Personlighetsforstyrerlser - handouts - Helse Fonna
Personlighetsforstyrerlser - handouts - Helse Fonna
Personlighetsforstyrerlser - handouts - Helse Fonna
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Personlighetsforstyrrelser<br />
2012<br />
Øyvind Urnes<br />
Avdeling for personlighetspsykiatri<br />
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål<br />
sykehus
Hva er en personlighetsforstyrrelse<br />
etter DSM-IV (1994)?<br />
A. Et vedvarende mønster av indre opplevelse og adferd som<br />
avviker betydelig fra forventningene i individets kultur. Dette<br />
mønsteret manifesteres på de følgende områdene:<br />
1. tenkning (måter å oppfatte og forstå seg selv, andre og<br />
hendelser på)<br />
2. følelser (omfang, intensitet, labilitet og avstemthet av<br />
følelsesmessig respons)<br />
3. interpersonlig fungering<br />
4. impuls-kontroll
Hva er en personlighetsforstyrrelse<br />
etter DSM-IV-TR?<br />
B. Det vedvarende mønstret er rigid og gjennomgripende i en<br />
rekke personlige og sosiale situasjoner.<br />
C. Det vedvarende mønsteret fører til klinisk betydningsfull lidelse<br />
eller nedsatt funksjon sosialt, yrkesmessig eller på andre viktige<br />
områder.<br />
D. Mønsteret er stabilt og har vedvart lenge og har begynt senest i<br />
ungdomstiden eller tidlig voksen alder.<br />
E. Mønsteret kan ikke forklares bedre av en annen psykisk lidelse.<br />
F. Mønsteret er ikke direkte forårsaket av fysiologiske effekter av et<br />
kjemisk stoff (f.eks. medikament-misbruk, medikasjon) eller en<br />
generell medisinsk tilstand (f.eks. hodeskade).
Prevalensen av PF i befolkningen er høyere i byen enn på landsbygda<br />
Oslo (%) Sogn-og Fjordane Pooled<br />
n=6917<br />
Schizotyp 0.6 0,7 1,1<br />
Schizoid 1,6 1,9 1,2<br />
Paranoid 2,2 1,2 1,4<br />
Antisosial 0,6 0,3 1,1<br />
Borderline 0,7 0,2 0,9<br />
Narsissistisk 0,8 0,6 1,0<br />
Histrionisk 1,9 0,8 2,0<br />
Unnvikende 5,0 2,5 2,5<br />
Tvangspreget 1,9 1,1 2,1<br />
Avhengig 1,5 0,9 1,8<br />
Minst en 13,1 % 8,0 % 12,3 %
Prevalens i kliniske utvalg<br />
DPS i Oslo<br />
n= ca.200<br />
Dagavdelinger<br />
i Norge n =<br />
1244<br />
Schizotyp Ca. 2% 2,1 1,1<br />
Schizoid Ca. 1,5 % 1,1 1,2<br />
Paranoid Ca. 6 % 13,0 1,4<br />
Antisosial Ca. 1,5 % 2,9 1,1<br />
Borderline Ca. 10 % 28,6 0,9<br />
Narsissistisk 0 2,1 1,0<br />
Histrionisk Ca. 3 % 1,4 2,0<br />
Unnvikende Ca. 20 % 38,7 2,5<br />
Tvangspreget Ca. 5 % 10,4 2,1<br />
Avhengig Ca. 7 % 14,4 1,8<br />
Pooled<br />
n = 6917<br />
Minst en Ca. 40 – 50 % 81,2 % 12,3 %
DSM-5 Generelle kriterier for PF<br />
Forringet følelse av selv-identitet<br />
Dårlig integrert, helhetlig og differensiert selv/identitet<br />
Dårlig evne til å finne mening med livet, sette personlige mål<br />
Mangelfull evne til effektiv interpersonlig fungering<br />
Dårlig empati<br />
Nedsatt evne til dype og varige nære relasjoner, funksjon som<br />
tilknytningsfigur og vennskapsrelasjoner<br />
Nedsatt evne til å samarbeide med andre<br />
Dårlig integrerte representasjoner av andre<br />
Department of Personality Psychiatry
..og et eller fler patologiske<br />
personlighetstrekk<br />
One or more pathological personality trait<br />
domains OR specific trait facets within domains,<br />
considering ALL of the following domains:<br />
1. Negative Affectivity<br />
2. Detachment<br />
3. Antagonism<br />
4. Disinhibition vs. Compulsivity<br />
5. Psychoticism
John Livesley 2011
6 typer personlighetsfortyrrelser<br />
1. Schizotyp<br />
2. Antisosial<br />
3. Borderline<br />
4. Narsissistisk<br />
5. Unnvikende<br />
6. Tvangspreget<br />
beskrives
Diagnostisering av PF<br />
Diagnosen stilles best på grunnlag av strukturerte<br />
intervjuer ( eks. SCID-II).<br />
I et slikt intervju gjennomgår man en lang rekke<br />
personlighetstrekk som graderes fra 1 uriktig, 2 stemmer<br />
delvis, 3 stemmer<br />
Alle personlighetsforstyrrelser er definert ved spesielle<br />
kriterier.<br />
Eksempelvis 9 kriterier for borderline PF hvorav minst 5<br />
av disse må være oppfylt for å kunne sette diagnosen<br />
borderline PF
De tre viktigste<br />
personlighetsforstyrrelsene<br />
Unnvikende (unngående/engstelig)<br />
Emosjonelt ustabil (borderline)<br />
Antisosial
Unnvikende/engstelig<br />
personlighetsforstyrrelse<br />
12
13<br />
Unnvikende<br />
personlighetsforstyrrelse
Mer enn sosialfobi…<br />
Diskusjon: UPF ikke bare er kjennetegnet ved<br />
unngåelse i sosiale situasjoner, men en generell<br />
tendens til å unnvike det som fremstår som nytt,<br />
og eventuelt spennende, også av ikke-sosial<br />
karakter (Alden et al 2002, Taylor et al 2004).<br />
14<br />
Unnvikende<br />
personlighetsforstyrrelse
Borderline/emosjonelt ustabil<br />
personlighetsforstyrrelse
Komorbiditet<br />
Har en først stilt diagnosen BPF, bør en være<br />
ekstra nøye med å kartlegge eventuell samtidig<br />
spiseforstyrrelse,<br />
rusavhengighet eller<br />
PTSD<br />
ettersom disse lidelsene kan kreve særskilte<br />
behandlingstiltak.<br />
Spesielt pågående rusavhengighet forverrer<br />
prognosen for BPF (Zanarini et al., 200x, Yen et al, 2003)<br />
16<br />
Bordeline<br />
personlighetsforstyrrelse
Antisosial personlighetsforstyrrelse<br />
og psykopati
Antisosial PF<br />
Arvelighetsestimat: ca. 41 %<br />
Forekomst: ca 1,8 % av normalbefolkningen<br />
Forekommer 4-5 ganger så hyppig hos menn (pga<br />
evolusjonært mindre empati hos menn, mer<br />
aggressivitet og promiskuitet?)<br />
Aldersavhengig: Primært hos unge voksne menn. Avtar<br />
sterkt etter 45 år: aktiv kriminalitet<br />
Ca 30 % av ungdommer med adferdsforstyrrelse blir<br />
antisosial PF. Flertallet ”vokser det av seg”<br />
Påtreffes oftest i fengsler og i rusfeltet (ASPF er sterkt<br />
forbundet med rusavhengighet: 25-30 % av personer<br />
med ASPF har en pågående misbrukslidelse)
Mean PCL-R Factor Score<br />
14<br />
13<br />
12<br />
11<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
Psychopathy as a function of age<br />
Harpur & Hare. J Abnorm Psychol 1994;103:604-9<br />
Core psychopathic traits,<br />
Antisocial behaviors<br />
e.g. callousness, egocentricity<br />
lack of empathy<br />
15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-70<br />
Age period<br />
Factor 1<br />
Factor 2
Pasienter har ofte flere<br />
personlighetsforstyrrelser<br />
Personlighetsforstyrrelser utelukker ikke<br />
hverandre, men eksisterer side om side<br />
I kliniske utvalg har de fleste minst to PF<br />
I tillegg har man trekk fra flere andre
Forholdet mellom alvorlighetsgrad (livskvalitet, GAF) og antall<br />
PF kriterier (Torgersen et al 2002)<br />
Alvorlighetsgrad<br />
Antall PF kriterier
Hvilken PF er mest alvorlig?<br />
•Med hensyn til forløp : Schizotyp/scizofrenispektrumlidelse<br />
•Med hensyn til innleggelser, suicid, selvskading:<br />
Ustabil<br />
•Med hensyn til aggressivitet og destruktivitet:<br />
Antisosial og ustabil<br />
•Med hensyn til livskvalitet: Schizotyp, ustabil og<br />
unnvikende<br />
•Med hensyn til subjektivt besvær: Her er mindre<br />
forskjeller. Unnvikende PF rapporterer like mye<br />
symptomer og interpersonlige problemer som paranoid<br />
and ustabil
Personlighetsforstyrrelser er<br />
hyppigst i tidlig ungdomsalder*<br />
Avtar med 1 % per år fra 9-27 års alder<br />
Utviklingsbasert reduksjon av impulsivitet,<br />
oppmerksomhetsbehov og avhengighet<br />
Narsissistiske, schizoide og unnvikende trekk<br />
avtok mest<br />
21% av utvalget hadde en økning av PF<br />
symptomer<br />
*Children in the Community, CIC. Cohen et al 2005.<br />
800 barn 1-10 år, fulgt opp 16, 22 og 33 år gamle
Borderline PF, BPD i<br />
ungdomsalder*<br />
Forekomsten (3%?), reliabilitet og validitet av BPD er<br />
som hos voksne<br />
En subgruppe av ungdom med borderlinetrekk har<br />
vedvarende borderlinesymptomer<br />
Vurderes best dimensjonalt (mer eller mindre)<br />
Aggresjon, frykt for å bli forlatt,<br />
identitetsproblemer, suicidalitet, selvskading,<br />
impulsivitet<br />
*Miller AL et al 2008. Clinical Psychology Review. 969-81<br />
Goodman M et al 2010. J Pers Dis, 204-16
Risikofaktorer for PF*<br />
Barnemishandling<br />
Dårlig tilpasning hos foreldre:<br />
Antisosiale trekk<br />
Konfliktfylte parforhold<br />
Egne psykiske lidelser<br />
Tidlige tegn på PF<br />
Adferdsforstyrrelser<br />
Depressive symptomer<br />
*Children in the Community, CIC. Cohen et al 2005.<br />
800 barn 1-10 år, fulgt opp 16, 22 og 33 år gamle
Beskyttende faktorer<br />
Refleksjon: Evnen og villigheten til å erkjenne<br />
og reflektere over egne tanker, følelser og<br />
motiver<br />
Agency: opplevelsen av seg selv som ansvarlig<br />
og virksom for egen adferd<br />
Relasjonsevne: Anerkjennelse av relasjoner,<br />
åpenhet for andres perspektiver og evnen til å<br />
engasjere seg i forhold til andre
Økende konsensus mht forståelsen av<br />
personlighetsforstyrrelse (PF)<br />
I lys av evolusjon:<br />
Evolusjon av emosjoner<br />
Temperamentforskjeller hos pattedyr<br />
Evolusjon av selvbevissthet<br />
Evolusjon av språk<br />
Evolusjon av empati<br />
Evolusjon av hjerneområder, spesielt prefrontal cortex<br />
Tilknytningssystemet som formidler mellom natur og kultur<br />
Affektiv selvorganisering, og evne til mentalisering som viktigste<br />
resultat av tilknytningsprosessen
Personlighetsforstyrrelsenes etiologi<br />
Genetiske<br />
Faktorer 50%<br />
PF<br />
Miljøfaktorer<br />
50%
Personlighetsforstyrrelser og<br />
arv<br />
Sprikende data, men grovt sett synes<br />
følgende å gjelde:<br />
Genetisk forklart: 0,50-0,60 (50-60% av<br />
variansen)<br />
Forklart av felles familiemiljø: 0 – 0,10<br />
Forklart av individuelle miljøerfaringer: ca.<br />
0,40
Gen-miljø interaksjon<br />
A. Caspi et al., Science 297, 851 -854 (2002)
Utvikling av personligheten skjer<br />
i tilknytningsrelasjonen
Evolusjonsbiologiske<br />
beskyttelsessystemer<br />
1. Frys eller dødgjørelse (freeze): Parasympatisk<br />
eldste system<br />
2. Fight/flight: Sympatisk aktivering<br />
3. Tilknytning: Sosialt beskyttelsessystem<br />
Aktiveringen av beskyttelsessystemene må<br />
nedreguleres for at emosjonell<br />
mellommenneskelig forståelse<br />
(mentalisering) kan utvikles
Sete for<br />
Hjernestammen: den<br />
fylogenetisk eldste del av<br />
hjernen<br />
Det autonome nervesystem<br />
Generell aktivering: Arousal<br />
Det prososiale systemet (nyere del av parasympatiske<br />
system, oxytocin, vasopressin) Avdelin<br />
g for<br />
personli<br />
ghetsps<br />
ykiatri
Det prososiale nevronale systemet er aktivert<br />
ved trygghet<br />
Ved trusler må organismen vurdere risiko, og<br />
hvis risikoen er liten og det kjennes trygt<br />
hemmes beskyttelsessystemene.<br />
Evalueringssystemene er blant annet i<br />
temporallappen<br />
Det prososiale systemet slås av ved fare og<br />
beskyttelsessystemene overtar<br />
Avdelin<br />
g for<br />
personli<br />
ghetsps<br />
ykiatri
Det prososiale systemet tolker<br />
kroppsholdning,<br />
ansiktsuttrykk og<br />
stemmekvalitet<br />
Regulering av ansiktsmuskulaturen og<br />
strupehodet/stemmebånd er utviklet hos nyfødte: Korticobulbære<br />
baner er tilstrekkelig myelinisert. Ikke Kortiko-spinale<br />
baner, som vi bruker for regulering av bevegelsesapparatet for øvrig.<br />
Ved trygghet: Øyekontakt, innviterende vokale lyder, kontingente<br />
ansiktsuttrykk. Kan differensiere menneskestemmen fra andre lyder<br />
Ved frykt: Senkede øyelokk, stereotype vokale lyder, stivnede, flate<br />
ansiktsuttrykk, mindre sensitivitet for menneskelyder og bevegelser
Affektiv arousal<br />
Hyper<br />
Hypo<br />
Freeze<br />
Vindu for affekttoleranse<br />
Sympaticus overstimulering<br />
Dissosiasjon/dødgjøring<br />
Vagal overaktivering<br />
Avdeling for personlighetspsykiatri
Fra krypdyr til pattedyr: Utvikling av det<br />
limbiske emosjonelle systemet
Modell for utvikling av ustabil<br />
personlighetsforstyrrelse<br />
Konstitusjonelle<br />
Faktorer/temperament<br />
Dårlig<br />
emosjonsregulering<br />
Tidlige<br />
tilknytningserfaringer<br />
Sårbarhetsfaktorer<br />
Traume/stress<br />
Utløsende faktorer<br />
Hemming av<br />
minnet for følelser<br />
og tanker<br />
Hyperaktivering av<br />
tilknytning<br />
Hemming av sosial<br />
bedømmelse og<br />
mentalisering<br />
Etter Peter Fonagy 2008<br />
Ustabile<br />
symptomer
Prefrontal cortex utvikles spesielt hos<br />
mennesket og bevirker<br />
selvregulering og forståelse av emosjonell<br />
sosial adferd= mentalisering
Imulsivitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse og ved psykopati
Tilknytningens funksjon.<br />
John Bowlby<br />
Biologisk fundert emosjonelt bånd mellom<br />
barn og foreldre for å beskytte barnet mot<br />
fare og sikre overlevelse<br />
Barnet må opprettholde kontakten med sine<br />
foreldre uansett foreldrenes adferd og egne<br />
tilknytningserfaringer<br />
Barnet utvikler egne strategier for å<br />
mestre denne oppgaven og disse<br />
strategiene viser seg i voksen alder som<br />
tilknytningsmønstre
Virkningen av trygg tilknytning i<br />
Base for god selvfølelse<br />
Bedre evne til emosjonell<br />
regulering<br />
Bedre sosial kompetanse<br />
barndommen
Temperament og tilknytning<br />
Erfaringer i tilknytningsrelasjoner modererer<br />
temperamentsuttrykk i stressete situasjoner. Ex<br />
fryktsomme barn (temperament) i<br />
stressituasjoner får ikke høye cortisolnivåer hvis<br />
de er trygt tilknyttet<br />
Selvregulering utvikler seg gradvis i løpet av<br />
barndommen i en tilknytningskontekst
Tilknytningsrelasjonen<br />
utvikler den sosiale hjernen
Tilknytningsrelasjonen utvikler høyre<br />
hjernehalvdel og dannelse av selvet<br />
(Schore 2006)<br />
Følelseskommunikasjon i tilknytningsrelasjonen<br />
bevirker vekst og h.hj.halvdel dominerer i de første 3<br />
leveårene<br />
Orbitofrontal cortex styrer ”den emosjonelle hjernen”<br />
Danner utstrakte forbindelser med det limbiske system:<br />
Regulering av følelser<br />
Danner utstrakte forbindelser med det autonome<br />
nervesystem (ANS): Regulering av ANS i<br />
tilknytningsrelasjonen<br />
Identifiserer en kroppslig erkjennelse av selvet og dets<br />
relasjon til omverdenen
Den sosiale hjernen<br />
Speilnevroner<br />
I premotoriske områder og<br />
Bakre parietal: dele<br />
Intensjoner (også språk)<br />
Emosjoner og sensasjoner
Evolusjon av tilknytningssystemet<br />
Lengden på barndommen øker: Hjernen<br />
sosialiseres utenfor livmoren i den<br />
emosjonelle tilknytningsrelasjonen
Spesielt i prefrontal cortex, PFC
To nevronale systemer er<br />
involvert i tilknytningssystemet<br />
1. Det oxytocinerge systemet<br />
2. Det meso-cortico-limbiske<br />
dopaminsystemet
Oxytocin<br />
reduserer<br />
stress-<br />
responsen<br />
(virker blant<br />
annet på<br />
hypothalamus)
Det oxytocinerge systems sosiale<br />
betydning<br />
Intranasal o øker tillit til andre, eks i tillitsspill<br />
(trust game)<br />
Fasiliterer fysisk nærhet og omsorgsadferd<br />
(prososial adferd)<br />
I amygdala kritisk for dannelse av sosiale minner<br />
og er anxiolytisk<br />
Bedrer lesing av mentale tilstander hos andre,<br />
emosjonelle reaksjoner, ansiktsuttrykk etc
Det dopaminerge meso-kortico-limbiske<br />
nevronale systemet: tilknytningssystemet?<br />
n.accumbens:<br />
dopamin<br />
Amygdala/<br />
bed nucleus of<br />
ST<br />
Oxytocin fra hypothalamus
Meso-cortico-limbisk<br />
dopaminerg belønningssystem<br />
DA frisettes i n.accumbens (na) hos moderdyret<br />
når avkommet blir eksponert<br />
Lesjoner i VTA eller na fører til avbrytelse av<br />
morsadferd<br />
Kokain eller uspesifikke DA antagonister<br />
(nevroleptika) injisert i na reduserer<br />
omsorgsadferd
Misbruk<br />
Fysisk<br />
Seksuelt<br />
Tilknytningstraumer<br />
Psykologisk misbruk: sadisme, ydmykelse,<br />
avvisning, kritikk, mobbing, favorisering<br />
Neglekt<br />
Fysisk<br />
Psykososialt: emosjonell distansering,<br />
manglende interesse for barnet
Prevalence of PD %<br />
Dokumentert barnemishandling og risiko for utvikling av<br />
PF<br />
Johnson et al, 1999 Archives of General Psychiatry<br />
59<br />
•Cluster A: paranoid, schizoid,<br />
schizotypal<br />
•Cluster B: antisocial,borderline,<br />
histrionic, narcissistic<br />
•Cluster C: avoidant, dependent,<br />
obsessive-compulsive<br />
•Appendix B: depressive,<br />
passive-aggressive
Oxytocin og tilknytningstraumer<br />
Lavere oxytocinkonsentrasjoner i urin hos<br />
mishandlede barn<br />
voksne menn med erfaring av tidlig separasjon<br />
voksne kvinner som har erfart barnemishandling
Dysregulering av oxytocin ved ustabil<br />
personlighetsforstyrrelse<br />
Problemer med å etablere tillit til andre. O etblererer<br />
mer tillit og samarbeid hos friske, men gjør BPD mer<br />
egosentriske<br />
BPD pasienter hadde større problemer med å<br />
opprettholde og gjenopprette samarbeid. Forskjellig<br />
responser på aktivering av insula ant.
Vanlige mødres<br />
tilknytningsmønstre<br />
Overinvolvert<br />
14%<br />
Distansert<br />
25%<br />
Balansert/<br />
trygg<br />
56%<br />
Men 15% hadde Uintegrerte traume- eller tapsopplevelser
Mary Main (1986): Desorganisert<br />
tilknytningsmønster (D)<br />
uorganisert<br />
motsetningsfylt<br />
forvirret<br />
stereotyp<br />
underlig eller<br />
tilstivnet atferd (over 15 sek) (nevropsykiatriske<br />
tilstander, eks autisme, Down, hjerneskader og<br />
farmakologisk behandling kan gi noen av disse effektene)
Noen barn viser desorganisert<br />
(D)<br />
atferd i fremmedsituasjonen<br />
“D” adferd synes å representere et sammenbrudd i<br />
oppmerksomhetsregulering og adferdsstrategier<br />
når<br />
“havnen for trygghet samtidig er<br />
kilden til frykt”<br />
15 % i lavrisikoutvalg
Lav angst<br />
Fire kategorier av tilknytning<br />
Distansert<br />
Balansert<br />
trygg<br />
Høy unngåelse<br />
Lav unngåelse<br />
Utrygg og<br />
distansert<br />
Desorganisert<br />
Høy angst<br />
Utrygg og<br />
overinvolvert
Desorganisert tilknytning<br />
I høyrisikoutvalg ca 85%!<br />
Risikofaktorer: mishandling, sexuelle<br />
overgrep, foreldres manglende<br />
bearbeiding av tap (U), mødres<br />
depresjon, skremmende adferd hos<br />
foreldre.
Metaanalyser av 80 empiriske studier<br />
av D-mønster (Van-Ijzendoorn et al 1999)<br />
Kontrollerende (rolleinvers) adferd på en<br />
straffende/aggressiv eller tvangsmessig<br />
underkastende eller omsorgsfull (rolleinvers) måte<br />
ved 6 års alder<br />
Økt sårbarhet for utvikling av psykopatologi (spesielt<br />
dissosiasjon og adferdsforstyrrelser) opp til 19 års<br />
alder
Betydningen av foreldres state of<br />
mind ( H Steele 2007)<br />
Mors AAI under svangerskapet predikerer<br />
affektreguleringen hos barnet hennes ved 10 års<br />
alder!<br />
Mors AAI er den beste prediktor for hennes 16årings<br />
psykiske helse<br />
Koherens i AAI- transkriptet er den beste<br />
prediktor
Hva bevirker trygg tilknytning?<br />
Utrygge barn som adopteres under 1 år utvikler trygg<br />
tilknytning (obs kan være neuroendokrint dysregulert<br />
uten at det vises i adferd!) i løpet av 1-2 uker hvis<br />
foreldrene er trygge (balansert tilknytningsstrategi<br />
ved AAI)<br />
Utygge adopterte barn over 1 år trenger flere måneder<br />
for å bli trygg!<br />
Foreldres ”state of mind” (før fødsel) er den beste<br />
prediktor for barns tilknytningstrygghet
Tilknytntingsmønster innvirker på morens evne til<br />
å respondere emosjonelt på deres barn<br />
Strathearn et al 2009
Mentalisering er å<br />
oppfatte og fortolke menneskelig adferd som<br />
styrt av intensjonale mentale tilstander som<br />
for eksempel lyster, behov, følelser, savn,<br />
anskuelser, forstillelse eller løgn
Mentalisering er delvis skjult<br />
Hovedprinsippet er at mentale tilstander<br />
(følelser, tanker osv.) er ugjennomsiktige<br />
Vi trekker slutninger om dem<br />
Men slutninger kan være feilaktige
Å misforstå og å bli misforstått<br />
Selv om det å kunne lese andres tanker og følelser er<br />
viktig, er det av sentral betydning å kjenne sin<br />
begrensning.<br />
For det første, å handle ut fra falske antagelser<br />
medfører forvirring.<br />
For det annet, å bli misforstått er svært ubehagelig og<br />
skaper sterke negative følelser som resulterer i<br />
motstand, tilbaketrekning, fiendtlighet, overbeskyttelse<br />
og avvisning.
Eksplisitt vs implisitt mentalisering<br />
Implisitt<br />
Fra ca 2 år<br />
Ikke-bevisst<br />
Ikke-verbal<br />
Ureflektert<br />
F.eks. emosjonell<br />
speiling<br />
Eksplisitt<br />
Fra ca 4 år<br />
Bevisst<br />
Verbal<br />
Reflekterende<br />
F.eks. fortolkning
Mentalisering av indre mentale<br />
tilstander versus ytre adferdstegn<br />
Indre: tanker, følelser, opplevelser aktiverer<br />
mediale frontoparietale nettverk. Typisk<br />
problem for BPD: Dårlig kontingens og<br />
markering av emosjoner hos foreldre: Deres blir<br />
ikke speilet<br />
Ytre: aktiverer laterale frontoparietale nettverk.<br />
Mindre problem for BPD, kan være<br />
hypersensitive for å fange opp ytre tegn
Kognitiv versus emosjonell<br />
mentalisering<br />
Theory of mind mechanism (TOMM) er mer<br />
kognitivt fortolkende i MPFC<br />
Empati-systemet er mer emosjonsfortolkende i<br />
VMPFC og automatisert<br />
Svak TOMM kan innebære kompensert økt<br />
empati: Emosjonell smitte, oversensitivitet<br />
for emosjonelle tegn og tendens til<br />
overveldelse av emosjoner
Mentalisering av selv og andre<br />
Samme 2 nevronale systemer: Speilnevronsystemet<br />
(frontoparietalt) og mPFC, ACC, insula og venstre<br />
temporoparietale forbindelsen<br />
Speilnevronsystemet* aktiveres fra fødsel og “tvinger” det<br />
lille barnet til å oppleve andres motoriske og emosjonelle<br />
intensjoner, senere viktig for språkutvikling. Dette systemet<br />
forklarer hvorfor det lille barnet må streve for å oppnå en<br />
følelse og avgrensing av eget selv (BPD:<br />
identitetsforvirring) og følelse av “meg”. Nødvendig for<br />
sosial empati.<br />
*Rizzolatti 1992
Hvilke mentaliseringsmangler finner<br />
vi ved psykopatologi?<br />
Manglende evne til å danne representasjoner av andres<br />
sinn, eks. Autisme:<br />
Mangler ved standard falsk tro tester (false belief)<br />
som vanligvis erverves ved 4-5 års alder<br />
Manglende forståelse og bruk av som-om lek<br />
Kontekst-spesifikk hemming av mentalisering i<br />
emosjonelt ladede mellommenneskelige situasjoner,<br />
eks. Borderline PF<br />
Overaktivering og forvrengt bruk av mentalisering,<br />
eks. psykotiske tilstander.
Mentaliseringssvikten oppstår i<br />
tilknytningsrelasjonen<br />
Trygge barn trenger ikke aktivere tk-systemet så<br />
ofte og kan praktisere mentalisering i tkrelasjonen<br />
Traumatisering i tilknytningsrelasjonen gjør at<br />
barnet hyperaktiverer tilknytningssystemet,<br />
distanserer seg for å overleve mentalt og<br />
internaliserer fremmede affekter.<br />
Resultatet er deaktivering av<br />
mentaliseringsfunksjonen
Aktivering av tilknytningssystemet hemmer<br />
vurderende nevronale systemer<br />
langtidshukommelse<br />
og oppmerksomhet<br />
System A<br />
Tilknytnings<br />
systemet<br />
(-) (-)<br />
moralsk bedømning,<br />
negativ affekt og<br />
mentalisering<br />
System B<br />
Bartels and Zeki. NeuroImage 21 (2004) 1155– 1166
Aktivering av tk-systemet<br />
Forelskelse nedregulerer negativ affekt og<br />
mentalisering<br />
Fryktaktivering deaktiverer mentalisering, også<br />
pga hyperarousal og overveldende negativ affekt<br />
Trygg tilknytning deaktiverer tk-systemet<br />
og gjør A og B systemene mer funksjonelle
Speilnevronsystemet
Speilnevronsystemet aktiveres når<br />
vi ser andre handler eller viser<br />
følelser selv om vi ikke gjør noe
Mentaliseringssystemet må<br />
hemme speilnevronsystemet for å<br />
muliggjøre utvikling av eget<br />
perspektiv
Ved stress og høy aktivering av<br />
emosjoner tar automatisert og<br />
ureflektert mentalisering over (Luyten et<br />
al. 2009)
Konklusjon<br />
I tilknytningsrelasjonen utvikles viktige områder<br />
av relasjonell fungering<br />
Gjennom modning og omstrukturering av<br />
nevronale nettverk<br />
Gjennom emosjelt preget fortolkende<br />
interaksjon som kalles mentalisering<br />
Svakhet i mentaliseringsfunksjonen kan være<br />
viktige kjennetegn ved en rekke forskjellige<br />
tilstander med alvorlig forstyrrelse av relasjonelle<br />
evner
Akutteamets rolle - 1<br />
Stabilisere pasienten<br />
Empati og psykoedukasjon<br />
Individuell plan<br />
Sørge for gjenetablering av terapikontakt<br />
Sørge for utredning der hvor ting ikke er avklart<br />
Henvisning til aktuell psykiatriske poliklinikk.<br />
Henvisning til spesialiserte<br />
behandlingsprogrammer
3 Prinsipper for medikamentell<br />
behandling ved PF<br />
1. Etter kategorien PF, eks. lavdosert neuroleptika ved<br />
schizotyp PF<br />
2. etter akse-1 problematikk, eks. antidepressiva ved<br />
depresjon<br />
3. etter nevrobiologiske trekk (affektregulering,<br />
impulsivitet, kognitiv funksjon, angst/inhibisjon) på<br />
tvers av kategorier, eks. stemingsstabiliserende ved<br />
markert affektiv instabilitet<br />
Evidens? Få studier med små og begrensete pasientutvalg<br />
(Cochrane 2009)
Psykoterapeutisk<br />
behandling av<br />
personlighetsforstyrrelser:<br />
Systematisk og<br />
strukturert behandling
Dagbehandlings<br />
Nettverk
Erfaringer fra Dagavdelingsnettverket<br />
Karterud S, Pedersen G, Bjordal E, Brabrand J, Friis S, Haaseth Ø, Haavaldsen G, Irion T, Leirvåg H, Tørum E, Urnes Ø. Day<br />
hospital treatment of patients with personality disorders. Experiences from a Norwegian treatment research network. Journal of<br />
Personality Disorders, 2003, 17(3): 243-262.<br />
Materiale: 1244 pasienter, herav 1010 (81%) med PF<br />
Største internasjonale materiale hittil<br />
24% dropout<br />
Høyere dropout rate for cluster A & B, enn for cluster<br />
C, NOS og NoPD<br />
Liten eller ingen endring hos dropouts<br />
Liten komplikasjonsfrekvens<br />
Kliniske og statistisk signifikante positive endringer hos<br />
de som fullfører<br />
Endringene holder seg ved 1 års etterundersøkelse
Day treatment for personality<br />
disorders (n=1244): Results GSI<br />
1,8<br />
1,6<br />
1,4<br />
1,2<br />
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
Dropouts Compl. PD NoPD<br />
Start<br />
End<br />
1 year
Results of meta-analysis: remission rates of BPF<br />
Perry et al. Am J Psychiatry 1999;156:1312-21<br />
% remission<br />
%<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Treatment<br />
Natural course<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18<br />
years<br />
Treatment is associated with 7-8 times faster<br />
recovery than natural course
Sammenfallende med andre funn<br />
Langtids prognose for PF, og spesielt for borderline PF synes bedre<br />
enn tidligere antatt<br />
En ”spontan” tilfriskningsprosess (obs i den vestlige verden med<br />
godt utbygd helsevesen)?<br />
”Akutte symptomer” (selvskading, selvmordsforsøk) reduseres<br />
først, senere og i mindre grad sinne, dysfori, dårlig selvfølelse,<br />
tomhet. Går over til uspesifisert PF?<br />
Selv om pasienter ikke tilfredsstiller BPF kriterier lenger, og<br />
symptomene er mindre blomstrende, tyder mye på at<br />
funksjonsnivået forblir lavt (Skodol et al., 2005), etter 4-6 år ligger<br />
flertallet av BPF i området GAF 55-60.<br />
Påvirker behandling tilfriskningsprosessen?
Behandlingsforskningen er nå<br />
konsentrert om:<br />
Dialektisk atferdsterapi (DBT) (Linehan og<br />
medarbeidere, med utprøving i bla USA, Nederland,<br />
Tyskland og Norge)<br />
Mentaliseringsbasert behandling (Bateman &<br />
Fonagy, med utprøving i London, Amsterdam, Århus,<br />
Oslo, spesielt fokusert på poliklinske<br />
behandlingsprogrammer)<br />
Skjematerapi (Nederland, Trondheim)<br />
Interpersonlig psykoterapi, IPT (Modum Bad)
Marsha Linehan -<br />
første manual for<br />
behandling av BPD<br />
Initialt var fokus<br />
begrenset til<br />
”parasuicidal”<br />
adferd<br />
Terapiprosessen<br />
fokuserer på<br />
dysregulering av<br />
emosjoner
Emosjoner<br />
Borderline PF er en<br />
dysreguleringslidelse av<br />
Emosjonell instabilitet<br />
Problemer med sinne<br />
Interpersonlige forhold<br />
Ustabile relasjoner<br />
Anstrengelse for å unngå tap og bli forlatt<br />
Adferd<br />
suicidalitet<br />
Selvskading og rus/medikamentmisbruk<br />
Kognisjon<br />
Selvet<br />
Ustabil selvfølelse og selvopplevelse<br />
Kronisk tomhet
DBT<br />
DBT integrerer kunnskap fra atferdsterapi, kognitiv terapi,<br />
læringsteori og et filosofisk grunnlag fra dialektikk og zen.<br />
Behandlingen kombinerer individualterapi og gruppebasert<br />
terapi der det undervises og trenes på ferdigheter i<br />
regulering av emosjoner og i mer effektiv mellommenneskelig<br />
fungering. I tråd med den dialektiske tenkningen<br />
søker man å balansere mellom krav til endring på den<br />
ene siden og støtte og aksept av pasienten på den andre.<br />
Behandlingen fokuserer spesifikt på å motvirke selvskading<br />
og livstruende atferd og hjelpe pasienten å finne andre<br />
og mer konstruktive måter å regulere følelser på.
Dialektisk atferdsterapi - DBT<br />
i Norge<br />
Universitetet i Oslo, Nasjonalt senter for<br />
selvmordsforskning og –forebygging<br />
Forskningsprosjekt: DBT ved selvskadende og<br />
suicidal adferd hos ungdommer<br />
dbt.no
Ny bok 2007 fra<br />
Arnebergs forlag<br />
Se nettsiden
2011<br />
Egnet manual for<br />
ungdomsgrupper?
2011
TERAPEUT PASIENT<br />
Stimulere<br />
Fokusere<br />
Stabilisere<br />
romme<br />
Aktivering av<br />
Tilknytnings-system<br />
Svekket mentalisering<br />
Det ustabile selvet<br />
Handling<br />
Følelsesmessig storm<br />
Stabilisere
Behandling med henblikk på å bedre<br />
mentalisering i nære relasjoner<br />
forutsetter en trygg og sensitiv atmosfære<br />
passe grad av aktivering av tilknytning uten emosjonell<br />
distansering eller overinvolvering<br />
Deaktiverer<br />
Moralsk og kritisk bedømmende tenkning<br />
Minner fra langtidshukommelsen som normalt ville bli<br />
aktivert<br />
Reduserer negativ affekt<br />
Dette bedrer sjansen for pasienten til å tenke gjennom<br />
nåtidige relasjoner og en vanskelig fortid på nytt og kan<br />
lede til psykisk forandring
Ikke-vitende<br />
Aktiv<br />
Tydelig<br />
Terapeutisk holdning<br />
Bruke seg selv som modell<br />
Nysgjerrig og undrende for å fremme<br />
utforskning<br />
Akseptering av forskjellige perspektiver<br />
Sette skråsikkerheten i parentes
Terapeutens holdning: Monitorere<br />
egne feil<br />
Ærlig og modig erkjennelse av egne nåtidige og<br />
fremtidige feil<br />
Være rollemodell og lære av feil<br />
Senke aktivering (arousal) ved å ta ansvar for å<br />
indusere den<br />
Være rask med å ta et skritt tilbake hvis<br />
pasienten synes å miste kontrollen
Change language