Urinveisproblemer seksualitet og fertilitet etter ryggmargsskade.pdf
Urinveisproblemer seksualitet og fertilitet etter ryggmargsskade.pdf
Urinveisproblemer seksualitet og fertilitet etter ryggmargsskade.pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
*<br />
Overlege Thomas Glott<br />
Sunnaas sykehus HF
Page 2<br />
*<br />
•For 100 år siden døde 80 % innen<br />
14 dager<br />
•Inntil midten av 1970-tallet når<br />
katetere for engangskateterisering<br />
ble vanlig var nyresvikt <strong>og</strong> andre<br />
urinveisproblemer vanligste<br />
dødsårsak<br />
•De siste 50 årene en dramatisk<br />
forbedring i<br />
•Overlevelse<br />
•Sykelighet<br />
•Livskvalitet<br />
•Overlevelse økt med 2000 %<br />
*Hartkopp et al, 1997, Lidal et al 2010, Hagen et al<br />
2011, Holtz 2006<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
1940<br />
Penicillin<br />
Mortality (%)<br />
1972<br />
Kateterisering<br />
1940 1960 1970 1980<br />
Mortality (%)
*Risiko for nyresvikt – fallende over år, men ikke som<br />
normalbefolkningen:<br />
1994 x 7,5<br />
1995 x 8<br />
1996 x 5,9<br />
1997 x 3,5<br />
Lawrenson, Wyndaele, Vlachonikolas, Farmer, Glickman Neuroepidemiol<strong>og</strong>y 2001; 20: 138-143<br />
•Fortsatt økt dødeliget av urinveiskomplikasjoner<br />
(SMR=22,8)<br />
•Spesielt økt for sepsis (SMR=172) – uropat<strong>og</strong>ene<br />
bakterier er vanligst<br />
•Soden, Walsh, Middleton, Craven, Rutkowski, Yeo. Spinal Cord 2000; 38: 604-610<br />
3
*<br />
• Inkontinens<br />
• Urinveisinfeksjoner<br />
• Behov for hjelpemidler<br />
• Hjelpebehov<br />
• Redusert sosial aktivitet<br />
• Problem ved <strong>seksualitet</strong><br />
• Autonom dysrefleksi
Detrusor<br />
Bekken bunn<br />
(muskulatur,<br />
ligamenter)<br />
*<br />
Urinrørsepitel<br />
Glatt muskelcellelag<br />
Urotel<br />
GAG-lag (glukosamin<br />
glykan lag)<br />
Blærehals -<br />
indre sfinkter<br />
Prostata<br />
Eksterne sfinkter
*<br />
Adrenerge reseptorer<br />
(1, 3)<br />
Kolinerge reseptorer (M2<br />
<strong>og</strong> M3)
Hjernen<br />
Hjernestamme<br />
Ryggmarg<br />
Miksjonssenter<br />
Nerverøtter<br />
Normal vannlating<br />
”Nå passer det å tisse…”<br />
Skru på tømming Skru av lukkemuskel<br />
Tømme (detrusor) Lukke (sfinkter)<br />
*
*<br />
Lagringsfase: Signaler til PAG, hypothalamus <strong>og</strong> thalamus,<br />
insula.<br />
Mediale frontale cortex avgjør om vannlating ”er<br />
passende” <strong>og</strong> hemmer PAG <strong>og</strong> koordinerende senter i<br />
hjernestammen (PMC)<br />
Vannlating: MFC reduserer hemning av PAG <strong>og</strong><br />
hypothalamus sender ”trygt” signal. Koordinerende senter i<br />
hjernestammen s<strong>etter</strong> i gang blæretømning.<br />
CJ Fowler 2010
Hjernen<br />
Hjernestamme<br />
Ryggmarg<br />
Miksjonssenter<br />
Nerverøtter<br />
Ved <strong>ryggmargsskade</strong><br />
”Nå passer det å tisse…”<br />
Skru på tømming Skru av lukkemuskel<br />
Reaktivering av<br />
nervebaner?<br />
NGF?<br />
Tømme (detrusor) Lukke (sfinkter)
*<br />
* Tap av overordnet regulering detrusor overaktivitet<br />
* Nedsatt eller opphevet følelse for vannlatingstrang<br />
* Forstyrrelser i koordinasjon mellom detrusor <strong>og</strong> lukkemuskel<br />
(sfinkter)<br />
* Detrusor-sfinkter dyssyngergi <br />
* Ufullstendig blæretømning med høye trykk<br />
* Resturin<br />
* Komplikasjon <br />
* Refluks <strong>og</strong> nyreskade<br />
* Urinveisinfeksjoner – urinblære <strong>og</strong> nyrer
Hjernen<br />
Hjernestamme<br />
Ryggmarg<br />
Miksjonssenter<br />
Nerverøtter<br />
Ved skade av<br />
nerverøtter<br />
”Nå passer det å tisse…”<br />
Skru på tømming Skru av lukkemuskel<br />
Tømme (detrusor) Lukke (sfinkter)
*<br />
• Tap av impulser <strong>og</strong> aktivering av urinblæren detrusor<br />
underaktivitet<br />
• Nedsatt eller opphevet følelse for vannlatingstrang<br />
• Konsekvenser<br />
– Urinlekkasje på overfylt blære (overflow inkontinens”)<br />
– Resturin<br />
• Komplikasjon ved bruk av bukpresse <strong>og</strong> trykk med hender<br />
<br />
– Refluks <strong>og</strong> nyreskade<br />
– Urinveisinfeksjoner – urinblære <strong>og</strong> nyrer<br />
– Redusert strekkbarhet (compliance) pga sympatikus<br />
aktivering
*<br />
Lastes ned som PDF – søk ”ABC <strong>ryggmargsskade</strong>”
*<br />
http://www.icsoffice.org/Documents/
*<br />
www.scireproject.com
*<br />
http://www.iscos.org.uk/
*<br />
*Generell arefleksi/slappe lammelser<br />
*Forstyrrelser i væske <strong>og</strong> elektrolyttbalanse<br />
*Betydelig polyuri<br />
*Permanent kateter intermitterende kateterisering<br />
*Volum under 3 liter?<br />
*Unngå distensjonsskade (inkomplette skader/reflekstømning)<br />
*Katabol metabolsk tilstand<br />
*Infeksjonstendens – kontroll for urinveisinfeksjon<br />
*Varighet 2-8 uker <br />
*tilbakegang nevrol<strong>og</strong>iske utfall? Følelse av blærefylning?<br />
Kontroll?<br />
*økende tonus/spastisitet? Spontanurin?
Viljemessig blæretømning (%)<br />
ASIA E<br />
ASIA D<br />
ASIA C<br />
ASIA B<br />
ASIA A<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Viljemessig<br />
Ikke viljemessig<br />
128 pasienter 2-7 år<br />
<strong>etter</strong> skade
*<br />
176 pasienter traumatisk eller atraumatisk <strong>ryggmargsskade</strong> utredet<br />
Sunnaas sykehus: 73% detrusor overaktivitet<br />
Wyndaele JJ ISCOS 1998<br />
20
*<br />
*Trykkmåling i urinblæren (cystometri) er<br />
obligatorisk ved nevr<strong>og</strong>en blæredysfunksjon <strong>etter</strong><br />
<strong>ryggmargsskade</strong><br />
*Anamnese, nivå <strong>og</strong> omfang av skaden samt<br />
symptomer er ikke tilstrekkelig for å avklare om en<br />
ryggmargskadet person har økt risiko for å utvikle<br />
trykkrelaterte komplikasjoner som vesikoureteral<br />
refluks, hydronefrose <strong>og</strong> nyresvikt<br />
*Ved skader over nivå Th6 – kartlegge risiko for<br />
autonom dysrefleksi<br />
*Blodtrykksmåling før fylning <strong>og</strong> ved cystometrisk kapasitet<br />
<strong>og</strong>/eller under detrusorkontraksjon er obligatorisk<br />
*”Taus” autonom dysrefleksi hos 30-40 %
*Flowmetri<br />
*Cystometri<br />
*<br />
*Inntil 10 ml/min<br />
“fysiol<strong>og</strong>isk”<br />
fylningshastighet<br />
*10-100 ml/min moderat<br />
*Over 100 ml/min rask<br />
*Urethra trykk profil<br />
*Videourodynamikk<br />
*Blodtrykk <strong>og</strong> pulsfrekvens<br />
*EMG måling i sfinkter
*<br />
Maks flow 10 ml/s<br />
Resturin 210 ml
*<br />
*Skånsom teknikk som mulig<br />
for å unngå artefakter<br />
*Vi benytter<br />
• Vannperfundert teknikk med<br />
eksterne transducere<br />
• 8F kateter for tømming <strong>og</strong><br />
fylning<br />
• 3F trykkoverføringskateter<br />
• Rektaltrykk for referanse<br />
• Røntgen kontrast <strong>og</strong><br />
gjennomlysning
*Anbefalte verdier ved<br />
reflektorisk tømming<br />
* Maksimalt detrusortrykk helst under 70 cm H2O<br />
*Tiltak vurderes ved verdier over 100 cm H2O<br />
* Varighet under 2-3 minutter<br />
* Residualurin helst under 10-20 % av kapasitet
* Komplikasjoner ved utvikling av<br />
høye detrusor trykk<br />
* Trabekulering (fibrose)<br />
* Divertikkel dannelse<br />
* Vesikoureteral refluks<br />
* Hydronefrose<br />
* Urosepsis/pyelonefritt<br />
* Nyresvikt
Nyrefunksjon - ren<strong>og</strong>rafi
*<br />
*Urinveisinfeksjon? Konkrement?<br />
* Endring i nevrol<strong>og</strong>isk status (syringomyeli)?<br />
*Hvis høye trykk ved store volum: øke frekvens av intermitterende<br />
kateterisering?<br />
*Detrusordempende medikasjon<br />
* Solifenacin (Vesicare)<br />
* Tolterodin (Detrusitol SR)<br />
* Darifenacin (Emselex)<br />
* Fesoterodin (Toviaz)<br />
* Oxybutynin (Dridase/ditropan - tablett, instillasjon, plaster)<br />
*Botulinum toxin injeksjoner i detrusor (200 IE) via cystoskop<br />
*Kirurgi (cystoplastikk)<br />
*Elektrostimulering (sakral nevromodulering)
*<br />
*Forklar hva undersøkelsen<br />
går ut på<br />
*Forklar betydning av funn,<br />
eventuell langvarige høye<br />
trykk med kurvene<br />
*Hvis videourodynamikk,<br />
forklar <strong>og</strong> vis funn som<br />
dyssynergi, trabekulering,<br />
divertikler <strong>og</strong> refluks<br />
*Øker forståelse <strong>og</strong> behov for<br />
tiltak <strong>og</strong> eventuell kirurgi
*<br />
* Gunstige forhold<br />
* God kapasitet (3-400ml)<br />
* Lave trykk i detrusor<br />
* Lite overaktivitet (hyperrefleksi)<br />
* Akseptabelt lukketrykk (sfinkter<br />
dyssynergi)<br />
* Redusert sensibilitet?<br />
* Normale passasjeforhold i urinrør<br />
(Obs!sfinkter dyssynergi, prostata)<br />
* Regelmessig diurese, ikke høy nattlig<br />
diurese
*<br />
* Aksept (kan være en lengre prosess)<br />
* Personlige psykiske forhold<br />
* Kunnskap (eks k<strong>og</strong>nitiv svikt)<br />
* Egenomsorg (eks k<strong>og</strong>nitiv svikt)<br />
* Hukommelse <strong>og</strong> initiativ (k<strong>og</strong>nitiv svikt,<br />
depresjon)<br />
* Personlige fysiske forhold<br />
* Håndfunksjon<br />
* Forflytning<br />
* Hjelp til av <strong>og</strong> påkledning<br />
* Hjelp til kateterisering<br />
* Behov for tilrettelegging av toalett<br />
* Spastisitet<br />
NB! Opplæring ved spesialutdannet personell: Uroterapeut
*<br />
*Vanlig tidligere, før kateterisering ble utbredet (før 1990)<br />
*Kan vurderes unntaksvis hos menn med detrusor<br />
overaktivitet med akseptable trykk <strong>og</strong> tilstrekkelig<br />
tømning uten mye resturin (under 50-100 ml?)<br />
*Kan være bankeutløst eller spontan reflektorisk av volum<br />
*Må akseptere uridom <strong>og</strong> inkontinens<br />
*Ikke uttalt autonom dysrefleksi<br />
*Sjelden et alternativ i dag – må vurderes som ”høy<br />
risiko” pasienter <strong>og</strong> følges regelmessig – ofte 1-2 år<br />
mellomrom
*<br />
*Nødvendig i spinal sjokkfase – unngå<br />
distensjonsskade av polyuri!<br />
*Fortrinnsvis suprapubisk<br />
*Kan unntaksvis vurderes hos personer med<br />
* Nedsatt håndfunksjon<br />
* Eldre<br />
* Habituelt høyt væskeinntak<br />
* K<strong>og</strong>nitive utfall<br />
* Andre muligheter har ikke vist seg gjennomførbare<br />
* Assistanse til kateterisering vanskelig eller ikke ønsket<br />
*Komplikasjoner:<br />
* Gjentatt urinveisinfeksjoner<br />
* Blærekonkrementer<br />
*Erfaringsmessig behov for skifte hver 2. måned<br />
*Må følges av spesialistpoliklinikk<br />
*Stenge av kateter? Detrusordempende<br />
medikasjon? Individuell vurdering!
*<br />
* Oppfølging skal alltid være i tett samarbeid med urol<strong>og</strong><br />
med kunnskap om nevr<strong>og</strong>ene urinblærer<br />
* ”Underforbruk“ av kirurgi?<br />
* Stadig flere operativ muligheter <strong>og</strong> bedre resultater:<br />
* Kontinente reservoirer (kateteriseres gjennom åpning i huden)<br />
* Bricker avdeling (behov for oppsamling i pose)<br />
* Supravesikale avledninger (kateterisere gjennom hud til blære)<br />
* Cystoplastikk (ved lav kapasitet <strong>og</strong> overaktivitet)<br />
* Botox injeksjoner i detrusor (eventuelt sphinkter?)<br />
* Ekstern sphincterotomi – ved reflekstømning <strong>og</strong> dyssynergi<br />
* Sphincterprotese ved lave lukketrykk
*<br />
Når utrede urinveisinfeksjoner?<br />
* Residiverende nedre urinveisinfeksjoner – flere enn 2 pr år<br />
* Sikker øvre urinveisinfeksjon<br />
* Gjennomgå hygiene <strong>og</strong> rutiner for kateterisering – hyppighet?<br />
* Vurdere bruk av oppsamlingssystem (uridom, pose,<br />
bleier/bind)<br />
* Opplegg for tarmtømming<br />
* Ernæringsstatus? Sår?<br />
* Supplerende undersøkelser (fokus <strong>og</strong> komplikasjoner):<br />
1. Resturin (ved reflektorisk, bukpresse eller viljemessig vannlating)<br />
2. Ultralyd (konkrement)<br />
3. Videourodynamikk<br />
4. Cystoskopi<br />
5. Ren<strong>og</strong>rafi
*<br />
*Ikke antibiotika ved asymptomatisk bakteriuri<br />
*Hva er symptomer ? Behandling ved feber, allmennsymptomer,<br />
autonom dysrefleksi, kraftig økning i spasmer <strong>og</strong> betydelige<br />
endringer i blærefunksjon<br />
*Skille mellom detrusor overaktivitet <strong>og</strong> urinveisinfeksjon?<br />
Behandle begge deler!<br />
*”Risikopasienter” – nedsatt immunforsvar, skade innen første<br />
måneder, reflux, nyreskade eller tendens til urosepsis vurderes<br />
individuelt !
*<br />
* Autonom – sympaticus mediert “overaktivitets<br />
syndrom”- særlig ved komplett tetraplegi<br />
* Oftest utløst av problemer eller<br />
komplikasjoner i urinveiene<br />
* Kliniske funn:<br />
* Kraftig økt blodtrykk (mer enn 20 mm Hg over<br />
hviletrykk – ofte >180 mm Hg systolisk)<br />
* Bradykardi <strong>og</strong> i noen tilfeller arymti<br />
* Kraftige hodepine<br />
* Profus svetting over skadested<br />
* Rødme <strong>og</strong> “gåsehud” over skadested<br />
* Tørr <strong>og</strong> blek hud under skadested<br />
* 30 % asymptomatisk – ”taus autonom<br />
dysrefleksi”<br />
* Noen benytter symptomene som signal på ”full<br />
urinblære”
*<br />
*Viktig å være oppmerksom på <strong>og</strong> å kunne diagnostisere<br />
tilstanden<br />
*Måling av blodtrykk <strong>og</strong> puls sammen med symptomer gir rask<br />
diagnose<br />
*Sjekk for distensjon av urinblæren (retensjon)<br />
kateterisering<br />
*Eventuelt sjekk for andre årsaker: Obstipasjon, fissur,<br />
appendicitt<br />
*Behandle med kaptopril eller nifedipin<br />
*Husk at autonom dysrefleksi kan utløses av en invasiv<br />
prosedyre som cystoskopi e.l. alltid adekvat anestesi<br />
selv om sensorisk komplett skade!<br />
*Aktuelle pasienter informert under opphold på<br />
<strong>ryggmargsskade</strong> avdeling – men første anfall kan skje<br />
hjemme!
*<br />
* Ingen infeksjoner <strong>og</strong> kontinent ingen risiko<br />
* Type urinveisdysfunksjon <strong>etter</strong> <strong>ryggmargsskade</strong><br />
er forskjellig <strong>og</strong> kan ikke avgjøres av skadenivå<br />
eller omfang av skaden<br />
* 40 cm H 20 er generelt vurdert som øvre grense<br />
for å unngå komplikasjoner i øvre urinveier<br />
* Urodynamikk er helt nødvendig<br />
*Fortrinnsvis videourodynamikk<br />
*Etter spinal sjokkfase<br />
* Bør gjentas regelmessig <strong>og</strong> for kontroll av behandling<br />
* Bør inngå i rutinemessig oppfølging<br />
Wyndaele JJ ISCOS 2009<br />
42
*<br />
*ALLE skal ha en plan for kontroll <strong>og</strong><br />
oppfølging<br />
*Ingen konsensus så langt om intervall<br />
mellom kontroller <strong>og</strong> hvilke<br />
undersøkelser som skal gjennomføres<br />
*Oppfølging bør innbefatte<br />
* Symptomer<br />
* Cystometri<br />
* Nyrefunksjon<br />
* Ultralyd<br />
* Vurdering i forhold til kirurgi<br />
*I våre rutiner:<br />
* Høy risiko hvert år<br />
* Moderat risiko 2-3 års intervaller?<br />
* Lav risiko 5 år
*<br />
•Tap eller endring i seksualliv er på ”topp 5 listen”<br />
av opplevd tap av livskvalitet <strong>etter</strong> <strong>ryggmargsskade</strong><br />
•Vellykket seksualliv mer enn ereksjon <strong>og</strong><br />
ejakulasjonsproblemer:<br />
•Likemannshjelp<br />
•Sexol<strong>og</strong>isk veiledning<br />
•Psykol<strong>og</strong>isk hjelp<br />
•Mest kunnskap om mannlig <strong>seksualitet</strong> <strong>og</strong> <strong>fertilitet</strong><br />
<strong>etter</strong> <strong>ryggmargsskade</strong> – foreløpig<br />
•Legeoppgave å ta opp problemstillingen <strong>og</strong> ta<br />
initiativ til egnede tiltak – ”tekniske” <strong>og</strong><br />
”medikamentelle” tema ofte godt egnet for å sette<br />
i gang en prosess!
*<br />
*Ereksjon er avhengig av intakte reflekser S1-S3 nivå<br />
(genital stimulering) <strong>og</strong> lavt thorakalt/høyt lumbalt<br />
nivå (psyk<strong>og</strong>en ereksjon)<br />
*Ejakulasjon er avhengig av intakt Th11-L2 nivå<br />
(sympatisk innervasjon) <strong>og</strong> S2-S4 (somatisk)<br />
*Smertefølelse i testis intakt ved Th9
* Reflekser ved ejakulasjon<br />
Ejakulasjon<br />
Taktil stimulering<br />
Hjernen<br />
T11-L2 Spermie emisjon<br />
S2-S4 Projektil refleks
*<br />
Komplett Ereksjon Ejakulasjon<br />
Tetraplegi 93% 3%<br />
Paraplegi (spastisk) 74% 6%<br />
Paraplegi (slapp) 63% 14%<br />
Ragnar Stien
*<br />
* Fosfodiesterasehemmere type 5 (PDE5i):<br />
* Viagra, Cialis, Levitra, Adcirca, Revatio<br />
* Første valg<br />
* God responsrate (60 %)<br />
* Fortrinnsvis effekt ved suprasakrale<br />
skader med bevarte reflektorisk ereksjon<br />
* Generelt forsiktighet ved ischemisk<br />
hjertesykdom<br />
* For tetraplegikere <strong>og</strong> høye paraplegier<br />
kan hypotensjon flere timer <strong>etter</strong> inntak<br />
være et problem
*<br />
*Effektive uavhengig av<br />
skadenivå<br />
*Andre valg ved manglende<br />
respons eller bivirkninger av<br />
PDE5i<br />
*Må titreres opp til effektiv dose<br />
*Bivirkning priapisme som skal<br />
behandles som øyeblikkelig<br />
hjelp<br />
*Prostaglandin (Caverject),<br />
Papaverin - fentolamin
*<br />
*Lokalbehandling eller intraurethrale<br />
applikasjoner er ikke effektiv for menn<br />
med <strong>ryggmargsskade</strong>r (Bondil)<br />
*Medisinsk godkjente vakumpumper <strong>og</strong><br />
penis ringer kan forsøkes<br />
*Vanligvis lite i bruk<br />
*Penis proteser kan være effektive men<br />
bør kun vurderes når alle<br />
medikamentelle behandlinger er<br />
forsøkt<br />
*Stive silikon implantater<br />
*Pumpe system<br />
*Brukes lite hos ryggmargsskadde i<br />
Norge
*<br />
*Kvinner med <strong>ryggmargsskade</strong> har i utgangspunktet<br />
normal <strong>fertilitet</strong><br />
*Obs! Vurdere potensielt terat<strong>og</strong>ene medikamenter ved<br />
barneønske<br />
*Anbefalt t<strong>etter</strong>e oppfølging under svangerskap<br />
*Fødsel ivaretas på fødeavdeling enten områdesykehus<br />
eller regionssykehus:<br />
*Adekvat anestesi er nødvendig ved vaginal forløsning<br />
*Epidural anestesi er foretrukket <strong>og</strong> mest effektiv mot<br />
autonom dysrefleksi under fødsel<br />
*Likemannshjelp under svangerskap <strong>og</strong> i barselperioden
*<br />
*Spermiekvalitet avtar <strong>etter</strong> 2-3 uker<br />
*Spermiekvalitet er bedre ved<br />
intermitterende kateterisering<br />
sammenlignet med permanent<br />
kateteter, reflekstømning eller<br />
bukpresse som tømningsmetode<br />
*Residiverende urinveisinfeksjoner<br />
*Antispermie antistoffer<br />
*Testiculær hypertermi<br />
*Hormonelle forstyrrelser<br />
*Abnormal testikkel histol<strong>og</strong>i<br />
*Anejakulasjon?
*Første hjemme<br />
vibrator for menn<br />
*Enkel, rimelig, ikkeinvasiv,<br />
trygg <strong>og</strong><br />
effektiv<br />
*75-80% suksess rate<br />
ved lesjoner over<br />
Th10<br />
*Refunderes som<br />
seksualteknisk<br />
hjelpemiddel<br />
* Ferti Care Personal
* Graviditeter ved hjemme<br />
inseminasjon <strong>og</strong> PVS<br />
Ref. Antall par forsøkt______Antall graviditeter<br />
Dahlberg et al. 19 8 (42%)<br />
Nehra et al. 8 5 (62%)<br />
Löchner-Ernst et al. 54 22 (41%)<br />
Sønksen et al. 41 17 (41%)<br />
Total 122 52 (43%)
*<br />
*Menn med <strong>ryggmargsskade</strong> må ha realistisk informasjon<br />
om muligheten til å bli far:<br />
*Pr<strong>og</strong>resjon i utprøving<br />
*Vaginal inseminasjon<br />
*Intrauterin inseminasjon<br />
*In vitro fertilisering (IVF)<br />
*Intracystoplasmatisk spermie injeksjon (ICSI)
* Strategi for <strong>fertilitet</strong>sbehandling <strong>etter</strong><br />
vurdering av spermiekvalitet<br />
•Hvis adekvat kvalitet på (> 10<br />
mill totalt motile spermier) <strong>og</strong><br />
motiverte par: PVS hjemme<br />
med timing i forhold til<br />
ovulasjon<br />
•Intrauterin inseminasjon (5-10<br />
mill totalt motile spermier)<br />
•IVF/ICSI (< 5 mill totalt motile<br />
spermier)
Change language