Søknadsskjema (828KB) - Nordlandssykehuset
Søknadsskjema (828KB) - Nordlandssykehuset
Søknadsskjema (828KB) - Nordlandssykehuset
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
5. Er det etablert ansvarsgruppe for søkeren?<br />
(hvis ja, oppgi koordinator og andre deltakere)<br />
1. Koordinator / kontaktperson i kommunen under innleggelsen:<br />
Navn:<br />
Adresse:<br />
Tlf:<br />
2. Navn:<br />
Adresse:<br />
Tlf:<br />
3. Navn:<br />
Adresse:<br />
Tlf:<br />
4. Navn:<br />
Adresse:<br />
Tlf:<br />
5. Navn:<br />
Adresse:<br />
Tlf:<br />
6. Bakgrunn for henvisningen<br />
(Beskrivelse ift inntakskriteriene mht rus og psykisk lidelse, begrunnelse for at<br />
R/P er det rette tiltaket, problemstillinger / bestilling i forhold til utredning og<br />
behandling, målsetting med oppholdet)<br />
7. Er andre institusjoner søkt? Eventuelt hvilke?<br />
Sted/dato:<br />
Navn/stempel innsøkende instans Søkerens underskrift
Change language