Nevropsykiatriske aspekter ved rusmiddelavhengighet. Del 1 - og ...
Nevropsykiatriske aspekter ved rusmiddelavhengighet. Del 1 - og ...
Nevropsykiatriske aspekter ved rusmiddelavhengighet. Del 1 - og ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Nevropsykiatriske</strong> <strong>aspekter</strong> <strong>ved</strong><br />
<strong>rusmiddelavhengighet</strong>.<br />
<strong>Del</strong> 1<br />
Fagdag ARA SSHF<br />
Onsdag 20.mars 2013<br />
Jon Johnsen overlege dr. med.,<br />
Klinikk for rus <strong>og</strong> psykiatri,<br />
Blakstad<br />
jon.johnsen@vestreviken.no
Agenda<br />
• Litt om de enkelte rusmidlene<br />
• Rusmiddeleffekter i SNS<br />
• Positiv forstekning<br />
• Negativ forsterkning<br />
• Sug<br />
• Abstinens<br />
• Impulsivitet<br />
• Kindling <strong>og</strong> sensitisering<br />
• Konklusjon
Ulike ho<strong>ved</strong>typer av rusmidler<br />
• Sentralt dempende – etanol, beroligende <strong>og</strong><br />
søvnfremkallende medikamenter, opioider, GHB<br />
<strong>og</strong> inhalsjonsmidler<br />
• Sentralt stimulernde – amfetamin, kokain,<br />
nikotin, koffein <strong>og</strong> khat<br />
• Illusin<strong>og</strong>ener – LSD, psilocybin, meskalin,<br />
fencyclidin<br />
• Stimulant illusin<strong>og</strong>en – ecstasy <strong>og</strong> PMMA<br />
• Sentralt dempende illusin<strong>og</strong>en – cannabis<br />
sativa<br />
• Syntetiske rusmidler<br />
• Anabole steroider
Ho<strong>ved</strong>typer av helseskader knyttet<br />
til rusmiddelbruk<br />
• Akutte toksiske effekter som for eksempel<br />
overdoser<br />
• Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse<br />
som ulykker <strong>og</strong> vold<br />
• Utvikling av <strong>rusmiddelavhengighet</strong> som skjer<br />
hos 20 % av de som bruker rusmidler<br />
regelmessig<br />
• Helseskader knyttet til kronisk bruk som<br />
leversykdommer, hjertekarsykdommer <strong>og</strong><br />
infeksiøse sykdommer ( hepatitt <strong>og</strong> HIV)
Nye psykoaktive substanser meldt<br />
til de europeiske helsemyndigheter<br />
• Syntetiske cannabinoider som ligner THC <strong>og</strong> kan<br />
påvirke cannabisreseptoren. Røykes. Selges via internet.<br />
3 gram som er nok for 8 jointer koster rundt 30 euro<br />
• Syntetiske kokainderivater. Dimethokokain. Koster 20<br />
til 30 euro i online-shops<br />
• Syntetiske khatderivater. Det mest vanlige er<br />
mephdrone. Koster 18 til 25 euro for 1 gram. Bruker 100<br />
til 200 mg for å ruse seg.<br />
• Hallusin<strong>og</strong>ene soppblandinger som spises eller<br />
blandes i te eller kaker. Kan kjøpes via internet<br />
• BZP <strong>og</strong> andre piperaziner. Koster 3 til 4 euro per<br />
tablett
Nye psykoaktive stoffer - legal<br />
highs<br />
• Designerdop eller legal highs er en felles<br />
betegnelse på lovlige rusmidler som er blitt mer<br />
vanlig de seneste årene<br />
• Begrepet brukes om et stort spekter av<br />
uregulerte psykoaktive stoffer<br />
• Selges via internet i såkalte smartshops eller<br />
head shops – kalles partypiller, herbal highs <strong>og</strong><br />
forskningskjemikalier<br />
• Nye forbindelser dukker opp stadig opp i et<br />
raskere tempo
Hva er PMMA?<br />
• PMMA er para-metoksy-met-amfetamin. Dukket<br />
opp i Norge i 2010<br />
• Hittil påvist 12 dødsfall. 70 % menn med<br />
gjennomsnittlig alder på 30 år<br />
• De dør av betydelige pustevansker, ekstremt<br />
høy kroppstemperatur, hjertestans, epileptiske<br />
kramper, hjerneslag <strong>og</strong> multiorgansvikt<br />
• Mange av dødsfallene er oppstått under søvn<br />
• Det er <strong>og</strong>så beskrevet 22 ikke-dødlige<br />
forgiftninger
Analyser av avløpsvann<br />
• Analyser av avløpsvann kalt kloakkepidemiol<strong>og</strong>i<br />
kan brukes til å overvåke en befolknings bruk<br />
av illegale rusmidler<br />
• Ved hjelp av analytisk kjemi kan man<br />
identifisere svært lave illegale rusmidler som<br />
skilles ut i urinen<br />
• Dette blir som en fortynnet kollektiv urinprøve<br />
fra et helt lokalsamfunn<br />
• Ut fra det påviste nivå kan man kalkulere hvor<br />
mye stoff som er blitt konsumert i<br />
lokalsamfunnet
Hva forårsaker avhengighet av<br />
anabole steroider ?<br />
• Katalyseres av kropps dysmorfi<br />
• Sårbare individer som lett utvikler dysforiske<br />
reaksjoner <strong>ved</strong> seponering av anabole steroider<br />
• Utvikler seg hos individer med økt sårbarhet for<br />
personlighetsforstyrrelser <strong>og</strong><br />
rusmiddelproblemer<br />
• Disse individene er ofte preget av refleksjons<br />
<strong>og</strong> belønningsimpulsivitet<br />
Addiction, 2009, 104,1966-1978
Behandling av misbruk av anabole<br />
steroider<br />
• 56 % av brukerne sier ikke til sin lege at de<br />
bruker anabole steroider<br />
• De ser på bruk av anabole steroider som del av<br />
en sunn livsstil<br />
• Muskuløse <strong>og</strong> tynne menn er sosialt attraktive<br />
• Anabole steroider fører ikke til akutt beruselse<br />
• Brukere av anabole steroider har liten tillit til<br />
legers kunnskaper om kroppsbygging
Brukere anabole steroider <strong>og</strong><br />
kontakt med psykisk helsevern<br />
• Avhengighetssyndrom av anabole steroider<br />
• Hypomani <strong>og</strong> mani indusert av anabole<br />
steroider<br />
• Depresjon <strong>og</strong> angst indusert abstinens fra<br />
anabole steroider<br />
• Bruk av anabole steroider <strong>og</strong> komorbide<br />
rusmiddelproblemer<br />
• Bruk av anabole steroider <strong>og</strong> kroppsdysmorfi<br />
• Steroid indusert vold <strong>og</strong> kriminalitet
Anabole steroider i rettsspsykiatri<br />
• Alvorlig vold utført av tilsynelatende tidligere<br />
friske som er påvirket av anabole steroider.<br />
Roid rage<br />
• Antisosiale kriminelle som bruker anabole for<br />
lettere å kunne utføre kriminelle handlinger -<br />
altså en kontrollert planlagt bruk<br />
• Manier utløst av anabole steroider kan utløse<br />
aggressiv <strong>og</strong> voldelig atferd<br />
• Økt libido kombinert med aggresjon <strong>og</strong><br />
impulsivitet kan øke sjansen for seksuell<br />
voldelig utagering<br />
Arch Gen Psychiatry 2006;63:1274-1279
Skadelig bruk av rusmidler ICD-10<br />
• Gjentatt bruk av rusmidler til tross for utvikling<br />
av fysiske <strong>og</strong> psykiske sykdommer som er<br />
forårsaket av rusmiddelbruken<br />
• Dette stammer fra begrepet hazardous use ; En<br />
person som bruker rusmidler som kan være en<br />
risiko for fremtidig fysisk <strong>og</strong> psykisk helse<br />
• Skadelig bruk stammer fra dette begrepet<br />
• ICD-10 legger kun vekt på medisinske<br />
konsekvenser men ikke sosiale
Avhengighet ICD-10<br />
• Strek lyst eller følelse av tvang til å innta<br />
rusmidlet<br />
• Problemer med å kontrollere rusmiddelinntaket<br />
med hensyn til innledning, avslutning <strong>og</strong><br />
mengde<br />
• Abstinens symptomer<br />
• Toleranseøkning<br />
• Økende likegyldighet overfor andre gleder eller<br />
interesser som følge av rusmiddelbruken<br />
• Rusmiddelbruken opprettholdes til tross for<br />
åpenbare skadelige konsekvenser<br />
3 av disse kriterier tilstede samtidig i løpet av<br />
det foregående året
Misbruk DSM-IV<br />
• Bruk av rusmidler når det er fysisk farlig<br />
• Interpersonelle vanskeligheter på grunn av<br />
rusmidler<br />
• Problemer i forhold til jobb skole eller ta vare på<br />
familien<br />
• Har du hatt problemer med politiet<br />
Et av disse kriterier i en 12 måneders periode så<br />
har du et misbruk
Avhengighetsyndrom DSM-IV<br />
DSM-IV Avhengighet<br />
• Brukt mer rusmiddel enn en hadde tenkt seg<br />
• Forsøkt å kutte ned på rusmiddelbruken<br />
• Brukt mye tid på å få tak <strong>og</strong> komme seg etter<br />
rusmiddelbruk<br />
• Innsnevring av atferdsrepotoraret<br />
• Toleranse<br />
• Abstinens<br />
• Bruken opprettholdes til tross for negative<br />
konsevenser<br />
3 av 7 kriterier samtidig innen en 12 måneders<br />
periode
Toleranseutvikling<br />
• For gjentatte ganger å oppnå samme grad av<br />
smertekontroll <strong>ved</strong> bruk av opioider må dosen<br />
gradvis økes<br />
• For gjentatte ganger å oppnå samme grad av<br />
eufori <strong>ved</strong> bruk av heroin må dosen <strong>og</strong>/ eller<br />
doseringsfrekvensen øke<br />
• Man vet ikke helt hva som forårsaker utvikling<br />
av toleranse, men det kan være en<br />
desensitisering av µ-reseptoren for opioiders<br />
<strong>ved</strong>kommende<br />
• Ulike opioider kan ulik utvikling av toleranse<br />
• Et avhengighetssyndrom kan foreligge selv om<br />
det ikke er toleranseutvikling
Fysiol<strong>og</strong>isk avhengighet av opioider<br />
-abstinens<br />
• Hvis du blir behandlet med opioider over tid <strong>og</strong><br />
årsaken til smertene blir fjernet, vil det utvikles<br />
et abstinenssyndrom særlig <strong>ved</strong> rask seponering<br />
• Av <strong>og</strong> til kan det være vanskelig å avgjøre om<br />
pasienten fortsatt har smerter, har et protrahert<br />
abstinenssyndrom eller om det foreligger et<br />
opioid avhengighets syndrom ( addicton)
Hva er pseudoavhengighet?<br />
• Ønske om opioider hos en pasient med økende eller ikke<br />
adekvat behandlede smerter<br />
• Ønske om opioide forsvinner når smertene blir adekvat<br />
behandlet<br />
• Ønske om benzodiazepiner hos en pasient med økende <strong>og</strong><br />
ikke adekvat behandler angst<br />
• Ønske om benzodiazepiner forsvinner når angsten<br />
kommer under kontroll<br />
• Pasienten kan få abstinens symptomer <strong>ved</strong> seponering.<br />
Dette er ikke alene et tegn på at det foreligger et<br />
avhengighets syndrom<br />
• Hvis pasienten bruker opioider/benzodiazepiner som<br />
anbefalt på indikasjon, ikke har sug etter <strong>og</strong> bruken ikke<br />
fører til svekket psykososial funksjon fyller ikke<br />
<strong>ved</strong>kommende kriteriene for et avhengighets syndrom
Avhengighetssyndrom av opioideraddiction<br />
• Alle som bruker opioider for smerter eller<br />
benzodiazepiner for angst over tid vil utvikle<br />
toleranse <strong>og</strong> fysisk avhengighet, men det er<br />
ikke det samme som å ha et rusmiddelproblem<br />
• Et avhengighetssyndrom er først <strong>og</strong> fremst<br />
definert som et sug etter<br />
opioider/benzodiazepiner <strong>og</strong> at bruken<br />
opprettholdes til tross for negative<br />
konsekvenser<br />
• Nevroadaptive i glutamat systemene med<br />
innvirkning på læring er viktig <strong>ved</strong> utvikling av<br />
et avhengighetssyndrom
Suget - Craving<br />
• Sug er en sterk lyst til å oppleve effektene av et<br />
tidligere brukt rusmiddel<br />
• Suget kan forstås som:<br />
Ønsket om å få en rusopplevelse - positiv<br />
forsterkning<br />
Ønsket om å dempe abstinens symptomer –<br />
negativ forsterkning<br />
Suget kan forstrekes av stress, hint knyttet til<br />
rusmiddelbruk <strong>og</strong> forandringer i stemningsleie
Sug – type 1<br />
• Sug etter rusmidler er en trang etter tidligere<br />
opplevde effekter av rusmiddelet<br />
• Suget øker <strong>ved</strong> tilstedeværelse av indre <strong>og</strong> ytre<br />
hint knyttet til rusmiddeleksponeringen<br />
• Denne type sug kalles betinget positiv<br />
belønning eller sug type 1
Sug type -2<br />
• Protraherte abstinens symptomer som er<br />
tilstede lang tid etter den akutte abstinensen<br />
kan forårsake et sug om å innta rusmidlet for å<br />
dempe disse ubehagelige symptomene – kalles<br />
type 2 sug eller sug betinget til negativ<br />
belønning
Hva <strong>ved</strong>likeholder<br />
<strong>rusmiddelavhengighet</strong>en?<br />
• Belønningssuget - knyttet til det opioide <strong>og</strong><br />
dopaminerge system<br />
• Abstinenssuget - knyttet til dysregulering av<br />
GABA, NMDA-systemet <strong>og</strong> dynorfin-systemet<br />
• Suget på grunn av stress<br />
• Suget på grunn av affektiv dysreguelring<br />
• Suget på grunn tap av eksekutiv kontroll
De fire dopaminerge baner i hjernen<br />
S.M.Stahl: Essential Psykopharmacol<strong>og</strong>y (2.ed) fig. 10-7, s. 375<br />
a) Nigrostriatale bane EPS<br />
b) Mesolimbiske bane<br />
Eufori <strong>og</strong> positive symptom<br />
c) Mesokortikale bane<br />
Negative <strong>og</strong> k<strong>og</strong>nitive<br />
symptom<br />
d) Tuberoinfundibulære bane<br />
Prolaktinsekresjon
Det dopaminerge system
Dopamin <strong>og</strong> rusmidler<br />
• Dopamin er en svært viktig nevrotransmittor<br />
<strong>ved</strong> rusmidddelbruk<br />
• Dopamin er involvert i rusmidlenes positivt<br />
forsterkende effekter<br />
• En kronisk bruk av rusmidler vil føre til at man<br />
trenger høyere doser for å få utløst samme<br />
grad av dopaminfrigjøring<br />
• Dopamin betinger rusmiddelinntak til ulike indre<br />
<strong>og</strong> ytre stimuli - det skjer en betinget læring<br />
• Denne læring <strong>ved</strong>likeholdes av glutaminerge<br />
baner fra prefrontal cortex til nucleus<br />
accumbens
Dopamin <strong>og</strong> andre<br />
nevrotransmittorer<br />
• Dopaminfrigjøring moduleres av<br />
End<strong>og</strong>ene opiater<br />
GABA<br />
Endocannabinoider<br />
Nevropeptider <strong>og</strong> hormoner
Rusmidlers nevrobiol<strong>og</strong>iske templat
Rusmiddelavhengighet - sentrale<br />
kjennetegn<br />
• Svekket evne til å styre suget etter rusmidler<br />
• Svekket evne til å søke naturlig belønning<br />
• Skyldes nevroplastiske forandringer som er<br />
indusert av kronisk bruk av rusmidler
Hypofrontalitet <strong>og</strong><br />
<strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
• Billedtekniske undersøkelser har påvist<br />
hypofrontalitet hos etanolavhengige<br />
• Mange hint vil aktivere kortex <strong>og</strong> indusere sug -<br />
gjennom en kraftig aktivering av kortex<br />
• Hos rusmiddelavhengige er evnen til å<br />
kontrollere denne kraftige stimuleringen kraftig<br />
redusert
Neurotransmittorer <strong>og</strong><br />
rusmiddelproblemer<br />
• Dopamin – D 1, D 2 <strong>og</strong> D 5 styrer belønning <strong>og</strong><br />
motivasjon <strong>og</strong> D 4 <strong>og</strong> D 5 er involevert i<br />
inhibisjon<br />
• GABA – Aktivering GABA reseptorer på<br />
internevroner hemmer dopamin frigjøring kan<br />
oppnås med vigabatrin, gabapentin <strong>og</strong> baclofen<br />
• Glutamat – Glutaminerge nevroner i<br />
belønnongsystemet påvirker dopamin <strong>og</strong><br />
synaptisk plastisitet. Lamotrigin, acamprosat,<br />
memantin, gabapentin <strong>og</strong> topiramat på påvikre<br />
disse systemene<br />
• Noradrenalin – Modulerer frigjøringen av<br />
dopamin
Hvordan virker opioider i hjernen?
Det end<strong>og</strong>ene opiatsystem <strong>og</strong><br />
rusmiddelproblemer<br />
• Dette systemet består av en lang rekke opiode<br />
peptider <strong>og</strong> reseptorer lokalisert i det limbiske<br />
system, thalamus <strong>og</strong> ryggmargen<br />
• End<strong>og</strong>ene opioider blir frigjort i forbindelse med<br />
belønnende stimuli som rusmidler<br />
• Ved å binde seg µ-opioide reseptorer på GABAnerge<br />
intervevroner, vil det bli mindre GABA<br />
som vil fasilitere dopaminfrigjøring<br />
• Ved avhengighet av stimulanter er et økt nivå<br />
av µ-opioide reseptorer
µ-reseptorer<br />
• Stor heter<strong>og</strong>enitet av µ-reseptorene<br />
• Det kan være årsaken til de farmakodynamiske<br />
forskjeller som man observerer<br />
• µ-reseptorene kan <strong>og</strong>så danne komplekser med<br />
end<strong>og</strong>ene cannabis reseptorer
Det end<strong>og</strong>ene opiatsystem <strong>og</strong><br />
utvikling av avhengighet<br />
• Når end<strong>og</strong>ene <strong>og</strong> ex<strong>og</strong>ene opioider binder seg<br />
til µ-opioide reseptorer på GABA-nerge<br />
internevroner, vil det hemme GABA-funksjonen<br />
<strong>og</strong> føre til en hyperdopaminerg tilstand<br />
• En hyperdopaminerg tilstand fører til en positiv<br />
forsterkende effekt eller det vi kaller en<br />
belønningseffekt<br />
• Denne positive belønningseffekten er<br />
bidragende til utvikling avhengighet
Det end<strong>og</strong>ene opiatsystem <strong>og</strong><br />
utvikling av avhengighet<br />
• Når ex<strong>og</strong>ene opioider binder seg til µ-reseptorer<br />
vil det føre til lavere nivå av stimulerende<br />
intracellulære signalsubstanser som cAMP<br />
• Ved langvarig bruk vil intracellulære<br />
signalsubstanser bli oppregulert<br />
• Det vil føre til hyperaktivitet i nordrenerge<br />
nervebaner uten opioider<br />
• Dette hyperaktiviteten føret til angst <strong>og</strong> stress<br />
som kan føre til sug<br />
• Denne negative forsterkning kan <strong>og</strong>så bidra til<br />
utvikling av <strong>rusmiddelavhengighet</strong>
Hva kan være kliniske tegn på opioid<br />
legemiddelavhengighet ?<br />
• Stadige forespørsler om høyere doser eller at<br />
pasienten øker dosen på egen hånd<br />
• Forespørsler om potente opioide legemilder<br />
• Forespørsler om nye resepter tidligere enn<br />
forventet<br />
• Forespørsler om økte mengder opioide<br />
legemidler i forbindelse med ferier<br />
• Stadige bortkomne resepter eller legemidler<br />
• Motsetter seg rusmiddelscreening<br />
• Rusmiddel screening viser ikke inntak av<br />
opioider – kan tyde på lekkasje<br />
• Pågående rusmiddelproblemer
Det serotonerge system<br />
• Serotonin systemet er assosiert med inhibsjon<br />
av ulik atferd<br />
• 14 ulike serotoninreseptorer er påvist<br />
• 5 HT 2c reseptoren vil når den stimuleres<br />
hemme rusmiddelinntak<br />
• 5 HT 1b reseptorer på GABA- nerge<br />
internevroner vil hemme frigjøring av GABA <strong>og</strong><br />
således gi økt mengde dopamin<br />
• Ondansetron en 5 HT 3 redusere inntak av<br />
alkohol hos individer med tidlig debuterende<br />
alkoholproblemer
Det end<strong>og</strong>ene cannabinoide system<br />
Endocannabinoid ( EC)<br />
CB1<br />
reseptor<br />
EC<br />
cGMP<br />
NO<br />
NGF<br />
NGF<br />
Endocannabinoider blir<br />
syntetisert på det<br />
postsynaptiske nevron <strong>og</strong><br />
binder seg til den<br />
presynaptiske CB1 reseptoren.<br />
Når EC bindes til CB1<br />
reseptoren, blir det frigjort<br />
mindre mengder<br />
neurotransmittor<br />
40
Illustrasjon av neurotransmisjon<br />
Klassisk Retr<strong>og</strong>rad Volum<br />
A<br />
Neuron<br />
B<br />
Neuron<br />
Neurotransmittorer som:<br />
Dopamin<br />
Seotonin<br />
Noradrenalin<br />
Acetylcholin<br />
Neurotransmittor<br />
holder seg i<br />
synapsen<br />
deltar i klassisk neurotransmisjon<br />
41<br />
A<br />
Neuron<br />
B<br />
Neuron<br />
A<br />
Neuron<br />
B<br />
Neuron<br />
Neurotransmittorer som:<br />
Endocannabinoider<br />
Nitrit oxid gass<br />
Vekstfaktorer<br />
Neurotransmittor lekker<br />
ut av synapsen<br />
deltar i retr<strong>og</strong>rad neurotransmisjon
Volum transmisjon<br />
• Hvis det blir et overskudd av<br />
neurotransmittor i synapsen, vil denne<br />
neurotransmittoren kunne diffundere<br />
ut av synapsen <strong>og</strong> kunne påvirke<br />
reseptorer utenfor selve synapsen<br />
• Dette skjer med dopamin i hjernens<br />
forlapp<br />
• Dette skjer under kokain påvirkning,<br />
hvor dopamin lekker inn i blodårene<br />
42
Endocannabinoider<br />
• Endocannabinoider er hjernens egne substanser<br />
som kan binde seg til cannabis reseptor type 1<br />
(CB 1).<br />
• Endocannabinoidene blir kalt hjernens<br />
marijuana<br />
• Endocannabinoider er signalsubstanser som er<br />
amider, estere <strong>og</strong> estere av lang-kjedede<br />
flerumettede fettsyrer<br />
43
Hvilke endocannabinoider kjenner vi til?<br />
• N-arachidonoyl ethanolamid kalt anandamide<br />
var det første som ble indentifisert i 1992<br />
• 2-arachidonoyl glycerol<br />
• Flere andre lipidmolekyler er identifisert som<br />
mulige endocannabinoider<br />
44
Det endocannabinoide system<br />
• Aktivering av cannabis reseptorer type 1<br />
hemmer GABA-nerge interneuroner <strong>og</strong> øker<br />
dopaminfrigjøringen <strong>og</strong> virker på belønning <strong>og</strong><br />
motivasjon<br />
• Kronisk alkoholavhegighet reduserer antall CB1<br />
reseptorer <strong>og</strong> det blir mindre hemming av<br />
GABA-nerge internevroner<br />
• Endel GABA-nerge nevroner vil gå til grunne
Det dopaminerge system
Samspillet mellom den mesolimbiske <strong>og</strong> den mesokortikale<br />
bane hos en frisk person<br />
Den mesolimbiske<br />
bane<br />
Prefrontale<br />
cortex<br />
Thalamus<br />
Nucleus<br />
accumbens<br />
Ventrale<br />
tegmentale<br />
området<br />
Amygdala <strong>og</strong> hippocampus<br />
Den mesokortikale bane
Det emosjonelle nettverket<br />
• Det emosjonelle nettverket prosesserer<br />
emosjonelle stimuli<br />
• Genererer emosjonelle responser<br />
• Danner forventning om positive <strong>og</strong> negative<br />
utfall av handlinger<br />
• Assosiert med tilnærmings - eller<br />
belønningssøkende atferd<br />
• Sentral i sosial kommunikasjon <strong>og</strong> læring
Det limbiske system<br />
består av amygdala,<br />
hippocampus, deler<br />
av thalamus,<br />
orbitofrontale<br />
kortex,<br />
temporallapps polen<br />
<strong>og</strong> cingulate kortex<br />
Det limbiske system<br />
Skader i det limbiske<br />
system kan føre til psykoser,<br />
depresjon,<br />
personlighetsforandringer,<br />
k<strong>og</strong>nitiv svikt <strong>og</strong><br />
tvangslidelser
Det k<strong>og</strong>nitive nettverket<br />
• Kontrollerer upassende <strong>og</strong> automatisk atferd<br />
• Førere til mer rasjonell <strong>og</strong> fleksibel<br />
beslutningstaking<br />
• Even til å bryte en vane <strong>og</strong> forsøke ny atferd<br />
som er mer sosialt passende er knyttet til dette<br />
senteret
Prefrontal kortex - pannelappen<br />
Dorsolaterale prefrontal<br />
kortex – blå. Gir svikt i<br />
overordnet k<strong>og</strong>nitiv funksjon<br />
Orbitofrontale prefrontal<br />
kortex – grønn. Skader her<br />
gir økt impulsivitet <strong>og</strong> ofte<br />
taktløs atferd. Kalles det<br />
limbiske politi.<br />
Anterior cingulatum – rosa.<br />
Skader her kan føre til apati.
Samspillet mellom den mesolimbiske <strong>og</strong> den mesokortikale<br />
bane hos en normal ungdom<br />
Kontrollbanen<br />
Den mesolimbiske<br />
bane<br />
Hjernens tenkende enhet<br />
Prefrontal kortex<br />
Thalamus (filteret)<br />
Belønnings-<br />
senteret<br />
Ventrale<br />
tegmentale<br />
området<br />
Belønningsbanen<br />
Senter for å huske. Hippocampus<br />
Senter for aktivering av følelser. Amygdala<br />
Den mesokortikale bane
Alder <strong>og</strong> risiko for utvikling av<br />
<strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
Avhengighet av rusmidler = 1 / alder<br />
Dess lavere alder dess høyere sjanse for utvikling<br />
av <strong>og</strong> grad av <strong>rusmiddelavhengighet</strong>
Ungdom <strong>og</strong> rusmidler<br />
• Ungdom har høyere aktivitet i<br />
de prodopaminerge system<br />
• Søker belønning <strong>og</strong> er mer impulsive<br />
• Ungdomstiden har lavere aktivitet i<br />
•<br />
de serotonerge system<br />
•Sårbare for stress, depresjon <strong>og</strong> angst
Ungdom <strong>og</strong> rusmidler<br />
Skade i prefrontal cortex i (forlappen)<br />
kan føre til:<br />
• En økning i de positivt forsterkende prosesser<br />
• En høyere grad av impulsivitet<br />
• En k<strong>og</strong>nitiv svikt<br />
– redusert evne til abstrakt tekning<br />
– redusert problemløsende evne<br />
– redusert <strong>ved</strong>varende l<strong>og</strong>isk tenkning<br />
– redusert arbeidshukommelse
Ungdom <strong>og</strong> sårbarhet for rusmidler<br />
• Høyere forekomst av eksperimentell bruk blant<br />
ungdom<br />
• Rusmiddelavhengighet debuterer som oftest i<br />
ungdomstiden eller ung voksen alder. De fleste<br />
begynner å røyke for 20 års alder.<br />
• 40 % av voksne alkoholavhengige debuterte<br />
med sine alkoholproblemer mellom 15 <strong>og</strong> 20 år<br />
• Tidligere debut av rusmiddelproblemer fører til<br />
mer alvorlige rusmiddelproblemer
Samspillet mellom den mesolimbiske <strong>og</strong> den<br />
mesokortikale bane hos eldre<br />
Den mesolimbiske<br />
bane<br />
Prefrontale<br />
cortex<br />
Thalamus<br />
Nucleus<br />
accumbens<br />
Ventrale<br />
tegmentale<br />
området<br />
Amygdala <strong>og</strong> hippocampus<br />
Den mesokortikale bane
De tre stadier i utvikling av<br />
<strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
Stadium 1: De akutte effekter av rusmidler:<br />
• Dopaminfrigjøring påvirkning av dopamin reseptor type<br />
1 aktivering av protein kinaser<br />
• Aktivering av transkripsjonsfaktorer som kan påvirke<br />
genekspresjonen<br />
• Dannelse av nye genprodukter i form av proteiner<br />
• Kortvarige nevroplastiske effekter som varer i opptil noen<br />
dager
De tre stadier i utvikling av<br />
<strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
Stadium 2: Overgang til <strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
Gjentatt hyppig dopaminfrigjøring.<br />
• Påvirkning av dopamin reseptor type 1<br />
• Aktivering av protein kinaser<br />
• Aktivering av transkripsjonsfaktorer med<br />
lang halveringstid<br />
• Produksjon av nye proteiner som får funksjonell innvirkning<br />
på hjernecellenes funksjon<br />
• Fører til langvarige nevroplastiske forandringer i dopamin <strong>og</strong><br />
glutamatsystemet
De tre stadier i utvikling av<br />
<strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
Stadium 3: Kronisk <strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
• Langvarige cellulære nevroadaptasjoner rammer prefrontal<br />
cortex <strong>og</strong> nucleus accumbens<br />
• Omfatter både det dopaminerge <strong>og</strong> glutaminerge system<br />
• Disse cellulære forandringene forsterkes av gjentatte<br />
abstinensperioder<br />
• Sårbarhet for tilbakefall <strong>og</strong> sug <strong>ved</strong>varer i mange<br />
årprosesser
Ulike reseptortyper
Samspillet mellom den mesolimbiske <strong>og</strong> den mesokortikale<br />
bane hos en<br />
rusmiddelavhengig pasient - effekten av nevroadaptasjon<br />
Den mesolimbiske<br />
bane<br />
Prefrontale<br />
cortex<br />
Thalamus<br />
Nucleus<br />
accumbens<br />
Ventrale<br />
tegmentale<br />
området<br />
Amygdala <strong>og</strong> hippocampus<br />
Den mesokortikale bane
Samspillet mellom den mesolimbiske <strong>og</strong> den mesokortikale<br />
bane hos en ungdom med rusmiddelproblem –effekten av<br />
nevroadaptasjon<br />
Kontrollbanen<br />
Den mesolimbiske<br />
bane<br />
Hjernens tenkende<br />
enhet<br />
Prefrontal kortex<br />
Thalamus (filteret)<br />
Belønnings-<br />
senteret<br />
Ventrale<br />
tegmentale<br />
området<br />
Belønningsbanen<br />
Senter for å huske.<br />
Hippocampus<br />
Senter for aktivering av<br />
følelser. Amygdala<br />
Den mesokortikale<br />
bane
Samspillet mellom den mesolimbiske <strong>og</strong> den<br />
mesokortikale bane hos eldre med rusmiddelproblemer <strong>og</strong><br />
demens – effekten av nevroadaptasjon<br />
Den mesolimbiske<br />
bane<br />
Prefrontale<br />
cortex<br />
Thalamus<br />
Nucleus<br />
accumbens<br />
Ventrale<br />
tegmentale<br />
området<br />
Amygdala <strong>og</strong> hippocampus<br />
Den mesokortikale bane
Samspillet mellom den mesolimbiske <strong>og</strong> den mesokortikale bane<br />
hos en pasient med rusmiddelproblem <strong>og</strong> schizofreni- effekten av<br />
neuroadaptasjon<br />
Kontrollbanen<br />
Den mesolimbiske<br />
bane<br />
Hjernens tenkende<br />
enhet<br />
Prefrontal kortex<br />
Thalamus (filteret)<br />
Belønnings-<br />
senteret<br />
Ventrale<br />
tegmentale<br />
området<br />
Belønningsbanen<br />
Senter for å huske.<br />
Hippocampus<br />
Senter for aktivering av<br />
følelser. Amygdala<br />
Den mesokortikale<br />
bane
Jaak Panksepp <strong>og</strong> affektiv nevrobiol<strong>og</strong>i<br />
• Sosial bonding - tilknytning- er en<br />
biol<strong>og</strong>isk prosess som stimuleres av de<br />
samme systemene som rusmidlene<br />
påvirker nemlig i det mesolimbiske<br />
system<br />
• Dette betyr at individet knytter seg mer<br />
<strong>og</strong> mer til rusmidlet <strong>og</strong> de mentale<br />
representasjoner som er knyttet til den<br />
akutte rusmiddelbruken
Hukommelse – implisitt <strong>og</strong> eksplisitt<br />
Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av<br />
hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett<br />
kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex <strong>og</strong><br />
hippocampus.<br />
Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen<br />
av informasjon som ikke kan forklares. Denne<br />
informasjonen er knyttet til det limbiske<br />
system. Ikke lett <strong>og</strong> ordsette, men lett å i<br />
scenesette
Implisitt hukommelse<br />
1. Denne hukommelsen er der for at vi skal<br />
overleve. Anatomisk er hukommelsen lokalisert<br />
til de limbiske områder som er et viktig<br />
nevrobiol<strong>og</strong>isk knutepunkt for instinkter,<br />
affekter, tilknytningatferd, psykotiske<br />
symptom, flashbacks <strong>og</strong> russug<br />
2. Aktiveringer skjer meget raskt. Mister ikke tid<br />
<strong>ved</strong> å bearbeide informasjonen<br />
3. Denne hukommelsen er den som er viktig før vi<br />
utvikler et språk. Den er aktiv når barnet er<br />
påvirket av sterke følelser
Definisjon av impulsivitet<br />
Impulsivitet blir derfor her definert som<br />
en predisposisjon for raske, ikke<br />
gjennomtenkte reaksjoner på ytre <strong>og</strong><br />
indre stimuli uten omtanke for de<br />
negative konsekvenser det kan ha for en<br />
selv <strong>og</strong> andre.
Interaksjon mellom impulsivitet som <strong>og</strong> en tilstandsavhengig<br />
impulsivitet<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Terskel for impulsive gjennombrudd<br />
Impulsiv<br />
handling<br />
Den tilstandsavhengige<br />
Impulsivitet indusert av<br />
anabole steroider<br />
Det personlige<br />
impulsivitetsnivå
PANSS G14 – Dårlig impulskontroll<br />
Grad Kriterier<br />
1.Mangler. Symptomet, slik det er definert, er ikke tilstede.<br />
2.Minimale. Tvilsomt patol<strong>og</strong>isk. Kan være en ekstrem normalvariant.<br />
3.Lette. Pas har en tendens til å bli lett sint <strong>og</strong> frustrert overfor stress eller nektet<br />
belønning, men handler sjelden impulsivt.<br />
4.Moderate. Pas blir opprørt <strong>og</strong> anvender ukvemsord <strong>ved</strong> små provokasjoner. Han kan til<br />
tider være truende, destruktiv, eller ha en eller to episoder som innebærer fysisk<br />
konfrontasjon eller mindre krangling.<br />
5.Middels alvorlig. Pas viser gjentatte episoder med impulsgjennombrudd som består av<br />
verbale kraftuttrykk, ødeleggelse av ting eller fysiske trusler. Det kan forekomme<br />
en eller to episoder med alvorlig fysisk vold hvor det har vært nødvendig å<br />
isolere pas, beltelegging eller sedasjon <strong>ved</strong> hjelp av medikamenter.<br />
6.Alvorlig. Pas blir ofte impulsivt aggressiv truende, krevende <strong>og</strong> destruktiv uten at han på<br />
noen måte overveier konsekvensene. Viser voldelig atferd <strong>og</strong> kan <strong>og</strong>så være<br />
seksuelt pågående, <strong>og</strong> kan muligens bli atferdsmessig styrt av imperative<br />
hallusinasjoner.<br />
7.Ekstreme. Pas forsøker å drepe andre, begår seksuelle overgrep, viser en gjentatt<br />
brutalitet eller selvdestruktiv atferd. Trenger til stadighet direkte overvåking eller<br />
ytre tiltak pga manglende evne til å kontrollere farlig impulser.
Bidragende faktorer til utvikling av<br />
impulsivitet<br />
MILJØ<br />
RUSMIDDEL-<br />
BRUK<br />
GENER<br />
IMPULSIVITET<br />
TRAUMATISKE<br />
HODESKADER<br />
KJØNN<br />
PSYKIATRISKE<br />
SYKDOMMER
Impulsivitet <strong>og</strong> rusmiddelproblem<br />
IMPULSIVITET<br />
VOLD<br />
En ond sirkel<br />
RUSMIDDELAVHENGIGHET<br />
IMPULSIVITET<br />
SELVMORD
Generelle behandlingsprinsipper<br />
<strong>ved</strong> impulsivitet<br />
• Forutse høyrisiko situasjoner<br />
• Gi struktur<br />
– Faste klare grenser<br />
– Reduser overstimulering<br />
• Farmakol<strong>og</strong>iske intervensjoner
Anti-impulsive medikamenter<br />
• SSRI<br />
• 5-HT 1A agonister<br />
• 5-HT 2A antagonister<br />
• Lithium<br />
• Antiepileptika<br />
• Antipsykotiske medikamenter<br />
• ß-blokkere<br />
• -antagonister (klonidin)<br />
• Opiat antagonister<br />
• Dopamin agonister(stimulanter, amantadin <strong>og</strong> enkelte<br />
TCA)
Basale nevrobiol<strong>og</strong>iske prosesser <strong>ved</strong><br />
<strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
Positiv <strong>og</strong> negativ forsterkning<br />
(drug reinforcement)<br />
Sug<br />
(Craving)<br />
Bruk av store doser uten kontroll<br />
(Bingeing)<br />
Abstinens
Individet<br />
startet<br />
her<br />
Binge – Abstinens spiralen<br />
Hardbruksepisode<br />
med alkohol<br />
K<strong>og</strong>nitiv<br />
svikt<br />
Abstinens<br />
Ny <strong>og</strong> mer<br />
uttalt harddrikkings-<br />
episode<br />
Ny <strong>og</strong> mer alvorlig<br />
hardbruksepisode<br />
Forsterket abstinens med<br />
•Angst<br />
•Autonom hyperaktivtet<br />
•Epilepsi
Sensitisering <strong>og</strong> rusmiddelproblem<br />
• Sensitisering kan føre til<br />
– økt sug etter rusmidler<br />
– føre til hyperaktivt belønningssystem<br />
– føre til økte atferdsmessige responser etter ulike stimuli<br />
• Rusmiddelavhengighet kan føre til dysfunksjon i<br />
prefrontal kortex <strong>og</strong> øke impulsivitet
Kindling<br />
Sensitisering kontra kindling<br />
• Nevrofysiol<strong>og</strong>isk<br />
• Gjentatte stimuli under<br />
terskel for aktivering fører til<br />
spontan fyring<br />
• Ny virkning<br />
• Limbisk<br />
Sensitisering<br />
• Atferdsmessig<br />
• Gjentatt eksponering gir økte<br />
atferdsmessige utslag<br />
• Tidligere atferd forsterkes<br />
• VTA <strong>og</strong> nucleus accumbens<br />
dopamin
Konklusjon<br />
• Hjernens belønningssystem er sentralt i<br />
utviklingen av <strong>rusmiddelavhengighet</strong><br />
• Ved bruk av rusmidler aktiveres dette<br />
belønningssystemet <strong>ved</strong> å påvirke<br />
dopamin, glutamat, opiat, GABA <strong>og</strong> det<br />
endocannabinoide system<br />
• Ved langvarig bruk av rusmidler skjer<br />
det en tilpasning i hjernen det vi kaller<br />
en neuroadaptasjon som dysregulerer<br />
dopamin, glutamat, serotoninsystemet<br />
<strong>og</strong> det endocannabinoide system
Change language