prosedyrene og signatur for 

dette 

2: Funn av rådata til psykologene på fellesområdet 

3: Navn på pasientene på tavle på åpent vaktrom 

4: For mye uttak av journaldokumenter på papir og for 

sen makulering av disse. 

05/09/FKL 1: Gitt opplæring i rutinene for forskning som beskrevet i 

Ullevål sykehus HFs forskningshåndbok, dokumenteres 

ikke. 

2: Forskningsstrategien for Sunnaas sykehus HF ligger ute 

i eHåndboka i 2 versjoner, en for 2007-2010, og en for 

Leder X 

Leder 

Leder 

Leder 

Leder 

Leder 

Leder 

Leder 

Leder 

Psykolog 

Leder 

Leder 

Leder 

Leder 


X 

X 

X 

X 

X 

X 

Mangelfull 

opplæring 

X 

X X 

X 

X 

Mangelfull 

etterlevelse 

X 

X 

X 

X

Nr./år/ 



dokumentasjon 

2009-2011. 

3: Kodenøkler oppbevares sammen med personsensitive 

data. 

06/09/HR 1: Utilstrekkelig prosedyre vedrørende konflikthåndtering. 

2: Manglende beskrivelse av prinsipper ved intern og 

ekstern varsling. Samt ivaretakelse av varsler. 

07/09/IE 1: Prosedyren ”Journalføring og arkivering i saksarkiv” er 

gått ut på dato. 

2: Anbud og prosjekthåndtering er ikke i samsvar med 

gjeldende prosedyrer for ”Journalføring og arkivering av 

avtaledokumentasjon” 

3: Mangelfull registrering av utgående korrespondanse i 

Public 360. 

9/09/NVS 1: Mangler plan for opplæring i legemiddelhåndtering 

2: Mangler dokumentasjon på at opplæring i 


3: Ingen skriftlig prosedyre for håndtering av eventuell 

medisiner etter kl 15. 

4: Medisinkurvene er ikke nedlåst. 

5: Teamet mangler lokale rutiner for medisinhåndtering. 

6: Det mangler Morfin inj. i narkotikaskapet. 

10/09/HS 1: Teamet mangler plan for opplæring i 

legemiddelhåndtering 

2: Teamet mangler dokumentasjon på at opplæring i 


3: Det er ikke kvittert for utdeling av dosett. 

4: Rutinene for utlevering av medisiner etter Generelle 

skriftlige direktiv følges ikke. 

5: Utydelig skrift på ordinasjonsarket. 

11/09/RMM 1: Medisiner fra Sykehusapoteket Moss blir ikke ryddet 

inn i medisinskapet rett etter mottak. 


Mangelfull 

opplæring 

Leder X 

Leder 

Leder 

Leder 

Aktuelle 

Aktuelle 

Leder 

Leder 

Leder 

Sykepl. 

Leder 

Sykepl. 

Leder 

Leder 

Sykepl. 

Sykepl. 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

Lege 

X 

Sykepl. X 

Mangelfull 

etterlevelse 

X 

X 

X 

X 

X 

X

Nr./år/ 



dokumentasjon 

2: Lokale rutiner for legemiddelhåndtering er ikke 

tilgjengelige på medisinrommet. 

3: Ingen dokumentasjon av gjennomført opplæring av 

nyansatte leger i legemiddelhåndtering. 

4: Medisinkurver er ikke låst inn. 

5: Sykepleierne deler ut medisiner uten å ha med seg 

nødvendig dokumentasjon. 

6: Sykepleier signerer for gitt medisin før utdelingen av 

medisiner til pasientene starter. 

12/09/HS 1: Mangler dokumentasjon av gjennomført opplæring av 


2: Klinikken mangler lokale skriftlige prosedyrer for 

utlevering av legemiddel til pasient. 

3: Medisinkurver er ikke låst inn. 

4: Prosedyren ”Bruk av pasientens private legemidler på 

Sunnaas sykehus HF” er ikke tatt i bruk i klinikken. 

14/09/RMM 1: Mangler dokumentasjon av gjennomført opplæring av 


2: Mangler avtrekk på medisinrommet 

3: Sykepleiere bytter til synonympreparater uten først å 

kontakte lege 

4: Ved utdeling av medisiner settes disse på 

pasientrommet hvis pasienten ikke er til stede 

1/10/IE 1: Manglende prosedyre vedrørende sikker rullestolpark 

2: Stillingsbeskrivelse for portør mangler i eHåndboka 

3: Opplæringsplan for nyansatte portører samt plan for 

vedlikeholdsopplæring for portører mangler 

2/10/FKL Ingen avvik 

3/10/RMM 1: Mangelfull opplæring av nyansatte leger i smittevern 

2: Personalet setter beskyttelseshetter tilbake på brukte 

kanyler. 

Leder 

Leder/lege 

Sykepl. 

Sykepl. 

Sykepl. 

Leder/lege 

Leder/lege 

Sykepl. 

Lege/sykepl. 

Leder/lege 

Leder 

Sykepl. 

Sykepl 

Leder 

Leder 

Leder 

Leder/lege 

Sykepl./lege 


X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

Mangelfull 

opplæring 

X 

Mangelfull 

etterlevelse 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X

Nr./år/ 



dokumentasjon 

4/10/RMM 1: Retningslinjer for faddere ved nyansettelse, prosedyren 

i håndboken til Sunnaas sykehus HF. Fadderen skal 

ukentlig sette av tid til oppfølging av den nyansatte. 

5/10/NR 1: Ikke tatt i bruk ROS analyse etter vernerunde, 

medarbeidersamtale og medarbeiderundersøkelsen 

(husovergripende) 

6/10/HS 1: Mangelfull opplæring i håndtering/behandling av 

pasienter i PTA – fasen til leger i utdanningsstillinger og 

leger som har primærvakter. 

7/10/NR 1: Det er ikke utarbeidet prosedyrer for identifisering av 

riktig pasient. 

2: Prosedyrene for utlevering av medisiner følges ikke. 

8/10/HS 1: Sykepleier signerer ikke for utlevert dosett 

2: Teamet har ingen skriftlig plan for opplæring i 

akuttberedskap (akuttralle og akuttskrin) 

3: Sykepleier avgjør når pasienten skal administrere 

legemidler selv 

9/10/RMM 1: Prosedyre og kontrakt ved bruk av pasientens egne 

legemidler er ikke kjent. 

2: Ved utdeling av legemidler og dokumentasjon av dette 

følges ikke klinikkens prosedyrer. 

10/10/HS 1: Ordinasjonsark oppbevares ulåst på medisinrommet. 

2: Opplæring av legene i legemiddelhåndtering er ikke 

dokumentert. 


Mangelfull 

opplæring 

Fadder X 

Leder X 

Leder/lege X 

Leder 

Sykepl. 

Sykepl. 

Leder 

Sykepl. 

Leder 

Sykepl. 

X 

X X 

Sykepl. 

Leder/lege X X 

11/10/RMM 1: Ledelsen kjenner ikke til plan for opplæring i 

legemiddelhåndtering for legene. 

Leder/lege X 

2: Oppdatert legemiddelliste (synonymliste) er ikke tatt i 

bruk av legene. 

Leger 

3: Medisiner settes på pasientrom dersom pasienten ikke 

er til stede. 

Sykepl. 

12/10/NR 1: Opplæring av legene i legemiddelhåndtering er ikke Leder/lege X 

X 

Mangelfull 

etterlevelse 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X

Nr./år/ 



dokumentasjon 

dokumentert. 

2: Opplæring av legene i akutt legemiddelberedskap er 

ikke dokumentert. 

3: Ordinasjonsark oppbevares ulåst. 

4: Manglende utfylling av rubrikken CAVE på 

ordinasjonsark 

5: Det er ikke skrevet kontrakt med flere av pasientene 

som administrerer sine private legemidler. 

13/10/HS 1: Program for opplæring av overleger i 

henvisningsrutiner som sikrer felles forståelse og enhetlig 

praksis, er ikke utarbeidet. 

2: Ansvar for vurdering av henvisninger ved ansvarlige 

overlegers fravær er ikke definert. 

1/11/NR 1: 17 søknader er ikke vurdert innen 30 virkedager i 2010 

(Pasientrettighetsloven). 211 søknader er ikke vurdert 

innen 15 dager (Virksomhetsomfattende rutiner) 

2: Gjennomføring av inntaksmøter foregår ikke i tråd med 

interne prosedyrer. 

3: Program for opplæring av overleger i 

henvisningsrutiner som sikrer felles forståelse og enhetlig 

praksis, er ikke utarbeidet. 

2/11/HS 1: Oppbevaring av dokumentasjonen på mottatt 

nyansattopplæring 

2: Retningslinjer for mottak av pasienter til Sunnaas 

sykehus blir ikke systematisk fulgt ved alle innleggelser 

3/11//FKL Ingen 

4/11/RMM Ingen 

5/11/NR 1: Det er ikke dokumentert opplæringsrutiner for fysio – 

og ergoterapeuter i MTU 

2: Det er ikke dokumentasjon eller prosedyre for jevnlig 

vedlikehold av MTU 

Leder/lege 

Sykepl. 

Leger 

Sykepl. 

Leder/lege 


X 

X 

Leder/lege X 

Leder/lege 

Leder/lege 

Leder/lege X 

Leder/alle 

Aktuelle 

Fysio- og 

ergoterapeuter 

Alle X 

Mangelfull 

opplæring 

X 

X 

Mangelfull 

etterlevelse 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

X

Nr./år/ 



dokumentasjon 

3: Det er ikke opplæringsrutiner i MTU for leger som skal 

ha vakt på SunHF Nesodden 

6/11/HS 1: Manglende fullversjon av noen sikkerhetsdatablad som 

for eksempel sterusil (2 steder) 

2: Manglende opplæring på alle nivå 

3. Mangler opplysninger om stoff som brukes av ISS i 

stoffkartotek 

7/11/RMM 1: Revidert klinikk mangler skriftlige retningslinjer for 

kontroll av B- preparater 

8/11/NR 1: Revidert klinikk mangler skriftlige retningslinjer for 

kontroll av B- preparater 

9/11/HS 1: Revidert klinikk mangler skriftlige retningslinjer for 

kontroll av B- preparater. 

10/11/RMM 1: Rubrikk CAVE ikke fylt ut slik prosedyren tilsier 

2: Lege forskriver ikke anbefalt preparat som beskrevet i 

standard for ordinering av legemidler 

11/11/NR 1: Intervjuobjektene var ikke kjent med hva prosedyren 

sier ang. dato for seponering 

2: Rubrikk CAVE ikke fylt ut slik prosedyren tilsier 



12/11/HS 1: Ordinasjonsarkene er ikke fylt ut slik prosedyren krever 



SunHF, den 16.03.12 


Leger X 

Leder 

Leder 

Leder 

X 

X 

Leder X 

Leder X 

Leder X 

Lege 

Lege 

Aktuelle 

Leger 

Leger 

Leger 

Leger 

Mangelfull 

opplæring 

X 

X 

X 

X 

X 

X 

Mangelfull 

etterlevelse 

X 

X 

X 

X 

X 

X

Internrevisjon - Kategorisering av avvik fra 2007 - 2011 - Sunnaas ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?