Gabrielle Welle-Strand - Borgestadklinikken

” 

Barnet & Rusen 27.september 2012 - «Den vet best hvor skoen trykker, 

den som har den på». Om stigmatisering og betydningen av 

brukermedvirkning 

Gabrielle Welle-Strand, Helsedirektoratet, gwe@helsedir.no

ELLER: «Å UTARBEIDE OG 

IMPLEMENTERE EN 

RETNINGSLINJE I STERK 

MOTVIND» 

sep 12 LAR-gravide og fam /m barn | 2

LAR= LegemiddelAssistert Rehabilitering 

Rehabilitering med støtte av medikamentene 

- metadon 

- buprenorfin (Subutex®, Suboxone®) 


www.gravidilar.blogg.no 

Jeg er en 32 år gammel gravid jente som har 

levd et noe turbulent liv tidligere. Jeg er 

tidligere heroinmisbruker som kom meg ut av 

helvetet ved hjelp av LAR. LAR er 

legemiddelassistert rehabilitering, jeg får 

subutex og har gått på det i ca 7 år nå. Nå er 

jeg gravid med mitt 3 barn (ja, de to andre bor 

og har alltid bodd hos meg) og jeg holder nå 

på å slutte med medisiner. Dette er mine 

tanker i tiden som gravid… 


• 1.eksempel 




HVORDAN PÅVIRKER OPPSLAGENE: 

• Kvinnene, barna og familiene det handler om? 

• Fagfolk? 

• Den allmenne befolkningen? 


DETTE DREIER SEG FØRST OG FREMST 

OM HOLDNINGER 

• Hvordan møter vi folk som er annerledes enn 

oss selv? 

• 10 000 kroners spørsmålet: Hvordan endrer vi 

holdninger??? 

• Søren Kierkegaard: ”At man, naar det i sandhed skal 

lykke en at føre menneske hen til et bestemt sted, først og 

fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er og 

begynde der. Dette er hemmeligheden i al hjælpekunst. Enhver 

der ikke kan det, han er selv i inbildning, naar han mener at 

kunne hjælpe den anden.” 


DISPOSISJON 

• Noen generelle betraktninger 

• Litt om retningslinjer og veiledere 

• Forskning på gravide i LAR og deres 

barn/familier i Norge 

• Retningslinjen for gravide i LAR og oppfølging 

av familiene til barnet når skolealder 

• Fokus på noen av anbefalingene 

• Brukermedvirkning 

• Implementering av retningslinjen 

• Hittil 

• Ønsker for tiden fremover 


STIGMATISERING 

• Av en gruppe kvinner, barn og familier 

• Av enkeltkvinner, barn og partnere 

• Usynliggjøring; ikke nevne, ikke fokusere på 

• Overfokusering på enkelte sider av 

retningslinjen; hindrer gjennomføring av tiltak 

vi alle er enige om er viktige 


UTFORDRINGER FOR FAGFOLK 

• Ta innover seg kompleksiteten; ingen enkle 

sammenhenger mellom medikamentbruk i 

svangerskap og hvordan det går med barnet 

• Unngå å agere på følelser, men bruke den 

samlede kunnskap til å opptre profesjonelt i 

alle sammenhenger 

• Emosjonell opprørthet kan lett bli grunnlag for 

fordommer og stereotype oppfatninger av en 

pasientgruppe 


MANGE ETISKE DILEMMAER 

• Bør kvinner i LAR bli gravide? 

• Hvem og eventuelt når bør en kvinne i LAR 

bli gravide? 

• Skal hun trappe ned sine medikamenter? 

• Hvem er egnet til å ha omsorg for barn? 

• Kan foreldre i LAR drikke alkohol? 

• Hvordan følge opp disse familiene tett og 

samtidig ikke overkontrollere dem? 


NOEN TEMA/DILEMMA 

• Ideelt sett burde ikke noen nyfødte bli født 

med abstinenser 

• Vi lever ikke i en ideell verden – hvordan 

velge den beste av ikke-optimale løsninger? 

• Følelser versus meninger versus kunnskap – 

hvordan håndtere dette? 

• Hvordan få til en praksis hvor oppfølgingen av 

disse barna og familiene blir optimal? 


ANDRE TEMA 

• Fokuserer vi på fosteret/barnet eller moren/foreldrene? 

• Er dette en motsetning? 

• Hvorfor bare fokus på metadon? 

• Tvangs 

• tvangsprevensjon 

• tvangsavrusning 

• Dramatisering av Neonatalt Abstinenssyndrom (NAS) 

• Dyreforsøk som grunnlag for anbefalinger hos mennesker 

• MRI - billeddiagnostikk 


HØRINGSUTKAST FRA BARNE- OG 

LIKESTILLINGSDEPARTEMENTET (BLD) 

• NOU 2012:5 Bedre beskyttelse av barns 

utvikling. Ekspertutvalgets utredning om det 

biologiske prinsipp i barnevernet 

11.3. ….Med rusmidler mener utvalget både 

legale rusmidler som nikotin og alkohol, illegale 

rusmidler og forskrevne substitusjonslegemidler 

som metadon og buprenorfin. 


ROTTEFORSØK SOM GRUNNLAG FOR 

ANBEFALINGER FOR MENNESKER 

• Etterspurt sist i kronikken i september 2012 i 

psykologtidsskriftet 

• Ingen andre retningslinjer fra Helsedirektoratet tar 

utgangspunkt i dyreforsøk 

• Professor Jørg Mørland, Folkehelseinstituttet (denne uka) 

• Man må gi høye doseringer av metadon for å få rotter 

metadonavhengige 

• Rottenes graviditeter er annerledes enn menneskenes 

(representerer trimester 1+2) 

• Man skal være veldig forsiktig med å konkludere på grunnlag av 

dyreforsøk, hva effekt er hos mennesker 

• Hypoteser må testes ut i humane forsøk 



NÅR LAGER HELSEDIREKTORATET 

RETNINGSLINJER? 

• For å sikre at pasienter i hele landet får 

likeverdig og kunnskapsbasert behandling og 

oppfølging 

• På dette området varierte/varierer praksis mye 

• Mangelfull oppfølging, spesielt etter fødsel 

• Behandling og oppfølging er av og til på tvers av 

internasjonale/Helsedirektoratets anbefalinger 


Hva er en retningslinje? 

Beskriver det som vurderes som beste praksis 

(når den utgis) 

Den bygger på den beste, tilgjengelige 

kunnskapen (når den utgis) 


Retningslinjers status 

• Faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende 

for fagpersonell, men bør være styrende for 

behandlingsvalg 

• Ved å følge oppdaterte faglige retningslinjer 

vil fagpersonell bidra til å oppfylle lovverkets 

krav om faglig forsvarlighet 

• Dersom en velger løsninger som i vesentlig 

grad avviker fra faglige retningslinjer, bør en 

være nøye med begrunnelse, informert 

samtykke og dokumentasjon 


Kunnskapsbasert praksis 

Forskningsbasert 

kunnskap = 

evidens 

Etter Jamtvedt 2004 

Norsk sammenheng 

Kunnskapsbasert 

praksis 

Brukerkunnskap og 

brukererfaringer 

Erfaringsbasert 

kunnskap 


7000 

6000 

5000 

4000 

3000 

2000 

1000 

0 

ANTALL PASIENTER I LAR I NORGE 

1991 

1993 

1995 

1997 

1999 

2001 

2003 

2005 

sep 12 LAR-gravide og fam /m barn | 31 

2007 

2009 

Oslo 

Resten av landet 

Totalt

TREPARTSAMARBEIDET 

I LAR 

Allmennlege 

Pasient 

Spesialisthelsetjeneste 

NAV/Sosial- 

tjeneste 


VURDERINGER RUNDT LAR OG 

GRAVIDITET/FAMILIER MED BARN 

• Kontroversielt tema, spesielt i Norge 

• Er Norge så spesielt? 

• Ulik behandling i forskjellige deler av landet 

• Mye medieoppmerksomhet 

• Mye politisk oppmerksomhet 

• Behandlingen/oppfølgingen involverer mange instanser 

• Kommune (helse, sosial, barnevern, barnehage, PPT) 

• Spesialisthelsetjeneste (fødselshjelp, nyfødtmedisin, barneog 

ungdomspsykiatri, rusbehandling) 

= SAMHANDLING I PRAKTIS 


|

GRAVIDITET OG LAR 

• 6500 pasienter i LAR i Norge 

• En tredel av disse er kvinner, de fleste i fruktbar 

alder 

• Mange har barn på forhånd (60 %), relativt få har 

omsorgen for barna de har fått før LAR 

• Siste 14 år født rundt 350 barn av kvinner på 

metadon/buprenorfin i Norge 


|

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

1996 

ANTALL BARN FØDT I LAR ÅRLIG 

Tall basert på MFR/Forskningstall fra Seraf, UiO. 2010: Forløpige tall fra MFR 

1997 

1998 

sep | gws 12 Helsedir LAR-gravide og jan fam 2010 /m barn | 36 

1999 

2000 

2001 

2002 

2003 

2004 

2005 

2006 

2007 

2008 

2009 

2010 

TOTAL 

met 

bup

FORSKNINGSPROSJEKT VED SERAF 

(SEnter for Rus og AvhengighetsForskning, 

Universitetet i Oslo) 

«GOB-LAR» – forskningsgruppe «»Gravide Og Barn i 

LAR 

En studie av gravide kvinner i LAR i Norge som har fått barn 1996-2009 

N=161 barn/139 kvinner 

38 av disse fulgt opp i et tett forskningsprosjekt (prospektivt) 


GOB-LAR 

• Ledes av professor Edle Ravndal 

• 1 PhD 2012 (Monica Sarfi) 

• 3 PhD-prosjekter i sluttfasen (Ingunn Olea 

Lund, Carolien Konijenberg, GW-S) 

• Planer om oppfølgningsforskning på opptil 

100 skolebarn med familier (hvis bevilgninger) 



Hva forteller GOB-LAR studiene oss? 

•Spennende forskningsmiljø i Norge som får internasjonal 

oppmerksomhet 

•Graviditetene oppdages tidlig 

•De fleste er i LAR hele svangerskapet 

•Mange prøver nedtrapping 

•Lite bruk av rusmidler, mye røyking 

•Barn født ca 39 sv.uker, 3100 g 

•Ca 2/3 får behandlingstrengende NAS 

•Mangelfull oppfølging etter fødsel 

sep | gws 12 Helsedir LAR-gravide og jan fam 2010 /m barn | 40

GOB-LARs 10 publikasjoner 

2009: Bakstad et al. Opioid Maintenance Treatment during Pregnancy: Occurence 

and Severity of Neonatal Abstinence Syndrome. European Addiction Research; 

15:128-134 

2009: Sarfi et al. Patterns in sleep-wakefulness in three-month old infants exposed 

to methadone or buprenorphine. Early Human Development 85; 773-778 

2009: Finnegan, Welle-Strand et al. New approaches in the treatment of opioid 

depndency during pregnancy. Heroin Addiction and Related Clinical Problems: 

11(2); 47-58 

2011: Sarfi et al. Risks and realities: Dyadic interaction between 6-month-old 

infants and their mothers in opioid maintenance treatment. Infant Behaviour and 

Development. 34; 578-589 

2011: Konijenberg & Melinder. Prenatal exposure to methadone and 

buprenorphine: A review of the potential effects on cognitive development. Child 

Neuropsychology. Early online 

2011: Lund et al: Substance use during and after pregnancy among a national 

cohort of pregnant women in opiod maintenance treatment and their partners. 

Journal of Substance Use. Early online. 


GOB-LARs publikasjoner forts 

2011: Lund et al: A 2-year prospective study of psychological 

distress among a national cohort of pregnant women in opioid 

maintenance treatment and their partners. Journal of Substance 

Use. Early online. 

2012: Lund et al: Prescription drug use among pregnant women in 

Opioid Maintenance Treatment. Addiction. Early online. 

2012: Konijenberg & Melinder: Neurodevelopmental Investigation 

of the Mirror Neuron System in Children of Women Receiving 

Opioid Maintenance Treatment during Pregnancy. Addiction. Early 

online. 

2012: Welle-Strand et al. Neonatal outcomes following in utero 

exposure to methadone or buprenorphine: A national Cohort Study 

of opioid-agonist treatment of Pregnant Women in Norway from 

1996 to 2009. Drug and Alcohol Dependence. Early online 


New approaches in the treatment of opioid 

dependency during pregnancy – N = 56 

OMSORG PR 31.12.2003 

barna er gjennomsnittlig 2,0 år (0.2 – 7.9 år) 

• Mor og far 38 % 

• Mor 30 % 

• Far 2 % 

• Fosterhjem etc 23 % 

• Krybbedød 4 % 

• Ikke kjent 4 % 

• Finnegan L, Winklbaur B, Fischer G, Olofsson M og Welle-Strand G. 

Heroin Addict Relat Clin Probl 2009; 11(2): 47-58 

sep 12 LAR-gravide og fam /m barn 

| 43

Hva vet vi om hvordan det går med barna? 

| sep Lar 12 -gravide LAR-gravide og oppfølging og fam barn /m / barn BB 2012 | 44

M.SARFI: Hvordan går det med barna? 

• Det går bra med de fleste barna og familiene (ved 4 ½ år 

bodde alle unntatt 4 hos biologiske foreldre) 

• Barnas score på ulike tester i LAR-gruppen har lavere 

gjennomsnitt enn i kontrastgruppen, men ligger sjelden i 

det kliniske området for intervensjon 

• NB Sosiale ulikheter i helse! 

• Større spredning i prestasjoner og ferdigheter i LARgruppen 

enn i kontrastgruppen 

• Neste artikkel (innsendt): Hvilke forhold ved mødre og 

barn forutsier atferdsproblemer og helserelatert 

livskvalitet hos 2 ½-3-åringene? 

sep nov 12 11 LAR-gravide og fam /m barn | 45

INNTRYKK FRA INTERVJURUNDENE 

• Vi har masse å gjøre på holdningssiden 

• Kvinnene får motstridende og forvirrende og 

ofte feilaktig informasjon 

• Rådene spriker i alle retninger 

• Stigmatisering 

• Mangelfull brukermedvirkning 

• Mangelfull oppfølging 

• Store variasjoner 

• Stort behov for individualisering 



HELSEDIREKTORATET ØNSKET Å HA 

• En kunnskapsbasert og åpen prosess 

• Beskrive og gi anbefalinger for hele 

pasientforløpet 

• Svangerskap 

• Fødsels- og nyfødtperiode 

• Oppfølging av barn og familie frem til ca skolealder 

• Anbefalinger 

• Faglige 

• Organisatoriske 


KUNNSKAPSBASE 

• Prosjektgruppe av eksperter 

• Studietur til Philadelphia, Baltimore and New York 

• Rådslag med barneleger (3), referansegrupper, 

brukerrådslag 

• Kunnskapssenteret – litteratursøk 

• Amming kunnskapssøk – St.Olavs hospital 

• Utvidet kunnskapssøk av Helsedirektoratet 

• Innhentet retningslinjer, veiledere, diverse rapporter fra div land 

etc 

• Egen gjennomgang av oppfølgingsundersøkelser av barna – 

hvordan går det på sikt? 

• Innhentet masse forskningslitteratur på de andre områdene i tillegg 

sep 12 LAR-gravide og fam /m barn | | 54

PROSJEKTGRUPPA 

• Helsedirektoratet Gabrielle Welle-Strand lege/ leder av gruppen 

• Helsedirektoratet Herdis Dugstad kriminolog 

• Helsedirektoratet Brittelise Bakstad master helsefagvitenskap 

• Barnelege (Oslo US) Lisa Bjarkø lege Oslo 

• Fastlege Marit Hermansen lege Grue 

• Aline Barnevernsenter Ellen Falck barnevernsped. Oslo 

• Fødselsmedisiner Marte Jettestad lege Tønsberg 

• Lade beh.senter Kristin Tømmervik psykolog Trondheim 

• Borgestad beh.senter Egil Nordlie lege Skien 

• SERAF Monica Sarfi psykolog Oslo 

• Barne- og ungdomspsyk. Jan Egil Wold lege Levanger 

• Sosialsenter/komp.sent. Anne Christine Moberg sosionom Asker 

• Fagteam Anne Kristin Kleiven sosionom Førde 

• LAR-mor Ida Olsen bruker Kr.sand 

• LAR-senter/Askøy Kari Storetvedt lege Bergen 

• BUF-dir Ellen Kartnes/Fride Rudi Oslo 

• Barnevern Birthe Holm barnevernsped Sandnes 

• Svangerskapsoppf. Liv Hilde Lothe jordmor Trondheim 

nov 11 LAR-gravide og fam /m barn | 55

WHO - RETNINGSLINJER FOR PSYKOSOSIAL OG 

FARMAKOLGISK BEHANDLING AV 

OPIOIDAVHENGIGHET 2009 

• VERDENS HELSEORGANISASJONS ANBEFALINGER 

FOR GRAVIDE OPIOIDAVHENGIGE: 

• Opioid agonist maintenance treatment should be used for the 

treatment of opioid dependency in pregnancy 

• Methadone maintenance should be used in pregnancy in 

preference to buprenorphine maintenance 

• Opioid-dependent women not in treatment should be 

encouraged to start opioid agonist treatment with methadone or 

buprenorphine 

• Pregnant women who are taking opioid agonist treatment should 

be encouraged not to cease it while they are pregnant 


Barn i LAR: Dobbel risiko som utgangspunkt 

• Kvinner (gjelder ofte også fedrene) i LAR er en 

problembelastet gruppe (psykososial risiko) 

• LAR-barn som gruppe har et sårbart utgangspunkt – blant 

annet pga arv og NAS (biologisk risiko) 

• Barna er derfor i risiko for å utvikle problemer – på kort og 

på lang sikt 

• Ingen enkle sammenhenger - men komplekse 

interaksjonseffekter mellom mødres og barns gjensidige 

bidrag over tid, samt en rekke andre faktorer 

• Store individuelle forskjeller 


MÅLET MED RETNINGSLINJEN: Et optimalt 

utviklingsforløp for familien og en trygg 

omsorgssituasjon for barnet kan oppnås gjennom: 

• å sikre at barna får den oppfølgingen de trenger, slik at 

ev. skjevutvikling og problemer kan følges opp så tidlig 

som mulig 

• å sikre individuell tilrettelegging av oppfølgingen ut fra 

barnets tilstand, familiens forutsetninger og sosiale 

situasjon, samt det lokale oppfølgingsapparat 

• å gi foreldrene nødvendig opplæring og bistand 

• at familiene blir ivaretatt på en faglig forsvarlig og 

respektfull måte av hjelpeapparatet 


Forts. 

• å tilstrebe stabilitet og kontinuitet i oppfølgingen slik at 

færrest mulig personer er involvert 

• at oppfølgingen ikke belaster foreldrene og barnet 

unødig 

• å sikre familiens økonomiske og sosiale situasjon, 

samt finansiering av nødvendige tiltak som for 

eksempel institusjonsplasser og støttetiltak 

• å fokusere på familiens nettverk, og eventuelt sette 

inn tiltak for å styrke dette 


HOVEDLINJEN I RETNINGSLINJEN 

• Systematisk oppfølging i kommunen og 

spesialisthelsetjenesten – med klare 

avtaler og ansvarsplassering 

• Svangerskapet 

• På sykehuset i forbindelse med fødsel og 

barseltid 

• I småbarnsalder 


PRINSIPPER 

• Normalisert oppfølging – mindre 

stigmatisering 

• Fastlege/jordmor/helsestasjon 

• Fødeavdeling/barneavdeling 

• Fast oppfølgingsprogram tilbys 

• Bør omfatte alle graviditeter med rusmidler og 

vanedannende medikamenter 

• Bygge opp kompetansemiljøer 


Hva påvirker 

fosteret? 

Kjønn 

Arv 

Ernæring 

Mors helsetilstand 

fysisk og psykisk 

Fosteret 

Rusmidler 

Inkl.. 

nikotin 

Stress 

Medikamentene 


Hva kan påvirke 

barnet 

etter fødsel? 

Nettverket 

Oppfølging 

fra 

hjelpeapp. 

Foreldrenes 

samspill 

Eksponering 

for 

rus 

Mange andre 

faktorer 

Eksponering 

.for 

nikotin 

Samspill 

Barnet 

Sosio- 

økonomi 

Omsorgs 

miljø 

Fars fysiske 

og psykiske 

helse 

Barnets 

temperament 

Mors fysiske 

og psykiske 

helse 

Barnets 

helse 


Anbefalingene i retningslinjen 

• 217 anbefalinger, enighet om 216! 


Innhold i retningslinjen 

1. Mandat, målsetning og bakgrunn 

2. Hva vet vi om denne pasientgruppen 

3. Metode i retningslinjearbeidet 

4. Rammeverk og organisering 

5. Brukermedvirkning og etikk 

6. Svangerskapet 

7. Fødsel og nyfødtperiode 

8. Sped og småbarnsalder 

9. Andre temaer 

10. Vedlegg 


ANBEFALINGER DET ER STILT 

SPØRSMÅL VED 

• Prevensjon 

• Opprettholdelse av metadon eller buprenorfin 

under graviditet 

• Dosering av LAR-medikament i 

svangerskapet 

• Amming 



6.1 PREVENSJONSVEILEDNING OG 

PLANLEGGING AV GRAVIDITET 

• Kvinner i aktivt misbruk har oftest manglende 

menstruasjon 

• Menstruasjonssyklus normaliseres oftest i løpet av 

6-24 måneder etter oppstart av LAR 

• ¾ av svangerskapene er ikke planlagte 

• Anbefalinger 

1. Kvinnen/paret informeres om økt sjanse for å bli gravide 

etter oppstart i LAR og familieplanlegging bør diskuteres 

2. Kvinnen/paret bør informeres om prevensjonsalternativer 

3. Kvinnen bør tilbys gratis prevensjon. Hormonspiral bør 

være det anbefalte middelet 



NEVROFYSIOLOGI – 

BILLEDDIAGNOSTIKK (MRI) SOM 

GRUNNLAG FOR KUNNSKAP 

• Walhovd et al 2012. Studie av 13 spedbarn fra New 

Zealand (13-44 dager), metadonbehandling startet i 

graviditet, eksponert for en rekke rusmidler i tillegg. 

Sammenliknet med 7 ikke-eksponerte barn. Man fant 

noen små, men statistisk signifikante forskjeller i to 

områder av hjernen til spedbarna. 

• Billeddiagnostikk er viktig, men må tolkes med stor 

forsiktighet 

• Har i liten grad normalverdier 

• Funn må relateres til hvordan disse barna senere 

fungerer 

• Hjernens plastisitet 


Brain Not Necessary for French Civil Service Worker 

• A French civil service worker went to the hospital to have his leg 

examined. When asked about his medical history, he told doctors 

that, as an infant, he’d had a tube stuck in his brain to drain 

excess fluid 

• MRI: His head was full of water; his brain amounted to, as 

Reuters described, "little more than a sheet of actual brain 

tissue." 

• He was a married father of two children, and worked as a civil 

servant," Dr. Lionel Feuillet and colleagues at the Universite de 

la 

Mediterranee in Marseille wrote in a letter to the Lancet medical 

journal. [...] 

• "What I find amazing to this day is how the brain can deal with 

something which you think should not be compatible with life," 

commented Dr. Max Muenke, a paediatric brain defect specialist 

at the National Human Genome Research Institute.


Å SLUTTE MED LAR 

• Calle Eklund – 1996 i Sverige 

• Motiverte pasienter som ønsket å slutte 

• En liten andel klarte dette 

• Lite forskning på dette, heller ikke i Norge 

• Noe klinisk erfaring 

• Mange pasienter ønsker å slutte i LAR på noe sikt 

• Hvorfor? 

• Hvordan gjøre dette? 

• Egenstyrt nedtrapping 

• Som regel over lang tid 

• Dette må vi vite mer om! 


HVA VET VI OM OVERDOSER I NORGE 

• Clausen T et al: Mortality prior to, during and after 

opioid maintenance treatment: A national prospective 

cross-registry study. Drug Alcohol Depend 2008, (94) 

151-157 

• Alle opiatavhengige som ble akseptert for LAR i 1997- 

2003, totalt 3789 personer 

• Dødsårsaksregisteret koplet til regionalt LAR-register 

• Dødelighet (per 100 personår) 

• Før LAR 2,4 (OD 1,9) 

• I LAR 1.4 (OD 0,4) 

• Etter LAR 3.4 (OD 2,1) 

• En av årsakene til at avslutning av LAR ikke anbefales 


DISSENSEN 

• Helsedirektoratet (6.5.2): 

• Metadon eller buprenorfin bør opprettholdes under 

graviditet. Metadon/buprenorfindoseringen holdes på et 

nivå der kvinnen ikke plages av betydelige abstinenser 

• Metadon eller buprenorfin kan trappes noe, eventuelt 

helt, ned under graviditet forutsatt at nedtrappingen skjer 

under betryggende forhold (se under) 

• Dissens: 5/17 i prosjektgruppen: Metadon eller 

buprenorfin bør trappes helt ned, helst før 

svangerskapet starter der det er mulig, eller i 

svangerskapet 


HVORFOR HELSEDIREKTORATET MENER DETTE 

• Fosteret er eksponert for opiater fra unnfangelsen og 

må trappes ned enten i svangerskapet eller etter 

fødsel 

• Svangerskap med metadon eller buprenorfin er 

dokumentert å være sikre 

• Ingen dokumentasjon for sikkerhet for kvinnen eller 

foster ved nedtrapping i svangerskapet 

• Intrauterine abstinenser 

• Nesten ingen gravide klarer å trappe helt ned 

• Ingen sikker sammenheng mellom dosering av LARmedikament 

ved fødsel og NAS 


Nedtrapping anbefales hvis det kan gjøres 

forsvarlig (6.5.3) 

• En medisinsk forsvarlig nedtrapping forutsetter at: 

• Kvinnen ønsker selv nedtrapping 

• Kvinnen er rusfri 

• Andre vanedannende medikamenter bør trappes ned 

først 

• Kvinnen ikke får plagsomme abstinenssymptomer 

• Kvinnen kan følges opp tett poliklinisk eller på institusjon 

• Kvinnen kan trappes opp før eller etter fødsel dersom 

hun selv ønsker det 


• Eksempel 2 


NOEN EKSEMPLER 

I. Kvinne 22 år: Nedtrapping mellom 4 og 16 uke fra 

buprenorfin 12 mg til 4 mg. Mor blir kvalm og dårlig 

av nedtrappingen. Opp til 24 mg før fødsel – barn ikke 

abstinent 

II. Kvinne 26 år. Barn nr. 2. Nedtrapping fra 14 til 38 

sv.skapsuke. Fra metadon 130 mg til 0. Abstinenser 

sterke, mye rustanker. Sov elendig. Sa ikke noe om 

hvordan hun hadde det. Barn ikke abstinent 

III. Kvinne 27 år. Nedtrapping 9. til 26. uke fra 

buprenorfin 16 til 2 mg. Verst fra 4 mg og ned, ikke 

veldig ille. Barn behandlet i 49 døgn for NAS 


• Oppdatering www.gravidilar.no 

♥ På vei: 32+6 uker 

♥ Dager igjen til termin: 50 dager igjen 

♥ Tålmodig/Utålmodig: Begynner å bli mer utålmodig nå, vil så 

gjerne treffe Lillebror i magen 

♥ Hodeleie: Ja :) 

♥ Bevegelser: Masse, er en aktiv liten krabat :)Men han har et 

tydelig søvnmønster da, det har han hatt lenge. Så han er aktiv 

når han er våken, og jeg og pappan kan "leke" med han :) Åsså 

sover han og rolig når han sover :) 

♥ Plager: Har litt vondt i bekkenet, men jeg kan ikke si jeg er 

plaget på noen måte :) 

♥ Formen generelt: Generelt er nok formen bra nå, jeg fungerer 

igjen og det er godt! 

♥ Kynnere: Har blitt mer og mer nå den siste tiden, forrige uke 

var det mye, men føler det har vært roligere denne uken. 

♥ Mg: 4 mg og kommer til å stå på det resten av svangerskapet 


♥ Tegn til abstinenser: Alt av abstinenser er nå borte og kroppen 

min fungerer igjen:) 

♥ Bevegelsene i magen: Fortsatt fint bevegelses mønster, 

ingenting jeg reagerer på vertfall:) (Pulsen hans er også fin og 

stabil, og veksten ser bra ut.) 

♥ Appetitt: Ok igjen den også 

♥ Psyken: Psyken er også bedre nå som jeg er på medisin igjen, 

men det plager meg selvfølgelig veldig at jeg ikke klarte å stå i 0 

mg.. 

♥ Søvn: Søvnen er tilbake, og det var utrolig godt å få sove igjen! 

♥ Generelt: Jeg prøver å ikke plage meg selv for mye med at jeg 

måtte trappe meg opp igjen til 4mg.. Det er jo ikke mye, men det 

sies jo at dose og abstinens ikke henger sammen i det hele tatt. 

Enten blir babyen syk eller så blir den det ikke.. Jeg håper 

selvfølgelig at Lillebror ikke blir det, og det lover jo godt at jeg ikke 

merket noe på han gjennom nedtrappingen, eller når jeg nå gikk 

opp igjen for den saks skyld :) SÅ jeg krysser fingrer og tær! 


Loretta Finnegan, Oslo 1994: 

«Methadone is a medication, not a 

religion» 


• Eksempel 3 


AMMING (7.3.2) 

1. Kvinner i LAR bør oppfordres til å amme barna sine 

og gis den hjelp og støtte de trenger for å få til dette 

2. Mødre som bruker metadon anbefales å amme 

uavhengig av hvilken metadondosering de står på 

3. Ved amming bør buprenorfin være 1.valg med 

kombinasjonslegemiddelet med 

buprenorfin/nalokson som 2.valg 


EKSEMPLER 

• Amming fører til sjeldnere forekomst av 

medikamentkrevende NAS og kortere 

behandlingstid 

- Signifikante funn hos metadoneksponerte 

nyfødte (Welle-Strand, upubliserte data 2012) 

• Fra egen forskning: Kvinner som føder på 

Haukeland eller Stavanger frarådes i stor grad 

amming, ammer i mye mindre grad 

• Bodø september 2012: Barnevernet fraråder 

amming 


Kap.8 OPPFØLGING I SPED- OG SMÅBARNSALDER 


Hva skal vurderes for å bestemme type og omfang 

av oppfølgingen av barnet og familien? (8.2.2) 

• Forhold knyttet til barnet 

• Forhold knyttet til foreldrene/omsorgspersonene 

• Forhold knyttet til samspill og tilknytning 

• Rammene rundt familien 

• Samarbeid med hjelpeapparatet, profesjonelt 

nettverk 

• Samarbeid mellom foreldrene og 

hjelpeapparatet 


BORGESTADKLINIKKEN SOM 

KOMPETANSESENTER FOR GRAVIDE MED 

RUSRELATERT PROBLEMATIKK 

• Har i liten grad bidratt til implementeringen (jf 

Korus Øst og ROP-retningslinjen) 

• Hjemmesidene: Link til retningslinjen under 

«Rusrelaterte fosterskader» - BØR lage egen 

link om retningslinjer og veiledere 

• Ikke nevnt i Virksomhetsplanen for 2012 (kun 

ROP-retningslinjen og Veileder for tidlig 

intervensjon) 

• Seraf sin forskning på gravide og LAR er ikke 

nevnt; ingen link til denne forskningen 


INDIVIDUELL BRUKERMEDVIRKNING 

• Etter rusreformen 2004: Pasientrettigheter på 

lik linje med pasienter i somatikk og psykiatri. 

• Pasienten har rett til å medvirke ved 

gjennomføring av helsehjelpen, det vil si ved 

valg mellom tilgjengelig og forsvarlig 

undersøkelses- og behandlingsmetoder 

(lovpålagt) 

• Hvis man vil hindre stigmatisering, må man 

involvere og lytte til brukerne 


BRUKERMEDVIRKNING PÅ GRUPPENIVÅ 

• Er brukerne representative? (er fagfolk 

representative?) 

• Brukerråd/utvikling av tjenester/prosjektet 

• Utvikling av veiledere/retningslinjer 

• Implementering av veiledere og retningslinjer 

• Brukermedierte/brukerinitierte tiltak er de mest 

effektive 

• Utvikling av en spesialitet i rus- og 

avhengighetsmedisin 


BRUKERINITIERTE TILTAK 

• Blogg (www.gravidilar.no) 

• SMIL (Sammen Midt I Livet) 

• «Jeg er også mamma» - film (Barns Beste) 

• Stå frem i media 

• Dialogkonferanser 


HELSETILSYNET 

• 2013 landsomfattende tilsyn 

• Helsestasjonstjenester til barn 0-6 år 

• Spesialisthelsetjeneste: Psykisk helsevern til barn 

og unge (BUP) 

• Senere 

• Ønske: Tilsyn spesifikt i forhold til implementering 

av denne retningslinjen, med fokus på 

brukermedvirkning og samarbeid mellom 

forskjellige kommunale tjenester og 

spesialisthelsetjenester 


AVSLUTNING - OPPFORDRING 

• Til brukere 

• Til fagfolk 

• Les retningslinjen 

• Ta i bruk anbefalingene i retningslinjen 

• Til Borgestad og de andre 

kompetansesentrene 

• Legg retningslinjen ut lett tilgjengelig på 

hjemmesiden 

• Link til Seraf sin forskning 

• Hjelp til med implementeringen 


HÅPET ER AT 

• Tjenesteapparatet på alle nivåer vil ta 

retningslinjen med dens anbefalinger i bruk 

slik at disse barna, kvinnene og familiene kan 

få den individualiserte og kunnskapsbaserte 

behandlingen og oppfølgingen de har krav på 

• Respektfull behandling – fri for stigmatisering

Gabrielle Welle-Strand - Borgestadklinikken

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?