Innhold - Polis

0000 NOS 2/2005.book Page 1 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM 

Innhold 

Nordiske Organisasjonsstudier 

Nr. 2 2005 – Årgang 7 

ISSN 1501-8237 

Redaktionellt. 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 

Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet . . . 5 

Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen 

ARTIKLER 

Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring 

enn fristilling? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 

Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen 

Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge . . 37 

Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen 

Ekonomistyrning i sjukvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 

Lars-Göran Aidemark 

Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket . . . . . . . . . . . . . 77 

Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen 

Arbejdsorganisering og organisationsforståelse 

i sygehussektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 

Sidsel Vinge 

Sygehuset – en omstridt institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 

Finn Borum 

1


AKTUELL FAGBOK 

Åge Johnsen og Erik Døving (red.) 

ORGANISASJONSTEORI 

PÅ NORSK 

Denne boka gir bredt utsyn over 

norsk organisasjonsvitenskap slik den 

fremstår etter vel 50 års utvikling, og 

trekker opp perspektiver for hvordan 

norsk organisasjonsvitenskap kan 

utvikle seg videre i det 21. århundre. 

Boka tar utgangspunkt i Børre 

Nylehns inndeling av norsk organisasjonsvitenskap 

i syv ulike fag, slik 

de har vokst frem siden 1950-tallet: 

praksisfaget, psykologifaget, høyskolefaget, 

sosiologifaget, aksjonsfaget, 

statsviterfaget, og økonomifaget. 

Hvert av fagene presenteres i et eget 

kapittel, skrevet av en aktiv representant 

for faget slik det fremstår i 

dag. Her beskrives sentrale temaer 

som ledelse, økonomistyring, 

arbeidstakerrelasjoner, bedrifts- 

kr 419,– 

demokrati, organisasjonsutforming, 

og offentlig styring. Hvert kapittel 

blir plassert i en faglig sammenheng og kommentert av andre aktive 

forskere i faget. 

Bidragsytere i boka er Kristijane Cook Bulukin (SNF), Tor Busch (TØH), 

Erik Døving (SNF), Tor Hernes (BI), Dag Ingvar Jacobsen (HiA), Erik W. 

Jakobsen, Hans C. G. Johnsen (HiA), Åge Johnsen (HiO), Morten Levin 

(NTNU), Berit Moltu (SINTEF), Kristine Nergaard (Fafo), Torstein Nesheim 

(SNF), Børre Nylehn (HiA), Inger Johanne Pettersen (HHB), Bente 

Rasmussen (NTNU), Paul G. Roness (UiB), Torodd Strand (UiB) og Knut 

H. Sørensen (NTNU). 

www.fagbokforlaget.no • Telefon: 55 38 88 38 • Telefaks: 55 38 88 39 • ordre@fagbokforlaget.no


Redaktionellt 


© 2005 Fagbokforlaget 

7 (2): 3–4 

Redaktionen för NOS har nu flyttats till Score. Den nya redaktionen vill tacka 

föregående redaktör och alla som hittills har varit med att göra NOS till ett 

en högkvalitativ tidskrift. Redaktionen vill också tacka gästredaktörerna för 

detta nummer för ett utmärkt arbete. 

NOS kopplas nu till en stark forskningsmiljö för organisationsstudier, 

och redaktionen och Score har stora förhoppningar om att detta skall bli ett 

nytt avstamp för tidskriftens vidareutveckling. Forskning om organisationer 

bedrivs numera inom flera akademiska ämnen, och tyngdpunkten ligger 

i olika ämnen i de nordiska länderna. Redaktionens målsättning är att 

NOS skall bli den naturliga knutpunkten där en levande diskussion förs 

från olika länder, teoretiska perspektiv och ämnen. Redaktionen och de övriga 

forskarna på Score har många konkreta ideer, vi kommer att förverkliga 

dem successivt och i nära samarbete med förlaget. Vi kommer att 

fortsätta uppmuntra tematiseringar av tidskriftsnummer med medverkande 

från olika ämnen, och vi har planer på att utöka recensionsdelen så 

att NOS även blir den naturliga förmedlaren av god nordisk och internationell 

organisationsforskning. Vi hoppas att organisationsforskare från 

Norden vill vara med på denna resa – tillströmningen av artiklar under senare 

tid är ett bra tecken. 

Redaktionen vill också ge begreppet «organisation» en vidare samhällsvetenskaplig 

definition och vill verka för att glappet mellan organisationsteorin 

och övrig samhällsvetenskap minskas ytterligare. Det har tagits många steg 

under ett par decennier, och det finns många nya intressanta öppningar i 

skärningspunkten mellan organisationsteorier och övrig teoretisering av 

samhällslivet. Nordisk forskning har här haft en framträdande roll, och 

redaktionens ambition är att fortsätta verka i denna riktning. 

Till sist, i en tid med tilltagande krav på forskningens internationalisering 

och de efterföljande kraven på att skriva för en internationell publik får man 

3


4 

2 

2005 

Redaktionellt 

inte glömma att forskning är en systematisk reflexion över det samhälle vi lever 

i. Att skriva i ett annat språk avskärmar forskaren ytterligare från sitt 

forskningsobjekt och samhällsvetenskapen från samhället. Det är det starkaste 

argumentet som redaktören har för NOS. 

Apostolis Papakostas 

Redaktör




7 (2): 5–18 

Ledelse og organisering i helsevesenet; 

endring og kontinuitet 

HALDOR BYRKJEFLOT OG PETER KRAGH JESPERSEN1 

INNLEDNING 

Det er både empiriske og teoretiske grunner til at det kommer et temanummer 

av NOS om organisasjon og ledelse i helsevesenet med spesiell vekt på sykehus, 

i 2005. Sykehuset fremstår fortsatt som en av de sentrale institusjonene 

i velferdsstaten. En stor del av helsepolitikken handler om sykehusorganisasjon 

og ledelse, og det er vanskelig å forstå de nordiske velferdsstatenes aktuelle 

tilstand uten at man retter blikket mot helsesystemets fremvekst, utviklingsdynamikk 

og historisk betingede infrastruktur (Pedersen, 2005; Vallgårda, 

1992; Hansen, 2001). 

Flere nordiske land er midt oppi større omlegginger av helsevesenet. Pr. 

1. januar 2002 hadde Norge gjennomført en omfattende reform ved å overføre 

en del av sykehusenes oppgaver fra fylkeskommunene til helseregioner 

og helseforetak organisert etter en såkalt foretaksmodell. Danmark har vedtatt 

en generell strukturreform som trer i kraft 1. januar 2007, hvor alle sykehusoppgaver 

skal overføres fra amter til regioner med folkevalgte regionråd. 

I begge tilfeller ser det ut til at den statlige styringen av sykehusene styrkes. I 

Sverige utreder man muligheten for en regionalisering av sykehusene. Generelt 

har utviklingen i Sverige vært mer differensiert ved at de enkelte landsting 

og regioner har fått anledning til å forfølge ulike strategier. Disse strukturelle 

reformenes bakgrunn, implementering og konsekvenser på forskjellige nivåer 

utgjør et spennende forskningsområde som inspirerer mange forskere i 

de nordiske land (Byrkjeflot og Neby, 2005; Vrangbæk og Christensen, 2005). 

Utviklingen kan medføre at selve sykehuset som organisatorisk fenomen 

endrer karakter og transformeres i takt med utviklingen av nye teknologier og 

samarbeidsstrukturer på tvers av fysiske lokaliteter. Den tradisjonelle måten 

å klassifisere og beskrive helsetjenestene på blir også utfordret; det gjelder 

både de avgrensninger som tidligere har vært gjort i forholdet mellom behandling 

og omsorg, samt forholdet mellom ulike typer helsetjenester, for 

5


6 

2 

2005 


eksempel inndelingen i regionsykehus, sentralsykehus og lokalsykehus. Nye 

begreper og ord, som f.eks. helseforetak, «halvannenlinjetjenesten», sundhetscenter 

, närsjukvård, nærsykehus, skadestuer og distriktsmedisinske sentre, 

er blitt utviklet, og omkring disse begrepene oppstår det nye former for 

mobilisering og nye konfliktlinjer. Et sentralt spørsmål i det moderne helsevesenet 

er i hvilken grad tillitsforholdet mellom behandler og pasient, mellom 

omsorgsgiver og omsorgsmottaker, undergraves av nye talemåter og organisasjonsformer, 

og da tenker man spesielt på beskrivelser og organisasjonsforhold 

som er forbundet med begrepet «marked», og den tilhørende 

forståelsen av pasienten som «kunde» (Nordgren, 2003). 

En annen årsak til at vi har laget et temanummer, er at det skjer en utvikling 

i de teoretiske innfallsvinklene til studiet av sykehusorganisasjon og ledelse. 

Den hittil dominerende forståelsen av sykehusorganisasjoner som fagbyråkrati 

(Mintzberg, 1979 og 1983; Georgoupoulos, 1972) har siden begynnelsen 

av 1990-årene blitt utfordret av alternativ tenkning, som hovedsakelig 

hadde rot i den organisasjonssosiologiske nyinstitusjonalismen, hvor den tradisjonelle 

forskjellen mellom organisasjon og omverden delvis ble utvisket, 

og hvor det til gjengjeld ble satt fokus på institusjonelle påvirkninger av sykehusenes 

organisasjons- og ledelsesformer. 

Et fremtredende element i den institusjonelle påvirkningen av sykehussektoren 

har vært New Public Management-bevegelsen (NPM), som har påvirket 

tankegangen og utførelsen av de nordiske sykehusreformene i ganske 

mange år, og stadig inspirerer praktikere og organisasjonsforskere som interesserer 

seg for institusjonaliseringen og effektene av nye organisasjons- og ledelseskonsepter. 

Et annet tema som fanger interesse, er hvordan profesjonene 

og ekspertenes rolle har endret seg, enten fokuset er på det samfunnsmessige 

eller på de daglige rutinene på de enkelte avdelingene. De profesjonelle er til 

stede og spiller en rolle, men hvilken? 

UTVIKLINGEN FRA 1997 TIL 2005 

Både empiriske og teoretiske utviklingstendenser avspeiles i utviklingen av 

det nordiske forskermiljøet på organisasjons- og ledelsesområdet. I 1997 ble 

det for første gang arrangert et eget spor (track) om «Ledelse og forandring 

innenfor sykehus og helsesektoren» på den Nordiske Foretaksøkonomiske 

Foreningens (NFF) konferanse i Bodø. Der var mange deltakere fra de nordiske 

landene, og bidragene fra Bodø-konferansen dannet grunnlaget for utgivelsen 

av boken Når styringsambisjoner møter praksis i 1999 (Bentsen, Borum, 

Erlingsdottir og Sahlin-Andersson (red.), 1999). I denne boken ble det 

for det første gjennomført analyser av nye styringsideer av NPM-typen og de 

vanskeligheter som oppstår når disse ideene støter mot helsevesenets innarbeidede 

metoder og profesjonelle forståelser. For det andre ble det drøftet 

hvordan de ulike yrkene håndterte de nye styringsbetingelsene, og endelig


Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet 

handlet de siste bidragene om hvordan nye ledelsesmodeller langsomt fikk 

plass i sykehusfeltet. I 2001 i Uppsala og i 2003 i Reykjavik ble det også arrangert 

egne spor omkring ledelse og organisasjon i helsevesenet på konferanser 

i regi av NFF, og tradisjonen ble videreført i Århus i 2005. Utvalgte papers fra 

Reykjavik-konferansen danner grunnlaget for dette temanummeret. 

Utviklingen fra Bodø i 1997 til Århus i 2005 viser for det første at det er 

vokst frem store og stabile forskningsmiljøer i Norge (bl.a. ved ATM-prosjektet 

ved Stein Rokkan-sentret), Sverige (ved Uppsala Universitet inklusive 

SOND-nettverket (Styrning, Organisering och Demokrati i sjukvårdens nätverk), 

Forvaltningshøyskolen i Göteborg og Väksjö Universitet), og i Danmark 

(Center for Health Management ved CBS og Aalborg Universitet). Alle 

disse miljøene har sykehuset og helsevesenet som empirisk nedslagsfelt, og 

organisasjonsteori/ledelsesteori som sentrale teoretiske utgangspunkter. Det 

er tydelig at emnene og de teoretiske mulighetene har utviklet seg over tid. 

For tiden pågår det flere studier av institusjonelle forhold på feltnivå, f.eks. 

institusjonelle studier av transparens og standardiseringens betydning og 

kobling til kvalitetsreformer, men også studier av de overordnede reformer og 

nye styrings- og reguleringsformer, samt studier av sammenhengen mellom 

organisasjonene i helsevesenet. Det skjer en videreutvikling og nyorientering 

av organisasjons- og ledelsesstudiene på organisasjonsnivå. I 1997 var det fokus 

på organisatorisk dekobling av institusjonelle påvirkninger i form av 

NPM-inspirerte reformer, noe som preget en del av artiklene i boken: Når styringsambisjoner 

møter praksis (Bentsen, Borum, Erlingsdottir og Sahlin-Andersson 

(red.), 1999). 

Fremstillingen var preget av den institusjonelle teoriens reformskepsis; reformidealer 

og reformprat ble stilt opp som motsetning til reformpraksis. 

Denne teoretiske innsikten er blitt kritisert og videreutviklet. Prat og praksis 

blir nå i mindre grad oppfattet som den sentrale motsetning. Det har skjedd 

en videreutvikling i form av aktør–nettverkteorier, narrative perspektiver, 

diskursanalyser og systemteori. Dermed lanseres nye motstillinger: synlig/ 

usynlig, stabilisert/flytende. Nå ser man også en fornyet interesse for ledelse 

ved at det gjennomføres studier av sykehusledelse med fokus på i hvilken grad 

de aksepterer og viderefører intensjoner om økt konkurranse, effektivitet, 

kvalitetssikring og enhetlig ledelse på avdelingsnivå. Det fokuseres også på 

hvordan ledere forholder seg til spenningsfeltet mellom de profesjonelle på 

den ene siden og skjerpede krav om strategisk og generell ledelse på den 

andre. 

Det skjer en utvikling i retning av konkrete studier av arbeidsorganisering 

og arbeidsrutiner som er inspirert av tidligere mikrososiologiske studier fra 

Chicago-skolen i 1930-årene. 

Organisasjonsendringer, både i planlagte og ikke planlagte versjoner, er 

kommet på dagsordenen, og med denne utviklingen vender organisasjons- 

2 

2005 

7


8 

2 

2005 


forskningen tilbake til klassiske stier, om enn supplert med og inspirert av de 

spesielle forholdene i sykehus- og helsesektoren. Til slutt vil vi peke på at det 

vil komme flere effektstudier etter hvert, hvor man vil prøve å bevise hvilke 

effekter organisasjons- og ledelsesmodellene har på de ansatte og pasientene. 

Organisasjons- og ledelsesforskere har ofte blitt kritisert av de som har 

forsket på helsesektoren, fordi de vet for lite om sektoren, og fordi de ikke har 

innsett betydningen av de spesielle oppgavene i sektoren. Men i flere nye studier 

jobber organisasjonsforskerne tett på den kliniske praksisen, og det ser 

ut til at det utvikles spennende nye forståelser gjennom kobling av organisatorisk 

og helsefaglig kunnskap. Man kan lese mer om utviklingstendensene i 

de mange papers som ble presentert på Århus-konferansen i 2005, se 

(www.polis.no/conferences). 

ARTIKLENE I DETTE NUMMERET 

De utvalgte artiklene i dette nummeret avspeiler bredden i temaene og strekker 

seg helt fra bakgrunnen for og virkningene av de store strukturreformene, 

til betydningen av rutinene i det daglige arbeidet. Denne spennvidden tilsvarer 

utviklingen i de nordiske forskningsmiljøene. 

Den første artikkelen i dette temanummeret handler om top-down-reformer 

og konsekvensene av dem. Lægreid, Opedal og Stigen innleder med en 

analyse av den norske sykehusreformen, hvor målet er å analysere reformens 

ideer og den måten den faktisk utformes på. Reformen karakteriseres som 

NPM-inspirert, og en sentral idé har vært å fristille sykehusene mer enn tidligere. 

Det benyttes et transformativt perspektiv, hvor reformene ikke bare 

kan forstås ut fra deres eget idégrunnlag, men hvor betydningen av eksisterende 

strukturer og kulturer trekkes inn. Det påvises i artikkelen at den statlige 

politiske og administrative styringen av helseregionene og helseforetakene 

fortsatt er sterk og i uoverensstemmelse med prinsippene i NPM-tankegangen 

og intensjonene i sykehusreformen om fristilling av sykehusene, fordi 

NPM-prinsippene i praksis oppveies av en «helsestatsmodell» som innebærer 

en sterkere politisk styring (Byrkjeflot, 2005). Denne utviklingen kan på den 

ene siden ses som en videreføring av en norsk tradisjon for relativ sterk sentral 

styring av sykehusområdet, men det kan også henge sammen med at sykehusene 

alltid vil påkalle seg politisk interesse og inngrep fordi de er sentrale 

velferdsinstitusjoner. Det pekes på at man i analyser av offentlige reformer 

bør ta hensyn til sektorspesifikke trekk, noe som taler for en kobling av organisasjonsteori 

og policyteori, da policyteorien betoner politikkens innhold 

som vesentlig for organisering og styring. 

Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesens artikkel sammenligner danske 

og norske sykehuslederes oppfatning av forandringsimpulser og omverden, 

samt personalemotivasjon og verdiorientering. Artikkelen er basert på to surveyer. 

Den belyser ledelsesdiskurs og ledelsesbetingelser i de to landene, og



især i hvilken grad den norske sykehusreformen har påvirket ledernes oppfatning 

av ledelsesvilkårene. Resultatene viser at både norske og danske ledere 

står i et spenningsfelt mellom forskjellige krav og forventninger. På den ene 

siden finnes NPM-inspirerte forestillinger om sterkere ledelse, større autonomi 

og virksomhetsorientert drift av sykehus, og på den andre siden finnes 

videre orientering mot den politisk-administrative styringskjeden og ekspertgruppene. 

Denne styringsmessige kompleksiteten er felles for de to landene, 

som inntil ganske nylig har hatt tilnærmet lik politisk-administrativ 

struktur. Men det finnes også viktige forskjeller. Det ser ut som om norske ledere 

har større tiltro til hierarkiet og økonomiske incitamenter enn de danske, 

og omvendt er de danske lederne mer orientert mot brukerne og konkurransen 

mellom sykehusene. Om det avspeiler effekter av den norske sykehusreformen 

eller langvarige styringstradisjoner, er det for tidlig å avgjøre, men 

i begge landene ser det ut til at det regionale politisk-administrative styret er 

svekket, og at det sentrale nivået styrkes, noe som kan varsle et skift i retning 

av en ny type dynamikk hvor hierarkisk styring blandes med virksomhetsorienterte 

og profesjonelle styringssystemer. Dette vil igjen stille nye krav til lederne 

som skal kunne håndtere disse motsetningsfylte formene for press. 

Lars Göran Aidemark undersøker betydningen av en annen top-down-reform 

i form av «bolagisering» og bestiller-utfører modeller i den svenske helsesektoren. 

Også her har inspirasjonen blitt hentet fra NPM i form av nøkkelord 

som valgfrihet, omkostningseffektivitet og kvalitet, som alle har vært tilskrevet 

de nye administrative strukturene. Ideen var at bolagiserte sykehus 

med egne styrer ville fungere friere i forhold til regler og overenskomster, og 

utvise større omkostningseffektivitet sammenlignet med sykehus som fortsatt 

var underlagt forvaltningsstyrer. Aidemark undersøker om forskjellige 

virksomhetsformer og økonomistyringssystemer påvirker omkostningsbevissthet 

og engasjement hos lederne ved de forskjellige sykehusene. Resultatet 

viser at det ikke er noen sammenheng mellom virksomhetsform eller tilknytningsform 

og ledernes omkostningsbevissthet og engasjement. Det er heller 

ingen signifikante forskjeller mellom økonomistyringssystemene ved de to 

formene for sykehus. 

Utformingen av økonomistyringssystemet har derimot etter resultatene å 

dømme, en selvstendig betydning for omkostningsbevissthet og engasjement 

hos lederne. Resultatene kan verken tolkes som uttrykk for institusjonell dekobling 

eller «kolonisering». I stedet ser det ut til at lederne fungerer som et 

viktig bindeledd mellom de profesjonelle og økonomistyringen. Ledernes 

oversettelse av økonomistyringen er ikke passiv, men føyer tvert imot til nye 

betydninger og funksjoner. 

Disse tre artiklene analyserer på forskjellige måter effekter av NPM-inspirerte 

reformer. Både den norske sykehusreformen og omdanningen av svenske 

sykehus til aksjeselskap er basert på en forestilling om mer fristilte syke- 

2 

2005 

9


10 

2 

2005 


hus som følger en virksomhetslogikk og konkurrerer med hverandre om pasienter 

og personale. 

Artiklene viser for det første at selv vidtgående strukturelle reformer bygger 

videre på en historisk tradisjon. Den norske driften i retning av sentralstatlig 

styring av sykehusområdet forsterkes, selv om en viktig del av reformretorikken 

er «desentralisering av ansvar». Og selv om politikerne på det regionale 

nivået forsvinner, er det ingen garanti for at den politiske styringen 

av sektoren blir mindre. Tilsvarende ser det ikke ut til at en formell endring 

av eierformen til aksjeselskap medfører endringer i omkostningsbevissthet og 

engasjement hos lederne. Endelig viser den komparative analysen av norske 

og danske lederes oppfatninger at selv om det finnes store likheter i styringsmessige 

forhold, finnes det også forskjeller som må tilskrives en blanding av 

historisk institusjonaliserte kulturer og styringstradisjoner. 

Den fjerde artikkelen i temanummeret handler om ledelse og mulighetene 

for å styre de profesjonelle. Dag Torjesen og Hallgeir Gammelsæter tar utgangspunkt 

i den norske helseforetaksreformen og den nye loven om helsepersonell, 

og behandler spørsmålet om innføring av enhetlig ledelse på sykehus. 

De nye rammer ses som et brudd med tradisjonen for helsefaglig ledelse 

og representerer et forsøk på å innføre en generell ledelsestenkning som er 

preget av ansvar for resultater og lojalitet i forhold til overordnede myndigheter 

og offentligheten fremfor profesjonelle kolleger. Artikkelen bygger primært 

på et casestudium av klinikksjefer, avdelingsledere og sykehusdirektøren 

på et større norsk sykehus. Resultatene tyder på at de nye «enhetlige» 

lederne har påtatt seg resultatansvaret og adoptert den tilhørende ledelsestenkningen, 

men også at det fortsatt er betydelig avstand mellom det formelle 

resultatansvar og mulighetene for å påvirke resultatene. Ledere i offentlige sykehus 

kan ikke opptre som bedriftsledere og heller ikke realisere en organisasjonsform 

som er fremmed for sykehusverdenen. Den økonomiske logikken, 

som de gjerne tar ansvar for, krever at de faglige og etiske spørsmål underordnes 

den økonomiske rasjonaliteten. Dette er neppe realistisk eller akseptabelt 

i offentligheten, og konsekvensen kan være at man må oppgi tanken om å 

skille økonomi og fag, og i stedet operere med hybridledere, som integrerer 

de to ulike oppfatningene. 

De siste to artiklene i temanummeret representerer to andre sider ved studiet 

av forandringer, hvor utgangspunktet ikke er virkningene av top downreformene 

eller forsøk på å styre de profesjonelle ovenfra. Det handler mer 

om betingelser for endring i sykehusorganisasjoner og om endringer som 

ikke er planlagte. Vinge betoner i sin artikkel at den dominerende forståelsen 

av sykehus som fagbyråkratier ikke harmonerer med den faktiske arbeidsorganiseringen 

ved sykehusene. Hun konkluderer, på basis av et studium av infrastrukturen 

i medisinske avdelinger, at arbeidsorganiseringen også er preget 

av maskinbyråkratiske trekk som ikke er lokale, men som er forankret i



feltets institusjoner, som f.eks. spesiallegeutdannelsens organisering. Følgen 

er at reformstrategier som alene bygger på den delen av den fagbyråkratiske 

forståelsen som betoner profesjonell kultur og faglig autonomi, overser de 

byråkratiske sidene av fagbyråkratiet som krever andre reformstrategier. Finn 

Borums artikkel undersøker hvordan sykehuset som sentral institusjon i velferdssamfunnet 

tilskrives forskjellige oppfatninger av en rekke forskjellige sosiale 

verdener, som alle har del i sykehuset som institusjon. Opprinnelig var 

sykehuset et lokalsamfunnsprosjekt, siden ble det et prosjekt for amtene og et 

medisinsk prosjekt. Men det har i lang tid vært et nasjonalt prosjekt for myndighetene 

og politikerne, og sist er det også blitt et virksomhetsprosjekt knyttet 

til talsmenn for NPM. Der hvor sykehuset tidligere har fungert som et 

grenseobjekt som kunne formidle kommunikasjon og samarbeid mellom atskilte 

sosiale verdener, har det over tid mistet sin evne til å fungere som middel 

til konflikthåndtering mellom de atskilte sosiale verdenene. Det er derfor 

ikke lenger mulig å forene den eldste oppfatningen av sykehuset som et lokalsamfunnsprosjekt 

og det moderne virksomhetsprosjektet. 

TEMAER FOR VIDERE FORSKNING 

Hvilke temaer for videre forskning peker seg ut på grunnlag av denne gjennomgangen? 

Vi vil nevne følgende temaer: 1. Studier av reformprosesser over 

lang tid og på tvers av land. 2. Studier av nye betingelser for organisering som 

konsekvens av økt pasientfokus og forsterket krav om transparens. 

3. Profesjonenes ledelsesprosjekter: en mulig indre kilde til endring? 

REFORMPROSESSER 

Her dreier det seg om langsiktige endringsprosesser i helsevesenet, for eksempel 

de strukturelle reformers bakgrunn, iverksettelse og konsekvenser. Norge, 

Sverige og Danmark har alle stått som representanter for en nordisk desentralisert 

modell for styring av helsevesenet. Det spørsmålet som nå stilles, er 

om det i alle tre land skjer en dreining vekk fra den tradisjonelle nordiske modell 

i retning av sentralisering av helsevesenet (Byrkjeflot og Neby, 2005; 

Vrangbæk og Christiansen, 2005). 

Sentraliseringstendensen kommer til syne, ikke bare ved at det er vedtatt 

at de danske amtene skal avskaffes, men også ved at de norske fylkene har 

mistet sin mest sentrale oppgave, sykehusene, en utvikling som også er på vei 

i Sverige. I de tre landene har det siden 1980-tallet vært gjennomført mange 

reformer i helsesektoren, og på bakgrunn av argumentet om at samme type 

reformideer nå brer seg over hele verden, kunne man forvente et noenlunde 

likt reformforløp. Inntil år 2000 så dette ut til å stemme. Som på andre områder 

hadde Sverige vært pioneren, mens Danmark og Norge hadde vært etternølerne 

med hensyn til å gjennomføre New Public Management-reformer. 

2 

2005 

11


12 

2 

2005 


I 2002 gjennomførte så Norge en «big-bang-reform», mens Danmark fulgte 

etter med struktureformen. Sverige var med ett blitt etternøleren. 

I medias fremstilling av den danske strukturreformen og den norske helseforetaksreformen 

fremstilles reformene som politiske vedtak og planer som 

skal implementeres. Organisasjonskart og organisasjonsstrukturer oppstår 

på tegnebrettet, oppgaven består i å sette dem ut i livet, og fokus rettes mot de 

forviklinger som oppstår når dette skal gjøres. 

De variasjoner man nå ser i reformforløp, kan imidlertid forklares på 

andre måter enn som variasjoner over et implementeringstema, for eksempel 

«New Public Management». I et alternativt institusjonelt perspektiv kan i stedet 

reformene bli oppfattet som en autorisering av emergente prosesser, det 

vil si at reformene snarere stabiliserer og stadfester langsiktige utviklingstendenser 

(Borum, 2005; Byrkjeflot og Grønlie, 2005). Landstingene og amtene 

har inntil det siste vært tillagt større betydning i Sverige og Danmark enn fylkene 

i Norge. Mens det har vært kontinuerlig vekst i det norske helsevesenet, 

har det vært en mye svakere vekst og periodevis relativ nedgang i andelen av 

offentlige budsjetter som har gått til helsevesenet i Sverige og Danmark siden 

1980-tallet. Det kan hende det er slike forskjeller som forklarer hvorfor den 

norske staten nå tar over eierskapet i sykehussektoren, mens de andre to land 

fortsatt velger en mer forsiktig sentraliseringsstrategi. I første omgang er det 

Danmark som har valgt å overføre ansvaret til det regionale folkevalgte nivået, 

men en lignende løsning ser ut til å være på vei i Sverige. 

Det er imidlertid ikke sikkert at det mest interessante utgangspunktet for 

nordiske sammenligninger er å besvare slike «hvorfor reform»-spørsmål. Like 

interessant kan det være å undersøke hvordan selve reformforløpene arter 

seg, og å se på mulige konsekvenser av de respektive reformsporene med hensyn 

til befolkningens tillit til helsevesenet og vektleggingen av ulike aspekter 

ved helsetilbudet. Det kan altså være at det er de mindre variasjonene mellom 

de nordiske landene det er mest interessant å studere. Spiller det noen rolle i 

hvilken rekkefølge reformene kommer? Er sykehuset som begrep og sosialt 

fenomen konstituert på ulikt vis i de ulike land? Hvordan arter forholdet mellom 

primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten seg? Hvordan påvirkes 

de nordiske sykehus-systemene av europeisering og internasjonalisering? 

I sin artikkel tegner Borum et bilde av en utvikling der sykehusene går fra 

å være lokalt orienterte prosjekter til senere å bli inkludert i mer omfattende 

prosjekter på regionalt og nasjonalt nivå, for eksempel amtsprosjektet eller 

det medisinske prosjektet. Han antyder at sykehuset nå har tapt sin kraft som 

lokalt prosjekt i Danmark. Samtidig opplever man i Norge at den lokale mobiliseringen 

omkring sykehusene snarere har blitt oppildnet av sykehusreformen 

i 2002, og at politikerne i stadig økende grad, i alle fall på det retoriske 

plan, «innfrir» kravene fra de lokale bevegelsene. Ligger årsaken til denne forskjellen 

i at utviklingen er «forsinket» i Norge, eller er dette et eksempel på



mer varige og dyptgående forskjeller mellom de nordiske land? Hvilken rolle 

spiller det nye språket i denne sammenheng, for eksempel hvor vellykket er 

de nye reformene med hensyn til å lansere klassifikasjoner, ord og begrepet 

som løser opp gamle motsetninger og konfliktlinjer; for eksempel motsetningen 

mellom lokalsykehus og sentralsykehus? Har kundebegrepet fått en 

større betydning i noen typer helsetjenester og geografiske enheter enn 

andre? Vrangbæk og Torjesen finner interessante forskjeller mellom ledere i 

Norge og Danmark som kan tolkes dit hen at autoritetsforholdene er forskjellige 

i de respektive kontekster. Staten står sterkere i bevisstheten til ledere i 

Norge, og dette kommer til uttrykk ved at lojalitetsforholdet oppover er viktigere 

for norske sykehusledere, mens danske ledere er mer opptatt av å arbeide 

i nettverk innrettet mot brukerne og å ta profesjonelle hensyn. Disse 

forskjellene kan selvsagt ha sammenheng med den aktuelle reformkonteksten 

som forfatterne antyder. Verdien i slike komparative «snapshots» ligger i at de 

kan lede hen til nye spørsmålstillinger som igjen besvares gjennom nye studier. 

På dette området, tverrsektorielle og tverrnasjonale analyser av kognitive, 

kulturelle og sosiale strukturer, mener vi fortsatt at mye er ugjort innen 

organisasjonsforskningen. 

TRANSPARENS: NYE BETINGELSER FOR ORGANISERING I HELSESEKTOREN 

Det andre temaet dreier seg om den tendensen man ser i retning av et fokus 

på synliggjøring av aktiviteter i helsesektoren, et fokus som følger av kravet 

om at det utvikles stadig nye målesystemer og styringsteknikker (Levay og 

Waks 2005). Begrunnelsen for disse nye systemene er et ønske om å synliggjøre 

ressursbruk og variasjoner i kvalitet på tjenestene, for dermed å sette 

«pasienten i sentrum». Ideen er at pasientene nå i større grad skal styre systemet 

ved at de gjør rasjonelle valg basert på informasjon omkring tjenestekvalitet 

og risiko, samtidig som myndighetsorganene også settes i stand til å 

foreta prioriteringer basert på evidensbaserte vurderinger av kostnad og kvalitet. 

Konsekvensen er at ulike former for aktiviteter i helsevesenet i økende 

grad synliggjøres i form av målinger, evalueringer, nyheter og rapporter, 

mens andre aktiviteter blir tilsvarende «lukket» for innsyn gjennom de tiltak 

som settes i verk for å skape lojalitet blant de ansatte og å styre informasjonsspredningen 

fra helseinstitusjonene. Det skapes da en kommunikasjon omkring 

styringsdata og kvalitetsmål hvor mediene, revisjons- og tilsynsorganene, 

pasientombud og ledelsen tar en aktiv rolle, mens de ansatte og profesjonene 

får færre muligheter til å påvirke nyhetsbildet og sirkulasjonen av 

informasjon (Angell og Byrkjeflot, 2005). Sett fra lederne og profesjonenes 

synspunkt, får kommunikasjonen omkring disse målesystemene noe forskjellige 

konsekvenser. På den ene side kan de brukes til å underbygge ledernes 

autonomi i forhold til profesjonene. Men de samme lederne må være beredt 

til å gjøre rede for sine resultater, ikke kun når det passer dem selv, men 

2 

2005 

13


14 

2 

2005 


når de mange tilsynsorganene, myndighetsorganene og ikke minst mediene 

finner det for godt å ta opp saken. 

Dermed blir de lett drevet frem og tilbake i spenningsfeltet mellom autonomi 

og innsyn (Gammelsæter og Torjesen i dette temanummeret). Profesjonene 

må legitimere sin kompetanse på nye måter, for eksempel ved å utvikle 

egne målekriterier og indikatorer, gjerne også ved å delta i den såkalte «evidensdebatten» 

og tilpasse seg nye normer for forskningsbaserte praksisforståelser 

(Johannesen, 2004; Lundbäck, 2005). Denne utviklingen bidrar også til 

å svekke profesjonenes muligheter til å påvirke arbeidsorganiseringen og 

kunnskapsutviklingen gjennom kollegial kunnskapsutvikling og kollektiv 

handling. 

Det kan virke som om bruken av nye målesystemer kan slå ulikt ut, alt etter 

hvordan helsesystemene er bygd opp historisk sett. I Sverige, der landstingene 

har hatt en sterkere stilling i helsesektoren enn fylkene i Norge, rapporteres 

det at utviklingen i sykehussektoren går vekk fra direkte politisk styring 

i retning av «ledelse på avstand», gjennom såkalt kunnskapsstyring (Blomgren 

og Sahlin-Andersson, 2004). I Norge virker det som om statlig styring 

forsterkes på begge områder ved at det i større grad gjøres bruk av både direkte 

og indirekte virkemidler for styring i helsetjenestene. Det er opprettet et 

nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, samtidig som helseministeren 

og myndighetene griper stadig sterkere inn i beslutningene på lokalt nivå (Stigen 

og Opedal, 2005; Byrkjeflot, 2005). I Danmark er det også blitt utviklet 

nye former for klassifikasjoner og beslutningspremisser i spenningsfeltet mellom 

profesjon, stat og amter. Eksempler på dette er de såkalte «funksjonsbærende 

enhetene» (Borum, 2005). Det vokser frem nye former for kvalitetsmålinger 

og evalueringer, og internt i organisasjonene må man dermed utvikle 

nye former for organisert «selviakttakelse», for eksempel i form av staber som 

overvåker og lager analyser på grunnlag av data som er frembrakt ved hjelp 

av de mange nye måleinstrumentene, tilsynene og rapportproduserende institusjonene. 

I kombinasjon skaper beslutninger som er fattet i de enkelte fylker, 

amt og i legeprofesjonen og sentralstaten, det som på lokalt nivå benevnes 

som en «selvoppløsende organisasjon» (Knudsen, 2003) eller «gisselkommunen» 

(Vike, 2004), en tilstand som muligens gir sentralstatene og den 

politiske populismen et større manøvreringsrom. 

BETYDNINGEN AV INFRASTRUKTUREN OG PROFESJONENES SELVSTYRE 

Både de som fokuserer på reformaktiviteter, og nye trender innenfor ledelse 

og organisasjon står i fare for å overdrive omfanget av endringer i helsetjenestene. 

Et alternativ til en slik innfallsvinkel finner man også innenfor den skandinaviske 

nyinstitusjonalismen, og vi tenker her spesielt på forskningen 

innenfor FLOS i København, der det i mange forskningsbidrag har vært lagt 

vekt på kontinuiteten i utviklingen. Reformambisjoner må som oftest legges



vekk eller tilpasses i møtet med praksis (Bentsen et al., 1999). Et eksempel på 

et forskningsbidrag som understøtter en slik reformskepsis, samtidig som det 

bidrar med et nytt perspektiv på saken, er Sidsel Vinges bidrag i dette temanummeret 

og i boken Hverdagens arbeid og organisering i helsevesenet (Vikkelsø 

og Vinge, 2005). Vinge påpeker at det er infrastrukturen som styrer helsevesenet, 

og ikke ledelsen eller profesjonenes logikker. Skal man reformere 

helsevesenet, antyder hun, trenger man først å beskrive og fortolke hvordan 

sykehushverdagens arbeidsorganisering utfolder seg i praksis. Uten det kommer 

man ikke særlig langt med reformer. 

Et annet alternativ til studier med direkte fokus på virkningene av reformprosessene 

er å ta utgangspunkt i utviklingstendensene i det profesjonelle arbeidet 

og profesjonenes interne dynamikk. Selv om infrastrukturen er relativt 

stabil, er den også sosialt skapt og konstruert, og flere utviklingstendenser tyder 

på at det profesjonelle arbeidets organisering og innhold er på vei til å bli 

endret (Brock, Powell og Hinings, 1999). For det første pågår det en deregulering 

av sykehussektoren i flere land, som først og fremst viser seg som økt 

konkurranse mellom offentlige sykehus eller mellom offentlige og private sykehus, 

men også i form av endringer i regelstyrte profesjonelle jurisdiksjoner. 

For det andre skjer det en hurtig teknologisk utvikling som setter faggrenser 

under press og muliggjør flytting av arbeid mellom forskjellige deler av helsevesenet, 

og for det tredje pågår det en internasjonalisering av både styringen 

(især i EU) og den faktiske produksjon, hvilket betyr at den nasjonale styringen 

blir mindre fremtredende. Det er vanskelig å vurdere hvor fort og hvor 

sterkt disse tendensene vil gjøre seg gjeldende i de nordiske landene, men de 

innebærer en langsiktig tendens til sterkere styring og kontroll av det profesjonelle 

arbeidet ut fra bedriftsøkonomiske og organisatoriske hensyn, og en 

samtidig utfordring av faggrensene (Broadbent, Dietrich og Roberts, 1997). 

Følgen er at den profesjonelles autonomi og profesjonenes ledelsesprosjekter 

blir utfordret både på det samfunnsmessige plan og i de konkrete arbeidspraksisene. 

De profesjonelle har hittil hovedsaklig lyktes i å kontrollere og til 

og med utvide sin kontroll av ledelsen (Kragh Jespersen, 2005), men det finnes 

ingen garanti for at situasjonen kan opprettholdes. På den andre siden er 

det heller ikke mye som tyder på at profesjonelt selvstyre uten videre blir erstattet 

av et regime med NPM-inspirerte organisatoriske reformer. Det ser 

mer ut som om utviklingen går i retning av hybride organisasjons- og ledelsesformer 

som er preget av blandinger av profesjonsstyre og NPM-strategier 

(Kragh Jespersen, 2005a). Studiet av disse hybride organisasjons- og ledelsesformene 

vil være et viktig område for den nordiske organisasjons- og 

ledelsesforskningen i tiden fremover. 

NOTER 

1. Artikkelen er skrevet av forfatterne i fellesskap og deretter oversatt til norsk. 

2 

2005 

15


16 

2 

2005 


LITTERATUR 

Angell, Svein Ivar og Haldor Byrkjeflot (2005) Public Administration Dressed 

Up as Enterprises. The new communication strategies in the Norwegian hospital 

sector. Paper presented at Nordiska Färetagsekonomisk Förenings 

conference in Århus AUg. 18.–20.2005. 

Bentsen, Eva Zeuthen, Finn Borum, Gudbjörg Erlingsdottir og Kerstin Sahlin-Andersson 

(red.) (1999) Når Styringsambitioner møder praksis. 

København: 

Handelshøjskolens Forlag. 

Blomgren, M. og K. Sahlin-Andersson (2004) Ledning på distans: Att skapa 

kunnskap för politisk styrning av hälso- och sjukvård. 

Stockholm: Landstingsförbundet. 

Borum, Finn (2005) When Implementation meets Emergence – Interpreting 

Managerial Reactions to The Regionalization of Danish Hospital Services. 

Paper presented at Nordiska Färetagsekonomisk Förenings conference in 

Århus Aug. 18.–20.2005. 

Broadbent, Dietrich og Roberts (eds.) (1997) The end of the Professions? The 

restructuring of professional work. 

London: Routledge. 

Brock, David, Michael Powell og C.R. (Bob) Hinings (eds.) (1999) Restructuring 

the professional organization. 

London: Routledge. 

Byrkjeflot, Haldor og Simon Neby (2005) «Norge i Norden: Fra etternøler til 

pionér i reformering av sykehussektoren?», i Opedal, Ståle og Inger Stigen 

(red.) Helse-Norge i støpeskjeen – søkelys på sykehusreformen. 

Bergen: Fagbokforlaget. 

Byrkjeflot, Haldor og Tore Grønlie (2005) «Det regionale helseforetaket – 

mellom velferdslokalisme og sentralstatlig styring», i Opedal, Ståle og Inger 

Stigen (red.) Helse-Norge i støpeskjeen – søkelys på sykehusreformen. 


Byrkjeflot, Haldor (2005) The rise of a healthcare state? Recent healthcare reforms 

in Norway. 

Rokkan Senter Working Paper 2005. 

Georgoupoulos, Basil (ed.) (1972) Organization research on Health Institutions. 

Ann Arbor. University of Michigan. Institute for Social Research. 

Hansen, Finn Henry (2001) Sykehusstruktur i endring: de lange linjer og utviklingen 

det siste tiår. 

Trondheim: Samdata Sykehus NIS-rapport; 3/01 

Johannessen, Birte Folgerø (2004) Ledelse og evidens i den psykiske helsevernet, 

konsekvenser for kunnskapsforståelse og organisering. 

Bergen: Rokkansenteret. 

Working paper 22-2004. 

Knudsen, Morten (2003) Beslutningens vaklen En systemteoretisk analyse af 

moderniseringen af et amtskommunalt sundhedsvæsen 1980-2000. Ph.D 

nr. 3. 2004 Handelshöjskolen i København. 

Kragh Jespersen, Peter (2005) Mellem profession og management. 

København: 

Handelshøjskolens Forlag.



Kragh Jespersen, Peter (2005a) Den tredje vej? Generalister, fagprofessionelle 

eller hybridledere som fremtidens ledere i sygehuse? 28 s. Paper til 18’ende 

NNF konference. Århus 2005. 

Levay, C. og C. Waks (red.) (utgis 2005) Strävan efter transparens. Stockholm: 

SNS Förlag. 

Lundbäck, Erica. (2005) Vetenskap i paketerad form. Evidensbaserad medicin 

(EBM) som et ledd i strävan efter transparens. 

Paper presentert på Nordiska 

Färetagsekonomisk Förenings konferanse i Århus 2005. 

Mintzberg, Henry (1979) The Structuring of Organizations. 

Englewood Cliffs: 

Prentice-Hall. 

Mintzberg, Henry (1983) Structure in Fives. 

Designing Effective Organizations. 

Englewood Cliffs: Prentice Hall. 

Nordgren, L. (2003) Från patient till kund. Intåget av marknadstänkande i 

sjukvården och förskjutningen av patientens position. 

Avhandling. Lunds 

Universitet. 

Pedersen, Kjeld Møller (2005) Sundhedspolitik. 

Odense: Syddansk Universitetsforlag. 

Vallgårda, Signild (1992) Sygehuse og Sygehuspolitik i Danmark: Et bidrag til 

det specialiserede sygehusvæsenshistoie 1930–1987. 

København: Jurist og 

Økonomforbundets Forlag. 

Vike, Halvard (2004) Velferd uten Grenser; den norske velferdsstaten ved veiskillet. 

Oslo: Akribe. 

Vikkelsø, Signe og Sidsel Vinge (2004) Hverdagens arbejde og organisering i 

sundhedsvæsenet. 

København: Handelshøjskolens Forlag. 

Vrangbæk, K. og Christiansen, T. (2005) «Health Policy in Denmark, Leaving 

the Decentralized Welfare Path?» Journal of Health Politics, Policy and Law 

Vol. 30, no. 1–2, February–April 2005. 

Haldor Byrkjeflot er seniorforsker ved Rokkansenteret ved Universitetet i 

Bergen. Har arbeidet med ledelse og organisasjonsteori, politisk organisering, 

demokrati og ledelse, historisk-komparative studier med spesielt fokus 

på nordiske land, Tyskland og USA. Har også gjort studier av ledelsesutdanningen 

i Europa og USA, og av arbeidsorganisering og menneskelige ressurser 

i tjenesteyting. For tiden engasjert i studier omkring journalistikken og 

PR-bransjens betydning for organisering og ledelse, og sammenhengen mellom 

New Public Management og nye kommunikasjonsstrategier i offentlig 

sektor. Interessert i profesjoner, arbeidsorganisering, ledelse, langsiktige utviklingstendenser 

i offentlig organisering og organisering av offentligheten. 

Leder prosjekter omkring reformer i helsesektoren, med spesiell vekt på de 

nordiske land (www.polis.no). Prosjektleder for EGOS 2006 i Bergen, 

www.egosnet.org, og Nettverk for Organisasjonsforskning i Norge (NEON) 

www.neonnet.org. 

2 

2005 

17


18 

2 

2005 


Peter Kragh Jespersen, 

lektor i organisasjonsteori ved Institut for Økonomi, 

Politik og Forvaltning, Aalborg Universitet. Det faglige interesseområdet er organisasjonssosiologien 

med særlig interesse for organisasjons- og ledelsesproblemer 

i offentlige organisasjoner. Hans særlige interesseområder er fagbyråkratier, 

New Public Management-strategier og tilhørende alternativer. I forbindelse 

med FLOS-programmet (www.flos.cbs.dk) har han arbeidet med 

sykehusenes organisasjons- og ledelsesproblemer, kvalitetsutvikling, nye ledelsesformer 

og kontraktstyring i danske sykehus. Et annet prosjekt er «fremtidens 

sykehus», som blir en fortsettelse av FLOS-prosjektet ved Aalborg Universitet, 

hvor målet er å avdekke utviklingstendenser i sykehusstrukturen og 

samarbeidsområder med det øvrige helsevesenet i en tid med større omstruktureringer. 

Har utgitt flere bøker, bl.a. om byråkratisk organisering og profesjoner 

og ledelse i helsesektoren. Studieleder for det nye MPA-studiet med spesiell 

vekt på organisasjon og ledelse i helsesektoren ved Aalborg universitet.




7 (2): 19–36 

Den norske sykehusreformen: 

Mer sentral politisk styring 

1 

enn fristilling? 

PER LÆGREID, STÅLE OPEDAL OG INGER STIGEN 

INNLEDNING 

Siden midten av 1990-tallet har omorganiseringene i den norske statsforvaltningen 

blitt flere og mer omfattende med fristilling og mål- og resultatstyring 

som fellesnevner. Sykehusreformen, som ble iverksatt 1.1.2002, er den største 

og mest omtalte av disse reformene. 

I denne artikkelen setter vi søkelys på Stortingets og Helsedepartements 

styring av sykehusene etter reformen. Vi er både opptatt av omfanget og karakteren 

av overordnet politisk-administrativ styring. Det legges særlig vekt 

på hvordan endring i formelt eierskap og organisasjonsform påvirker styringsrelasjonene. 

Etter reformen må den statlige styringen tilpasses den administrative 

desentraliseringen av ansvar som opprettelsen av helseforetak 

innebærer. Samtidig blir statens formelle styringsposisjon styrket ved at den 

overtar eierrollen i tillegg til statens øvrige roller som finansiør, myndighetsutøver 

og kontrollog tilsynsmyndighet. Hvordan er balanseforholdet mellom 

ønsket om overordnet politisk-administrativ styring og den autonomi 

som helseforetakene er tilført gjennom foretaksorganiseringen, og hvilke mekanismer 

påvirker dette balanseforholdet? 

Sykehusreformen er inspirert av den internasjonale New Public Management-bølgen 

(NPM). Denne reformbevegelsen har et uavklart forhold til balansen 

mellom styring og autonomi. På den ene siden forutsetter den utstrakt 

delegasjon av myndighet og betydelig grad av tilbakeholdenhet fra politikernes 

side. På den andre siden forutsetter den sterkere sentral styring ved hjelp 

av kontrakter og resultatrapportering (Aucoin 1990, Hood 1991, Christensen 

og Lægreid 2001a). Hvilken veg dette balanseforholdet tipper, er et empirisk 

spørsmål. Konklusjonene fra flere studier kan tolkes som en generell bekreftelse 

på at reformene i praksis har ført til at det administrative handlingsrom- 

19


20 

2 

2005 


met er utvidet på bekostning av den politiske styringen. Den «fragmenterte 

stat» og «politikkens tilbaketrekking» er blitt stående som to av hovedkonklusjonene 

fra den norske Makt- og demokratiutredningen (Tranøy og Østerud 

2001, Østerud mfl. 2003). Disse er i tråd med andre studier som konkluderer 

med at fristillingen undergraver politiske lederroller, og at flertallsbaserte organers 

styrke som ledd i en parlamentarisk styringskjede utfordres. Begrepene 

avpolitisering og avdemokratisering brukes gjerne for å karakterisere 

utviklingen (Christensen og Lægreid 2002). 

I denne artikkelen spør vi om forholdet mellom reformer og politisk styring 

er så entydig innenfor helsesektoren som de refererte studiene argumenterer 

for. Vi ønsker i første rekke å kaste lys over betydningen av sektortilhørighet 

og sakstype i reformstudier. Vårt argument er at den politiske styringen 

utvikler seg i møtet mellom den nyere NPM-inspirerte reformlogikken, 

organisasjonssformen og den etablerte handlings- og styringstradisjonen i 

sykehussektoren. En mer tilbaketrukket politikerrolle og mer overordnet 

strategisk styring av sykehussektoren er urealistisk, sett i lys av de politisk-administrative 

rammebetingelsene og styringstradisjonen i sektoren. 

TEORETISK UTGANGSPUNKT – ET TRANSFORMATIVT PERSPEKTIV 

Det teoretiske utgangspunktet for studien er et «transformativt perspektiv» 

på reformer (Christensen og Lægreid 2001a, b, 2002). I denne tilnærmingen 

forenes elementer fra et strukturelt-instrumentelt, et institusjonelt og et 

omgivelsesorientert perspektiv. Styringen kan ikke bare forstås med utgangspunkt 

i reformtiltakenes idé og hovedinnretning. Den påvirkes av omgivelsesfaktorer 

og kulturelle normer. Noen forhold peker i retning av mer 

overordnet og strategisk styring og politikkens tilbaketrekking, mens andre 

forhold kan bidra til at styringen opprettholdes, blir mer aktiv eller endrer 

karakter. 

Sett i et strukturelt-instrumentelt perspektiv vil de formelle rammene være 

av stor betydning når omfanget og formen på den statlige styringen defineres 

(Egeberg 1989; Simon 1957). Organisasjonsform, rolleutforming og styringsvirkemidler 

må derfor kartlegges. 

Sykehusreformen består av to hovedelementer: statens overtakelse av sykehusene 

og en tilknytning mellom sykehus og stat basert på en foretaksmodell. 

Fra å være et delt politisk ansvar mellom 19 fylkesting og Stortinget er 

den folkevalgte styringen av sykehusene nå helt og holdent lagt til Stortinget. 

Denne politiske sentraliseringen er kombinert med en administrativ fristilling 

av sykehusene. Sykehusene er ikke lenger offentlige forvaltningsorganer, 

men statlige foretak. Fem regionale statlige helseforetak forvalter eieransvaret 

på vegne av staten, mens 33 lokale helseforetak står for tjenesteproduksjonen. 

Foretaksstyrer uten politisk representasjon har det overordnede ansvaret for 

å oppfylle de helsepolitiske målene som settes for helseforetakene.


Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling? 

Utskillingen av sykehusene fra offentlig forvaltning, større grad av management-orientert 

ledelse og institusjonell klargjøring av statens mange roller 

vitner om at sykehusreformen er inspirert av New Public Management. Det 

er derfor nærliggende å anta at helseforetaksmodellen har utvidet sykehusenes 

administrative handlingsrom. Som selvstendige rettssubjekter står sykehusledelsen 

friere i spørsmål om disponering av budsjett og organisering av 

virksomheten. Styrene for sykehusene har langt på vei overtatt myndigheten 

som fylkespolitikerne tidligere hadde. Mens staten før måtte avpasse sin styring 

til det lokale selvstyret, er utfordringen nå å unngå innblanding i sykehusenes 

administrative og faglige ledelse. Det er etablert formelle barrierer 

mellom politisk ledelse og sykehusene, som legger føringer på den politiske 

styringen (Lægreid, Opedal og Stigen 2005). Muligheten for å utøve tradisjonell 

hierarkisk styring er tilsynelatende blitt redusert. 

Hvorvidt muligheten faktisk er redusert, må avveies mot andre strukturelle 

trekk som kan peke i retning av mer aktiv politisk-administrativ styring. 

For det første kan overgangen til statlig eierskap ha økt mulighetene for at 

sentrale politikere taler med én tunge overfor helsesektoren. Sykehusreformen 

er en ansvarsreform som skal styrke den parlamentariske styringskjeden 

– ikke bare en fristillingsreform. For det andre er det velkjent at det er innebygde 

motsetninger mellom styring og autonomi i NPM-inspirerte modeller. 

For eksempel bærer mål- og resultatstyringsteknikker i seg en kime til økt 

sentralisering og mer overordnet styring (Christensen og Lægreid 2001b). En 

må dessuten ta hensyn til den strukturelle styringskapasiteten sentralt. Hvordan 

den sentrale helseforvaltningen er organisert med hensyn til departements- 

og direktoratsfunksjoner, vil kunne ha betydning for omfanget og 

formen på eierstyringen. En stor og koordinert sentral helseforvaltning kan 

bety økt styringskapasitet og styringstrykk overfor helseforetakene. 

Det er dessuten interessant om det finnes strukturelle elementer som kan 

bidra til økt politisk kontroll. Hvilken strukturell kapasitet har Stortinget for 

å kontrollere om helsestatsråden ivaretar sitt eieransvar, og om sykehusene lever 

opp til Stortingets forutsetninger? Det er i flere studier vist hvordan økt 

fristilling synes å gi opphav til flere politiske kontrollorganer. Stortingets kontrollvirksomhet 

er generelt blitt styrket de senere år gjennom etableringen av 

kontrollkomiteen i 1992 og gjennom større vektlegging av forvaltningsrevisjon 

fra Riksrevisjonens side (Christensen, Helgesen og Lægreid 2001). Dersom 

disse organene benyttes aktivt, kan de bidra til at den politiske styringen 

opprettholdes eller styrkes innenfor helseforetaksmodellen. 

Innenfor et institusjonelt-kulturelt perspektiv settes de mer uformelle 

trekkene ved sektoren i fokus. Historie, tradisjon og innarbeidede normer tillegges 

stor vekt (Selznick 1957, March og Olsen 1989). En grunnleggende idé 

er at forsøk på forandringer som ikke er i overensstemmelse med organisasjonens 

eller sektorens identitet, normer og verdier, vil møte motstand og mis- 

2 

2005 

21


22 

2 

2005 


lykkes (Brunsson og Olsen 1983). Jo mer en reform bryter med de grunnleggende 

verdier, normer og identiteter som preger sektoren, desto mer sannsynlig 

er det at forsøk på endringer vil møte motstand eller omgås. 

Muligheten for aktiv politisk styring kan med andre ord ikke studeres uten 

at en tar hensyn til sektorspesifikke trekk. Den medisinsk-teknologiske utviklingen 

er i så måte interessant. Med generalistsykehuset som organisatorisk 

ramme har det utviklet seg et stadig mer fragmentert og oppdelt fagmiljø. Sykehusene 

får stadig flere spesialiteter, drevet fram av ny teknologi og endret 

sykdomsbilde (Hansen 2002). Den medisinsk-faglige autonomien har ikke 

bare vokst fram på grunn av sterke profesjoner, spesialisert kunnskap og 

kompleks teknologi. Den kan også hevdes å ha vokst fram i ly av økt styringsmessig 

kompleksitet. Er ikke systemet politisk styrbart, åpner det opp for 

andre til å fylle det styringsmessige vakuumet. Med et komplekst og uoversiktlig 

sykehusvesen er det nærliggende å tenke seg en utvikling preget av politikkens 

tilbaketrekking. Den politiske oppgaven blir først og fremst å «strø 

sand» på det fagfolkene har bestemt. 

Et spørsmål er derfor hvordan den overordnede styringsmodellen er søkt 

tilpasset sektorens egenart. Studier av forvaltningsreformer har vist at NPMelementene 

gjerne tilpasses den nasjonale politisk-administrative styringskultur 

eller styringstradisjon. Det finnes med andre ord ingen universell tilpasning 

(Christensen og Lægreid 2001a,b; Sahlin-Andersson 2001). På 

samme måte er det grunn til å anta at reformideer må tilpasses enkeltsektorers 

egenart for å bli akseptert og fungere effektivt. Spørsmålet er om vi finner 

spor av slik tilpasning i helseforetaksmodellen. 

Helsepolitikken utgjør en av velferdsstatens grunnpilarer og har lenge 

vært sett på som «velferdsstatens dronning» (jf. Byrkjeflot og Grønlie 2005). 

Tradisjonelt har derfor den politiske oppmerksomheten om sektoren vært 

stor (Aardal 2003: 16, Eide og Hernes 1987; Bay og Saglie 2003). De politiske 

partiene har drevet valgkamp med slagord som «Eldre og helse først» og 

«Helse og eldre – jobb nummer en». Den politiske styringen har da også vært 

detaljert, både fra statens og fylkeskommunens side (Hagen 1998, Martinussen 

og Paulsen 2002, Opedal og Stigen (red.) 2002). 

Det er dessuten interessant at reformideene kan kobles til spesielle sakstyper. 

En av målsettingene med sykehusreformen har vært en mer effektiv arbeids- 

og funksjonsfordeling mellom sykehusene, blant annet innenfor 

akutt- og fødetilbudet. Ved å sentralisere tjenestetilbudet til færre sykehus vil 

en få til mer effektiv ressursbruk og et kvalitativt bedre tjenestetilbud. Dette 

er imidlertid omfordelingssaker som er kjennetegnet av at noen får eller beholder 

et gode, mens andre blir fratatt et gode. Av den grunn fører de gjerne 

til stor oppmerksomhet og høyt konfliktnivå (Lowi 1964, 72). Sentralisering 

av akutt- og fødetilbudet vil ut fra en slik saksdefinisjon med stor sannsynlighet 

mobilisere ulike interessegrupper og utløse krav om sterkere politisk en-



gasjement og styring. Disse sakene har dessuten stor politisk signalverdi og er 

egnet til å tiltrekke seg medienes oppmerksomhet og velgernes stemmer. 

Denne typen politisk engasjement faller sammen med en tradisjonell og 

velkjent politikerrolle. Mens sykehusreformen forutsetter en overordnet og 

strategisk politikerrolle, medfører den tradisjonelle rollen som ombud og 

sektorpolitiker større fokus på enkeltsaker. Mange studier har vist at politikerne 

ikke er særlig komfortable med en tilbaketrukket målformulerende og 

evaluerende rolle (Allern og Kleven 2002, Aarsæther og Vabo 2003). Den enkeltsaksorienterte 

ombuds- og sektorpolitikeren søker å vende tilbake selv 

om han eller hun blir forsøkt reformert bort. I forbindelse med NPM-reformer 

understrekes gjerne det langsiktige, strategiske og proaktive, mens politikernes 

hverdag mer preges av det kortsiktige, dagsaktuelle og reaktive 

(Christensen og Lægreid 2002). 

Med omgivelsesfaktorer mener vi i denne sammenhengen det nære politiske 

handlingsmiljøet som eieren (Helsedepartementet) og de tjenesteproduserende 

enhetene (helseforetakene) må forholde seg til. Det gjelder for det 

første hvordan styringen påvirkes av Stortingets atferdsmønster. Dette preges 

blant annet av den parlamentariske situasjonen regjeringen står overfor, og av 

det overordnede prinsippet om ministerstyre. Prinsippet om ministerstyre 

eller ministeransvarlighet betyr at helseministeren står ansvarlig overfor Stortinget 

og derfor må ta ansvar for kritikkverdige forhold i sektoren. Stortinget 

har dessuten en alminnelig instruksjonsrett forankret i konstitusjonell sedvane 

(Sejersted 2003). Dette innebærer at stortingsflertallet i gitte situasjoner 

kan pålegge helseministeren å gripe inn i enkeltsaker og i forhold som Stortinget 

finner kritikkverdige. I Norge har man dessuten hatt en langvarig periode 

med mindretallsregjeringer og økende stortingsaktivisme (Nordby 2000, 

Rommetvedt 2002, 2003). Også denne situasjonen peker i retning av et tettere 

forhold mellom Stortinget og departementets politiske ledelse, der stortingspolitikerne 

inntar en proaktiv rolle. Et aktivt og engasjert storting kan således 

tenkes å legge press på helseministeren om å benytte eierposisjonen til aktiv 

og løpende styring av helseforetakene. Dette kan innebære betydelige spenninger 

mellom Stortinget og regjeringsapparatet i hvordan styringen skal utøves. 

Helseministeren og Stortinget trenger ikke nødvendigvis framstå som 

samkjørte i sine styringssignaler overfor helseforetakene. 

For det andre vil deltakelse og interessehevding fra lokale grupperinger 

gjennom lobbyvirksomhet, aksjoner og opinionspåvirkning i mediene kunne 

påvirke balansen mellom sentral politisk styring og foretaksautonomi. Gjennom 

mobilisering og politisering av sakene kan de interessene som ikke når 

fram med sine argumenter overfor lokale og regionale helseforetak, bringe 

sakene opp på den offentlige nasjonale dagsorden. Her er det også et klart 

samspill med Stortinget hvor ulike politiske partier og grupperinger kan mobiliseres 

i rollen som ombud for pasient- og distriktsinteresser. 

2 

2005 

23


24 

2 

2005 


DATAMATERIALET 

Artikkelen bygger på dokumenter, intervjuer i Helsedepartementet og en 

spørreskjemaundersøkelse i de regionale og lokale helseforetakene. I tillegg 

inngår data om Stortingets sykehuspolitiske engasjement. Disse dataene gir et 

innblikk i hvordan statens styring har utviklet seg etter sykehusreformen. 

Dokumentene som benyttes, er protokoller fra foretaksmøter mellom departement 

og regionale helseforetak og Helsedepartementets styringsdokument 

for de regionale helseforetakene fra perioden 2002–2004. Intervjuene er 

gjennomført i Helsedepartementet i perioden 2002–2004. Disse har dreid seg 

om statens styringsvirkemidler og ulike forhold som virker inn på den statlige 

styringspraksisen. Gjennom spørreskjemadata søker vi å kaste lys over kontaktmønster 

og erfaringene med den statlige styringen. Spørreundersøkelsen 

ble gjennomført av Norsk institutt for by- og regionforskning, Rogalandsforskning, 

Nordlandsforskning og Rokkansenteret høsten 2003. Samtlige styremedlemmer 

og administrative toppledere i de fem regionale og i 30 lokale 

helseforetak ble tilsendt skjema. Totalt antall respondenter er 326 (svarprosent 

72). 

Stortingets engasjement i sykehussaker er analysert med utgangspunkt i 

en oversikt over spørsmål, private forslag og vedtak om sykehusspørsmål i perioden 

1996–2003. Hensikten er å få fram hvordan Stortingets sykehuspolitiske 

engasjement har utviklet seg før og etter sykehusreformen. 

TILKNYTNINGSFORM OG POLITISK-ADMINISTRATIV STYRINGSKAPASITET 

Etatsstyring i forhold til forvaltningsorgan er den mest hierarkiske og instrukspregede 

formen for styring og utøves gjennom regelmessige etatsstyringsmøter 

og ved hjelp av tildelingsbrev og bevilgninger. Den statlige styringen 

av statsforetak og statsselskaper er i utgangspunktet mer overordnet og 

rammepreget. Her skjer styringen gjennom utforming av grunnleggende formål 

og strategier formulert i vedtekter og gjennom valg av styre. Helseforetak 

som tilknytningsform plasserer seg mellom forvaltningsorgan på den ene siden 

og statsforetak/statsselskaper på den andre (Opedal 2004). 

Helseforetaksloven er utarbeidet med utgangspunkt i statsforetaksloven 

(jf. Ot.prp. nr. 32, 1990–1991). Denne ble laget med sikte på å være en tilknytningsform 

for statlig næringsvirksomhet som samtidig skal være et instrument 

for å fremme overordnede politiske målsettinger. Et statsforetak er 

heleid av staten, og styringen utøves gjennom det årlige foretaksmøtet. I tillegg 

skal saker av vesentlig betydning for foretakets formål eller karakter legges 

skriftlig fram for departementet som eier. 

Helseforetaksloven bygger på disse prinsippene, men skiller seg ut ved en 

større detaljeringsgrad når det gjelder spesifisering av hvilke saker som må 

forelegges statsråden i foretaksmøtet (Grønlie 2004a). Helseforetaksloven 

inneholder dessuten en del særbestemmelser som gir rom for sterkere statlig



Tabell 1 Ulike styringsvirkemidler staten har til rådighet ved valg av tilknytningsform 

Hierarkisk instruksjon Rammestyring 

 

Forvaltningsorgan Helseforetak Statsforetak/ 

heleide statlige 

aksjeselskap 

Etatsstyring gjennom 

instruksjonsmyndighet 

Bevilgningsmyndighet/ 

tildelingsbrev 

Offentlighetslov og 

forvaltningslov 

Avtaler og 

forhandlinger 

Generell rettslig og sektorpolitisk 

regulering 

Eierstyring 

Styreoppnevning 

Vedtekter og 

formål 

Foretaksmøte 

Avtaler ved kjøp 

av tjenester 

Bruk av stabsdialog/kontaktmøter 

Offentlighetslov 

og forvaltningslov 

Bevilgningsmyndighet/tildelingsbrev/styringsdokument 

Generell rettslig 

og sektorpolitisk 

regulering 

Eierstyring 

Styreoppnevning 

Vedtekter og 

formål 

Foretaksmøte/ 

generalforsamling 

Kontrakter ved 

kjøp av tjenester 

Bruk av kontaktmøter 

Generell rettslig 

og sektorpolitisk 

regulering 

Selveiende virksomheter 

eller private 

selskaper 

Kontrakter ved kjøp av 

tjenester 

Generell rettslig og sektorpolitisk 

regulering 

styring enn det statsforetaksloven åpner for. Den viktigste forskjellen er at 

helseforetaksloven gir Helsedepartementet anledning til å sette vilkår for bevilgninger 

utenfor foretaksmøtet. Ifølge statsforetaksloven kan ikke eier utøve 

eierstyring utenom foretaksmøtet. Helseforetakene er også underlagt offentlighetsloven 

og forvaltningsloven. 

I tillegg kan eier instruere i enkeltsaker i foretaksmøte. Ifølge helseforetaksloven 

er det helseforetakene som har ansvar for en tilfredsstillende organisering 

av foretakets samlede virksomhet. Det er derfor i utgangspunktet 

opp til helseforetakene å treffe avgjørelser om foretaksstruktur og nedleggel- 

2 

2005 

25


26 

2 

2005 


ser av sykehus. Men loven slår også fast at foretaksmøtet treffer vedtak i saker 

som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen 

av fastsatte målsettinger eller oppgaver. I foretaksmøtene er det helseministeren 

som har det avgjørende ordet. 

Helseforetaksformen gir dessuten staten anledning til å benytte de tradisjonelle 

eierstyringsvirkemidlene som benyttes overfor forvaltningsorgan. 

Styringsdokumentet og til en viss grad forvaltningsloven er imidlertid søkt 

tilpasset hensynet til helseforetakenes autonomi. Følgelig har staten et relativt 

bredt sett av virkemidler som kan brukes for å oppfylle de nasjonale helsemålene 

i sykehussektoren. 

Etter sykehusreformen ivaretar Helsedepartementet og den øvrige helseforvaltningen 

fire sentrale roller: bestiller/tilskuddsforvalter, eier, myndighetsutøver 

og kontrollør. Flere organisatoriske grep er tatt for å klargjøre og 

skape institusjonelle skiller og grenseoppganger mellom de ulike rollene. Et 

eget helsedepartement med ansvaret for eierstyringen av helseforetakene 

ble opprettet 1.1.2002. I den forbindelse ble det etablert en egen eieravdeling 

i departementet. For å klargjøre den statlige myndighetsrollen og skille 

denne fra den statlige eierrollen ble dessuten en rekke forvaltningsmessige 

og administrative oppgaver samlet i et omorganisert sosialog helsedirektorat, 

og Helsetilsynets tilsynsansvar ble mer rendyrket. 

Stortinget er tillagt en overordnet rolle med hovedvekt på lovgivning og 

bevilgninger, men i pakt med mål- og resultatstyringskonseptet i staten er det 

utviklet et plan- og meldingssystem med forankring i helseforetaksloven. I 

budsjettproposisjonen skal «Forhold av prinsipiell og politisk karakter knyttet 

til spesialisthelsetjenesten og utviklingen av denne» omtales (St.prp. nr. 1, 

2003–2004: 235). Signaler og føringer gitt ved Stortingets behandling av statsbudsjettet 

skal så reflekteres i styringsdokumentet som helseministeren utformer 

for de regionale helseforetakene. Resultatrapportering i forhold til 

foregående års styringsdokument skal inngå i budsjettet sammen med en 

plan for kommende år. 

Det er ikke mange av de sakene som helseministeren tar opp i foretaksmøtet, 

som krever behandling i Stortinget. Kun salg av sykehus er eksplisitt nevnt 

i helseforetaksloven som et saksfelt der det kreves samtykke fra Stortingets 

side. Flertallet i sosialkomiteen hadde imidlertid følgende merknad til foretaksloven: 

«… på tross av at ansvar og beslutningsprosesser er delegert så 

langt ned i systemet som mulig, så kan ikke saker av vesentlig betydning både 

for foretaket selv eller av vesentlig betydning for å ivareta politiske målsetninger, 

avgjøres i helseforetaket. Dette innebærer at større saker i praksis går helt 

til storting og regjering» (Innst. O. nr. 118, 2000–2001).



HELSEDEPARTEMENTETS EIERSTYRING 

Statens eierstyringsstrategi går ut på å presentere et mest mulig samlet styringsbudskap 

for de regionale helseforetakene ved årets begynnelse. Det årlige 

styringsdokumentet for de regionale helseforetakene må forventes å ha en mer 

overordnet strategisk og rammepreget form enn det staten benytter i sin 

etatsstyring av forvaltningsorganer. En gjennomgang av styringsdokumentene 

for de regionale helseforetakene for årene 2002–2004 viser imidlertid at 

staten tyr til langt flere styringsformer enn de rent strategiske og overordnede 

(Opedal 2004). 

Styringsdokumentet har dessuten over tid gitt et mer konkret styringsbudskap 

til de regionale helseforetakene. Det er blitt mer tydelig på hva som 

er statens hovedprioriteringer det enkelte år. Styringskravene er også i økende 

grad blitt ordnet ut fra statens mange roller. Videre er de statlige bestiller- og 

eierkravene i større grad blitt formulert som instrukser. Også innslaget av 

kvantifiserte resultatkrav er økende, og et stadig mer konkret styringsbudskap 

har medført større krav til rapportering fra de regionale helseforetakene. 

I tillegg til styringsdokumentene er foretaksmøtene den viktigste arenaen 

for statens eierstyring. I årene 2002 og 2003 avholdt staten 23 foretaksmøter 

totalt med de fem regionale helseforetakene, 10 ordinære møter og 13 ekstraordinære 

(Opedal 2004). Både antallet møter og analysen av hvilke saker som 

ble behandlet i foretaksmøtene, viser at departementet har benyttet dette virkemidlet 

aktivt i forhold til de regionale helseforetakene. 

Fra 2002 til 2003 har det vært en økning fra 33 til 44 saker som er behandlet 

i foretaksmøtene. Økningen gjelder hovedsakelig saker etter helseforetaksloven 

§ 30; saker som oppfattes å være av vesentlig betydning. I 2002 var det 

kun to saker, mens det ble behandlet ti slike saker i 2003. Dette året ble spørsmålet 

om omorganisering av akutt- og fødetilbudet tatt opp på foretaksmøter 

med tre regionale helseforetak. I disse sakene traff foretaksmøtet vedtak som 

i større eller mindre grad endret på de opprinnelige vedtakene i de regionale 

styrene. Også i andre typer saker har foretaksmøtet grepet aktivt inn, for eksempel 

i den såkalte kodesaken i Helse Sør, hvor styret ble pålagt å rydde opp 

i det som ble oppfattet som kritikkverdig kodepraksis. Foretaksmøtet grep senere 

også inn og skiftet ut styremedlemmene i samme region (Opedal 2004). 

STORTINGETS SYKEHUSPOLITISKE ENGASJEMENT 

Gjennom spørsmål til regjeringsmedlemmer kan stortingsrepresentantene 

sette saker på den politiske dagsorden, skaffe seg oppmerksomhet i mediene 

og øve press på statsrådene. Opedal og Rommetvedts (2005) analyse av spørsmål 

om sykehus og helseforetak siden 1996 viser at det har vært en del svingninger 

i Stortingets engasjement, men hovedtendensen er oppadgående. Det 

har vært en relativt kraftigere stigning i antall sykehusspørsmål enn i det to- 

2 

2005 

27


28 

2 

2005 


tale antall spørsmål på Stortinget. I løpet av årene 1998–2003 ble det i alt stilt 

296 spørsmål om sykehus i Stortinget. 

Analysen av hvilke saksfelt som ble tatt opp i disse spørsmålene, viser at det 

særlig er den geografiske fordelingen av sykehustilbudene, tilbudet til ulike 

pasientgrupper og sykehusenes generelle økonomiske situasjon som representantene 

er opptatt av. Distriktshensyn og pasientenes ve og vel får stor 

oppmerksomhet, mens økt effektivitet i sykehusene får langt mindre oppmerksomhet. 

Representantene er opptatt av nedleggelse og sentralisering av 

tjenestetilbud, fordi slike tiltak kan få konsekvenser for lokalsamfunn og befolkningens 

tilgjengelighet til tjenestetilbudet. Over tid har særlig antall 

spørsmål om akutt- og fødetilbudene økt, gjerne knyttet til bestemte geografiske 

områder. Det samme gjelder det psykiatriske tjenestetilbudet, mens et 

annet viktig statlig satsningsområde, kreftomsorgen, har en motsatt utvikling. 

Representantene synes også å ha blitt mindre opptatt av ventelister og 

korridorpasienter. 

Representantene har blitt mer opptatt av å kontrollere at statsråden og 

helseforetakene lever opp til Stortingets forutsetninger og vedtak. Det har 

vært en markant økning i antall spørsmål med henvisning til Stortingets forutsetninger. 

Mange krever at statsråden må gripe inn i ulike saker, eller at de 

må bli lagt fram for Stortinget og behandlet der. Riksrevisjonen har også økt 

sitt engasjement i forhold til sykehusene. Riksrevisjonen stilte flere krav til 

selve utformingen av helseforetaksloven og fikk blant annet igjennom at de 

skulle kunne gjennomføre forvaltningsrevisjon av helseforetakene selv om de 

ikke lenger er forvaltningsorganer. Slik forvaltningsrevisjon er også gjenomført 

i flere tilfeller etter at sykehusreformen ble innført (Christensen, Lægreid 

og Stigen 2004). 

Et annet uttrykk for Stortingets engasjement er de vedtakene Stortinget 

har gjort i plenum om sykehussaker. I 2002 ble det fattet 21 slike vedtak, mens 

antallet i 2003 var åtte. Vedtakene dreier seg ikke bare om prinsipielle og overordnede 

retningslinjer, men også om detaljorienterte saker (Opedal og Rommetvedt 

2005). 

HELSEFORETAKENE OG DEN STATLIGE STYRINGEN 

I tillegg til foretaksmøtet er det laget en ordning med såkalt stabsdialog mellom 

representanter for eier og de regionale helseforetakene. Møtene skal bære 

preg av uformelt rådslag og informasjonsutveksling mellom stat og foretak. 

Stabsdialogen benyttes til å utdype og fortolke styringsbudskapet til de regionale 

helseforetakene. Helseministeren har møter med styrelederne for de regionale 

helseforetakene, mens direktørene for foretakene har sine faste møter 

hvor eieravdelingen i Helsedepartementet er representert. Det er også en mer 

uformell og løpende kontakt mellom staten og helseforetakene.



Spørreskjemaundersøkelsen viser at ledelsen i helseforetakene har mest 

kontakt med Stortinget og eieravdelingen i Helsedepartementet. 45 prosent 

har hatt kontakt med Stortinget i forbindelse med sitt arbeid, mens 37 prosent 

har hatt kontakt med eieravdelingen. Kontakten er mindre med Sosialog 

helsedirektoratet og Helsetilsynet, henholdsvis 27 og 30 prosent. 

Av dem som har kontakt med de nevnte instansene, er omfanget av uformell 

kontakt størst i forhold til Stortinget. Dette kan medvirke til å vanskeliggjøre 

den politiske styringen av helseforetakene fra departementets side. Her 

er den uformelle kontakten større enn den formelle. For de øvrige instansene 

er forholdet omvendt; kontakten er først og fremst formell, men også uformell 

kontakt forekommer. 

Hvilken vekt tillegger så ledelsen i helseforetakene synspunkter fra Stortinget 

og Helsedepartementet, og hvordan vurderes disse organenes innflytelse? 

Undersøkelsen viser at Helsedepartementet og Stortinget skiller seg ut 

som de instansene som har størst innflytelse på beslutningene i helseforetakene. 

Regjeringsapparatet og Stortinget blir dermed tillagt stor innflytelse 

uten at den nødvendigvis er lik i innhold og retning. Ni av ti ledere tillegger 

imidlertid også egen ledelse betydelig innflytelse på helseforetakenes beslutninger. 

Den overordnede styringen fra statens side er altså sterk slik foretaksledelsen 

ser det, men ikke så sterk at det ikke er armslag og handlingsrom for 

ledelsen i helseforetakene til å sette sitt preg på utviklingen i helseforetakene. 

Helsedepartementet og styrene i helseforetakene er dermed, sammen med 

Stortinget, de instanser som betyr mest for utfallet i de beslutninger som treffes 

i foretakene. Den sterke statlige sektorpolitiske styringen understrekes ved 

at lokale aktører, slik som kommunale og fylkeskommunale myndigheter, tillegges 

minimal innflytelse på de beslutninger som treffes. 

Et neste spørsmål er hvordan foretaksledelsen oppfatter styringsrelasjonen 

til Helsedepartementet og andre deler av den sentrale helseforvaltningen. 

Slik ledelsen i de regionale helseforetakene vurderer det, er relasjonen mellom 

eier og helseforetakene i hovedsak preget av tillit. Styringslinjen mellom 

staten og helseforetakene byr imidlertid også på utfordringer. Nær 80 prosent 

er enige i påstanden om at Helsedepartementets styringsdokument er for detaljert. 

Enda mer påtakelig er det anstrengte forholdet mellom Sosial- og helsedirektoratet 

og helseforetakene. Denne relasjonen er ifølge ledelsen i de regionale 

foretakene preget av detaljstyring fra direktoratets side. Hele 85 prosent 

av direktørene i de regionale helseforetakene er enige i at Sosial- og 

helsedirektoratet ivaretar sin myndighetsrolle på en måte som påfører regionalt 

helseforetak unødig mange detaljsaker. 38 prosent av lederne mener at 

den statlige styringen er lite forutsigbar, og nær halvparten er enige i påstanden 

om at styringssignalene fra Stortinget, Helsedepartementet, direktorater 

og tilsyn ofte er motstridende. Kun 38 prosent av lederne på regionalt nivå synes 

at staten opptrer ryddig overfor regionalt helseforetak. 

2 

2005 

29


30 

2 

2005 


DISKUSJON 

Som vi så i innledningen, trekker prinsippene i New Public Management og 

intensjonene med sykehusreformen i retning av en overordnet og tilbaketrukket 

politisk-administrativ styring. Fristillingen av sykehusene gjennom 

foretaksmodellen tilsier i utgangspunktet at en har fått samme utvikling på 

sykehusfeltet som i andre deler av statlig virksomhet; en utvikling preget av 

økende fragmentering og politikkens tilbaketrekking. Våre undersøkelser gir 

bare betinget støtte til denne antagelsen. Delvis i motsetning til den allmenne 

fristillingen i forvaltningen som vi har vært vitne til fra midt på 1990-tallet, 

representerer sykehusreformen i praksis en forsterket sentral styring. De folkevalgte 

politikernes innflytelse på fylkeskommunalt nivå er avløst av en sterkere 

kontroll fra Stortingets, Helsedepartementets og statsrådens side. Dette 

kan dels ses som en fortsettelse av en lang tradisjon innenfor sykehussektoren 

med sterk politisk styring (Byrkjeflot og Grønlie 2005, Martinussen og Poulsen 

2003). Like viktig er nok en generell opprustning av den statlige styringen 

slik den blant annet kommer til uttrykk gjennom mer aktiv og systematisk 

etatsstyring. Det statlige eierskapet til sykehusene har muliggjort mer aktiv 

styring fra statens side. I denne styringen inngår flere former for styring – fra 

styring i enkeltsaker til mer strategisk og rammeorientert styring. Både elementer 

fra etatsstyring og eierstyring inngår. Ifølge lederne for helseforetakene 

har både Stortinget og Helsedepartementet stor innflytelse på beslutningene 

som fattes i foretakene. Disse innflytelsesrelasjonene går delvis sammen, 

men står også i en del tilfeller i motsetning til hverandre og gjør den statlige 

styringen mer kompleks. 

Den styringsinnsats som staten i sum utøver på grunnlag av sine mange 

roller, ser altså ut til å sikre staten som eier betydelig innflytelse over helseforetakene. 

Det er nærliggende å trekke den konklusjon at den statlige styringsinnsatsen 

er i overkant av det man skulle forvente med utgangspunkt i 

den NPM-baserte antakelsen om en tilbaketrukket og overordnet eierstyring. 

Dette må imidlertid avveies mot det faktum at foretaksmodellen også gir betydelig 

autonomi til helseforetakenes styrer og administrative ledelse. De 

fleste beslutninger fattes på regionalt og lokalt nivå, og styringsorganene på 

disse nivåene tillegges betydelig innflytelse. 

Det kan vanskelig hevdes at staten gjennom sin styring bryter med formkravene 

som er lagt på styringen gjennom foretaksorganiseringen. Helseforetak 

som formell tilknytningsform mellom stat og foretak gir staten tilgang til 

et bredt register av styringsvirkemidler. Disse kan staten ta aktivt i bruk, eller 

den kan holde seg på armlengdes avstand gjennom en mer passiv eierstyring. 

Sammenlignet med statsforetaksloven inneholder helseforetaksloven en del 

særbestemmelser som gir åpning for sterkere statlig styring. De formelle føringene 

i modellen med statlig eierskap og foretaksmodell gir heller ikke noe 

entydig svar på hva som er en passende statlig styringspraksis. Regelverket gir



ikke noe uttømmende svar på hva som er en vesentlig og prinsipiell sak sett 

med statens øyne. 

Staten har i tillegg stor styringskapasitet, både politisk og administrativt. 

Den sentrale styringskapasiteten er styrket gjennom etablering av en egen avdeling 

for eierstyring i Helsedepartementet og gjennom en samling av de 

myndighets- og tilsynsutøvende funksjonene i direktorat og tilsynsorganer. 

Slik spesialisering gir økt styringsmessig kapasitet, kompetanse og oppmerksomhet 

overfor sykehusene. Som vi har sett, gir lederne i helseforetakene uttrykk 

for at de opplever et betydelig styringstrykk fra Sosial- og helsedirektoratet, 

selv om den formelle styringslinjen går gjennom Helsedepartementets 

eieravdeling. Dessuten har den sentrale styringskapasiteten økt ved at Stortinget 

over tid har fått økende formell kontrollkapasitet, gjennom kontrollkomiteen, 

spontanspørretimen og Riksrevisjonens forvaltningsrevisjon. 

HVORFOR SÅ AKTIV STATSSTYRING? 

Som et av velferdsstatens kjerneområder har sykehusfeltet historisk fått stor 

politisk oppmerksomhet. Sektorens egenart er preget av at det er et politisert 

felt, at den tradisjonelt har vært sterkt politisk styrt, og at alle inntektene 

kommer fra det offentlige. 

Hensynet til den politiske styringen har fått et visst gjennomslag ved den 

konkrete utformingen av helseforetaksmodellen. På den måten er det gitt 

rom for at en sektorspesifikk styringskultur kan leve videre innenfor den nye 

styringsstrukturen. Til sammen peker dette i retning av at helseforetakene utsettes 

for mer omfattende sentral politisk styring enn det som har vært vanlig 

for andre statlige foretak og selskaper (Grønlie 2004b). Den tidligere integrerte 

modellen med folkevalgte sykehusstyrer på fylkesnivå er blitt erstattet 

av en mer splittet modell hvor politikerne er fraværende på lavere nivå, men 

har fått sterkere innpass på sentralt nivå. 

Når den formelle styringsmodellen gir rom for skjønnsutøvelse og fortolkninger, 

er det nærliggende å anta at kulturelle og omgivelsesbaserte faktorer 

kan virke inn på den statlige styringspraksisen. Tradisjonelt har det vært 

et tett og integrert forhold mellom sykehusene og dets eiere. Den empiriske 

undersøkelsen viser at det i tillegg til den formelle kontakten mellom eier og 

foretak i foretaksmøtene er blitt utviklet en ordning med uformell stabsdialog. 

Det er dessuten verdt å merke seg omfanget av uformell kontakt med 

Stortinget. Relasjonene er med andre ord relativt tette og integrerte også 

innenfor den nye styringsstrukturen. 

Det kan hevdes at den tradisjonelle styringskulturen favoriserer aktiv politisk 

styring. I denne styringskulturen inngår også en mangfoldig politikerrolle 

som ikke bare representeres ved den politiske strategen, men også av 

ombudspolitikeren som engasjerer seg i enkeltsaker. Utviklingen etter sykehusreformen 

viser at Stortinget i økende grad engasjerer seg i sykehuspolitik- 

2 

2005 

31


32 

2 

2005 


ken i både store og små saker og gjerne på tvers av det som er statsrådens og 

departementets styringslinje. Stortinget har gjennom budsjettbehandling og 

enkeltvedtak satt sitt preg på den statlige eierstyringen av helseforetakene, 

selv om det ikke er snakk om et overveldende antall saker sett i lys av sykehussektorens 

størrelse. Stortinget følger en politisk logikk som ikke alltid er kompatibel 

med NPM-doktrinens ønske om mer strategisk styring. 

Kulturelle forhold, som trekk ved Stortingets styringspraksis og politikerrollen, 

samspiller både med sakstype og omgivelsesfaktorer. Sykehusreformen 

pålegger styrene for helseforetakene et stort ansvar for å foreta økonomiske 

innstramninger og gjennomføre en effektiv arbeids- og funksjonsfordeling. 

Når konsekvensene viser seg i form av nedskjæringer og tap av tilbud, 

har lokalsamfunn, lokalpolitikere og partier på Stortinget mobilisert til omkamp 

om foretakenes tiltak. Presset fra omgivelsene om sterkere politisk styring 

har vært stort, særlig i saker av mer omfordelende karakter slik som i 

akutt- og fødesakene. For helseministeren og eierdepartementet innebærer 

slike situasjoner en vanskelig balansegang mellom å gi etter for press eller å 

forsøke å skjerme helseforetakenes autonomi (Lægreid, Opedal og Stigen 

2005). Begge handlingsalternativene kan bli utsatt for kritikk; å overstyre helseforetakene 

kan pulverisere ansvarsforholdene, mens det å være buffer i forhold 

til foretakene kan innebære kritikk for å være for passiv. Samlet viser 

dette at styringsrelasjonene kan bli temmelig uklare og lite forutsigbare i 

mange kontroversielle saker. 

Mye tyder på at sykehusreformen har gjort rollen som helseminister mer 

kompleks, eksponert og utsatt for kryssende hensyn. Den parlamentariske situasjonen 

med mindretallsregjeringer og prinsippet om ministeransvarlighet 

bidrar til å forsterke denne tendensen ytterligere. 

STYRINGSMESSIGE OG TEORETISKE IMPLIKASJONER 

Vi vil avslutningsvis kommentere noen styringsmessige og teoretiske implikasjoner 

av våre funn. 

Oppsummert kan det hevdes at både den formelle styringsmodellen og 

kulturelle og omgivelsesbaserte faktorer trekker i retning av en mer aktiv statlig 

eierstyring enn det NPM-retorikken og NPM-doktrinene i utgangspunktet 

forutsetter. I praksis balanseres NPM-modellens fokus på managementorientering 

og bedriftsretting av sykehusene med en «helsestat»-modell som 

gjør det mulig for rikspolitikerne å spille nye roller i helsepolitikken (Byrkjeflot 

2005). Det synes å være betydelig rom for overordnet styring innenfor 

den nye modellen, og dette utnyttes aktivt, men ikke alltid like konsekvent. På 

bakgrunn av våre undersøkelser vil en rimelig konklusjon være at det samlede 

politisk-administrative styringstrykket fra sentralt hold i sykehussektoren er 

sterkt, og at det neppe er blitt vesentlig mindre enn tidligere. Et annet spørsmål 

er hvilken form denne styringen har, og hvor konsistent den er. De empi-



riske undersøkelsene viser at foretakslederne oppfatter staten som uryddig, 

lite samordnet og uforutsigbar. Påstanden om «den fragmenterte stat» synes 

således å få større støtte enn den om «politikkens tilbaketrekking». Staten står 

her overfor flere utfordringer. 

Den ene utfordringen for statens eierstyring er at Stortinget opptrer på en 

lite predikerbar måte i forhold til hvilke saker det velger å engasjere seg i. Uventet 

politisering av enkeltsaker kan bli brannfakler i den politiske tautrekkingen 

mellom helseministeren og vekslende partipolitiske flertall på Stortinget. 

En annen utfordring er de mange styringsrollene som skal koordineres. 

Statens forskjellige roller som eier, bestiller, myndighetsutøver og kontrollog 

tilsynsmyndighet representerer en betydelig samordnings- og styringsutfordring; 

eksemplifisert med relasjonen mellom departement, direktorat og 

tilsyn. Sykehusreformen forutsetter både atskilte og uavhengige roller og samordning 

mellom de samme rollene. De regionale helseforetakene vil gjerne 

forholde seg til én stat og én statsvilje. Et slikt ønske betinger høy grad av horisontal 

samordning fra statens side. På den andre siden forutsetter den nye 

styringsmodellen at staten klart skiller mellom sine ulike roller – for eksempel 

ved at den på en troverdig og forutsigbar måte greier å skape uavhengighet 

mellom eier- og myndighetsrollen. Statens dilemma er å finne en balanse som 

både ivaretar hensynet til uavhengighet mellom de statlige rollene, samtidig 

som det skjer en samordning der hvor det er nødvendig. 

Teoretisk viser studien nødvendigheten av å ta hensyn til sektorspesifikke 

trekk i analyser av forvaltningsreformer. Gitt helsesektorens egenart og de 

sakstypene som der er på dagsorden, er det ikke overraskende at den norske 

Maktutredningens generelle konklusjon om «politikkens tilbaketrekking» får 

begrenset støtte i vår studie. 

NOTER 

1. Et tidligere utkast til denne artikkelen ble presentert på den 1. nasjonale forskerkonferanse 

i Norge om ledelse og organisering i helsetjenesten, Hurdalsjøen 14.–15. oktober 2004. Vi 

vil takke deltakerne i arbeidsgruppen «Ledelse og styring», Tom Christensen og Peter 

Kragh Jespersen for nyttige kommentarer. Artikkelen er skrevet i forbindelse med en evaluering 

av sykehusreformen som Norsk institutt for by- og regionforskning, Rogalandsforskning 

og Nordlandsforskning gjør på oppdrag for Helsedepartementet, samt 

prosjektet «Autonomi, Transparens, Management, reformdynamikker i helsevesenet» ved 

Rokkan-senteret. 

REFERANSER 

Allern, E.H. og T. Kleven (2002) «Ånden som går? Om utbredelse og utforming 

av kommunal målstyring i Sverige, Danmark og Norge», i Norsk 

Statsvitenskaplig Tidsskrift 3/2000:195–224. 

Aucoin, P. (1990) «Administrative Reforms in Public Management: Paradigms, 

Principles, Paradoxes and Pendulums», i Governance, 3 (2): 

115–137. 

2 

2005 

33


34 

2 

2005 


Bay, Ann-Helèn og Jo Saglie (2003) I verdens rikeste land. Pressens dekning av 

velferdsstaten 1969–99. Rapport 25/03. Oslo: NOVA. 

Brunsson, N. og J.P. Olsen (1993) The Reforming Organization. London: 

Routledge. 

Byrkjeflot, H. (2005) «The making of a health care state? An Analysis of the recent 

hospital reform in Norway», i A. Andersen og T. Grønlie, red. Hospitals, 

patients and medicine in modern history. Bergen: Rokkan Centre, report. 

Byrkjeflot, H. og T. Grønlie (2005) «Det regionale helseforetaket – mellom 

velferdslokalisme og sentralstatlig styring», i S. Opedal og I. Stigen (red.) 

Helse-Norge i støpeskjeen – søkelys på sykehusreformen. Bergen: Fagbokforlaget. 

Christensen, T. og P. Lægreid (2001a) New Public Management. The Transformation 

of Ideas and Practice. Aldershot: Ashgate. 

Christensen, T. og P. Lægreid (2001b) «New Public Management i norsk 

statsforvaltning», i B.S. Tranøy og Ø. Østerud (red.) Den fragmenterte staten. 

Reformer, makt og styring. Oslo. Gyldendal. Akademisk. 

Christensen, T. og P. Lægreid (2002) Reformer og lederskap. Omstillinger i den 

utøvende makt. Oslo: Scandinavian University Press. 

Christensen, T., P. Lægreid og I.M. Stigen (2004) Performance management 

and public sector reform. The Norwegian hospital reform. Paper presentert 

på EGPA-konferansen, Ljubljana, 1–4. september. 

Christensen, T., S.B. Helgesen og P. Lægreid (2001) «En revitalisert Riksrevisjon», 

i B.S. Tranøy og Ø. Østerud (red.) Den fragmenterte staten. Reformer, 

makt og styring. Oslo: Gyldendal Akademisk. 

Egeberg, M. (1989) «Effekter av organisasjonsendring i forvaltningen», i 

M. Egeberg (red.) Institusjonspolitikk og forvaltningsutvikling. Bidrag til en 

anvendt statsvitenskap. Oslo: Universitetsforlaget. 

Eide, M. og G. Hernes (1987) Død og pine! Om massemedia og helsepolitikk. 

Oslo: FAFO. 

Grønlie, T. (2004a) «Norwegian general hospitals 1970–2002: County ownership 

– an interlude between welfare localism and state direction», i 

A. Andersen og T. Grønlie (red.) Hospitals, patients and medicine in modern 

history. Bergen: Rokkan Centre, report. 

Hagen, T.P. (1998) «Staten, fylkeskommunane og sjukehusa: Trekantdrama 

utan ende?», i H. Baldersheim (red.) Kan fylkeskommunen fornyast? Oslo: 

Det Norske Samlaget. 

Hansen, F.H. (2002) Sykehusstruktur i endring. De lange linjer og utviklingen 

siste tiår. SINTEF Unimed, rapport 3/01. 

Hood, C. (1991) «A Public Management for all Seasons?», i Public Administration, 

69 (Spring): 3–19. 

Innst. O. nr. 118 (2000–2001) Innstilling fra sosialkomiteen om lov om helseforetak 

m.m.



Lægreid, P. P.S. Opedal og I. Stigen (2005) «The Norwegian Hospital Reform. 

Balancing political control and enterprise autonomy», Journal of Health 

Politics, Policy, and Law, 30 (6):1035–1072. 

March, J.P. and J.P. Olsen (1989) Rediscovering Institutions: The Organizational 

Basis of Politics. New York: The Free Press. 

Martinussen, P.E. og B. Paulsen (2003) Fra eier til ombud – ny rolle for fylkespolitikerne 

etter statlig overtakelse av sykehusene. Rapport STF78 A035010. 

Trondheim: SINTEF-Unimed Helsetjenesteforskning. 

Nordby, T. (2000) I politikkens sentrum. Variasjoner i Stortingets makt 

1914–2000. Oslo: Universitetsforlaget. 

Opedal, S. og H. Rommetvedt (2005) «Sykehus på Løvebakken Stortingets 

engasjement og innflytelse før og etter sykehusreformen». Tidsskrift for 

Samfunnsforskning 46:99–132. 

Opedal, S. (2004) Statens eierstyring av helseforetakene. Balansegang mellom 

stortingsaktivisme og selvstendiggjorte helseforetak. Upublisert arbeidsnotat, 

Rogalandsforskning. 

Opedal, S. og I. Stigen (red.) (2002) Evaluering av regionalt helsesamarbeid. 

Sluttrapport. NIBR-rapport 2002:22. 

Ot.prp. nr. 32 (1990–1991) Om lov om statsforetak. 

Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven). 

Rommetvedt H. (2002) Politikkens almenngjøring og den ny-pluralistiske parlamentarismen. 


Rommetvedt, H. (2003) The Rise of the Norwegian Parliament. London: Frank Cass. 

Sahlin-Andersson, K. (2001) «National, International and Transnational 

Constructions of New Public Management», i T. Christensen og 

P. Lægreid (red.) New Public Management. The Transformation of Ideas 

and Practice. Aldershot: Ashgate. 

Sejersted, F. (2003) «Om Stortingets kompetanse til å regjere over regjeringen», 

i Nytt Norsk Tidsskrift, (3) 20: 281–296. 

Selznick, P. (1957) Leadership in Administration. A Sociological Interpretation. 

New York. Harper and Row. 

Simon, H.A. (1957) Administrative Behavior. New York: Free Press. 

St.prp. nr. 59 (2001–2002) Spesialisthelsetjenestens økonomi og budsjett 2002. 

St.prp. nr. 1 (2003–2004) Helsedepartementet for budsjetterminen 2004. 

Tranøy, B.S. og Ø. Østerud (red) (2001) Den fragmenterte staten. Reformer, 

makt og styring. Oslo: Gyldendal Akademisk. 

Aardal, Bernt (2003) «Det første valg i et nytt årtusen», i B. Aardal (red.): Velgere 

i villrede … Oslo: Damm. 

Østerud, Ø., F. Engelstad og P. Selle (2003) Makten og demokratiet. En sluttbok 

fra Makt- og demokratiutredningen. Oslo: Gyldendal Akademisk. 

Aarsæther, N. og S.I. Vabo (2002) Fristilt og velstyrt? Fokus på kommune- 

Norge. Oslo: Samlaget. 

2 

2005 

35


36 

2 

2005 


SUMMARY 

This paper focuses on the balance between superior governmental control 

and enterprise autonomy by examining the Norwegian Hospital Reform. We 

describe the enterprise model and give a description of the policy instruments 

that the government, as owner, has for exercising power and control 

vis-à-vis the health enterprises. How the trade-off between autonomy and 

control is experienced and practiced is analyzed by use of survey data collected 

among regional executive board members, interviews in the Ministry of 

health, and public documents. The theoretical approach is a transformative 

perspective combining structural-instrumental, institutional and environmental 

features. We reveal that the central government has a broad repertoire 

of steering devices and in practice the trade-off between political control and 

enterprise autonomy tend to tip in favor of political control due to a rather 

active political steering. 

Ståle Opedal, (f. 1964) cand.polit. i statsvitenskap fra Universitetet i Oslo og 

forsker ved Rogalandsforskning. 

Per Lægreid (f. 1949) dr.philos, professor ved Institutt for administrasjon og 

organisasjonsvitenskap, Universitetet i Bergen og prosjektleder ved Rokkansenteret, 

Universitetet i Bergen. 

Inger Marie Stigen (f. 1956) cand.polit. i statsvitenskap fra Universitetet i 

Oslo og forsker ved Norsk institutt for by- og regionforskning. 

Ståle Opedal og Inger Marie Stigen har i perioden 1999–2005 evaluert det 

regionale helsesamarbeidet og sykehusreformen på oppdrag fra Helsedepartementet. 

Per Lægreid er tilknyttet prosjektet «Autonomi, Transparens, Management, 

reformdynamikker i helsevesenet» ved Rokkan-senteret (2003–2007), finansiert 

av Norges Forskningsråd.




7 (2): 37–57 

Sygehuslederes opfattelse af 

ledelsesvilkår i Danmark og Norge 

KARSTEN VRANGBÆK OG DAG OLAF TORJESEN 

INDLEDNING 

I denne artikel vil vi sammenligne danske og norske sygehuslederes opfattelse 

af vilkår for ledelse. Vi vil særligt fokusere på fire dimensioner: 1) Opfattelser af 

sygehusenes indplacering i forhold til omverdenen, 2) opfattelser af personalemotivation, 

3) opfattelser af forandringsimpulser og 4) værdiorientering. 

Sammenligningen mellem de to lande er særlig interessant fordi de set i et 

bredere internationalt perspektiv startede fra en nogenlunde ens struktur 

med formelt decentral demokratisk styre af sundhedsvæsenet. Vejene skiltes 

imidlertid i 2002, hvor Norge introducerede en større strukturreform, som 

flyttede ansvaret for sygehusvæsenet til dekoncentrerede statslige helseforetak 

med udpegede bestyrelser frem for demokratisk valgt ledelse. Samtidig 

indførtes større frihedsgrader for de enkelte sygehuse, som blev underlagt 

privatretsligt lovgrundlag med status som egne retsenheder. 

Dette leder til overvejelser om, hvorvidt eventuelle forskelle i lederes opfattelse 

af vilkår kan tilskrives strukturreformen i Norge. Har forsøgene på at 

styrke sygehusledelse gennem formel adskillelse af politik og drift i Norge ført 

til væsentligt andre opfattelser af vigtige ledelsesdimensioner end i Danmark? 

Kan der identificeres en anden vægt i forandringspres og omverdensforståelse 

i Norge end i Danmark? 

Hvis der ikke kan iagttages væsentlige forskelle i opfattelser blandt de to 

landes sygehusledere, tyder dette på grundlæggende ensartethed i institutionelle 

pres og et vist mål af institutionel træghed overfor formelle reformer 

(March og Olsen 1989). 

Hvis der derimod kan konstateres forskelle i ledernes opfattelse af omverden, 

personalemotivation, forandringsimpulser og værdier, kan dette give 

anledning til fortolkninger om forskelligartede institutionelle pres i de to 

lande, enten som følge af reformen, eller fordi de to landes styringsmæssige 

traditioner og ledelsesmæssige kulturer er mindre ensartede, end det kunne 

37


38 

2 

2005 


se ud til ved første øjekast. Dette ville svare til iagttagelser fra litteraturen om 

kulturspecifikke forskelle i ledelsesvilkår (Mouritzen og Svara 2002, Byrkeflot 

et al. 2001) og til den umiddelbare observation, at norsk sygehuspolitik trods 

den formelle decentralisering har haft mere centralistiske indslag end i Danmark, 

særligt i forhold til finansiering. 

Vi vil benytte begreberne om tvangsmæssige, normative og imitative isomorfiske 

forandringsimpulser i de to landes sygehusfelter til at diskutere disse 

spørgsmål (jf. DiMaggio og Powell 1993). 

Hovedsigtet med artiklen bliver dermed: 

1) At undersøge variation i opfattelsen af ledelsesvilkår på tværs af lande, 

som kulturelt set, og ud fra et bredt internationalt perspektiv er ensartede. 

2) At præsentere indledende betragtninger om hvorvidt den norske reform 

er slået igennem i ledernes opfattelse af ledelsesvilkår. 

3) At udlede generelle udsagn om sygehusledelse på baggrund af data fra de 

to forskellige lande. 

Dette er en ambitiøs dagsorden, som vanskeligt kan indløses indenfor rammerne 

af en enkelt artikel. Særligt, når den bygger på enkeltstående surveyundersøgelser 

frem for tidsseriedata. Artiklen må derfor ses som første skridt 

på vejen mod besvarelsen af disse spørgsmål, og dermed mod beskrivelse af 

institutionelle vilkår for sygehusledelse i de to lande og forandringer heri. 

METODE 

Opfattelser af ledelsesvilkår kan undersøges med forskellige metoder. I denne 

artikel tager vi udgangspunkt i spørgeskemabesvarelser fra danske og norske 

sygehusledere. Sygehusledere er interessante, fordi mange af de nye reformtiltag 

skal formidles gennem sygehusledelser, og i flere tilfælde sigter de eksplicit 

mod ændring af ledelsesmæssige vilkår gennem skabelse af mere autonomi 

og nye incitamentstrukturer (Gammelsæter og Torjesen 2004, Christensen 

og Lægreid 2004). Samtidig kan man hævde, at sygehusledere udgør 

et fokalpunkt hvor mange af de forskellige hensyn i sundhedssektoren mødes 

og brydes (Vrangbæk 2003, Borum 2003). 

Når vi sammenligner spørgeskemaresultater fra Danmark og Norge, kan 

vi få elementer til et billede af ledelsesdiskurs og ledelsesbetingelser i de to 

landes sundhedsvæsener. Vi kan ikke hævde, at der er tale om en sammenligning 

af «objektive» ledelsesbetingelser, men derimod af hvordan meningsdannelse 

og funktionsbetingelser bliver sammenkædet og præsenteret af ledere 

i de to lande (jf. Weick 2001). Vi konstruerer dermed fortolkninger af 

den sociale virkelighed, som sygehuslederne præsenterer gennem deres svar 

på spørgeskemaets spørgsmål.


Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge 

Fordelen ved surveydata er, at de giver stemme til relativt mange ledere i 

sundhedsvæsenet. Dermed reduceres risikoen for, at ekstreme positioner forrykker 

billedet af sygehusledernes fortolkninger. 

En ulempe er, at vi med spørgeskemaet binder os til bestemte spørgsmål 

og svar. Dermed afgrænses feltet af mulige konstruktioner. En anden ulempe 

er, at vi ikke umiddelbart har mulighed for at gå i dybden og efterprøve vores 

fortolkninger, ligesom vi ikke med sikkerhed ved hvordan respondenterne 

har opfattet spørgsmålene. 

På trods af disse åbenlyse usikkerhedsmomenter ved surveydata vil vi i 

denne artikel opfatte de afgivne svar som nogenlunde retvisende udtryk for 

ledernes opfattelse af ledelsesvilkår. Vi vil endvidere antage, at der er en vis 

sammenhæng mellem deres opfattelse og deres praksis. Med henvisning til 

Weick (2001) vil vi hævde, at surveydataene giver et billede af sygehuslederes 

«sense making» i forhold til deres funktionsvilkår, og med henvisning til Røvik’s 

virusteori vil vi hævde, at retorik og praksis næppe kan forblive fuldt dekoblede 

(Røvik 1998:149). 

Den danske spørgeskemaundersøgelse rummer svar fra sygehusledere i 

hele landet. Der er i 2001/2002 udsendt skemaer til i alt 74 sygehuse, hvilket 

er den totale population. 1 Sygehusdirektionerne har selv kunnet vælge hvilken 

respondent fra topledelsen, som har svaret. Der er indkommet svar fra 50 

ledelser svarende til en samlet svarprocent på 68 %, men med mindre variation 

for de enkelte spørgsmål (jf. n-angivelser i de enkelte tabeller nedenfor). 

Den norske spørgeskemaundersøgelse er svar på tilsvarende variable fra 

25 sygehusledere i alle fem helseregioner. 17 af disse er udvalgt via deres deltagelse 

i et ledelseskursus, de resterende 7 stammer fra supplerende undersøgelser. 

Der er dermed ikke tale om en tilfældig stikprøve, men en vurdering af 

spredning på geografi og sygehusstørrelse tyder ikke på systematisk bias. Da 

den samlede population på indsamlingstidspunktet (foråret 2004) var 34 lokale 

helseforetak, udgør 25 en forholdsvis stor andel, hvilket afspejles i estimering 

af konfidensintervaller (jf. nedenfor). 

De anvendte spørgsmål er oversat, så de skulle betyde det samme i de to 

lande. Men dels er der sproglige nuancer og dels forskellig kontekst. Dette må 

overvejes ved sammenligning. Generelt kan man ifølge Hofstede forvente, at 

der er små kulturelle forskelle mellem Danmark og Norge (Hofstede:1980). 

Dog indikerer hans undersøgelse, at danskere er mere risikoorienterede end 

nordmænd og på den måde vil kunne tåle større grad af usikkerhed i organisationer. 

En bred tolkning af Hofstede ift. vores arbejde kunne indebære, at 

danske respondenter vil kunne tage større risiko og være mere ekstreme ved 

svargivning, mens nordmænd vil være lidt mere forsigtige. Det er måske det 

som ligger bag den observation, at der i alle tabeller er en tendens til, at danske 

ledere anvender de ekstreme svarkategorier mere end deres norske kolle- 

2 

2005 

39


40 

2 

2005 


ger. Under alle omstændigheder maner denne observation til forsigtighed i 

forhold til direkte sammenligning på tværs af landene. 

Hofstedes undersøgelse indikerer også, at dansk kultur er en kende mere 

egalitær end den norske. Dette kan give anledning til forventninger om, at 

danske ledere vil lægge mere vægt på horisontale relationer og mindre på formelle 

ledelsesdimensioner. 

For hver tabel er angivet et 95 % konfidensinterval udregnet på baggrund 

af samlet antal sygehuse (DK = 74 og NO = 34) på tidspunkt for indsamling 

af data. Konfidensintervallerne er udregnet som om der er tale om en tilfældig 

stikprøve uden udvalgsbias og med kendt population (jf. Kalton 1983:16). 

Konfidensintervallet angiver, at vi med 95 % sikkerhed kan hævde, at 

svarprocenten ligger indenfor intervallet. 

I tabelfortolkningen vil vi tage udgangspunkt i en rangordning af den 

vægt lederne i hvert land tillægger de forskellige udsagn. Der vil blive kommenteret 

iøjnefaldende forskelle og ligheder i rangordning. Tabellerne sorteres 

i forhold til den danske rangorden, men tilsvarende norske placeringer 

angives i en separat kolonne i hver tabel. I nogle tilfælde kommenteres også 

særligt markante forskelle i procentangivelser i de to lande. 

LEDERNES FORTOLKNING AF ÆNDRINGER I OMVERDENSRELATIONER 

Det første tema handler om ledernes fortolkning og præsentation af omverdensrelationer. 

På svartidspunktet var de danske sygehusledere del af en 

amtslig styringsstruktur med 15 amtslige styringsenheder (13 amter plus 

Bornholms region og Hovedstadens Sygehusfællesskab bestående af Københavns 

og Frederiksberg kommuner). 

Den amstlige styringsmodel i Danmark bygger på betydelig grad af formel 

autonomi til amterne, som siden 1970-erne har været ansvarlige for både 

drift og finansiering af sygehusvæsenet. Den amtslige styring foregår dog indenfor 

en overordnet ramme bestående af formelle lovregler og mere uformelle 

årlige aftaler om økonomiske og organisatoriske forhold, som indgås 

mellem Amtsrådsforeningen og regeringen. Amtsrådsforeningen forhandler 

på vegne af amterne, og der etableres en rammeaftale med loft for den gennemsnitlige 

stigning i skatteprocent. De rent økonomiske elementer i aftalen 

er i stigende grad blevet suppleret med aftaleelementer, som introducerer nye 

organisatoriske og styringsmæssige elementer. Det gælder eksempelvis 

«funktionsbærende enheder», brug af kvalitetsudviklingsværktøjer, hensigtserklæringer 

om IT-anvendelse, rammeaftaler om ventetidsindsats mv. 

De amtslige sundhedsvæsener finansieres hovedsageligt via amtsskatterne, 

men herudover tildeles hvert amt et bloktilskud fra staten baseret på 

«objektive» kriterier relateret til beskatningsgrundlag. Dette generelle bloktilskud 

er i de senere år i stigende grad blevet suppleret med øremærkede puljer



hvor betaling baseres på dokumenteret aktivitet og til DRG-takst. Aktivitetsbaseret 

finansiering har dog ikke nået samme niveau som i Norge. 

Amternes styring af sygehusene i Danmark er i de fleste tilfælde baseret på 

forhandlede kontrakter. Kontrakterne indeholder ofte mål for aktivitet, service 

og kvalitet. Kontrakterne er ikke juridisk bindende, men opfattes som 

meget forpligtende. 

Der er indført frit sygehusvalg i Danmark i 1993, og betaling for udenamtslige 

patienter har i en årrække været baseret på DRG-takster. Dette har 

ændret incitamentstrukturen for amterne, men ikke nødvendigvis for sygehusene, 

idet amterne har kunnet beslutte, om de ville lade betalingen for fritvalgspatienter 

tilgå sygehusene. Tendensen i de seneste år har været, at flere 

og flere amter arbejder med modeller, hvor sygehuse får delvis eller hel betaling 

for udenamtspatienter. Hertil kommer hel eller delvis betaling for særligt 

udpegede patientgrupper. Der har siden 2002 eksisteret et «udvidet frit sygehusvalg», 

som giver patienter ret til behandling på visse private sygehuse, såfremt 

hjemamtet ikke kan tilbyde behandling indenfor en 2 måneders frist. 

Samlet set har DRG afregning for fritvalgspatienter kombineret med puljeordninger 

givet nye udfordringer og muligheder for danske sygehusledere, 

idet man dog samtidig har holdt fast i det meget dominerende styringsprincip 

om, at sygehusenes rammebudgetter skal overholdes. 

I sammenligning med Danmark har den norske «foretaksreform» indebåret 

at finansieringsansvar (via skatter) og ejeransvar er samlet i statsligt 

regi. Til den løbende drift er etableret 5 helseregioner med udpegede bestyrelser. 

Til hver region er knyttet et antal relativt autonome sygehusvirksomheder, 

som finansieres gennem grundtilskud fra helseregionerne (60 %) og 

aktivitetsbaseret indtjening (40 %). Sygehusene (lokale helseforetak) er privatretsligt 

organiseret. Reformen kan ses som et forsøg på etablering af en 

mere integreret og centralt styret sundhedspolitik på de overordnede linier. 

På det lokale niveau har der også været tendens til integration idet 250 helseinstitusjoner 

er lagt sammen til 34 lokale «helseforetak» (Opedal og Rommetveit 

2004). Den norske styringsmodel bygger på en udstrakt brug af aktivitetsbaseret 

finansiering baseret på DRG-point (op mod 60 % af sygehusenes 

budget), ligesom der i løbet af de seneste år er sket en styrkelse af 

patienternes valgmuligheder. 2 

I både Danmark og Norge har et af hovedtemaerne i debatten været behovet 

for at styrke ledelse på sygehusniveau ved at give større autonomi fra politisk 

og administrativt styre. (Se f.eks. den danske rapport fra Indenrigs- og 

sundhedsministerens rådgivende udvalg 2003.) Den implicitte antagelse har 

været, at ledere behøver bedre kompetencer og mere autonomi til at træffe ledelsesmæssige 

beslutninger. Der er brug for en professionalisering af ledelse 

og en større grad af frihed fra den politiske sfære. 

2 

2005 

41


42 

2 

2005 


Styrket ledelse og løsere kobling til de politisk/administrative myndigheder 

kan i teorien fremstå som et attraktivt svar på vanskelige problemstillinger 

i ledelsen af offentlige organisationer (Hughes 2003, Osborne og Gabler 

1989). Tidligere studier maner imidlertid til en vis skepsis omkring virkningen 

af ledelsesmæssige forandringer på sygehuse (Bentsen, Borum, Sahlin- 

Andersson og Erlingsdottir 1999, Ferlie et al. 1996). Både organisationsteori 

og forvaltningslitteratur peger på kompleksitet i omverdensvilkår, opgaver og 

målfunktioner som grundvilkår, der kan skabe forhindringer for nye ledelsesmodeller 

i sundhedsvæsenet. Der kan rejses tvivl om hvor reel ledelsesmæssig 

autonomi kan blive i en offentlig og politiseret kontekst med stærke interne 

og eksterne interesser. 

Følgende tabel illustrerer sygehusledernes opfattelse af ændringer i deres 

omverdenssituation i de to lande. Dermed giver den et billede af gennemslaget 

af en række af de omtalte reformtiltag og forandringstendenser. 

På hvilke af nedenstående punkter er der sket forandringer i deres organisations 

indplacering i forhold til omverdenen? 

Danmark Norge 

Pct. Pct. Rang* 

Øget deltagelse i forskellige netværk 62 25 4 

Øget kompetence i forhold til nærmeste overordnede 

myndighed/enhed 

58 42 2 

Sammenlægninger med andre organisationer 40 25 4 

Opsplitning af organisationen/enheden i flere organisationer/enheder 

Reduceret kompetence i forhold til nærmeste overordnede 

myndighed/enhed 

Formel organisationsstatus (f.eks. ved ændring fra 

offentligretlig status til privatretlig) 

38 29 3 

28 14 5 

20 73 1 

n = 43–47 22–24 

95 % konfidensinterval cirka: +/- 5pct 

point 

+/- 5 pct 

point 

Svarkategori: «Særdeles væsentlige forandringer» + «væsentlige forandringer». Andre 

svarmuligheder var: «knap så væsentlige», «mere perifere», «ingen forandringer» og 

«ved ikke». 

*Tabellerne i artiklen er sorteret efter danske data. Rangorden for norske data er i denne og 

efterfølgende tabeller angivet i separat kolonne.



I Danmark er den vigtigste forandringstype «øget deltagelse i forskellige 

netværk». En tolkning kan være, at svaret afspejler betoningen af amtslige sygehussystemer 

i Danmark, og de senere års fokusering på skabelse af «funktionsbærende» 

enheder på tværs af fysiske sygehusmatrikler. Danske sygehuse 

er dog ikke kun netværksorienterede. Konkurrence om patienter og ressourcer 

spiller også en rolle. og brugen af puljemidler og DRG-afregning for fritvalgspatienter 

har skabt nye betingelser herfor (Vrangbæk og Bech 2003, Regeringens 

takstrapport). Omfanget af incitamentstyring er ikke så stort som 

i Norge, og udformning varierer i nogen grad på tværs af amterne. 

Den næst vigtigste forandringstype i Danmark er øget kompetence. Når 

58 % af de danske sygehusledere oplever øget kompetence, skyldes dette formentlig 

anvendelsen af rammestyring kombineret med kontrakter, hvilket 

har medvirket til at give sygehusledere mere råderum i forhold til driftsmæssige 

beslutninger. Et typisk udsagn blandt danske sygehusledere er, at så længe 

der er orden i sagerne og man lever op til kravene i de forhandlede kontrakter, 

så har man mulighed for strategiske beslutninger (egen kommunikation). 

Den stigende brug af aktivitetsbaseret finansiering kan udvide dette spillerum, 

men effekten vil afhænge af det konkrete styringsregime i de enkelte 

amter. Det er formentlig forskelle i styringsregime som ligger bag, når hele 

28 % af de danske sygehusledere svarer modsat, nemlig, at deres kompetence 

i forhold til overordnede myndigheder er reduceret. Det ser ud til, at tendensen 

kan være forskellig i forskellige dele af landet og på forskellige typer sygehuse, 

afhængigt af den konkrete historiske og økonomiske kontekst. En anden 

faktor, som kan ligge bag de 28 %, er den stadige strøm af nye styringstiltag 

og politiske indgreb, som binder ressourcer og opmærksomhed på 

sygehusniveau. På den ene side har man fået større formelt råderum. På den 

anden side er kravene blevet mere mangfoldige og forandringshastigheden 

hurtigere (Vrangbæk 2004, FLOS 2004). 

Den vigtigste forandringstype i Norge er ændring i formel (juridisk) organisationsstatus, 

hvilket afspejler «foretaksreformen» og overgangen til privatretlig 

organiseringsform. 

Den næst vigtigste forandringstype er øget kompetence. Det er interessant, 

at øget kompetence rangerer som nr. 2 i både den danske og den norske 

undersøgelse. I norsk sammenhæng var dette forventeligt, idet foretaksreformen 

netop sigtede mod etablering af større frihedsgrader via ændring i formelt 

ejerskab og juridisk status. Det er imidlertid kun 42 % af de norske ledere, 

som reelt opfatter større frihedsgrader. Dette kan skyldes, at relationer 

til de regionale helseforetak fortsat er stærke, og at sygehusledere ydermere 

har relativt dårlige erfaringer med de regionale helseforetak, som opleves som 

forsinkende og «bureaukratiske» mellemled. 3 

Den begrænsede vægt på netværksdannelse i Norge kan afspejle, at der siden 

midten af 1990-erne har været fokus på de enkelte sygehusenheders in- 

2 

2005 

43


44 

2 

2005 


dividuelle produktion (via DRG-afregning) og dermed på organisationer 

som «lukkede» enheder frem for som medlemmer af et bredere produktionsnetværk. 

I begge lande er sammenlægninger med andre organisatoriske enheder en 

forholdsvis vigtig forandringstendens. Målet med overgangen til helseforetak 

i Norge var blandt andet at skabe mere rationel drift og styring gennem sygehussammenlægninger 

og bedre funktionsfordeling. De aktuelle sammenlægninger 

sigter især mod mulighederne for at skabe større specialisering af 

funktioner, mens der i dag tages mindre hensyn til lokale geografiske ønsker 

(Kjekshus og Hagen 2003; Kjekshus 2004). 

I Danmark er der tilsvarende igennem de seneste årtier gennemført en løbende 

proces med sammenlægning af behandlingsenheder og nedlæggelse af 

akutfunktioner (Borum 2003). 

Hovedkonklusioner på tabellen er dermed, at danske ledere opfatter 

netværksdannelse som en vigtig udviklingstendens, mens norske ledere især 

lægger vægt på ændring i formel organisatorisk status (statslig ejerskab og 

privatretlig organiseringsform). I begge lande opfattes øget autonomi (kompetence) 

som den næst vigtigste forandringstendens. 58 % af de danske ledere 

har denne opfattelse, mens det lidt overraskende «kun» er 42 % af de 

norske ledere. Som vi skal se senere, kan dette hænge sammen med norske lederes 

generelt stærkere orientering mod hierarkisk (tvangsmæssigt) styringspres. 

Billedet af større autonomi er dog ikke entydigt. I Danmark er der en del 

ledere (28 %) som føler at deres kompetencer er reduceret. 

PERSONALEFORHOLD OG LEDERES OPFATTELSE 

AF HVAD DER MOTIVERER PERSONALET PÅ SYGEHUSE 

Det næste tema handler om ledernes fortolkning og præsentation af de ansattes, 

og dermed primært de fag-professionelles, motivationsfaktorer. Svarene 

må fortolkes som en blanding af erfaring, almene forestillinger og måske et 

vist mål af ønsketænkning. 

Hovedbilledet er, at sygehusledere i begge lande opfatter deres personale 

som primært fagligt motiveret. Det er det professionelle faglige engagement, 

muligheder for udvikling på jobbet, det gode forhold til brugerne og sociale 

faktorer, som ifølge sygehuslederne står stærkest i billedet. Alle disse elementer 

kan tolkes som del af en faglig-professionel baseret rationalitet kombineret 

med brugerhensyn (Bentsen og Borum 2003:72). Man skulle derfor også 

forvente, at «kollegers anerkendelse» ville ligge højt i begge lande. Det er da 

også tilfældet for Danmark, mens norske ledere rangerer denne faktor lidt lavere. 

Dette kan hænge sammen med en anden forskel, nemlig at norske ledere 

i højere grad end deres danske kolleger opfatter personalet som værende motiveret 

af ledelsens anerkendelse, engagement i organisationens rolle/mission 

og overholdelse af økonomiske rammer. Det kan med andre ord se ud til, at



Hvad motiverer efter Deres mening i særlig grad det personale, der varetager 

organisationens kerneopgaver? 

Danmark Norge 

Pct. Pct. 

Professionelt/fagligt engagement 100 88 2 

Udvikling på jobbet 98 88 2 

Godt forhold til brugere 96 86 3 

Kollegaers anerkendelse 89 65 6 

Sociale faktorer som f.eks. et godt samarbejde 89 96 1 

Ledelsens anerkendelse 67 83 4 

Engagement i organisationens rolle/mission 65 78 5 

Karrieremuligheder 61 54 7 

En god løn 35 54 7 

Overholdelse af økonomiske rammer 24 54 7 

Et godt forhold til overordnede myndigheder 22 29 8 

n = 46–47 22–24 

95 % konfidensinterval cirka +/- 5pct point +/- 5 pct point 

Svarkategori: «overordentlig stor betydning» + «stor betydning». Andre svarmuligheder 

var: «nogen betydning», «mindre betydning», «ingen betydning», «ved ikke». 

norske ledere tror mere på generiske og hierarkiske ledelsesredskaber i tillæg 

til eller måske endda som erstatning for professionsbaserede. 

At 54 % af de norske ledere angiver økonomi som motivationsfaktor, afspejler 

sikkert, at økonomiske styringsindikatorer og forsøg på større budgetdisciplin 

er blevet en del af hverdagen i det norske sygehusfelt. Sygehuslederne 

opfatter (eller håber) at dette pres er slået igennem som motivationsfaktor 

for deres personale. De mange eksempler på manglende 

budgetdisciplin gør, at dette får større betydning, og at der generelt er meget 

stor opmærksomhed om dette tema i Norge. 

Danske sygehusledere er mere skeptiske i forhold til økonomiske motivationsfaktorer 

(24 %). Dette kan indikere, at kravene om overholdelse af økonomiske 

rammer nok især opleves som motiverende for de administrative og 

ledelsesmæssige niveauer på trods af, at budgetoverholdelse været en integre- 

2 

2005 

45


46 

2 

2005 


ret del af styringsregimet siden 80-erne, og amterne har haft relativt stor 

succes med at forhindre budgetunderskud. 

God løn tillægges relativt mindre betydning i Danmark end i Norge. Dette 

afspejler formentlig, at danske sygehusledere har haft relativt begrænsede 

muligheder for at variere på lønforhold indenfor de gældende nationale overenskomster. 

Norske sygehusledere har haft bedre muligheder for dette, og der 

har været et generelt stigende lønniveau i Norge. 4 

Godt forhold til brugere opfattes af sygehuslederne i begge lande som en 

vigtig motivationsfaktor for personalet. Det er nærliggende at tolke dette i lyset 

af en gennemgående brugerorientering som ledere ser ud til at have snappet 

op og identificerer sig med. I Norge er fokus på brugere blevet større de 

seneste år, blandt andet gennem patientrettighedslovgivning. Da loven om 

helseforetak kom (Ot.prp. 66 (2000–2001), var det blandt andet hensigten at 

styrke brugernes stilling og etablere markedslignende vilkår med henblik på 

bedre udnyttelse af ressourcer via frit valg (Østergren 2003, Vrangbæk og 

Østergren 2004). Senere er dette blevet institutionaliseret og lovfæstet i lov 

om patientrettigheder i Norge. 

Opsummerende ser vi, at sygehusledere i begge lande opfatter professionelt-faglige 

og brugerrelaterede motivationsfaktorer som vigtige. Samtidigt 

ser norske ledere ud til at have mere tiltro til generiske og hierarkiske ledelsesformer 

end deres danske kolleger. God løn tillægges en større betydning i 

Norge end i Danmark. Dette afspejler bedre muligheder for at differentiere 

lønmæssigt i Norge og for den generelt hastige lønudvikling i norsk 

sundhedsvæsen. 

FORANDRINGSIMPULSER 

Næste tema er forandringsimpulser. Med udgangspunkt i diskussionen om 

autonomisering af sygehusledelse kunne man forvente, at sygehuslederne 

især i Norge lægger relativt mindre vægt på krav fra administrative myndigheder 

og relativt mere vægt på ledelse og brugere som forandringsimpuls. Ud 

fra sociologisk nyinstitutionelle teorier kunne vi endvidere forvente, at lederne 

i begge lande på grund af høj opgavekompleksitet og usikre ledelsesvilkår 

i denne sektor vil orientere sig mod imitative og normative isomorfiske 

forandringspres. Dermed skulle vi forvente at professioner, «søsterorganisationer» 

og andre horisontale relationer vil spille en stor rolle som forandringsimpuls. 

Det første, som springer i øjnene er, at politiske signaler rangeres som meget 

betydningsfuld forandringsimpuls i de to lande. Krav fra administrative 

myndigheder står også ret stærkt. Dette illustrerer, at selvom der har været 

meget snak om autonomisering, så spiller både de generelle politiske forhold 

og de nære styringsmæssige relationer til administrative myndigheder fortsat



Forandringsimpulser: Hvilke af nedenstående faktorer har efter Deres mening været med 

til at udløse og forme forandringer i Deres enhed? 

Politiske signaler (f.eks. ændrede prioriteringer, ny 

lovgivning o.l.) 

Påvirkninger fra brugerne (f.eks. nye brugerkredse, 

mere krævende brugere, aktive brugerorganisationer 

Danmark Norge 

87 79 1 

87 17 6 

Krav fra overordnet administrativ myndighed 81 70 2 

Ledelse (f.eks. ny ledelse, nye ledelsemetoder o.l.) 80 79 1 

Teknologiske gennembrud 77 79 1 

Inspiration fra «søsterorganisationer» (der producerer 

lignende ydelser) 

Mediepres (f.eks. dårlig omtale eller blot fokus på 

organisationen/enheden og dens opgaver). 

Interne problemer (f.eks. kronisk dårlig økonomi, 

alderspukkel, dårligt image) 

60 29 5 

59 33 4 

44 46 3 

n = 46–47 23–24 

95 % konfidensinterval cirka +/- 5pct point +/- 6 pct point 

Svarkategori: «Særdeles vigtig rolle» + «vigtig rolle». Øvrige svarmuligheder var: «knap så 

vigtig rolle», «relativ uvigtig rolle», «betydningsløs» og «ved ikke». 

en stor rolle. Vi ser med andre ord, at tvangsmæssigt isomorfe kanaler opleves 

at spille en stor rolle i begge lande. 

I det norske tilfælde er det lidt ironisk, at helsereformen, som delvis havde 

til hensigt at afpolitisere sektoren lokalt, skabte en situation, som på det nationale 

niveau er mere politiseret end nogen sinde. Sundhedsministeren og 

departementet må til stadighed redegøre overfor lokalsamfund og Storting 

(mindretal) for hvad der foregår i tilknytning til reformen, og har ved flere 

anledninger de sidste par år ændret styringsbeslutninger i helseforetakene. 

Dette tyder på en vis uklarhed i styringsrelationer, som tvinger sygehuslederne 

til opmærksomhed på politisk-administrative forandringsimpulser. 

Det er bemærkelsesværdigt, at ledere i begge lande tillægger sig selv stor 

betydning. Man kan konstatere, at retorikken om aktiv ledelse i den offentlige 

sektor i de seneste årtier og satsningen på opkvalificering af ledelseskompetence 

er slået igennem, i hvert fald i ledernes selvforståelse. 

2 

2005 

47


48 

2 

2005 


Hvor lederne så får deres impulser fra, ved vi ikke med sikkerhed. Ud fra 

supplerende kvalitative data og personlig kommunikation ser det ud til, at ledere 

lægger vægt på rollen som oversætter og formidler af tvangsmæssigt isomorfe 

pres fra politikere og administration. Desuden peges på både imitativ og 

normativ spredning eksempelvis via konsulenter og ledelsesmæssige netværk. 

I lyset af den foregående tabel om personalemotivation er det bemærkelsesværdigt, 

at norske sygehusledere tillægger brugerne relativt ringe betydning 

som forandringsimpuls. Dette kan afspejle, at lokale brugere i Norge har 

mistet deres direkte indflydelsesmuligheder i forhold til det regionale niveau, 

mens de i Danmark opleves som mere nærværende. En supplerende forklaring 

er, at sygehuse i Danmark gennem længere tid har skullet forholde sig til 

frit valgs-problematikken, mens dette er relativt nyt i Norge, og grundet de 

geografiske forhold mindre betydningsfuldt. Man kan også se resultaterne 

som udtryk for, at norske ledere anerkender retorikken om brugerorientering, 

mens de i praksis ikke opfatter brugerne som en direkte og stærk forandringsimpuls. 

Det er bemærkelsesværdigt at inspiration fra søsterorganisationer tillægges 

relativt ringe vægt i Norge sammenlignet med Danmark. Dette underbygger 

ovenstående fortolkning om, at norske sygehusledere i højere grad end 

danske orienterer sig mod hierarkisk (tvangsmæssigt) eksternt pres frem for 

imitative isomorfiske pres. Denne fortolkning understøttes yderligere af 

ovenstående observationer om ringe brugerrelateret forandringspres og det 

forhold, at danske ledere i langt højere grad end norske oplever mediepres 

som en selvstændig forandringsfaktor. 

Opsummerende er de vigtigste pointer, at politiske og administrative signaler 

fortsat står centralt som styringsimpuls i begge lande, men at ledere 

samtidigt tillægger sig selv stor betydning. Dette kunne tyde på en vis indbygget 

skizofreni i ledelsesopfattelser. På den ene side står idéerne om autonomisering 

og styrket ledelse. På den anden side politisk-administrative styringsrelationer, 

der bestemmer den overordnede forandringskurs, eller ihvertfald 

fra tid til anden griber ind. Spørgeskemaet skelner ikke mellem nationale og 

regionale politiske niveauer. Vi ved derfor ikke om de danske ledere mener, at 

de politiske signaler primært kommer fra nationalt eller regionalt politisk niveau. 

I Norge kan man tolke resultatet som udtryk for det nationale politiske 

niveaus betydning. 

Tabellen giver dermed anledning til en fortolkning om, at danske ledere 

tillægger horisontale (imitative) isomorfe pres fra søsterorganisationer og 

brugere relativt større betydning end deres norske kolleger. Norske ledere har 

en anden profil, idet de især lægger vægt på hierarkiske (tvangsmæssige) isomorfe 

pres, samt ledelse og teknologi. Dette afspejler sikkert «foretaksreformen», 

som jo er en omfattende politisk initieret forandringsproces i denne 

periode.



VÆRDIORIENTERING 

Den næste tabel angiver ledernes svar på spørgsmålet om forskellige værdiers 

vigtighed i forhold til udførelsen af det daglige arbejde i organisationen. 

Hvilken betydning har følgende værdier ved udførelsen af det daglige arbejde i Deres 

organisation/enhed? 

Danmark Norge 

Høj produktivitet 98 96 1 

Uafhængige professionelle standarder (dybtgående 

fagkyndig indsigt og evnen til at udøve et 

kvalificeret professionelt skøn) 

97 63 7 

Fornyelse og innovation 97 92 2 

Opfyldelse af individuelle brugerbehov her og 

nu med tilfredse brugere som resultat. 

Et generelt ansvar over for samfundet og det almene 

vel 

Offentlig indseende (således at borgerne og 

andre altid kan stille spørgsmål og kigge os i 

kortene). 

95 61 8 

91 83 3 

88 80 4 

Sikring af gode karrieremuligheder for personalet 83 71 5 

Ligestilling (ikke at diskriminere på grund af 

køn, etnisk tilhørsforhold og religion i kontakten 

med vore brugere, og når vi rekrutterer nye 

medarbejdere) 

Politisk styrbarhed (f.eks. loyalitet overfor de 

valgte politikere) 

Kontinuitet (fastholde nogle lange linier og traditioner) 

Hensyn til opinionen (sikre sammenhæng mellem 

den offentlige opinion og vore aktiviteter) 

Retssikkerhed (f.eks. upartisk og neutral regelefterlevelse) 

At gå på tværs og udvikle netværk for at overskride 

sektorgrænser og forældede jurisdiktioner 

Styrke brugerdemokratiet (f.eks. hjælpe brugere 

til at bruge eksisterende muligheder eller 

skabe nye) 

81 50 12 

72 96 1 

65 54 11 

59 42 13 

55 71 5 

53 58 9 

52 57 10 

2 

2005 

49


50 

2 

2005 


Afvejning af forskellige eksterne interesser 

(f.eks. tage hensyn til interesser, samtidig med 

at undgå at særinteresser dominerer) 

46 67 6 

n = 45–46 23–24 

95 % konfidensinterval cirka +/- 5 pct point +/- 6 pct point 

Svar kategori: «grundlæggende, dette skal vi kendes på» + «normalt af betydning». Andre 

svarmuligheder var: «lejlighedsvis ganske vigtig», «tilbagetrukken rolle», «irrelevant» og 

«ved ikke». 

Hovedindtrykket fra tabellen er, at sygehusledere i begge lande må forholde 

sig til mange forskellige og til dels konflikterende værdityper. De anvendte 

værdier kan groft opdeles i fem kategorier: 5 

Faglighed og 

brugerbehov 

Uafhængige 

professionelle 

standarder 

Individuelle 

brugerbehov 

Karrieremuligheder 

Drift og udvikling 

heraf 

Produktivitet 

Fornyelse, innovation 

Gå på tværs, 

udvikle 

netværk 

Generelt samfundsansvar 

og offentlig 

styringskæde 

Generelt samfundsansvar 

Politisk styrbarhed 

Offentlig indseende 

Hensyn til opinionen 

Retfærdighed 

og lighed 

Ligestilling 

Retssikkerhed 

Arena for forhandlingsspil 

og direkte demokrati 

Balancering af 

eksterne interesser 

Styrke brugerdemokrati 

Med denne opdeling ser vi, at de danske ledere lægger størst vægt på de første 

grupper af værdier: Faglighed og brugerorientering, drift og fornyelse, samt 

generelt samfundsansvar og værdier knyttet til offentlig styringskæde. Brugerdemokrati 

og afvejning af eksterne interesser spiller en begrænset rolle. 

Der er med andre ord tale om professionelle og produktionsorienterede organisationer, 

som i betydelig grad opfatter sig som del af en offentlig styringskæde 

med tilhørende værdisæt. Der lægges vægt på servicedimensionen i forhold 

til individuelle brugerbehov, frem for brugerdemokrati. 

De norske ledere placerer produktivitet, politisk styrbarhed og fornyelse 

højest. Dertil kommer en række andre værdier knyttet til den offentlige styringskæde. 

Professionelle og brugerrelaterede værdier kommer overraskende 

længere nede af listen. En tolkning som ligger i forlængelse af ovenstående tabeller, 

er at norske ledere i øjeblikket er relativt stærkt fokuseret på hierarkiske 

(tvangsmæssige) styringspres og de værdier som knytter sig hertil. Det



er dog ikke sådan at professionelle og brugerrelaterede værdier falder helt ud. 

Henholdsvis 63 % og 61 % af de norske ledere tillægger dem stor betydning. 

Der er blot andre værdier, som samlet set tillægges større betydning for tiden. 

Opsummerende ser vi altså, at både danske og norske ledere skal håndtere 

flere forskellige typer værdier i deres daglige arbejde. Produktionsmæssige, 

faglige og traditionelle offentlig sektor værdier har alle stor betydning, men 

med lidt forskellig rangorden i de to lande. Norske ledere lægger især vægt på 

produktion samt værdier knyttet til generelt samfundsansvar og offentlig styringskæde. 

Danske ledere peger i højere grad på faglige og brugerrelaterede 

værdier i tillæg til de to andre grupper. De forskelligartede værdier kan give 

anledning til konflikt og usikkerhed. Sygehusorganisationer skal på samme 

tid være innovative og politisk styrbare, de skal fremme individuelle brugerbehov 

og samtidigt lægge vægt på lighed, de skal fremme produktivitet og 

samtidigt sikre kontinuitet. Sådanne forskellige værdipræmisser aktualiserer 

behovet for på en gang at være strategisk, fleksibel og robust i sin ledelse, således 

at de forskellige eksterne og interne krav kan imødekommes. Sygehusledere 

kan dermed siges at have mange fællestræk med andre offentlige topledere, 

som ofte er underlagt en situation, hvor mål og kausalsammenhænge 

er uklare, magtgrundlaget omdiskuteret og ressourcegrundlaget begrænset 

(March og Olsen 1976, Christensen og Lægreid 2002, Beck Jørgensen og 

Vrangbæk 2004). 

AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER OG DISKUSSION 

Både danske og norske ledere står i et spændingsfelt mellem en række forskellige 

forestillinger og krav. På den ene side er der New Public Managementrelaterede 

forestillinger om større autonomi, stærkere ledelse og krav om forretningsgørelse, 

og på den anden side en fortsat stærk forankring i generelle 

offentlig sektorværdier og orientering mod den politisk-administrative styringskæde. 

En tredje dimension i spændingsfeltet er professionslogikken, 

især i forhold til personaleledelse og motivation. Sygehuse er fagligt baserede 

driftsorganisationer, som er indlejrede i et offentligt styringsunivers med 

både vertikale og horisontale styringsrelationer. Det er ledelsens rolle at 

håndtere dette og at balancere de forskellige eksterne og interne krav. 

I teoretiske termer kan man sige, at ledelse i de to landes sygehuse består 

af flere overlappende og delvist forbundne kredsløb, som skal tilgodese forskellige 

typer hensyn og opgaver (Beck Jørgensen og Melander 1992, Melander 

1999, Christensen og Lægreid 1997, samt Kvande og Rasmussen i Byrkjeflot 

(red.) 1997). Et ledelseskredsløb knytter sig til økonomiske styringsparametre 

med målsætninger om udgiftskontrol og effektivisering. Et andet kredsløb 

knytter sig til bruger/borgerkontakt, servicetilbud og samarbejde med de øvrige 

dele af behandlingsystemet. Et tredje kredsløb knytter sig til klinisk faglige 

styringsbeslutninger om organisering af praksis, introduktion af nye be- 

2 

2005 

51


52 

2 

2005 


handlingsformer, placering af specialiserede funktioner, udvikling af praksisrelateret 

viden mv. Endelig kan der identificeres et fjerde kredsløb som 

handler om demokratisk beslutning, offentlig indsigt og kontrol baseret på 

ansvarlighedsmekanismer i forhold til den parlamentariske styringskæde, 

samt mediedækning. 

To pointer er vigtige i forhold til dette billede. For det første, at kredsløbene 

ikke nødvendigvis er sammenfaldende og velkoordinerede. De griber 

ganske vist ind i hinanden f.eks. i form af økonomiske beslutninger, som 

træffes i demokratiske fora med konsekvenser for klinisk praksis, men der er 

ikke nødvendigvis overensstemmelse i styringslogik og funktionsmåde. Dette 

indebærer for det andet, at de samme forandringsimpulser kan have forskelligt 

gennemslag i forhold til de forskellige kredsløb. 

Sygehusledere er afhængige af disse forskellige styringskredsløb. Deres forskellige 

og til dels modsatrettede funktionsmåder mødes og brydes på sygehusledelsesniveau, 

og det er sygehusledernes opgave at afbalancere, samstemme, afskærme 

eller omforme de enkelte styringskredsløbs krav på bestemte tidspunkter. 

Nogle iagttagere vil hævde, at denne opgave er blevet vanskeligere eftersom 

nogle typer styringskrav (økonomisk/administrative) har fået relativt større 

vægt i relation til andre (demokratisk/politiske og klinisk/professionelle). Andre 

lægger vægt på, at mangfoldigheden af nye styringsimpulser repræsenterer en 

udfordring i sig selv. Vore data og fortolkninger giver en antydning af kompleksiteten 

og hvor de aktuelle spændingsfelter ser ud til at ligge i de to lande. 

Hovedindtrykket af styringsmæssig kompleksitet er fælles for de to lande. 

Ud fra denne betragtning er der således en vis ensartethed i opfattelsen af institutionelle 

betingelser. 

Hvis vi dykker dybere ned i materialet, kan vi imidlertid også spore vigtige 

nuancer i opfattelserne hos de to landes sygehusledere. Især i forhold til forandringspres 

og ændring i omverdensrelationer. En nyinstitutionel tolkning af 

disse forskelle kunne være, at sygehusfelterne i de to lande ikke er helt så ensartede, 

som man skulle tro ud fra umiddelbare sammenligninger. Dette kan 

forklares med nationalt specifikke kulturelementer og nationalt udviklede ledelsestraditioner, 

eksempelvis i samspillet mellem centrale og decentrale aktører. 

Disse forskelle har fået ekstra dimensioner med den norske reform. Vi kan 

se spor heraf i norske lederes større tiltro til hierarkiske og økonomiske motivationsfaktorer, 

og i deres vægt på drifts- og udviklingsprægede værdier i tillæg 

til generelle samfundsværdier. I Danmark er sygehusledere både orienterede 

mod hierarkiske og mod horisontale (imitative og normative) pres i form af 

netværksorientering, inspiration fra søsterorganisationer og opmærksomhed 

på pressedækning og brugerindflydelse. Brugere og marked står generelt stærkere 

i Danmark end i den norske offentlige sektor (se også Byrkjeflot et al. 

2001). Vi kan dermed ane konturerne af variation indenfor den skandinaviske 

model for organisering af velfærdsstat og sundhedspolitik.



Vi ved ikke, om forskellen i relativ vægt af de forskellige isomorfiske pres 

er vedvarede eller blot et midlertidigt udtryk for reformens betydning. Hvis 

den er vedvarende, kan den ses som udtryk for en ny type dynamik i det 

sundhedspolitiske felt, hvor staten og statsmagten kommer til at spille en 

større rolle for udviklingsprocesser i tillæg til decentrale, normative og imitative 

forandringspres. Aktuelle reforminitiativer i Danmark peger i samme 

retning. Det niveau, som tilsyneladende svækkes i begge lande, er det regionale 

politisk-administrative niveau. Vi kan dermed være på vej mod at forlade 

det decentrale demokratiske velfærdsspor, som hidtil har præget de 

Skandinaviske lande (Byrkjeflot og Neby 2004, Vrangbæk og Christiansen 

2005), og vi ser måske nu konturerne af en ny type dynamik i feltet, hvor 

tvangsmæssigt isomorfe pres fra centralt hold blandes med forretningsmæssige, 

brugerrelaterede og professionelle dynamikker. I forhold til ledelsesopgaven 

ville en sådan dynamik medføre en ny type kompleksitet i forhold til 

de ovenfor omtalte overlappende styringskredsløb. Der vil blive behov for 

mere strategisk tænkende ledere, som fleksibelt kan håndtere de forskellige 

typer pres. Hverken traditionelle bureaukrater, fag-professionelle eller virksomhedsledere 

vil være nok i sig selv. Der er brug for hybride ledelsesprofiler 

med godt kendskab til flere forskellige typer dynamik. 

Vi har hermed præsenteret en række komparative data om sygehuslederes 

opfattelser af ledelsesvilkår i Danmark og Norge. Vi har også antydet forskellige 

teoretiske tolkninger af disse data. Der er væsentlige usikkerhedsmomenter 

forbundet med tolkning af enkeltstående snapshots baseret på surveymetoden. 

Vi ser det derfor som en vigtig og interessant opgave af følge op 

på de fremlagte komparationer og fortolkninger ved at inddrage andre typer 

data og ved at gentage surveyspørgsmål, så der kan dannes tidsserier. Derved 

vil vi kunne se, om ovenstående tal udgør tilfældige observationer, eller om 

de kan bekræftes som del af et bredere fortolkningsbillede. Vi har med denne 

artikel taget de første spæde skridt til en sådan vurdering. 

NOTER 

1. Opgjort efter lægeforeningens vejviser. 

2. Princippet for indsatsstyret (aktivitetsbaseret) finansiering (ISF) er beskrevet i Stortingsmelding 

nr. 44 (1995–96) og blev taget i brug som nationalt finansieringssystem fra 

01.07.1997. Fra 2005 vil ISF øges til 60 %. 

3. Den norske avis Aftenposten gennemførte 10.03.2004 en telefonsurvey blandt lokale helseforetaks-direktører, 

her svarede 3 af 4, at det ville være hensigtsmæssigt at fjerne de regionale 

helseforetak. Deres tillid og legitimitet er gennemgående lav både blandt ledere og i 

den bredere offentlighed, og det er i ringe grad lykkedes for dem at etablere netværkssamarbejde 

mellem sygehusene (Aftenposten 10.03.04). 

4. Gennemsnitlig løn i topadministrationen på norske sygehuse steg med 35 % fra 2001 til 

2002. Kilde SSB; Aftenposten 13.11.04. 

5. «Kontinuitet» er udeladt, da denne værdi ikke kan placeres entydigt i typologien. Dette 

gælder til dels også «retssikkerhed», som også kan knyttes til «generelt samfundsansvar og 

offentlig styringskæde», samt «innovation», som også kunne vedrøre «faglighed og brugerbehov». 

2 

2005 

53


54 

2 

2005 


REFERENCER 

Beck Jørgensen, T. og P. Melander (eds.) (1992) Livet i offentlige organisationer, 

København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag. 

Beck Jørgensen, T. og K. Vrangbæk (2004) Det offentlige styringsunivers. Fra 

government til governance? Magtudredningen, Århus: Universitets Forlag. 

Bentsen, E.Z., F. Borum, G. Erlingsdóttir, og K. Sahlin-Andersson (red.) 

(1999) Når styringsambitioner møder praksis – den svære omstilling af sygehus- 

og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, København: Handelshøjskolens 

Forlag. 

Bentsen, E.Z. og F. Borum (2003). «Legitimering i et konfliktfyldt felt – en topledelses 

håndtering af en radikal organisationsændring». I Borum, F. (red.) 

Ledelse i sygehusvæsenet. P. 67–94, København: Handelshøjskolens forlag. 

Berg, O. (1987) Medisinens logikk. Studier i medisinens sosiologi og politikk, 

Oslo: Universitetesforlaget. 

Borum, F. (2003) Means-end frames and the politics and myths of organizational 

fields, Fortcoming in Organization Studies. 

Brunsson, N. og J.P. Olsen (1990) Makten att reformera, Stockholm: Carlssons. 

Byrkeflot, H. og S. Neby (2004) «The Decentralized Path Challenged? Nordic 

Health Care Reforms in Comparison», Rokkansenteret. Working Paper 

2-2004. 

Byrkjeflot, H. (red.) (2001) The democratic challenge to capitalism: management 

and democracy in the Nordic countries, Bergen: Fagbokforlaget. 

Christensen, T. og P. Lægreid (2002) Reformer og lederskap. Omstilling i den 

utøvende makt, Oslo: Universitetsforlaget. 

Christensen, T. og P. Lægreid (2004) Performance Management and Public 

Sector Reform: The Norwegian Hospital Reform. Paper presented at the 

EGPA conference «Four Months After: Administering the New Europe» – 

Study Group on Productivity and Quality in the Public Sector, Performance 

Measurement and Management in Public Sector, Ljubliana, September 

1st–4th, 2004. 

DiMaggio, P.J. og W.W. Powell (1991) «Introduction». I Powell, W.W. og P.J. 

DiMaggio (red.) The New Institutionalism in Organizational Analysis, 

p. 1–38, Chicago: Chicago University Press. 

Ferlie, E., L. Ashburner, L. Fitzgerald og A. Pettigrew (1996) The New Public 

Management in Action, Oxford: Oxford University Press. 

FLOS (2004) Forskning i sygehuse under forandring. Hovedpointer fra fem års 

studier af ledelse og organisering i det danske sygehusvæsen. Nyt fra samfundsvidenskaberne, 

København. 

Hansson, T. og Katerina Adam (2001) Confessing to New management ideals: 

Quality Awards And the Re-constructed Manager. Paper for The EGOS 17 th 

Colloquium, July, 5th–7th 2001 Lyon France.



Hofstede, G. (1980) Culture´s Consequences. International Differences in Work 

– Related Values, London: Sage Publications. 

Hughes, O.E. (2003) Public Management and Administration. An introduction, 

New York: Palgrave Macmillan. 3rd ed. 

Jespersen, P.K. (1999) «New Public Management reformers betydning for 

den administrative og lægefaglige profession i sygehusorganisationen». I 

Bentsen, Borum, Erlingsdottir og Sahlin-Andersson (red.) Når Styringsambitioner 

møder Praksis, København: Handelshøjskolens Forlag. 

Jespersen, P.K. (2001) «New Public Management reformer i det danske sygehusfelt», 

Nordisk Administrativt Tidsskrift vol. 82 nr. 1 p. 22–41. 

Kalton, G. (1983) Introduction to Survey Sampling, London og New Delhi: 

Sage. 

Kjekshus, L.E. og T.P. Hagen (2003) «Ga sammenslåinger av sykehus høyere 

effektivitet? Erfaringer fra Norge i 1990-årene», Tidsskrift for velferdsforskning 

vol. 6, no. 1. s. 3–16. 

Kjekshus, L.E. (2004) «Når sykehus blir butikk – effekter på styring, profesjoner 

og brukere», Norsk Statsvitenskapelig Tidsskrift vol. 19 s. 444–459. 

Kvande, E. og B. Rasmussen (1997) «Omorganisering av helse- og omsorgsarbeid: 

Nye muligheter for kvinnelig ledelse?» I Byrkjeflot, H. (red.) Fra 

styring til ledelse, Bergen: Fagbokforlaget. 

Llewellyn, S. (2001) «Two-way windows: Clinicans as Medical Managers», 

Organization Studies, 22 (4), Berlin/New York: Wallter de Gruyter. 

Lægreid, P. og O.K. Pedersen (red.) (1999) Fra opbygning til ombrydning i staten. 

Organisationsforandringer i tre nordiske lande, København: Jurist og 

økonomforbundets forlag. 

Melander, P. (1999) «Økonomistyring og organisatorisk skizofreni – om fattige 

sprog, løse koblinger og onde cirkler». I Bentsen, E.Z., F. Borum, G. 

Erlingsdóttir og K. Sahlin-Andersson (red.) (1999) Når styringsambitioner 

møder praksis – den svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i 

Danmark og Sverige, p. 265–290, København: Handelshøjskolens Forlag. 

Mouritzen, P.E. og J.H. Svara (2002) Leadership at the apex. Politicians and 

administrators in western local governments, Pittsburgh: University of 

Pittsburgh Press. 

Møller Pedersen, K. (2002) «Reforming decentralized integrated health care 

systems: Theory and the case of the Norwegian reform», Hero Working paper 

2002:7. 

Opedal, S. og H. Rommetvedt (2004) Sykehus på Løvebakken – Stortingets engasjement 

og innflytelse før og etter sykehusreformen, Najonal fagkonferanse 

i statsvitenskap, Tromsø 7.–9. januar 2004. 

Osborne, D. og T. Gabler (1992) Reinventing Government. How the entrepreneurial 

spirit is transforming the public sector, Reading, Mass: Addisson- 

Wesley. 

2 

2005 

55


56 

2 

2005 


Røvik, K.A. (1992) «Institutionaliserte standarder og multistandardorganisasjoner», 

Norsk Statsvitenskapelig Tidsskrift. 8 (4):261–284. 

Torjesen, D.O. og H. Gammelsæter (2004) «Management Between Autonomy 

and Transparency in the Enterprise Hospital», Rokkansenteret Working Paper 

1-2004. 

Vrangbæk, K. (1999) «New Public Management i syeghusfeltet – udformning 

og konsekvenser». I Bentsen, E.Z., F. Borum, G. Erlingsdóttir, og K. Sahlin-Andersson 

(red.) (1999) Når styringsambitioner møder praksis – den 

svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, 

p. 33–56, København: Handelshøjskolens Forlag. 

Vrangbæk, K. og K. Østergren (2004) «The Introduction of Choice in Scandinavian 

Hospital Systems. Arguments and Policy Processes in the Danish 

and Norwegian Case», Rokkansenteret. Working Paper 5-2004. 

Vrangbæk, K. (2004) «Vilkår for sygehusledelse – Ekstern kontrol og handlerum». 

I Borum, F. (red.) Ledelse i sygehusvæsenet, p. 27–66, København: 

Handelshøjskolens forlag. 

Vrangbæk, K. og T. Christiansen (2005) «Health Policy in Denmark, Leaving 

the Decentralized Welfare Path?» Journal of Health Politics, Policy and Law, 

Vol. 30, no. 1–2, Feb.–April 2005. 

Weick, K.E. (2001) Making sense of the organization, Oxford: Blackwell. 

ABSTRACT 

This article compares hospital managers’ perceptions of their management 

context in Denmark and Norway. Survey data from recent Danish and Norwegian 

studies are used to compare and contrast the two countries particularly 

in regards to four themes: 1) perceptions of the hospitals’ relation to its 

environment, 2) perceptions of staff motivation, 3) perceptions of impulses 

for change, 4) value orientations. 

The main purpose of the article is thus 1) to investigate variation in perceptions 

of management conditions across two countries that may appear 

very alike in cultural terms, 2) based on this to investigate the impact of the 

Norwegian hospital management reform in 2002, and finally 3) to develop 

more general statements about hospital management based on data from the 

two countries. 

Dag Olaf Torjesen er 1. lektor ved Institutt for Statsvitenskap og ledelsesfag 

ved Høgskolen i Agder og tilknyttet Rokkansenteret ved Universitetet i Bergen. 

Torjesen forsker og underviser i velferdspolitikk, offentlig politikk, og 

helseadministrasjon.



Karsten Vrangbæk er lektor ved Institut for Statskundskab ved Københavns 

Universitet. Forsker og underviser i sundhedspolitik og forvaltning. Har bidraget 

til nationale og internationale antologier om dette, og har publiceret i 

internationale tidsskrifter. Se videre på www.polsci.ku.dk 

2 

2005 

57


58 



7 (2): 58–76 

Ekonomistyrning i sjukvården 

En jämförelse mellan sjukhusbolag och förvaltningssjukhus 

LARS-GÖRAN AIDEMARK 

INLEDNING 

Denna uppsats handlar om vilken betydelse som bolagisering och beställarutförarmodell 

har inom sjukvården för de chefer som både har ett administrativt, 

ekonomiskt och medicinskt ansvar. I en komparativ studie jämförs situationen 

i sex sjukhus och det organisatoriska engagemang och den kostnadsmedvetenhet 

som verksamhetschefer uppger sig ha. Frågan är också om 

sjukhus med olika organisationsoch finansieringsformer uppvisar skillnader 

i ekonomistyrsystemen, och vad detta i så fall betyder för verksamhetschefernas 

organisatoriska engagemang och kostnadsmedvetenhet. 

Bolagisering av sjukhus framstår i Sverige som ett politiskt beslut fattat på 

ideologiska grunder, även om det motiveras med nyckelord som «valfrihet», 

«mångfald», «vårdkvalitet» och «kostnadseffektivitet». Men det är även viktigt 

att studera effekten av ideologiskt baserade reformer och vad som händer 

när ett företag tar över vård och omsorg. 

Bolagisering innebär att sjukhusen inte längre styrs av politiskt sammansatta 

styrelser eller finansieras via anslag. Verksamheten regleras enligt aktiebolagslagen, 

och intäkterna är prestationsrelaterade och reglerade i kontrakt. 

De två sjukhusbolag som ingår i studien, övergick från förvaltningsregi den 

1. januari år 2000 inom ramen för ett beställareutförarsystem. I kontraktet 

mellan en beställarorganisation och respektive sjukhus regleras priser för 

olika prestationer och de villkor som sjukhuset måste leva upp till som utförare. 

Förväntningarna var att reformen skall leda till att förvaltningssjukhusets 

stelnade organisationsstruktur luckrades upp, och att en entreprenörsanda 

och utvecklingsoptimism skapas vid sjukhusen. Förhoppningen var 

också att verksamheten skulle visa sig mera kostnadseffektiv när den drivs i 

aktiebolag, än den var i förvaltningsform. 

Verksamhetscheferna (klinikcheferna) har en nyckelroll i sjukhuset (Östergren 

& Sahlin-Andersson, 1998) 1 . I denna studie är alla verksamhetscheferna



läkare och inte bara ansvariga för ekonomi och administration. De har även det 

medicinska ansvaret vid sin enhet. De formar således en betydelsefull länk mellan 

sjukhusets ledning och verksamheten. I studien ställer jag frågan om bolagsformen 

och beställarutförarmodellen leder till att kopplingen mellan administrativa 

strukturer och verksamhet blir starkare än vid ett traditionellt förvaltningssjukhus. 

2 I en komparativ studie jämförs situationen i fyra 

förvaltningssjukhus, varav två arbetar under en beställarutförarmodell och två 

under traditionell budgetstyrning, med den i två bolagiserade sjukhus. Frågan 

är om det finns skillnader mellan hur verksamhetschefer ser på sitt organisatoriska 

engagemang och sin kostnadsmedvetenhet i de sex sjukhusen, och vilken 

betydelse som ekonomistyrsystemet spelar i sammanhanget. 

Åtskilliga studier visar på ett gap mellan administrativa strukturer och 

verksamhet i offentliga organisationer. Den administrativa planeringen kan 

vara löst kopplad till handlingar (Weick, 1976; March & Olsen, 1976), och administrativa 

reformer kan genomföras särkopplade från verksamheten 

(Meyer & Rowan, 1977). 

Utvecklingen inom sjukvårdssektorn i Sverige under det senaste decenniet 

kan emellertid mycket väl ha genomsyrat sjukvårdsorganisationen och forma 

nya linser genom vilka sjukvårdsanställda ser på världen (Powell & DiMaggio, 

1991). Östergren & Sahlin-Andersson (1998) gör tolkningen att en sådan 

förändring har skett under senare år, och att verksamhetschefer numera influeras 

av administrativa regler, normer och föreställningar. Detta tycks få till 

följd att verksamhetschefer som anpassar sig till den administrativa logiken 

och använder ett administrativt/ekonomiskt språk, både får legitimitet och 

mer makt. Detta skulle kunna innebära att New Public Management (NPM, 

Hood, 1991) har koloniserat sjukvårdsområdet i Sverige och format en verksamhetschef 

som inte bara krävs på ett administrativt och ekonomiskt ansvar, 

utan som även tar detta ansvar (Power, 1997). Om en sådan utveckling skett 

inom sjukvårdsfältet, skulle förändringen av förvaltningssjukhus till sjukhusbolag 

på 2000-talet inte ha någon betydelse för verksamheten enligt nyinstitutionella 

tankegångar. 

En hypotes grundad i dessa nyinstitutionella utgångspunkter är följaktligen 

att bolagisering och beställarutförarmodell saknar avgörande betydelse 

för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och organisatoriska engagemang, 

och att verksamhetschefernas vid förvaltningssjukhus och sjukhusbolag 

arbetar på liknade villkor ur ett ekonomistyrningsperspektiv. I studien 

testas denna nyinstitutionella förklaringsmodell med hjälp av en komparativ 

kvantitativ metod. Men jag undersöker även vilken betydelse ekonomistyrsystemet 

spelar vid de sex sjukhusen. 

Enligt analyserna av databasen kan inte den nyinstitutionella förklaringsmodellen 

falsifieras. Det finns inga signifikanta skillnader mellan kostnadsmedvetenhet 

eller organisatoriskt engagemang bland verksamhetschefer i 

2 

2005 

59


60 

2 

2005 


förvaltningssjukhus och sjukhusbolagen. Däremot visar studien att delegering 

av finansiella befogenheter har betydelse för det organisatoriska engagemang 

som verksamhetschefer uppger att de känner. Vidare pekar studien på 

att ett intensivare deltagande vid utformningen av sjukhusets budget och belåtenheten 

med ekonomiska rapporter bidrar till att verksamhetscheferna får 

större kostnadsmedvetenhet vid resursanskaffning. Slutsatsen blir att ekonomistyrningen 

vid de studerade sjukhusen har betydelse, men att denna betydelse 

inte hänger samman med den aktuella bolagiseringen utan torde vara 

effekten av en allmän förändring inom sjukvårdsområdet. 

TEORI 

Tidig organisationsforskning pekar på att läkare och sjuksköterskor ger sin 

medicinska professionalitet högsta prioritet (Katz & Kahn, 1966). I konflikter 

mellan ett organisationsintresse och detta medicinskt professionella intresse 

kommer alltid det senare att dominera. Ouchi (1979, 1980) myntade begreppet 

«clan-control» för att beskriva dessa interna förhållanden. Verksamheten 

i sjukvårdsorganisationen regleras inte med mätningar av resultat eller handlingar, 

som kännetecknar byråkratiska och marknadsmässiga styrprinciper, 

utan genom gemensamma värderingar inom professionen. Domänteorin ser 

t.o.m. administration och verksamhet som två oförenliga logiker (Kouzes & 

Mico, 1979). Men en särkoppling mellan administrativa strukturer och verksamhet 

behöver varken vara ologisk eller olämplig. Om de administrativa 

strukturerna utformas för att ge legitimitet i en resursstark omgivning, 

medan verksamhetens rutiner utformas för att skapa en effektiv praktik, kan 

en särkoppling vara en lösning på ett problem (Meyer & Rowan, 1977). Detta 

organisatoriska «hyckleri» (Brunsson, 1989) kan vara rationellt i en organisation 

som domineras av motstridiga krav. 

Den ekonomiska nedgången som många industrialiserade nationer upplevt 

under de senaste decennierna, har inneburit stora problem. Den har lett 

till att sjukvårdshuvudmännen poängterar sjukvårdskostnader på ett helt 

nytt sätt. Detta har också öppnat upp ett nytt fält för ekonomistyrning (Chua 

& Preston, 1994). Byråkratiska och marknadsinfluerade styrningsmekanismer, 

som betonar kopplingen mellan ekonomi och verksamhet, har utmanat 

den professionella dominansen över sjukvården. 

New Public Management (Hood, 1991, 1995) är samlingsnamnet för 

många av de administrativa reformer som genomförts inom offentlig sektor 

under det senaste decenniet. Begreppet rymmer inte bara introduktionen av 

nya företagsformer, konkurrens, den privata sektorns management, en tydligare 

hierarki och en ökad betoning av kostnadseffektivitet, utan också en 

accentuering av mätningar, både av utförande och resultat (Hood, 1991, 

s. 4–5). Denna reformagenda har med andra ord rationella förtecken. 

Brunsson & Sahlin-Andersson (1997) understryker också, när de samman-



fattar utvecklingen under 1990-talet inom den offentliga sektorn i Västeuropa, 

att reformerna har gemensamma kännetecken. De ser utvecklingen 

som en formering (konstruktion) av organisationer. Offentliga agenturer 

och samhällsreglerade, professionellt dominerade, arenor omformas till 

traditionella organisationer. 

Enligt Östergren & Sahlin-Anderssons (1998) analys av utvecklingen för 

verksamhetschefer i Sverige präglas sjukvårdsområdet idag av administrativt 

föreställningar, normer och regler långt mer än tidigare. 

«Det har i sin tur inneburit att administrativa regler, normer och föreställningar 

influerar och sammanblandas med de politiska och professionella systemen. 

Av detta tycks också följa att den verksamhetschef som anpassar sig till 

den administrativa logiken och använder ett administrativt/ekonomiskt 

språk, får mer legitimitet för sitt handlande och därmed mer makt» (Östergren 

& Sahlin-Andersson, 1998, s. 189). 

I en studie av utvecklingen i Finland använder Kurunmaki (2004) begreppet 

«hybridisation» för att karaktärisera konsekvenserna av NPM. Begreppet 

syftar på att den medicinska professionen har skaffat sig mycket av det 

kunnande som tidigare betraktades som en del av ekonomistyrares område. 

Det kan mycket väl vara så att denna utveckling inte är effekten av explicita 

reformer, utan en effekt av den allmänna utvecklingen inom sjukvårdsområdet. 

Den utvecklingen som Östergren & Sahlin-Andersson (1998) har indikerat, 

pekar på en ny institutionell ordning inom sjukvårdssektorn (Powell & 

DiMaggio 1991, Scott 1995, Scott et al., 2000). Den allmänna samhällsekonomiska 

utveckling skulle i så fall inte bara motiverat en ökat resursåtstramning 

inom den offentliga sektorn i allmänhet, utan också upprepade besparingsprogram 

och krav på ekonomisk planering och uppföljning inom sjukvården. 

Idag kanske inte bolagiseringen eller introduktionen av en beställarutförarmodell 

tillför något nytt inom ett område som redan är starkt påverkat 

av NPM. 

Andra forskningsrapporter pekar emellertid på effekter av explicita reformer. 

Ferlie et al. (1996) visar att introduktionen av marknadsmässiga principer 

har inneburit vissa förändringar för verksamhetschefer i National Health 

Service (NHS) och de strukturella villkor de arbetar under. Men det är inte så 

att en ny public management stil lett till ett entydigt och ofrånkomligt maktskifte 

från professionella till managers. I många fall har i stället professionella 

axlat nya inflytelserika roller på flera plan. 

«The implementation of a market framework in healthcare and the concomitant 

changes to structure and roles which this has entailed, has led to significant 

higher professional involvement in the management process at both 

strategic and operational levels within units. Thus for senior management the 

movement to market-based system may involve some sharing or loss of control 

to professionals» (Ferlie et al. 1996, s. 183). 

2 

2005 

61


62 

2 

2005 


Det behöver dock varken vara så att explicita reformer eller en pragmatisk 

anpassning till en ny institutionell ordning utgör ett hot mot den professionelles 

makt över verksamheten. Flera studier visar att den ekonomiska redovisningen 

kanske inte innehåller någon detaljerad information om patienter eller behandlingar, 

och således inte direkt kan utgöra underlag för styrning eller uppföljning 

i verksamheten (Lapsley, 1997, Modell & Lee, 2001) även om naturligtvis budgetrestriktioner 

syftar till att begränsa handlingsutrymmet. Verksamhetschefen 

skulle mycket väl kunna ta till sig en administrativ och ekonomisk logik, och den 

makt som kan följa av en dubbel kompetens. Detta utan att observatörer utanför 

kliniken kan bedöma hur eller i vilken utsträckning detta påverkar verksamheten. 

Power (1997, s. 106) kallar detta för en «inverse decoupling». 

Effekterna av en bolagisering och introduktionen av en beställarutförarmodell 

måste studeras empiriskt. Redan 1987 ser t.ex. Coombs vissa effekter 

av ekonomistyrningsreformer inom svensk sjukvård. Han studerade förändringarna 

av det patientadministrativa systemet, ekonomisystemet (med budgetramar) 

och det personaladministrativa systemet (på kliniknivå) vid två 

sjukhus i Sverige. Coombs såg en viss tendens till att gemensamma intressen 

utvecklats mellan administratörer och grupper av läkare. Närmanden skedde 

framför allt genom att läkarna tog åt sig av ekonomiska rationalitetsargument 

och försökte spegla sambanden mellan aktiviteter och resursförbrukning. 

Han ansåg att verksamhetschefer vid sjukhusen i Sverige visade attityder som 

innebar att de var villiga att delta i utvecklingen, också av nya redovisningslösningar. 

Denna utveckling kunde också stärka verksamhetschefens möjligheter 

att agera advokater för verksamheten. Tio år senare tycks dessa förväntningar 

vara infriade. Verksamhetscheferna har utvecklat och tagit till sig administrativa 

synsätt och verktyg, även om de kritiserar styrverktygen och 

uppföljningen som otillräcklig (Östergren & Sahlin-Andersson, 1998). Det är 

inte alls säkert att en överföring av verksamheten till ett offentligt ägt sjukhusbolag 

på en kvasimarknad leder till att verksamhetschefers situation blir signifikant 

annorlunda än i förvaltningssjukhuset. 

Det är emellertid lika svårt för oss att dra några generella slutsatser om 

denna utveckling som det var för Power för några år sedan (Power 1997, s. 108): 

«However, at the time of writing it is too early to say whether decoupling 

or colonizing tendencies or, most likely, a mix of the two, will harden 

into institutionally stable arrangements. What can be said with 

some confidence is that, as with financial and other forms of audit, medical 

audit remains a contested field.» 

Denna uppsats ställer frågan vilken roll bolagisering på en kvasimarknad 

spelar för «koloniseringsprocessen» genom att jämföra verksamhetschefernas 

situation i sex sjukhus. Fyra arbetar under en beställarutförarmodell, två



är bolag, och två är förvaltningssjukhus. I studien ingår också två förvaltningssjukhus 

med traditionell budgetstyrning. 

HYPOTESER 

Denna studie ställer frågan om olika företags- och finansieringsformer kommer 

att påverka verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och engagemanget 

för det sjukhus där de är verksamma. Jag ställer också frågan om bolagsbildningen 

och beställarutförarmodellen leder till en annorlunda utformning 

av ekonomistyrsystemet, och vilken betydelse detta i så fall har 

(Roberts & Scapens, 1985). Jag betraktar det som intressant både att studera 

huruvida bolagsbildning och beställarutförarmodellen direkt påverkar verksamhetschefernas 

situation, och om ett förändrat ekonomistyrsystem indirekt 

kan spela någon roll. Det är naturligtvis även intressant i sig att studera 

ekonomistyrsystemets kontextuella beroende. 

Verksamhetscheferna utgör den tydligaste länken mellan ekonomistyrsystemet 

och verksamheten. Frågan är i vilken utsträckning de påverkas av en 

administrativ och ekonomisk logik, och vad de reformer som studeras i detta 

projekt, har för betydelse. De teoretiska utgångspunkter som diskuterats 

ovan, och de empiriska studier som gjorts av verksamhetscheferna situation 

i dagens sjukvårds-Sverige, ger anledning till flera hypoteser. 

(1)Bolagisering och beställarutförarmodell saknar betydelse för verksamhetschefernas 

kostnadsmedvetenhet och organisatoriska engagemang. 

Metodmässigt sett är detta vår forskningshypotes, och den är baserad på 

nyinstitutionell teori. Den kommer att vara sann både om verksamhetscheferna 

arbetar utan att ta intryck av reformer av det aktuella slaget 

(särkoppling, Meyer och Rowan, 1977), och om verksamhetschefer vid 

aktuella sjukhus är påverkade av utvecklingen inom sjukvårdssektorn i allmänhet 

(kolonisering, Power, 1997). 

(2)Det saknas skillnader mellan ekonomistyrsystemet på kliniknivå i de studerade 

sjukhusen oavsett organisationsoch finansieringsform. Med ekonomistyrsystem 

avser jag systemet i praktiskt bruk (Robert & Scapens, 

1985). Denna hypotes är ett komplement till den första. Följaktligen blir 

forskningshypotesen att reformen heller inte har lett till skillnader mellan 

ekonomistyrsystemen i de studerade sjukhusen. Men det kan vara så att 

jag finner signifikanta skillnader mellan verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet 

och organisatoriska engagemang. Dessa kan i så fall även 

bero på skillnader mellan ekonomistyrsystemen i de olika sjukhusen. Reformerna 

kan indirekt fått betydelse för de beroende variablerna via ett 

annorlunda ekonomistyrsystem. Detta är naturligtvis ingen omöjlighet 

med tanke på att bolagiseringen innebär en övergång från budgetkoppling 

till marknadskoppling (Niskanen, 1973). 

2 

2005 

63


64 

2 

2005 


(3)Ekonomistyrsystemet är betydelsefullt för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet 

och organisatoriska engagemang. Denna forskningshypotes 

är avslutningsvis kopplad till frågan om ekonomistyrning och 

verksamhet är särkopplade fenomen eller inte. Den är intressant även om 

det inte finns några skillnader mellan verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet 

och organisatoriska engagemang i de studerade sjukhusen. 

Den kvarstår även om det inte finns några skillnader mellan ekonomistyrsystemet 

på kliniknivå i de studerade sjukhusen. Ekonomistyrsystemet 

kan trots detta vara betydelsefullt för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet 

och organisatoriska engagemang. Flera studier noterar en 

strävan mot ökad transparans och med detta en ökade betydelsen av ekonomisk 

information inom sjukvården (Power, 1997, Östergren & Sahlin- 

Andersson, 1997, Scott et al., 2000). Dessa studier underbygger formuleringen 

av forskningshypotesen. Om denna hypotes är falsk, så pekar detta 

på att sjukhusen i fråga fortfarande präglas av en särkoppling mellan ekonomistyrsystem 

och verksamhet. 

Om däremot dessa tre hypoteser inte kan falsifieras, så är det istället så jag 

kommer att acceptera tolkningen att de förändringar som ägt rum inom 

sjukvårdsfältet under de senaste decennierna, har haft betydelse och lett till 

att verksamhetschefer både i bolags- och förvaltningsregi har tagit till sig en 

administrativ och ekonomisk logik. Det innebär dessutom att en bolagisering 

och beställarutförarmodell som införs på 2000-talet, inte adderar något till 

dessa förhållanden, i varje fall inte på några års sikt. 

METOD 

Strategin blir nu att försöka falsifiera dessa hypoteser (Popper, 1959). Ett misslyckande 

i dessa falsifieringsambitioner innebär att jag inte har kunnat avfärda 

hypoteserna med hjälp av det empiriska materialet och en kvantitativa 

metod, utan får acceptera dem som plausibla. Praktiskt innebär arbetssättet 

att jag formulerar en nollhypotes. Med hjälp av datamaterialet försöker jag 

visa att det föreligger statistiskt signifikanta skillnader mellan företags-/finansieringsformer 

när det gäller de beroende variablerna, direkt eller via ett 

annorlunda ekonomistyrsystem. 

Den andra forskningshypotesen innebär, i linje med den första forskningshypotesen, 

att det inte finns några skillnader mellan ekonomistyrsystemet 

och de olika sjukhusen. Arbetssättet blir även här att formulera en 

nollhypotesen som innebär att det finns statistiskt signifikanta skillnader 

och försöka visa att så är fallet. Samtliga variabler mäts med väl utprovade 

mätinstrument (Abernethy & Vagnoni, 2001). Mätinstrumenten har anpassats 

till den speciella situationen, men reliabilitetstest pekar på att de reviderade 

mätinstrumenten är användbara för sitt ändamål.



Ambitionen att studera skillnader i ekonomistyrsystem mellan sjukhusbolag 

och förvaltningssjukhus är berättigat. Studier visar att både ansvarstruktur, 

inflytande i budgetprocessen samt information om ekonomi 

och prestationer kan ha betydelse för prestationer. Govindarajan (1988) noterar 

att tidigare forskning stödjer antagandet att decentralisering (delegering 

av befogenheter) är en viktig strukturell mekanism för att genomföra en effektiv 

implementering av företagets strategi (med refrenser till Chandler, 

1962, Rumelt, 1974, Vancil, 1980) och ett lämpligt svar på ökad osäkerhet 

(med referenser bl.a. till Burns & Stalker, 1961, Lawrence & Lorsch, 1967, 

Galbraith, 1973). Hofstede (1967) drog slutsatsen från sina studier att deltagande 

i budgetprocessen var en variabel med stark effekt på motivation. På 

samma sätt konstaterar Milani (1975, s. 281) en signifikant relation mellan 

deltagandet vid budgetutformning och prestationer. Även Shields & Young 

(1994) konstaterar i sin studie ett positivt samband mellan kostnadsmedvetenhet 

och såväl budgetdeltagande som kunskaper om kostnader. Jag utgår 

emellertid inte från att mer av deltagande i budgetutformningen generellt är 

att föredra framför mindre (Swieringa & Moncur 1975). Jag blundar heller 

inte för att Llewellyn (1998) kan ha rätt när hon drar slutsatsen att: «Delegating 

budgets in the social services has failed to create individualized responsibilities.» 

Jag är i stället intresserade av huruvida det finns skillnader mellan 

sjukhusen i denna variabel, och om budgeten funnit en ny respekt bland 

verksamhetschefer i allmänhet (Östergren & Sahlin-Andersson, 1998, s. 59). 

Betydelsen av information om ekonomi och prestationer för den som 

skall bära ansvar inom dessa områden, är knappast ifrågasatt i organisatoriska 

sammanhang. Även om inte alla instämmer i Kaplan & Nortons påstående: 

«If you can't measure it, you can't manage it» (Kaplan & Norton, 1996b, 

s. 21), är betydelsen av mätningar central. «Organizations stay tied together 

by means of controls in form of incentives and measurement» (Weick, 1995 

p. 3). Mätningar kan synliggöra det som tidligare varit fördolt eller förbisett 

(Miller, 1994), och ge ett siffermaterial som utgör den mest övertygande retoriken 

i organisationen (Czarniawska-Joerges, 1992). 

Undersökningsgruppen 

En enkät har distribuerats till 77 läkare som tillika är verksamhetschefer (eller 

motsvarande) vid sex sjukhus. Två av dessa sjukhus (A och B) drivs i bolagsform 

under en beställarutförarmodell, två i förvaltningsform (C och D) under 

traditionell budgetstyrning, och de två sista (E och F) är förvaltningssjukhus 

under en beställarutförarmodell. Tre av dem (A, C och E) är länssjukhus 

med cirka 2400 anställda var, och de övriga tre (B, D och F) är länsdelssjukhus 

med omkring 1000 anställda var. Dessa sjukhus var synnerligen lämpade 

för studien, eftersom de är jämförbara tre och tre, både vad gäller storlek och 

verksamhet. De tillhör dessutom ett område i södra Sverige som sedan mer 

2 

2005 

65


66 

2 

2005 


än 10 år har en gemensam överenskommelse om fritt vårdsökande och en gemensam 

prislista för utomlänspatienter. A och B driver verksamheten som 

självständiga bolag under ledning av en styrelse med utsedda näringslivsrepresentanter. 

Dessa båda bolag arbetar under en beställarutförarmodell och 

fakturerar patientens hemdistrikt för utförda prestationer enligt en i förväg 

bestämd prislista. C och D har en styrelse med valda politiker och arbetar under 

en traditionell budgetdisciplin som innebär ett årligen fixerat anslag från 

landstinget. E och F leds av en verkställande direktör med stöd av en internt 

rekryterad ledningsstab som rådgivande organ. Totalt returnerades 62 användbara 

enkäter, vilket innebär en svarsfrekvens på 81 %. 

Tabell 1 Svarsfrekvens. 

Sjukhus A B C D E F 

Antal enkäter 23 14 12 7 11 10 

Antal svar 18 11 9 6 9 9 

Svarsfrekvens 78 % 79 % 75 % 86 % 82 % 90 % 

Variabler 

I första hand har 5 variabler följts upp med en enkät till samtliga verksamhetschefer 

vid de sex sjukhusen: delegering av befogenheter, delaktighet i budgetprocessen, 

tillgång till information om ekonomi och prestationer, kostnadsmedvetenhet 

och verksamhetschefens engagemang för sjukhuset. Abernethy 

& Vagnoni (2001) har väglett valet av variabler och mätinstrument. 

Frågorna om kostandsmedvetenhet bygger på ett mätinstrument utvecklat 

av Shields & Young (1994). I sin studie mäter dessa kostnadsmedvetenhet 

genom att summera svaren på sju frågor (Cronbach Alpha 0.85). Frågorna 

syftar till att uppskatta huruvida respondenterna hade kunskaper om 

kostnader, ansåg kostnader vara viktiga samt om de agerade med hänsyn till 

kostnader. Även i denna studie tycks mätinstrumentet vara användbart 

(Cronbach Alpha 0.74). Men efter en verifierande faktoranalys återstår 

emellertid endast fyra entydiga frågor, samtliga med en faktorladdning över 

0.6. Dessa formar och kommer till att börja med att behandlas i studien 

som två olika faktorer, kunskaper om kostnader (två frågor med Cronbach 

Alpha 0.92) respektive handling baserade på kostnader (två frågor med 

Cronbach Alpha 0.72). I den avslutande analysen med LISREL formar 

emellertid de fyra frågorna en variabel. 

För att mäta organisatoriskt engagemang användes två dimensioner i ett 

mätinstrument utvecklat av O'Reilly & Chatman (1986). I en verifierande 

faktoranalys formade de frågor, som i O'Reilly & Chatmans (1986) studie



mätte identifikation och internalisering, en dimension, organisatoriskt engagemang 

(samtliga frågor har en faktorladdning >0.6 och Cronbach Alpha 

0.88). 

Tre dimensioner (delegering av befogenheter, deltagande i budgetprocessen 

och information om ekonomi och prestationer) antogs i hypotesen dels 

kunna vara beroende av organisationsformen, dels kunna bidra till att förklara 

skillnader i kostnadsmedvetenhet och organisatoriskt engagemang. 

Mätningen av delegering av befogenheter baseras på ett mätinstrument 

använt av Govindarajan (1988). Instrumentet innehåller fyra frågor och fokuserar 

på delegeringen av befogenheter i samband med anskaffningen av resurser 

för verksamheten (Cronbach Alpha 0.85). Govindarajan (1988) studerar 

den grad av auktoritet vid beslutsfattande som delegerats till ledningen 

för strategiska beslutsenheter (SBU) inom stora företag med hjälp av ett mätinstrument 

utvecklat av Vancil (1980), och en ansats liknande Hofstedes 

(1967). Tanken är att studera huruvida denna decentralisering får betydelse 

för ledningens prestationer. Även i föreliggande studie visar mätinstrumentet 

god realabilitet (Cronbach Alpha 0.87). I en verifierande faktoranalys formar 

tre av frågorna en faktor där ingen laddning understiger 0,6. Den fråga i mätinstrumentet 

som gällde prissättning av sjukhusets prestationer, bildade en 

egen faktor och utelämnades i den fortsatta analysen. 

Dimensionen «deltagande i budgetprocessen» mättes med hjälp av ett instrument 

som inspirerats av Milani (1975) samt Shields & Young (1994). Det 

här utvecklade instrumentet innehåller fyra frågor (Cronbach Alpha 0.88). I 

en verifierande faktoranalys formar dessa frågor en faktor där samtliga laddningar 

är över 0.6. 

Dimensionen «information om ekonomi och prestationer» mättes med 

ett instrument konstruerat på basis av Doll & Torkzadeh (1988) och slutanvändares 

belåtenhet med de rapporter som erhålls. Av de perspektiv som Doll 

& Torkzadeh anlägger på slutanvändarens syn på tillgänglig information 

(end-user satisfaction), testas här huruvida informationen fås i rätt tid och 

med innehåll enligt behov. Av de fyra frågor som ställdes, formade tre en faktor 

i den verifierande faktoranalysen (samtliga laddningar > 0.8 och Cronbach 

Alpha 0.91). Dessa tre frågor summeras till index för den fortsatta analysen. 

Statistisk bearbetning 

Den statistiska analysen har genomförts med SPSS. Faktoranalysen har 

framförallt använts för att testa att formulerade påståenden representerar 

de aktuella dimensionerna. Mätinstrumenten är visserligen utprovade och 

testade i upprepade studier, men inte speciellt på verksamhetschefer som 

både har ett ekonomiskt, administrativt och medicinskt professionellt ansvar. 

I ett första steg valdes faktorer med «eigenvalue» > = 1. Visserligen gav 

2 

2005 

67


68 

2 

2005 


analysen sex faktorerna redan i ett första steg, men indikerade att 6 frågor 

av 26 kunde utelämnas. Antingen vägde de för lätt (faktorvikt < 0,5) eller 

tungt på flera faktorer. De kvarvarande 20 frågorna formade sex faktorer. 

Samtliga frågor som används för att mäta de sex variabler som ingår i analysen, 

har faktorvikter över 0,6. Faktorerna (delegering av befogenheter, 

deltagande i budgetutformningen, belåtenhet med ekonomisk information, 

kostnadsmedvetenhet kunskaper, kostnadsmedvetenhet handling och 

organisatoriskt engagemang) förklarar tillsammans 79 % av variansen i det 

empiriska materialet. Varje mätinstrument visade god reliabilitet (Chronbach 

Alfa mellan 0,72 och 0,92). Med hjälp av faktorvikterna bildades de 

mätskalor som har använts i den fortsatta analysen. Skillnader mellan olika 

kategorier av respondenter (t.ex. förvaltningssjukhus och bolag) testas med 

av hjälp av Mann-Whitney. De samband som diskuterats i den tredje hypotesen, 

testas med hjälp av t.Ex. Spearmans rangkorrelation. Avslutningsvis 

har LISREL använts för att analysera sambanden mellan de beroende och 

de oberoende variablerna. Denna analys inkluderar en bekräftande faktoranalys 

och en regressionsanalys. I denna analys formar kostnadsmedvetenhet 

en variabel. 

RESULTAT 

Studien har inte kunnat visa att det finns samband mellan företags-/finansieringsform 

och verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och organisatoriskt 

engagemang. Det saknas statistiskt signifikanta skillnader (på 95 % 

nivån) mellan verksamhetschefer i förvaltningssjukhus och sjukhusbolag. 

Detta gäller både kostnadsmedvetenhet och organisatoriskt engagemang, och 

oavsett hur jag grupperar sjukhusen. Den enda tendens till skillnader som 

Mann-Whitney testet visade, var en skillnad mellan sjukhusbolagen och förvaltningssjukhusen 

som arbetar under en beställarutförarmodell utan styrelse. 

Verksamhetscheferna vid förvaltningssjukhusen uppgav sig ha bättre 

kunskaper om kostnader än verksamhetscheferna vid sjukhusbolagen 

(p = 0,09). Jag har med andra ord inte kunnat falsifiera den första hypotesen. 

Slutsatsen blir att jag får acceptera de institutionella utgångspunkterna och 

konstatera att bolagisering och beställarutförarmodell saknar avgörande betydelse 

för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och organisatoriska 

engagemang. 

Jag kan dessutom konstatera att det heller inte finns några statistiskt signifikanta 

skillnader (på 95 % nivån) mellan sjukhusbolag och offentliga 

sjukhus när det gäller delegering av befogenheter, deltagande i budgetutformning, 

eller bedömningen av de ekonomiska rapporter som verksamhetscheferna 

erhåller. Det finns heller inga signifikanta skillnader mellan 

sjukhus som arbetar under en beställarutförarmodell, respektive traditio-



nell budgetstyrning. Det finns inte ens tendenser till skillnader på dessa 

punkter. Slutsatsen blir att det saknas signifikanta skillnader mellan ekonomistyrsystemet 

på kliniknivå i studerade sjukhus, oavsett organisationsoch 

finansieringsform. 

Tabell 2 Test av differensen mellan förvaltningssjukhus och sjukhusbolag. 

Beställarutförarmodell – Traditionell 

budgetstyrning 

Sjukhusbolag – Förvaltningssjukhus 

Asymp. Sig. (2-tailed) Asymp. Sig. (2-tailed) 

Information satisfaction ,644 ,594 

Participation in budget-setting ,206 ,728 

Delegation of accountability ,279 ,208 

Detta innebär att varken bolagsbildningen eller introduktionen av beställarutförarmodell 

adderar något till verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet 

eller organisatoriska engagemang indirekt via ett förändrat ekonomistyrsystem. 

Däremot har jag kunnat konstatera synnerligen intressanta samband ur 

ett ekonomistyrningsperspektiv. Det organisatoriska engagemanget mäter 

jag med sex frågor som både skall indikera verksamhetschefens identifikation 

med sitt sjukhus och kongruensen mellan individuella och organisatoriska 

värden (internalisering). Studien visar statistiskt signifikanta samband mellan 

denna variabel och delegeringen av befogenheter samt deltagandet i budgetutformningen 

(Spearman korrelationskoefficient = 0.461 resp 0,483 och 

p < .001 för båda). 

LISREL har därefter använts för att eliminera de indirekta sambanden 

mellan oberoende variabler och för att visa den betydelse som de oberoende 

variablerna har för kostnadsmedvetenhet och organisatoriskt engagemang. 

Resultatet av analysen presenteras i figur 1 nedan. 

Analysen visar att deltagandet i den ekonomiska planeringen och belåtenheten 

med ekonomiska rapporter är av avgörande betydelse för den kostnadsmedvetenhet 

som verksamhetschefer uppger att de har, och att detta i sin 

tur påverkar det engagemang verksamhetscheferna känner. 

Analysen visar också att delegering av finansiellt ansvar påverkar det organisatoriska 

engagemang som verksamhetscheferna uppger att de känner, 

även om detta inte påverkar kostnadsmedvetenheten. Analysen indikerar vidare 

att det finns andra faktorer som påverkar organisatoriskt engagemang, 

än de som ingår i studien. 

2 

2005 

69


70 

2 

2005 


0,3 

0,4 

1,00 

1,00 

1,00 

Authority 

Budget 

participation 

Information 

0,5 

0,7 

0,4 

Commitment 

Chi – Square = 207,78 df = 161 P – value = 0,00763 RMSEA = 0,070 

DISKUSSION OCH SLUTSATSER 

I denna studie frågar jag vilken betydelse bolagsformen och beställarutförarmodellen 

får för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och organisatoriska 

engagemang. Betyder dessa nya organisatoriska villkor något direkt 

eller indirekt, via ett annorlunda ekonomistyrsystem? Kommer kopplingen 

mellan administrativa strukturer och verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet 

och organisatoriska engagemang bli starkare vid ett sjukhusbolag än 

vid ett traditionellt förvaltningssjukhus? 

Slutsatsen i vår resultatpresentation är att ekonomistyrsystemet har signifikant 

betydelse för det organisatoriska engagemang som verksamhetscheferna 

uppvisar, samt för den kostnadsmedvetenhet de uppger att de känner. 

Däremot adderar, enligt studien, varken bolagiseringen eller beställarutförarmodellen 

något till detta organisatoriska engagemang eller till kostnadsmedvetenheten. 

Varken bolagiseringen eller beställarutförarmodellen verkar heller 

leda till ett annorlunda ekonomistyrsystem och därmed indirekt få betydelse 

för de beroende variablerna. 

Detta innebär att vår studie ger ökat stöd åt tolkningen att förändrade 

föreställningar inom sjukvårdsfältet lett till en ökad acceptans av ekonomistyrningens 

verktyg (Powell & DiMaggio, 1991; Östergren & Sahlin-Andersson, 

1998; Scott et al., 2000). Vår studie ger dock inte någon förklaring till den 

nyinstitutionella modellens förklaringskraft. Det kan vara så att alla reformer 

under 1990-talet i new public management-anda har inneburit att sjukvårdsområdets 

nyckelpersoner ser på världen med nya ögon och tar allt större intryck 

av en ekonomisk och administrativ logik. Det kan också vara så att den 

0,42 

Cost Conscious 

Figur 1 Sammanfattande modell (signifikanta samband enligt analys i LISREL) 

0,5 

0,0



samhällsekonomiska utvecklingen och de ökade kraven från stat och kommun 

på en effektivare resurshantering har bidragit till utvecklingen (jmf. 

Scott et al., 2000). Det kan också vara så att Blomgren (2004) har rätt när hon 

argumenterar för att flera trender samverkar inom sjukvårdsfältet mot kraven 

på ökad transparangs, även av finansiella förhållanden. 

«We have argued the quests for transparency is an evolving trend, and we 

have suggested that it might be a sign of a new institutional era in healthcare 

governance» (Blomgren, 2004, s. 22). 

Men jag kan bekräfta de observationer som Ferlie et al. (1996) gör att den 

nya ekonomiska och administrativa logiken har betydelse för verksamhetscheferna 

och framförallt för sjukhuset där de arbetar. Även om jag inte 

kan bekräfta att detta hänger samman med introduktionen av en marknadslogik 

(Ferlie et al., 1996, s. 183). Studien pekar på att ekonomisk planering 

och uppföljning är viktiga processer som har betydelse för verksamhetschefernas 

kostnadsmedvetenhet. Resultaten pekar med andra ord på att 

studier av budgetarbete inom företag också har relevans för de studerade 

sjukhusen. Dessutom pekar resultaten på att delegering av befogenheter kan 

befrämja verksamhetschefers organisatoriska engagemang. 

Emellertid indikerar studien ett intressant förhållande. Det finns inget samband 

mellan den kostnadsmedvetenhet som verksamhetschefer uppger sig ha, 

och delegeringen av befogenheter till verksamhetschefer när det gäller att anställa 

personal utöver budget eller att besluta om andra utgifter som befrämjar 

verksamhetens omfattning. Dessa slutsatser är kanske inte så överraskande. 

Govindarajan (1988 s. 831) studerar decentralisering och graden av auktoritet 

som delegeras till ledningen för en strategisk enhet inom organisationen. Han 

finner heller inte några signifikanta samband mellan denna variabel och de prestationer 

som chefer för strategiska affärsenheter uppvisar. Däremot visar han 

att decentralisering är en viktig komponent bland de mekanismer som tillsammans 

är positivt korrelerade till en effektiv implementering av strategi. Kostnadshänsyn 

i samband med anskaffning av resurser är i stället beroende av i vilken 

utsträckning verksamhetschefen deltagit i budgetarbetet, samt i vilken 

utsträckning de har kunskaper om ekonomiska förhållanden respektive är belåtna 

med den ekonomiska information som lämnas till enheten. Kostnadsmedvetna 

handlingar är med andra ord beroende av information och i vilken 

grad verksamhetschefer har inflytande över allokeringen av sjukhusets resurser. 

Det kan i sammanhanget vara viktigt att påpeka att även om inte bolagsbildningen 

och introduktionen av prestationsfinansiering haft betydelse för 

de här studerade variablerna, så är reformerna ingalunda utan konsekvenser. 

Jag har följt utvecklingen vid bolagen i över två år och gjort över 100 bandade 

intervjuer. Vid båda sjukhusbolagen kan jag bland annat iaktta en intäktsfokusering 

som lett till ökade produktionsvolymer och stigande kostnader (Aidemark 

& Lindkvist, 2004, Aidemark, 2004). 

2 

2005 

71


72 

2 

2005 


Avslutningsvis kan jag sammanfatta att ekonomistyrningen spelar en betydelsefull 

roll för verksamhetschefernas organisatoriska engagemang och 

kostnadsmedvetenhet. Jag kan dessutom konstatera att varken bolagisering 

eller introduktionen av beställarutförarmodell tycks addera något till denna 

betydelse, varken direkt eller indirekt via ett utvecklat ekonomistyrsystem. 

På en teoretisk nivå innebär detta att frågan inte längre handlar om huruvida 

«särkoppling» eller «kolonisering» karaktäriserar relationen mellan ekonomistyrning 

och verksamhet vid sjukhusen. I studien uppger verksamhetscheferna 

att ekonomistyrsystemet har betydelse både för det organisatoriska 

engagemang de känner, och den kostnadsmedvetenhet de anser sig ha. 

Ekonomistyrning och verksamhet kan således inte betraktas som särkopplade 

i sjukvårdsorganisationen. Verksamhetscheferna är i stället en betydelsefull 

länk mellan dessa. Frågan är i stället huruvida det är «inverterad särkoppling» 

eller «kolonisering» som karaktäriserar relationen mellan det administrativa 

och finansiella systemet på den ena sidan och verksamheten på den 

andra (Power, 1997, s. 106). Power skriver om inverterad särkoppling att: 

«Instead of defusing external evaluatory initiatives by ritualistic compliance, 

the mechanics of evaluation are co-opted into core practices and made invisible 

to external monitoring agencies, other than by assertions that audit has 

taken place.» 

Även om studien indikerar att särkoppling inte längre är ett begrepp som 

kännetecknar ekonomistyrsystem i sjukvården, går det inte att dra slutsatsen 

att utvecklingen i samhället och alla new public management-reformer under 

de senaste decennierna har lett till institutionella stabila arrangemang. I skrivande 

stund är det omöjligt att avgöra i vilken grad ekonomistyrningen har 

koloniserat sjukhusets verksamhet. Verksamhetscheferna kan mycket väl 

samtidigt delta i ekonomistyrsystemet och i viss mån undertrycka ekonomiska 

förhållande i den dagliga verksamheten. Denna «omkastade särkoppling» 

kommer i så fall att förbli osynligt för den utanförstående övervakaren 

så länge den ekonomiska uppföljningen av patienter och åtgärder saknas. 

Verksamhetscheferna agerade som översättare av ekonomistyrsystemet och 

kan ge det ett nytt innehåll och en funktion i verksamheten. Översättningsprocessen 

innebär att det som sprids, ändrar karaktär under processens gång. 

Genom omtolkningar av den ursprungliga modellen (Czarniawska & Sevon, 

1996; Røvik, 1998) sker en betydelseförskjutning, både av ekonomistyrningens 

rationalitet, konstruktion och funktion. 

Men bristen på tillförlitliga och allsidiga mätningar kan bli ett problem 

även för verksamhetsansvariga. I varje fall om mätningarna fortsätter att domineras 

av aggregerade ekonomiska uppföljningar. Det finns studier (Aidemark, 

2001) som visar att professionella driver på en utveckling mot mer utförliga 

och allsidiga utvärdering och mätning av sjukvårdens prestationer. På 

detta sätt kan de lyfta fram det omfattande och viktiga arbete som bedrivs



inom sjukvården, och argumentera för att verksamheten tillförs nödvändiga 

resurser. Men samtidigt kommer verksamheten att bli mer transparent. 

NOTER 

1. Chefsöverläkaren var enligt lag från 1991 medicinskt, ekonomiskt och administrativt 

ansvarig. 1997 förändrades dessa regler, och chefsöverläkaren ersattes med befattningen 

verksamhetschef. Även en person utan medicinskt kompetens kan idag vara verksamhetschef 

(klinikchef), men denne är då inte medicinskt ansvarig. Denna studie gäller 

emellertid bara klinikchefer som även är läkare och har ett medicinskt ansvar. 

2. Tidigare studier har visat att bolagiseringen lett till ökad produktion och kortare väntetider 

under det första bolagsåret (Aidemark & Lindkvist, 2004). 

LITTERATUR 

Abernethy, M. & Vagnoni, E. (2001) Creating a resource management culture 

in hospitals: a study of accounting information systems in Italy, Paper presented 

at the Workshop on Performance Measurement and Management 

Control, Nice 2001. 

Aidemark, L.-G. (2001) «The meaning of balanced scorecards in the health 

care organisation», Financial Accountability and Management, 

17(1):23–40. 

Aidemark, L.-G. (2004) Sjukvård i bolagsform, Växjö: Växjö University Press. 

Aidemark, L.-G. & Lindkvist, L. (2004) «The vision gives wings, A study of 

two hospitals run as limited companies», Management Accounting Research, 

15:305–318. 

Blomgren, M. (2004) Quests for Transparancy: Signs of a new institutional Era 

in Healthcare Field, Work in progress, presented at the 20 th EGOS Colloquium, 

Ljubljana, July 1st–3rd, 2004. 

Brunsson, N. (1989) The Organization of Hypocrisy – Talk, Decisions and Action 

in Organization, Chichester Wiley. 

Brunsson, N. & Sahlin-Andersson, K. (1997) Constructing Organisations, 

Stockholm: Stockholm Centre for Organisational Research (SCORE), 

1997:8. 

Burns, T. & Stalker, G.M. (1961) The Management of Innovation. London: Tavistock. 

Chandler, A.D. (1962) Strategy and Structure: Chapters in history of American 

Industrial Enterprise. Cambridge, Mass.: MIT Press. 

Chua, W.F. & Preston, A. (1994) «Worrying about accounting in health care», 

Accounting Auditing and Accountability Journal, 7(3):4–17. 

Coombs, R.W. (1987) «Accounting for control of doctors: Management information 

systems in hospitals», Accounting, Organizations and Society 

12(4):389–404. 

Czarniawska, B. & Sevon, G. (1996) Translating Organizational Change, Berlin: 

de Gruyter. 

2 

2005 

73


74 

2 

2005 


Czarniawska-Joerges, B. (1992) Styrningens paradoxer, Scener ur den offentliga 

verksamheten. Stockholm: Norstedts. 

Doll, W.J. & Torkzadeh, G. (1988) «The measurement of end-user computing 

satisfaction», MIS Quarterly, 12(2):259–274. 

Ferlie, E., Ashburner, L., Fitzgerald, L. & Pettigrew, A. (1996) The New Public 

Management, Oxford: Oxford University Press. 

Galbraith, J.R. (1973) Designing Complex Organizations, Reading, Mass.: Addison-Wesley. 

Govindarajan, V. (1988) «A contingency approach to strategy implementation 

at business-unit level: Integrating administrative mechanisms with 

strategy», Academy of Management Journal, 31(4):828–853. 

Hofstede, G.H. (1967) The Game of Budget Control, Netherlands, Koninklijke 

Van Gorcum and Com. 

Hood, C. (1991) «A public management for all seasons», Public Administration, 

69, Spring 1991:3–19. 

Hood, C. (1995) «The new public management in the 1980s: Variations on a 

theme», Accounting, Organisation and Society, 20(2/3):93–109. 

Kaplan, R. & Norton D. (1996) The Balanced Scorecard – Translating Strategy 

into Action, Harvard, Business School Press. 

Katz, D. & Kahn, R. (1966) The Social Psychology of Organizations. John Wiley 

& Sons. 

Kouzes, J. & Mico, P. (1979) «Domain theory: an introduction to organizational 

behavior in human service organizations», Applied Behavioural 

Science, 15(4):449–469. 

Kurunmäki, L. (2004) «A hybrid profession – The acquisition of management 

accounting expertise by medical professionals», Accounting, Organisation 

and Society, 29:327–347. 

Lapsley, I. (1997) «The new public management diaspora: the health care experience», 

International Association of Management Journal, 8(2):1–19. 

Lawrence, P.R. & Lorsch, J.W. (1967) Organization and Environment, Boston: 

Harvard University. 

Llewellyn, S. (1998) «Pushing budgets down the line: ascribing financial responsibility 

in the UK social services», Accounting, Auditing and Accountability 

Journal, 11(3):292–308. 

March, J.G. & Olsen, J.P. (1976) Ambiguity and Choice in Organization, Oslo: 

Universitetsförlaget. 

Meyer, J.W. & Rowan, B. (1977) «Institutionalized organizations: formal 

structure as myth and ceremony», American Journal of Sociology, 

83(2):340–363. 

Milani, K. (1975) «The relation of participation in budget-setting to industrial 

supervisor performance and attitudes: A field study», The Accounting 

Review, April 1975:274–284.



Miller, P. (1994) «Accounting as social and institutional practice: An introduction», 

in Hopwood, A. & Miller, P. (eds.) Accounting as Social and Institutional 

Practice. Cambridge: Cambridge University Press. 

Modell, S. & Lee, A. (2001) «Decentralisation and the reliance on the controllability 

principle in the public sector», Financial Accountability and Management, 

2001. 

Niskanen, W.A. (1973) Bureaucracy: Servant or Master? Lessons from America, 

Institute of Economic Affairs. 

Ouchi, W. (1979) «A conceptual framework for design of organizational control 

mechanisms», Management Science, 25(9):833–848. 

Ouchi, W. (1980) «Markets, bureaucracies and clans», Administrative Science 

Quarterly, 25:129–141. 

O'Reilly, C. & Chatman, J. (1986) «Organizational commitment and psychological 

attachment: The effects of compliance, identification, and internalization 

on pro-social behaviour», Journal of Applied Psychology, 

71(3):492–499. 

Popper, K.R. (1959) The Logic of Scientific Discovery, New York: Basic Books. 

Powell, W.W. & DiMaggio, P.J. (1991) «Introduction» in Powell, W.W. & 

DiMaggio, P.J. (eds.) The New Institutionalism in Organizational Analysis, 

Chicago: The University of Chicago Press. 

Power, M. (1997) The Audit Society, Rituals of Verification. Oxford: Oxford 

University Press. 

Robert, J. & Scapens, R. (1985) «Accounting system and system of accountability: 

understanding accounting practices in their organisational contexts», 

Accounting, Organisation and Society, 10(4):443–456. 

Rumelt, R.P. (1974) Strategy, Structure and Economic Performance, Boston: 

Harvard University. 

Røvik, K.A. (1998) Moderne Organisasjoner. Trender i organisasjonstenkningen 

ved tusenårsskiftet, Bergen–Sandvika: Fagbokforlaget. 

Scott, R.W. (1995) Institutions and Organizations. C.A.: Sage. 

Scott, R.W., Ruef, M., Mendel, P.J. & Caronna, C.A. (2000) Institutional 

Change and Healthcare Organisations, from Professional Dominance to Managed 

Care, Chicago: The University of Chicago Press. 

Swieringa, R.J. & Moncur, R.H. (1975) Some Effects of Participative Budgeting 

on Managerial Behaviour, New York: National Association of Accountants. 

Shields, M.D. & Young, S.M. (1994) «Managing innovation costs: a study of 

cost conscious behaviour by R&D professionals», Journal of Management 

Accounting Research, 6:175–196. 

Vancil, R.F. (1980) Decentralization: Managerial Ambiguity by Design, New 

York: Financial Executives Research Foundation. 

Weick, K. (1976) «Educational Organizations as Loosely Coupled Systems», 

Administrative Science Quarterly, 21(5):1–19. 

2 

2005 

75


76 

2 

2005 


Weick, K. (1995) Sensemaking in Organizations, London, Sage. 

Östergren, K. & Sahlin-Andersson, K. (1998) Att hantera skilda världar,. 

Läkares chefskap i mötet mellan profession, politik och administration, 

Stockholm: Landstingsförbundet. 

ABSTRACT 

This paper compares the management accounting systems in public hospitals 

and hospitals run as limited companies, and what the systems mean to clinic 

managers. The question is whether hospitals, run as limited companies on a 

quasi-market basis, have more cost conscious and organisational committed 

clinic managers compared with the public hospitals. The question is also if 

the management accounting system will differ in the hospitals studied and to 

what importance. 

An institutional-explanatory model, hypothesising that there are no differences 

between management styles on the operation level, is tested. The relationship 

between variables like decentralisation, participation in budget setting, 

end-user satisfaction with accounting information, cost consciousness 

and organisational commitment is investigated. The measurement instruments 

used have been tested in prior studies. However in some cases they 

have been modified. 

According to the analysis, there are no significant differences between clinic 

managers in public hospitals and hospital companies; neither in organisational 

commitment, nor in cost consciousness. However, the statistical tests 

show a significant correlation between organisational commitment and delegation 

of authority in financial decision-making. Furthermore, the study indicates 

that the participation in the hospital budget-setting process and the 

satisfaction with financial information influence the managers’ cost consciousness. 

To sum up, the question is not whether «decoupling» or «colonising» 

has hardened into institutionally stable arrangements. The question instead 

is whether «inverse-decoupling» or colonising is characterising the relation 

between the administrative and financial system and the operational 

activities at the hospitals studied. 

Lars-Göran Aidemark är docent i Företagsekonomi vid Växjö universitet 

och forskar om «New Public Management». Han har publicerat böcker och 

artiklar bl. a. om sjukvård i alternativa driftsformer och om hur det balanserade 

styrkortet översatts till och används inom sjukvårdsfältet, E-mail: Lars- 

Goran.Aidemark@ehv.vxu.se.




Ledelse mellom autonomi 

og innsyn i helseforetaket 

7 (2): 77–94 

HALLGEIR GAMMELSÆTER OG DAG OLAF TORJESEN 

INNLEDNING 

1. januar 2002 ble eierskapet for de offentlige sykehusene i Norge overført fra 

fylkeskommunene til staten. Det ble etablert fem regionale helseforetak 

(RHF) som hver ble ledet av egne styrer oppnevnt av Helsedepartementet. 

Helseministeren er generalforsamling for alle foretakene. De fem RHF organiserte 

til å begynne med 47 lokale helsesforetak (LHF) med 250 sykehus av 

forskjellig størrelse. I dag er antallet LHF redusert til 30. 

Statens overtakelse av sykehusene kom i kjølvannet av innføringen av fritt 

sykehusvalg (loven om pasientrettigheter, 2000), og beslutningen om at enhetlig 

ledelse skulle innføres i sykehusene (loven om spesialisthelsetjenesten, 

2001). Gjennom reformene skulle sykehusene få større ansvar og autonomi 

og en mer resultatansvarlig ledelse, og pasientene skulle få bedre informasjon 

som grunnlag for kunne å velge sykehus. Reformene var uttrykk for ambisiøse 

forsøk på å gjøre ansvar og myndighet mer desentralisert, skape bedre ledelse 

og skape større innsyn for pasientene. 

Med beslutningen om at alle sykehusavdelinger skulle ha enhetlig ledelse 

fra 2002, ble det formelt gjort slutt på tradisjonen med kollegial ledelse, dvs. 

likestillingen mellom faglige og administrative ledere (Vareide 2001). Beslutningene 

kan forstås som et nytt skritt i forsøket på å få realisert mål- og resultatstyring, 

hjørnesteinen i den rådende ideologien om hvordan offentlig sektor 

skal styres (Gammelsæter 2002). For å kunne styre etter mål må ledere ha 

fullt resultatansvar for sine enheter. Kollegiale ledelsesformer oppfattes ikke å 

fremme en slik ansvarlighet. 

I denne artikkelen studerer vi hvilke ledelsesroller som utvikles i forsøket 

på å realisere resultatstyring og resultatansvar i sykehusene. Erfarer lederne at 

de nye betingelsene hjelper dem til å realisere sine egne og andres forventninger 

til rollen? I hvilken grad kommer tiltak for å styrke pasientenes rettigheter 

77


78 

2 

2005 


og offentlighetens innsyn i sykehuset i konflikt med forventningene om mer 

resultatansvarlige ledere? 

LEDELSE MELLOM AUTONOMI OG INNSYN 

Hvordan kan vi forstå utviklingen av organisasjoner og ledelsesformer? Noe 

forenklet kan vi skille mellom en formativ og en transformativ forståelse (Stacey 

et al. 2000). 1 

Om vi tror at endring er formativ, tror vi at det finnes en måte å organisere 

på som er funksjonell for den aktiviteten vi organiserer. Konsistente prinsipper 

for organisering er allerede tilgjengelige. Det handler bare om å identifisere 

delene som former helheten – og få dem til å folde seg ut. Endring handler 

om å avdekke «hemmelighetene» og ta konsekvensene blant annet ved å få 

aktørene som skal virke innenfor formen, til å forstå sine «naturlige» roller. 

Gjennom forskning, undervisning og rådgiving kan prinsippene underlegges 

kontroll og rasjonell handling. 

Formativ endring tillater at ulike virksomheter organiseres ulikt, men likevel 

funksjonelt. Læring på tvers av ulike organisasjoner kan imidlertid oppleves 

som en måte å komme på sporet av den forutbestemte formen på. Gjennom 

imitasjon koples det formative og det universelle, og organisasjonsformer 

forstås dermed som anvendelige over et bredt spekter av organisasjoner. 

Reformene innenfor offentlig sektor blir gjerne forstått som formative av 

reformatorene selv. I kjølvannet av den enorme spredningen av den såkalte 

divisjonsformen i store foretak (Whittington og Mayer 2000) har lederne i offentlig 

sektor «oppdaget» at også offentlige organisasjoner primært bør styres 

etter mål og resultater. Dette har medført at en rekke nye prinsipper for organisering 

er «foldet ut» og tatt i bruk (Gammelsæter 2002): 

• Lederens autonomi. Hvis en organisasjonsenhet skal være ansvarlig i forhold 

til å nå noen predefinerte mål og ikke i forhold til hvordan mål oppnås, 

må ledelsen av enheten gis størst mulig autonomi for å finne måter å 

nå målene på. 

• Avstand og strategi. Det må skilles mellom strategisk og operativ virksomhet. 

Mål- og resultatstyring forutsetter at den resultatansvarlige ledelsen 

ikke går inn i reglene, detaljene og arbeidsutførelsen i organisasjonens 

produksjon. Den ville da undergrave den autonomien som ledere for lavere 

resultatenheter trenger for å kunne holdes resultatansvarlige, samt 

forsømme de strategiske oppgavene som knytter seg til å plassere organisasjonen 

i forhold til omgivelsene. 

• Klare enheter og mål. Organisasjonen må deles inn i separate enheter 

med sine egne avgrensede og målbare mål. Uten at enhetene er klart definert, 

er det vanskelig å utforme klare mål og ansvarsforhold og å opprettholde 

skillet mellom strategisk og operativ virksomhet.


Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket 

• Personlig ledelsesansvar. De resultatansvarlige lederne må ta et personlig 

ansvar. De står og faller med resultatene. I motsetning til når ledelsen deles 

på flere, gjør «unity of command» (Gulick og Urwick 1937) det lettere å 

knytte resultatansvaret til enkeltpersoner. Men dette innebærer også at lederne 

får stor myndighet, og at de blant annet kan rekruttere og avskjedige 

medarbeidere. 

• Konkurranse. Å nå mål er nærmest meningsløst dersom man ikke kan 

sammenligne resultatene mellom organisasjoner. Gjennom sammenligningen 

skapes det konkurranse om å komme lengst, med størst gevinst. 

Når organisasjoner er inndelt i resultatenheter, dannes det grunnlag for 

slik konkurranse. 

Innenfor en formativ forståelse forutsetter disse ideene hverandre rent logisk; 

mål- og resultatstyring kan ikke realiseres fullt ut uten at alle implementeres 

samtidig. Mål- og resultatstyring er en substansiell logikk (Weber 1968/78) 

som handlinger blir akseptert og rasjonalisert i forhold til (Kalberg 1980). 

Denne handlingslogikken «tvinger» organisasjoner inn i en ny konsistent 

form som forutsettes å være funksjonell i den forstand at den øker organisasjones 

autonomi. Vurdert på samfunnsnivå, og fremdeles innenfor en formativ 

forståelse, kan man imidlertid hevde at det er behov for noe mer. Fordi 

konkurransemekanismene ikke vedlikeholder seg selv, men tvert imot tenderer 

til å skape monopolister, er det nødvendig å kontrollere konkurransen. 

Også rent empirisk er det derfor slik at reformene inkluderer reguleringsregimer 

som utformer og håndhever regler for innsyn i konkurransen. Konkurransen 

skal sikres gjennom at myndigheter og kunder/pasienter får innsyn. 

Paradokset er at mål- og resultatstyring dermed forutsetter regelstyring, noe 

som igjen innebærer at organisasjoners og lederes autonomi begrenses av 

regler pålagt dem utenfra. Motsetningen mellom mål- og resultatstyring og 

regelstyring følges altså av motsetningen mellom autonomi og innsyn. Selv 

om det ikke er slik at økt regelstyring alltid fører til bedre innsyn (kompliserte 

regler kan også komplisere innsynet), vil økte muligheter for innsyn nødvendigvis 

begrense organisasjonens eller lederens autonomi. Disse motsetningene 

må håndteres, noe som i praksis betyr at både autonomi og innsyn må 

begrenses bevisst. Innenfor den formative forståelsen forutsettes det at dette 

kan gjøres på en kontrollert måte, slik at effektene av innsynet på autonomien 

kan forutsies. 

Transformativ tenkning skiller seg fra formativ tenkning. Transformativ 

endring forutsetter ikke forutbestemte organisasjonsformer. Tvert imot, endringens 

form og utfall er grunnleggende uforutsigbar. Endringens form er resultat 

av endringens prosess. Veien blir til mens man går, men de som går, er 

mange, og de går sjelden i takt og mot samme mål. Endring er dermed ikke 

alene et resultat av at noen vil endre og vet hvordan de vil endre. Endring er 

2 

2005 

79


80 

2 

2005 


tvert imot kontekstuell og resultat av interaksjoner mellom aktører som er 

innvevd i ulike institusjonelle sammenhenger i organisasjoner, sektorer, nasjoner 

og internasjonalt. Den er ikke kun resultat av reformer og store endringsprosjekter, 

men også av stabile prosesser i organisasjoner og organisasjoners 

omgivelser (March 1981). 

Innenfor offentlig sektor blir organisasjonsendringer ofte beskrevet som 

NPM-inspirerte uten at det alltid er klart hva NPM (New Public Management) 

er (Ferlie et al. 1996, Gammelsæter 2002). Kanskje finnes kjernen i 

NPM i måten mål- og resultatstyring tvinger fram endringer i organisasjonsform 

og ledelse på, slik det er beskrevet ovenfor? Kanskje er det en formativ 

idé som får tilhengerne til å presse fram mer autonome organisasjoner og ledelsesroller, 

en idé som gir ledere større myndighet og resultatansvar, samtidig 

som de forutsettes å ha sin lojalitet til organisasjonens eier? 

Ifølge et transformativt perspektiv stopper ikke historien her. Der lederne 

tidligere kunne utøve sine lederroller i relativt lukkede organisasjoner, møter 

dagens offentlig ledere helt andre krav til offentlighet. Autonomien og ansvaret 

skal utøves i konturene av rettsliggjøringen av politikken (NOU 2003:19), 

et framvoksende revisjonssamfunn (Power 1997, Pentland 2001) og en nyhetsjournalistikk 

som i økende grad er maktkritisk (NOU 2003:19) og bevisst 

søker informasjon om resultatene i offentlige organisasjoner (Christensen et 

al. 2001). Ifølge Byrkjeflot (2002) bidrar mediene på denne måten til å undergrave 

lederes posisjoner i stedet for å styrke dem. Det er ikke lenger mulig «å 

skjule sine kort» i de lukkede styrerom. Resultatsystemene som bygges opp 

for å måle produksjon, lar seg ikke reservere til internt bruk. De kan best forsvares 

som grunnlag for diskurser om offentlige organisasjoners berettigelse 

(Townley et al. 2003). Og siden offentlige organisasjoners eiere i siste instans 

ikke bare er brukere og konsumenter, men også velgere, er de dypest sett politiske 

organisasjoner. 

I mål- og resultatstyringens møte med politikkens logikk kan det være 

vanskelig å indoktrinere ansatte om nye formers fortreffelighet, ikke minst 

ansatte som har tilkjempet seg kunnskaps- og profesjonsmakt. Samtidig vil 

offentligheten kontrollere og dermed kreve innsyn i offentlige organisasjoner, 

uavhengig av om de heter foretak eller forvaltning. 

Det opphøyde fokuset på styring og ledelse i moderne reformer henger 

sammen med den nøkkelrollen som gis til lederne når resultater skal skapes 

gjennom mål- og resultatstyring. Samtidig må vi tro at ledernes autonomi begrenses 

av det økende kravet om offentlig innsyn. Når kompliserte aktiviteter 

i økende grad uttrykkes i målinger og evalueringer, skapes det også mer konkrete 

data som kan brukes av mediene, revisjons- og tilsynsorganene, pasientombud 

og interesseorganisasjoner. Behovet for mål- og resultatstyring og 

de instrumentene slik styring fører med seg, legitimeres ofte gjennom behov 

for kostnadskutt og bedre kvalitet på tjenestene (i sykehusene blant annet


Organisatorisk 

autonomi – sykehusforetakene 


Innsyn og 

gjennomsiktighet 

Enhetlig ledelse – resultatansvar 

Figur 1 Kontekst for utformingen av nye ledelsesroller 

som kortere ventelister), men i en offentlig kontekst blir målesystemene et 

tveegget sverd. Lederne må være beredt til å svare for sine resultater ikke bare 

når det passer dem selv, men også når det passer omverdenen. Dermed kan 

de bli fanget i spenningen mellom autonomi og innsyn (jf. figur 1). 

Offenlig innsyn kan også forsterkes av at det er i interne aktørers interesse 

at intern informasjon gjøres offentlig. Resultatsystemene og den informasjonen 

som produseres, kan lett bli gjenstand for definisjoner, oversettelser, forhandlinger 

og kanskje konflikter som bringes ut i offentligheten. Enhetlig ledelse 

i institusjoner som tradisjonelt har bygget på kollegiale ledelsesstrukturer, 

kan for eksempel representere en trussel mot profesjonelle grupper som 

tidligere hadde stor innflytelse. Reformer kan oppleves som anti-profesjonalisme 

(Ackroyd 1995) og provosere interne aktører til å gjøre intern informasjon 

offentlig. 

Organisasjons- og ledelsesformer vinner ofte fram fordi de settes inn i en 

formativ fortelling. Planlagte endringer foregår imidlertid innenfor kontekster 

der mangt verken er oversiktlig eller kan styres. Forståelsen av hvordan 

endringer skjer, er derfor mer realistisk når endringene settes inn i en transformativ 

fortelling. 

DEN NORSKE FORETAKSREFORMEN OG ENHETLIG LEDELSE 

Fram til 2002 ble fylkeskommunale sykehus finansiert ved statlige tilskudd 

som ble fastsatt med bakgrunn i de nasjonale helseplanenes «objektive» kriterier 

for helsebehov i fylkene. Målet var lik rett til helsetjenester over hele 

landet. En viktig forutsetning for dette systemet var en nasjonal sertifiseringsog 

lønnspolitikk, spesielt for den medisinske profesjonen som deltok både i 

2 

2005 

81


82 

2 

2005 


planleggingen og i fordelingen av posisjoner og ressurser (Erichsen 1996). 

Dermed fulgte det også med et statlig ansvar for å finansiere avvikene mellom 

planlagte og faktiske driftskostnader. Som et forsøk på å hindre stadige budsjettoverskridelser 

og tilleggsbevilgninger ble det fra 1997 innført stykkprisfinansiering 

basert på såkalte diagnoserelaterte grupper (DRG). 2 

De nye foretakene er autonome resultatenheter. Styrene har ansvaret for 

ressursallokering, kostnadskontroll og økonomisk inntjening og skal ikke 

kunne vende seg til Stortinget for å dekke underskudd. Utover basisbevilgningen 

fra Stortinget må foretakene skaffe sine egne inntekter og kontrollere 

sine kostnader for å balansere budsjettene. Foretakenes ledere forventes å 

skape resultater i tråd med vedtatte mål. Det følger av modellen at disse målene 

primært er økonomiske, og at mål om kvalitet eller uenighet om hva som 

faktisk er gode helsetilbud etc., ikke er i konflikt med de økonomiske målene. 

Slike mål skal med andre ord ikke kunne utløse kostnader utover det foretakene 

kan dekke gjennom tildelte budsjettrammer og egen inntjening. Hvis 

det ikke var slik, måtte det nødvendigvis bety at de regionale foretakene nettopp 

kan gå til Stortinget og kreve dekning av underskudd. 

Ideer om en sterkere vektlegging av ledelse i norske sykehus kan spores tilbake 

til slutten av 1980-tallet. Næringslivsledere som hadde gått i skole hos 

den særnorske amerikanske «ledelsesguruen» George Kenning, gikk sterkt 

imot måten offentlige sektor ble ledet og organisert på. 3 Deres stemmer fikk 

også stor innflytelse i Andersland-utvalget, som foreslo å innføre «Kenningledelse» 

i sykehusene (Byrkjeflot 1997;443). Synspunktet var at mange av problemene 

i helsevesenet hadde sin årsak i for stor faglig autoritet og legenes 

monopol på lederstillinger. Forslaget møtte mye motstand fra faglig hold i sykehusene 

og måtte legges til side. Lignende tanker ble imidlertid reaktivert i 

ny forkledning i forbindelse med det såkalte «Pasienten først»-utvalget som 

slo fast at «Lederen er leder av en organisatorisk enhet – ikke for en enkelt yrkesgruppe. 

Ledelsen bør være enhetlig.» (NOU 1997:2, s. 14). Denne ledelsesforståelsen 

kom senere til uttrykk i lovfestingen av prinsippet om enhetlig ledelse 

(spesialhelsetjenesteloven 1999) og i stortingsproposisjonen som foranlediget 

dannelsen av helseforetak (Ot.prp. nr. 66 2000–2001). 

De nye lovene påla alle organisatoriske enheter å ha en leder som i siste instans 

bærer ansvaret for enheten. Myndighetene uttrykte på denne måten 

store forhåpninger til enhetlig ledelse som et middel til bedre styring (Vareide 

2002). Utformingen av lederrollene skjer imidlertid innenfor en kontekst der 

den nye foretaksmodellen på den ene siden forutsetter resultatenheter og ledere 

som har strategisk og operasjonell autonomi, mens organisasjonen på 

den andre siden også skal utvikle informasjonssystemer og -strategier som gir 

pasientene og offentligheten en mer komplett innsikt i behandlingskvalitet og 

resultater (jf. figur 1). Sykehusene skal altså samtidig bli både mer resultatorienterte 

og mer gjennomsiktige.



DATA OG METODE 

For å kunne forstå utviklingen av lederroller etter fortaksreformen har vi 

valgt å fokusere på ledere på det lokale foretaksnivået. En viktig begrunnelse 

for dette er antakelsen om at de spenningene som er knyttet til endringene i 

ledelse, vil manifestere seg tydeligere på det lokale enn på det regionale foretaksnivået. 

Avstanden fra lederne til fag- og behandlingsmiljøene er kortere 

her enn på det regionale nivået. Vårt helseforetak hadde før det ble fusjonert, 

ansvaret for ca. 80 000 innbyggere. Med sine vel 1 800 ansatte hadde det både 

spesialist-, akutt- og lokalsykehusfunksjoner. 

Empirisk bygger denne artikkelen på semistrukturerte gruppeintervjuer 

og individuelle intervjuer med klinikksjefer og direktører i vårt helseforetak. 

Vi har også hatt tilgang til intervjudata fra avdelingsledernivået, i tillegg til 

strategiplaner, omstillingsplaner, stillingsinstrukser og styredokumenter. Videre 

har vi benyttet avisartikler som har omhandlet organisasjonsprosesser i 

helseforetaket, og en metoderapport fra to journalister som redegjør for sitt 

arbeid med den såkalte «kodeskandalen». Vi har kombinert flere datakilder i 

den hensikt å styrke konklusjonene og gi oss en mer nyansert forståelse av de 

forholdene vi har valgt å undersøke (Ryen 2002). 

Gruppeintervjuet med alle lederne i direktørens sentrale ledergruppe 

(dvs. lederne for psykiatri, medisin, kirurgi, service og drift, økonomi og administrerende 

direktør) sto sentralt i datainnsamlingen. Lederne hadde ulik 

profesjonsfaglig bakgrunn (sykepleie, medisin, fysiokjemi). Intervjuet hadde 

karakter av en åpen dialog der lederne tok ordet mer eller mindre spontant i 

forhold til tema som ble reist av intervjuer. Ordvekslingen kan karakteriseres 

som erfaringsutveksling og rekonstruksjon av erfaringer lederne hadde gjort 

i helseforetakets korte historie. Sentralt sto spørsmål som hvordan lederne 

hadde tilpasset seg de nye rollene, hva de la vekt på i sin ledelsesutøvelse, 

hvilke dilemmaer og konflikter de opplevde, hva slags autonomi de erfarte, og 

hva slags samarbeidsrelasjoner de opplevde i ledergruppen. Gruppeintervjuet 

varte ca. tre timer. 

Gruppeintervjuet har den fordel at deltakerne kan følge opp hverandres 

svar og gi kommentarer underveis (Thagaard 1998). På denne måten kan 

dybden i argumentasjonen komme bedre fram enn ved individuelle intervjuer. 

Ulempen er at «gruppetenkning» kan overskygge nyanser og usikkerhet 

i enkeltindividers synspunkter fordi gruppemekanismer bidrar til homogenisering 

av deltakernes uttrykte synspunkter og forståelse (Janis 1972). 

Hvis slike sosiale mekanismer er sterke, kan imidlertid gruppeintervjuet gi 

bedre uttrykk for de tankemønstrene som styrer ledelsens handlinger enn det 

individuelle intervjuer kan. 

Gruppeintervjuet fant sted i mai 2003, 16 måneder etter at enhetlig ledelse 

ble innført. Denne tidlige iverksettingsfasen var også preget av fusjoner, nedbemanninger 

og flytting av funksjoner mellom og innenfor sykehus. Et halvt 

2 

2005 

83


84 

2 

2005 


år etter at intervjuene ble gjennomført, ble «vårt» helseforetak fusjonert med 

to andre helseforetak i regionen. Tre av deltakerne i gruppeintervjuet fikk 

plass i den nye toppledergruppen som ble etablert. 

Før gruppeintervjuet ble det gjort et semistrukturert kvalitativt telefonintervju 

med en representant for ledergruppen i det regionale helseforetaket 

(desember 2002). Etter gruppeintervjuet ble klinikksjefene for henholdsvis 

psykiatri og service intervjuet (april 2003). Sistnevnte var sekretær for en intern 

omstillingsgruppe og hadde dermed omfattende oversikt over organisasjonsendringene 

i helseforetaket. 

I analysen benyttes også et tilfang av individuelle intervjuer med to administrerende 

direktører – den ene fra et av de senere fusjonerte helseforetakene, 

den andre fra et helseforetak et annet sted i landet. Videre har vi hatt 

tilgang til transkriberte intervjudata fra åtte avdelingsledere og to lokalt foretakstillitsvalgte 

fra henholdsvis Den Norske Legeforening og Norsk Sykepleierforbund. 

4 

NY ORGANISERING – MER AUTONOME LEDERE? 

Gruppeintervjuet gir inntrykk av at foretaksreformen representerer et gjennombrudd 

for å kunne realisere en ny ledelsesforståelse. Klinikksjefene synes 

å merke forventninger om at de skal utvikle en annen rolle enn den fagbaserte 

ledelsesrollen de kjenner fra tidligere. Ledelsesansvaret hevdes å være tydeligere 

forankret i linjen. Klinikksjefene opplever likevel at de ikke har den myndigheten 

som retorikken om den nye ledelsen gir løfter om. Dels er det snakk 

om manglende handlingsrom som følge av knappe budsjetter, dels om manglende 

påvirkning innad i fagmiljøene. Til tross for dette snakker de svært positivt 

om den nye rollen. Dette kan tolkes som at de har bundet seg til masten 

og ser problemene knyttet til manglende myndighet som forbigående. 

Bevisstheten blant lederne om å rendyrke lederrollen understrekes for 

eksempel når en av lederne hevder at «Et ideal for å lede en klinikk er at du er 

interessert i å lede, det vil si at du har en kombinasjon av entusiasme, er interessert 

i å lede og har et ønske om å lede, og at du har en faglig ballast med 

deg.» Når faglig ballast fremdeles nevnes som en kvalifikasjon, er det ikke 

snakk om en spesiell profesjon som skal ha monopol på ledelse i sykehuset, 

men i større grad om å ha en helsefaglig bakgrunn. Ledelse blir satt opp mot 

fag, og ifølge ordvekslingen nedenfor bør valget for en leder være åpenbart: 

Klinikksjef 1: Jeg synes rollen som klinikksjef er mye tydeligere, og selv 

om det er i samme spenningsfeltet, så er det en rolle som klart har fokus 

på ledelse. Det jeg opplever personlig, er at lederansvaret og ledelseslinja 

er veldig mye tydeligere, og at vi utfordrer dem nedover i klinikken. 

Så jeg tror på en måte det er mye mer reindyrka linje i det systemet 

vi har nå enn det som var før. Vet ikke om dere er enig i det?



Klinikksjef 2: Jeg er veldig enig i det du sier – at vi på en måte må fokusere 

på ledelse og forsøke å få det nedover i et system som tidligere også 

var økonomistyrt, men hvor man ikke brydde seg så mye om økonomiforutsetningene. 

Klinikksjef 3: Enten så velger man ledelse, eller så er man en fagperson. 

Med sin tilleggsutdanning i ledelse og administrasjon har våre informanter 

tilsynelatende valgt ledelse, men de har ikke dermed kunnet fri seg fra behovet 

for å forstå og håndtere det faglige: «I klinikksjefstillingen kan du ikke velge 

bort ledelse. Det er det vi driver med i veldig reindyrka form; altså både ledelse 

og administrasjon, men i spenningsfeltet mellom fag og overordnede styringsprinsipper.» 

Det er i dette spenningsfeltet at helsefaglig innsikt og innsikt i 

fagprofesjonene til syvende og sist likevel blir en viktig del av den «rendyrkede» 

ledelsen. 

Har overgangen fra delt til enhetlig ledelse likevel ført til en ledelse som er 

mer opptatt av budsjettstyring, økonomisk årvåkenhet og resultatansvar? Lederne 

er nå alene om ansvaret for enhetenes overordnede mål og resultater: 

«Som gammel avdelingsoverlege opplevde jeg den tiden da man yndet 

å gå rundt og si: «Man blir schizofren av dette her – å være fagperson 

og samtidig være leder.» Man har nå fått definert ut klinikksjef til en 

ren lederposisjon, slik at avdelingssjefer lenger ned i systemet kan lene 

seg tilbake og konsentrere seg om faget.» 

At ansvaret og beslutningsmyndigheten ifølge lederne er tydeligere plassert i 

organisasjonen, betyr imidlertid ikke at lederne opplever samsvar mellom 

dette ansvaret og den påvirkningsmuligheten de har. Tvert imot uttrykker 

flere at deres manøvreringsrom som ledere fremdeles er begrenset av interne 

forhold. En av årsakene til dette er manglende desentralisering av beslutningsmyndighet 

og budsjetter, noe som gir lite rom for valg: 

«Det er fortsatt en lang veg å gå når det gjelder å legge beslutningsmyndighet 

ned på klinikksjefnivå. Vi er for sterkt økonomistyrt, og budsjettene 

er så finurlig lagt opp at hver eneste lille pinsett blir tatt med 

på budsjettet.» 

En annen årsak er avmakt i forhold til å påvirke relativt autonome underordnede: 

«Av og til smiler man bare av at man lever i en ganske vanskelig verden 

som direktør og klinikksjef og da skal ha et lederfokus. For en skal levere 

en tjeneste hvor andre definerer tjenestene og kvaliteteten på tje- 

2 

2005 

85


86 

2 

2005 


nestene, og du har ingen mulighet til å definere prisen på tjenestene. 

Du har ledere under deg som du sier skal holde budsjettene, men du 

har ikke lykkes med det ennå, og da er det umulig å holde budsjettene. 

De vil ikke holde seg til de aktivitetsmål som har vært satt. De sier ja, 

men i prinsippet så tar de det ikke inn i margen. De er ikke så overanstrengt 

på å holde budsjettene, for de har tradisjon med å bare be om 

mer penger neste år. I prinsippet skulle jeg ha sparka et par av avdelingslederne 

mine i fjor fordi de ikke har holdt budsjettene.» 

En annen legger til: 

«Når det gjelder ansvar, så er det ganske tydelig. Det har alltid vært tydelig 

på sykehus. Men det å ta ansvaret og gjøre noe med det er en stor 

utfordring. Vi lever i en absurd situasjon som klinikksjefer.» 

Denne «absurde situasjonen» synes å være et resultat av at lederne ikke bare 

aksepterer, men nærmest markedsfører seg selv som ansvarlige resultatledere. 

De har påtatt seg utfordringen med å utvikle en ny ledelsesrolle i sykehusene, 

men opplever at de ikke har myndigheten og virkemidlene til å påvirke tilstrekkelig 

det de har ansvaret for. På sikt er det ikke usannsynlig at denne kognitive 

dissonansen (Festinger 1957) vil bli oppfattet som et enda større problem 

og framtvinge krav om at mer myndighet må legges til resultatenheten. 

Slike erfaringer er også kjent fra industriforetak som innfører resultatenheter 

(Gammelsæter 1991). Som vi skal se, i denne «absurde situasjonen» ble det å 

påvirke inntektssiden en sentral strategi for «våre» ledere. 

ØKT AUTONOMI GJENNOM ØKT «VERDISKAPING»? 

Det er vanlig å anta at ekspert- og fagorganisasjoner, slik som sykehus, tradisjonelt 

ikke har tillatt noe særlig rom for aktiv ledelse utenom det å utøve fagkompetanse 

(Strand 1992). Når sykehus delvis må basere sin virksomhet på 

innsatsstyrt finansiering og konkurranse om pasientene, skjer det også noe 

med forventningene til ledelsesrollen. Ledere forventes å utnytte mulighetene 

i et (kvasi-)marked. De forventes å påvirke inntektssiden i organisasjonen på 

andre måter enn gjennom politisk lobbying for økte budsjetter. Om de ikke 

vinner den interne budsjettkampen, kan de utnytte enhetens kreativitet til å 

vinne i «markedet». 

En slik ledelsestenkning kan ha ulike innpakninger, gjerne avhengig av 

hvilke konsepter som får fotfeste til enhver tid (Røvik 1998). Da vi gjorde intervjuene 

i helseforetaket, var verdibasert ledelse et stikkord for ledelsesfilosofien. 

En av de toneangivende direktørene uttrykte det på følgende måte i et 

telefonintervju som ble gjort før det som skulle bli kjent som «kodeskandalen», 

ble avslørt:



«Fra et hvilket som helst konsern i det private vil du kunne kjenne igjen 

prinsippene fra verdibasert ledelse. […] Det vil si at man sørger for ledelsesprinsipper 

som setter fokus på verdiskaping. Det er ikke etikk og 

moral, men det dreier seg om å tvinge frem styringsindikatorer og å 

sette et økt press på økt verdiskaping. Det som er interessant, er verdiskaping. 

Den skjer ute i hvert enkelt sykehus, den.» 

I gruppeintervjuet var en av klinikksjefene enda mer konkret: 

«Hvilke triks bruker man for å få til ting med reformene? Da kommer en 

tilbake til «what`s in it for me?» Det er jo ikke tvil om at man bruker dynamikken 

og omveltningene i helsesektoren til å få frem resultater på 

egen klinikk. Altså, plutselig blir det sånn at du må produsere mer. Hvis 

ikke, blir du radert ut. Det bruker man bevisst. Det er jo teknikken her.» 

Forut for dette, den 7. mars 2003, skrev Aftenposten at dette helseforetaket 

var registrert med påfallende mange mandelopererte barn som også var operert 

for snorking. 5 Avisen avdekket at foretaket hadde registrert barn som 

hadde fjernet mandlene i kombinasjon med søvnapnoe (snorking) i et omfang 

som langt overskred det andre sykehus hadde gjort. Avisen hadde sjekket 

opplysningene i Norsk pasientregister og funnet at en av klinikkene i foretaket 

hadde «operert» over halvparten som hadde denne diagnosen i hele landet 

i 2002. Avsløringen fikk store dimensjoner, ikke minst fordi det ble kjent 

at toppledelsen i det regionale helseforetaket hadde anbefalt avdelingene i 

foretaket å inngå avtaler med en assistentlege fra Rikshospitalet som hadde 

utviklet et system for å rekode diagnoser innenfor øre–nese–hals. Ledelsen 

forventet at rekodingen ville gi merinntekter på flere millioner kroner. Det ble 

også avslørt at legen fra Rikshospitalet skulle honoreres med 10 prosent av 

merinntektene. 

Saken førte senere til at direktøren for helseforetaket gikk av. Helsedepartementet 

satte et eksternt revisjonsfirma til å granske saken. Flere andre helseforetak 

ble også gransket fordi de var registrert i pasientregisteret med en 

markert økning i diagnoser som ga en bedre DRG-uttelling, og Helsedepartementet 

innførte strengere kontroll med sykehusenes kodepraksis. 

«Kodeskandalen» har flere sider av spesiell interesse for oss. Den ene gjelder 

relasjonen mellom organisering og utformingen av ledelsesrollen. Foretaksstrukturen 

skulle fremme et ledelsesideal om resultatansvarlige og økonomisk 

proaktive ledere. Etter kodeskandalen uttrykker en avdelingsleder 

dette svært så tydelig: 

«Det er et veldig press på økonomien, også på inntjeningsbiten. Det går 

på dette med innsatsstyrt finansiering hvor vi ved hjelp av å kode riktig 

2 

2005 

87


88 

2 

2005 


på pasienter som har vært innlagt, kan øke inntjeningen enormt. Du 

kjenner til denne kodeskandalen, eller triksing med koding som vi sier, 

hvordan det har vært et resultat av det evinnelige presset vi som ledere 

blir utsatt for. Det er ingen som har noe personlig vinning av å trikse 

med koder. Vi har heller ikke trikset, men vi er utrolig presset av sykehuseiere 

og sykehusledelse på å øke inntjeningen og bli bedre og bedre. 

Vi må gå på kurs og får all verdens råd – og da grenser det opp til hva 

som er etisk riktig. Det er feil at den enkelte avdelingsleder blir hengt 

ut. Det er systemet – hvor det nærmer seg triksing. Det er ikke gøy. Det 

er et press om økonomistyring og inntjening som noen ganger er veldig 

vanskelig.» 

Den andre interessante siden ved kodeskandalen gjelder måten den ble avslørt 

på, og bakgrunnen for avsløringen. Til det siste hører en undersøkende 

presse og offentlighetens tilgang til korrespondanse og registreringer. En av 

klinikksjefene kommenterte i ettertid hendelsene på følgende måte: 

«[Avisen] hadde ei greie med ledelsen i det regionale helseforetaket. 

«[Avisen] var ute etter skalpen på direktøren. Den fikk tak i korrespondansen 

mellom ledelsen og assistentlegen ved Rikshospitalet. De fleste 

postjournalene er offentlige.» 

Journalistenes versjon er at de fikk et tips fra en ukjent, men identifiserbar 

person om et systematisk rekodingsprosjekt innad i det regionale helseforetaket. 

Tipset kom i kjølvannet av at avisen hadde slått opp flere saker om 

lobbyister og dobbeltroller i foretaket (jf. Hafstad og Gedde-Dahl 2004). 

Journalistene beskriver helseforetakene som lukkede systemer der viljen til 

lekkasjer er liten, og deres første henvendelser til sentrale personer i vårt 

helseforetak ga ikke mer informasjon enn at «noe har foregått» (op.cit. s. 6). 

Først da de konfronterte lederne med detaljene i det tipset de hadde fått, 

fikk de tilgang til en e-post som var sendt ut til avdelingsoverlegene med anmodning 

om å utlevere datafiler som assistentlegen kunne rekode. Journalistene 

fikk også vite at Helsedepartementet var tipset og hadde satt i gang 

granskning. For å dokumentere feilkoding måtte journalistene sette seg inn 

i de faglige sidene ved DRG-koding, skaffe seg statistikk-kjøringer fra Norsk 

pasientregister og knytte den aktuelle assistentlegen til suspekte kodinger. 

Journalistene lyktes. De kunne ved hjelp av tilgangen til pasientregisteret 

dokumentere at kreativ koding hadde gitt et enkelt sykehus 4 millioner kroner 

ekstra over to år, noe Helsedepartementet senere korrigerte til 6,6 millioner. 

I perioden fra journalistene ble tipset i februar 2003 til de skrev sin 

rapport om saken et knapt år senere, publiserte de 33 avisartikler om saken 

og dens konsekvenser.



Selv om noen kan være uenig i journalisters motiver, arbeidsmetoder og 

framstillinger, viser den såkalte kodeskandalen på en dramatisk måte hvordan 

kritisk nyhetsjournalistikk bidrar til innsyn i offentlige virksomheter. 

Eksemplet viser dermed hvordan ledernes muligheter til å definere sitt handlingsrom 

også er begrenset av sektorens transparens, og at denne transparensen 

blant annet bygger på offentlig tilgjengelighet til registre som inneholder 

informasjon om virksomhetenes produksjon. Til tross for foretaksorganisering, 

resultatstyring og resultatansvarlig ledelse er sykehussektorens krav til 

offentlighet antakelig strengere enn de kravene foretakenes forbilder innenfor 

det private næringslivet møter. 

Kodeskandalen illustrerer sammenhengen mellom intern og ekstern 

transparens. Interne aktører har tilgang til informasjon som etterspørres av 

organisasjonens omgivelser. Når toppledelsen i helseforetaket måtte korrigere 

sin utøvelse av «verdibasert ledelse», så er det grunn til å tro at det også 

kom som følge av at interne aktører var interessert i å sette grenser for denne 

virksomheten. Det meste av våre egne intervjudata ble innhentet før skandalen 

ble avdekket, og omhandler derfor ikke spørsmålet om lekkasje, men 

journalistene som avdekket saken, hevder at «avdelingsoverlegene reagerte til 

dels kraftig» selv om de også «til en viss grad» samarbeidet med ledelsen 

(op.cit. s. 6). Journalistene hevder videre at samlige sykehusavdelinger som 

ble invitert til å være med på det store omkodingsprosjektet, satte foten ned 

«fordi de er kritiske til om det er faglig holdbart. Også de opplever at prosjektet 

lukter svidd» (op.cit. s. 6). 

Flere fagfolk i helseforetaket hadde etter hvert følt at de var på defensiven 

i forhold til den nye proaktive styringseliten. Enkelte var på faglig grunnlag 

overrasket og irritert over den høye inntjeningen ved øre-nese-hals-avdelingen. 

Den var vanskelig å forklare på faglig grunnlag. Sett i sammenheng med 

at det pågikk debatter om fusjoner og funksjonsfordelinger mellom ulike 

foretak innenfor det regionale foretaket, var det også mange som opplevde 

kodepraksisen som uredelig konkurranse. Spørsmålet fikk dermed også en 

lokalpolitisk dimensjon. Gjennom lekkasjen til mediene, og dermed avdekkingen 

av saken, kunne de som mislikte utviklingen i foretaket, utfordre ledelsen. 

Toppledelsens forståelse av «verdibasert ledelse» kom slik i konflikt 

med etablerte normer og verdier. Den nye ledelsesrasjonaliteten ble utfordret 

av både lokalpolitikkens logikk, av den fagetiske rasjonaliteten og av den kritiske 

journalistikken. 

AVSLUTTENDE DISKUSJON 

Vårt case er kanskje et ekstremtilfelle, men nettopp fordi det viser mekanismene 

så tydelig, illustrerer det også hvordan en spesiell organisasjons- og ledelsesmodell 

kan utvikle seg innenfor en tjenestesektor som både dominerer 

i det offentlige budsjettet og i så sterk grad berører den enkelte borger og skat- 

2 

2005 

89


90 

2 

2005 


tebetaler. At DRG-registreringene er blitt gransket i flere helseforetak (Helsetilsynet 

2004), 6 tyder på at problemstillingene er av generell karakter. 

Foretaksreformen, enhetlig ledelse, fritt sykehusvalg og den tidligere innføringen 

av innsatsstyrt finansiering (DRG) kan alle forstås som forsøk på å 

realisere en formativ filosofi om mål- og resultatstyring. Gjennom disse reformene 

har man prøvd å få sykehusene til å holde seg innenfor tildelte budsjettrammer, 

sette fokus på effektiv drift og hindre at fylkespolitikere kommer 

løpende til Stortinget med spørsmål om mer penger når budsjettene ikke holder. 

Tre år etter foretaksreformens iverksettelse vet vi at foretakenes underskudd 

har fortsatt å vokse, 7 og i stedet for fylkespolitikerne er det nå stortingspolitikerne 

som ber om at regjeringen dekker sykehusenes underskudd, 

noe som til dels er imøtekommet (Opedal og Rommetvedt 2004). 

Artikkelen har vist at spørsmålet om resultatansvar og autonomi i overskyggende 

grad handler om det økonomiske ansvaret i sykehus. Samtidig eliminerer 

ikke foretaksorganiseringen krav til faglige normer og offentlig innsyn. 

Dette betyr kanskje at ledelse i organisasjoner som produserer helsetjenester, 

om de aldri så mye er organisert som statlige foretak, ikke kan leve opp 

til den formative forestillingen om hvordan næringslivsledere fungerer? 

Et interessant funn i vårt case er at ledere som selv har helsefaglig bakgrunn, 

forsøker å skille fag fra økonomi eller fag fra ledelse. Dette skillet lar seg 

imidlertid ikke så lett gjennomføre fordi det ikke aksepteres på det operative 

nivået. Forklaringen kan være at legeprofesjonen har styrt helsebyråkratiet 

(Berg 1987). Profesjonen har hatt et langvarig monopol på å definere hva som 

er faglig forsvarlig. Mestringen av legevitenskapen har vært en ufravikelig forutsetning 

for å oppnå posisjoner. Sett fra et styringsperspektiv har det vært 

snakk om et system dominert av en normativ passenhetslogikk i stedet for en 

økonomisk konsekvenslogikk (March og Olsen 1989). Arbeidsplassen er blitt 

oppfattet som en arena for profesjonell arbeidsutøvelse snarere enn for produksjon 

(Brunsson og Sahlin-Andersson 2000). Siden profesjonelle ikke vil la 

seg underordne de nye hierarkiene og målesystemene, blir realiseringen av nye 

organisasjons- og ledelsesformer uklar (Sahlin-Andersson 2003). 

Denne forklaringen kan imidlertid vendes i lys av kodeskandalen. I sin jakt 

på økt inntjening neglisjerer de nye lederne både faglige og lokalpolitiske, ja, 

sågar også samfunnsøkonomiske konsekvenser. Det overordnede hensynet 

for resultatansvarlige ledere blir at de leverer tilfredsstillende økonomiske resultater. 

Det er på den måten de prøver å legitimere sine posisjoner. 

Spørsmålet om organisering og ledelse i sykehussektoren blir dermed et 

spørsmål om de faglige og økonomiske rasjonalitetene lar seg forene på en 

nøytral måte (Llewellyn 2001). I sine nye roller framstiller lederne i foretaket 

skillet mellom ledelse og fag som verdiskapende, som en konstruksjon som 

begunstiger økonomien uten at det går ut over den faglige kvaliteten. Ledelsen 

skal bare sørge for at den faglige ekspertisen innordnes et økonomisk sy-



stem. Den økonomiske konsekvenslogikken tilsier at fagekspertisen også bør 

utnytte sitt faglige skjønn til å registrere de diagnosene som er økonomisk 

mest gunstige. Sett fra faglig hold er imidlertid ikke denne konsekvenslogikken 

akseptabel. Den skaper en økonomisk konkurranse mellom fagmiljø som 

ikke bare utfordrer den faglige kollegialiteten, men som på en mer grunnleggende 

måte definerer medisin og behandling som økonomi. 

Det tvilsomme i kodeskandalen var nettopp at medisin ble gjort til økonomi, 

slik også journalistene illustrerer det etter at de har fått fatt i e-posten 

fra assistentlegen som tilbyr seg å foreta omkodingen (Hafstad og Gedde- 

Dahl 2004, s. 7): 

Vi tror det nesten ikke selv, sett i lys av at alle diagnoser skal settes av 

pasientenes behandlende lege. Her har vi en lege, som uten å kjenne 

pasientene eller har undersøkt dem, tilbyr seg å gi dem nye diagnoser 

som skal gi sykehusene bedre inntekter. Og legen skal ha 10 prosent av 

merinntektene. Dette er oppsiktsvekkende og kan ikke være medisinsk 

eller etisk forsvarlig. 

Det er underordningen av medisinske og behandlingsmessige forhold sett i 

forhold til økonomi det reageres på også hos journalistene. 

I forlengelsen av denne erkjennelsen ligger spørsmålet om hvordan sykehus 

skal organiseres og ledes, og om det faktisk er slik at de økonomiske og 

medisinske logikkene ikke lar seg kombinere uten en form for over- og underordning. 

I vårt case har de toneangivende lederne ikke fortsatt med klinisk 

arbeid, men tvert imot forsøkt å distansere seg fra det. Mange av de nye lederne 

i norske foretak har imidlertid fortsatt med klinisk praksis ved siden av 

å fungere som ledere. Om man skal oppnå et mindre konfliktfylt forhold mellom 

ulike forståelsesmåter, er det kanskje nødvendig at ansvaret for fag og 

økonomi integreres i en og samme person (Llewellyn 2001). Ideen om den 

autonome lederen som opererer bortenfor faget, må i så fall oppgis. 

NOTER 

1. Teleologisk kan endring også forstås som evolusjonær eller som et resultat av naturlige 

lover (Stacey et al. 2000). 

2. DRG ble innført fra 1997 (St.meld. nr. 44 (1995–1996) Ventelistegarantier – kriterier og 

finansiering). 

3. Fremst blant disse sto administrerende direktør i Næringslivets Hovedorganisasjon, Karl 

Glad. 

4. Intervjuene er foretatt av Anne Mia Myhre (2004): Omstilling til enhetlig ledelse i sykehus – 

påvirkning på avdelingslederrollen. Masteroppgave, Institutt for statsvitenskap og ledelsesfag, 

Høgskolen i Agder. 

5. I en metoderapport til Stiftelsen for kritisk og undersøkende presse (SKUP) er det redegjort 

for saken, kildene og journalistisk metode (Hafstad og Gedde Dahl 2004). 

6. Aftenposten 16. juni 2003: Sykehusene har krevd en halv milliard for mye. 

7. Sunnmørsposten 28. mai 2004, Sjukehusa tilbake på 90-tallsnivå. 

2 

2005 

91


92 

2 

2005 


REFERANSER 

Ackroyd, S. (1995) «From Public Administration to Public Sector Management: 

A Consideration of Public Policy in the United Kingdom», International 

Journal of Public Sector Management, Vol. 8 (2): 4–24. 

Berg, O. (1987) Medisinens logikk. Studier i medisinens sosiologi og politikk. 

Oslo: Universitetsforlaget. 

Brunsson, N. og Sahlin-Andersson, K. (2000) «Constructing Organizations: 

The Example of Public Sector Reform», Organization Studies, Vol. 21, 

No. 4: 721–746. 

Byrkjeflot, H. (1999) Modernisering og ledelse – om samfunnsmessige betingelser 

for demokratisk lederskap. Avhandling for dr.polit.-graden. Bergen: 

LOS-senter Rapport 9905. 

Byrkjeflot, H. (2002) «Ledelse på norsk: Motstridende tradisjoner og idealer?» 

I Skogstad, A. og S. Einarsen (red.) Ledelse på godt og vondt. Bergen: 

Fagbokforlaget. 

Christensen, T., Helgesen, S.B. og Lægreid, P. (2003) «En revitalisert riksrevisjon». 

I Tranøy, B.S. og Østerrud, Ø. (red.) Den fragmenterte staten. Oslo: 

Gyldendal. 

Erichsen,Vibeke (red.) (1996) Profesjonsmakt – På sporet av en norsk helsepolitisk 

tradisjon. Oslo: Tano Ascehoug. 

Ferlie, E., Ashburner, L., Fitzgerald, L. og Pettigrew, A. (1996) The new public 

management in action. Oxford University Press. 

Festinger, L. (1957) A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford University 

Press. 

Gammelsæter, H. (1991) Organisasjonsendring gjennom generasjoner av ledere: 

en studie av endringer i Hafslund Nycomed, Elkem og Norsk Hydro. 

Doktoravhandling. Møreforsking Molde. 

Gammelsæter, H. (2002) The Conceptualization of Management in the Public 

Sector. Coherence and Contradiction. Paper to 18 th EGOS Colloquium, 

Barcelona July 4–6, 2002. 

Gulick, L. og Urwick, L. (1937) Papers in the Science of Administration. New 

York: Institute of Public Administration. 

Hafstad, A. og Gedde-Dahl, S. (2004) Helse Sør-saken. Metoderapport til 

SKUP. 

Helsetilsynet (2004) Tilsyn med kodepraksis. Rapport 10/2004. 

Janis, I.L. (1972) Victims of Groupthink. Boston: Houghton Miffin. 

Kalberg, S. (1980) «Max Weber's types of rationality: Cornerstones for the 

analysis of rationalization processes in history». Americal Journal of Sociology, 

85/5:1145–1179. 

Llewellyn, S. (2001) «‘Two-way windows’: Clinicans as Medical Managers», 

Organization Studies, 22 (4): 593–624.



March, J.G. (1981) «Footnotes to organizational change». Administrative 

Science Quarterly, 26: 563–577. 

March, J.G. og Olsen, J.P. (1989) Rediscovering Institutions – The Organizational 

Basis of Politics. The Free Press. 

NOU 1997:2: Pasienten først! – Ledelse og organisering i sykehus. 

NOU 2003:19: Makt og demokrati. 

Olsen, J.P. og Peters, B.G. (1996) Learning from Experience? Lessons from Experience. 

Experimental Learning in Administrative Reforms in Eight Democracies. 

Scandinavian University Press. 

Opedal, S, og Rommetvedt, H. (2004) Sykehus på Løvebakken. Stortingets engasjement 

og innflytelse før og etter sykehusreformen. Tromsø: paper til Nasjonal 

fagkonferanse i statsvitenskap. 

Ot.prop. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven). 

Pentland, B.T. (2000) «Will auditors take over the world? Program, technique 

and the verification of everything». Accounting, Organizations and Society, 

25: 307–312. 

Pollitt, C. og Bouckaert, G.(2000) Public Management Reform. A Comparative 

Analysis. Oxford University Press. 

Power, M. (1997) The audit society: rituals of verification. Oxford University 

Press. 

Ryen, A. (2002) Det kvalitative intervjuet. Fra vitenskapsteori til feltarbeid. 


Røvik, K.A. (1998) Moderne organisasjoner. Trender i organisasjonstenkningen 

ved tusensårsskiftet. Bergen: Fagbokforlaget. 

Sahlin-Andersson, K. (2003) «I forandringers krydsfelt: Ledelse på distance», 

i Borum, F. (red.): Ledelse i sygehusvæsenet. København: Handelshøgskolens 

forlag. 

Stacey, R.D., Griffin, D. og Show, P. (2000). Complexity and Management: Fad 

or radical challenge to systems thinking. London: Routledge. 

Strand, T. (1992) «Ledelse – noe vi tror på eller noe som virker?» I Strand, T. 

(red.): Kan ledelse læres? Artikler ved Administrativt forskningsfonds 40 årsjubileum. 

Bedriftesøkonomens forlag. 

Thagaard, T. (1998) Systematikk og innlevelse. En innføring i kvalitativ metode. 


Townley, B., Cooper, D.J. og Oakes, L. (2003). «Performance Measures and 

the Rationalization of Organizations». Organization Studies, 24 (7): 

1045–1072. 

Vareide, P.K. (2001) Sykehusreformen: Et hamskifte i styring av helsetjenestene. 

SINTEF Unimed. Ledelse, organisasjon og samhandling, STF78 A013503. 

Vareide, P.K. (2002) Reformering av sykehus gjennom nye lederroller. Notat/ 

upublisert. 

2 

2005 

93


94 

2 

2005 


Weber, M. (1968/1978) Economy and Society, University of California Press. 

Whittington, R. og Mayer, M. (2000) The European Corporation: Strategy, 

Structure and Social Science. Oxford University Press. 

ABSTRACT 

The recent Norwegian hospital reform can be seen as a vehicle to transform 

the mode of managing the hospital. The traditional collegiate form of management 

characterizing Norwegian hospitals has been challenged by deliberate 

efforts to implement general management, including the principle of unity of 

command. A simultaneous development, however, has been efforts at increasing 

transparency, giving the public better information about the costs and 

quality of the operations of the sector. This article sets out to show how an 

executive group of hospital managers dealt with these new organizational 

constraints. In accordance with the reform ideology, the managers unanimously 

accepted performance unit accountability, unity of command, and 

the distinction between profession and general management. However, they 

also expressed dissonance between their assumed accountability and their 

lack of power. To resolve this paradox, they cleverly set out to exploit the financial 

incentive system to increase revenues. This was revealed by investigative 

reporters taking advantage of publicly accessible databases about the operations 

of hospitals. 

Hallgeir Gammelsæter er dr.polit. og førsteamanuensis i organisasjon og ledelse 

ved Høgskolen i Molde og tilknyttet ATM-prosjektet ved Rokkansenteret 

ved Universitetet i Bergen. I tillegg til spørsmål om organisering og ledelse 

i helsesektoren er han for tiden opptatt med forskning omkring organiseringen 

av idretten, spesielt toppfotballklubber. 

Dag Olaf Torjesen er cand.polit og førstelektor ved Institutt for statsvitenskap 

og ledelsesfag ved Høgskolen i Agder og er tilknyttet Rokkansenteret ved 

Universitetet i Bergen. Torjesen arbeider med en avhandling om helsereformer 

og ledelse.




Arbejdsorganisering 

og organisationsforståelse 

i sygehussektoren 

SIDSEL VINGE, CAND.MERC. PH.D. 

7 (2): 95–113 

Denne artikel handler om forholdet mellem arbejdsorganisering og organisationsforståelse 

indenfor sygehuset. Budskabet er, at forståelsen af organisationen er central, 

idet den er med til at forme blikket, og dermed det handlerum, som reformatorer og 

ledere agerer i. En analyse af organiseringen af det lægelige arbejde viser, at den dominerende 

organisationsforståelse i sygehuset – fagbureaukratiet – ikke harmonerer med 

arbejdsorganiseringen i praksis. Der er derfor opstillet et forslag til en nuancering af 

organisationsforståelsen i retning af maskinbureaukratiet – og dermed også i retning 

af andre reformstrategier. 

ORGANISATIONSFORSTÅELSE OG ARBEJDE 

Begrebet organisationsforståelse henviser til de typer af organisationsformer, 

som forskere, reformatorer og administratorer i stigende grad anvender som 

forklarings- og forståelsesramme ved organisationsanalyser af sygehuset. Her 

fokuseres på to organisationsformer beskrevet af Mintzberg: fagbureaukratiet 

(også kaldet: det professionelle bureaukrati) og maskinbureaukratiet (Mintzberg 

1979 & 1983). 1 

Organisationsforståelse er nært beslægtet med arbejdsorganisering, og 

Mintzbergs definition af en organisations struktur er direkte baseret på studiet 

af arbejdets organisering. 

«The structure of an organization can be defined simply as the sum total 

of the ways in which its labor is divided into distinct tasks and then 

its coordination is achieved among these tasks» (Mintzberg, 1983:2). 

Mintzbergs organisationsformer, der er mere idealtypiske end reale, rummer 

hver især en løsning på det fundamentale organisatoriske dilemma mellem 

specialisering og koordination. Organisationsformerne er gode til at vise 

95


96 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

spændinger og pres i organisationer. De gør os opmærksomme på, hvordan 

bestemte måder at producere arbejdsdeling og koordination på skaber pres i 

forskellige retninger, sætter fokus på bestemte grupper i organisationen, producerer 

bestemte former for spændinger eller typiske konflikter, og tenderer 

mod forskellige typer af styrker og svagheder. 

Studier af selve arbejdet er en fundamental forudsætning for adækvate 

teorier om organisationer og forandring, en opfattelse der ligger i naturlig 

forlængelse af Mintzbergs strukturforståelse: Man må vide, hvordan arbejdet 

er organiseret i praksis, hvordan det deles, og hvordan koordination opnås i 

produktionsnetværket. 

I de senere år har debatten om koblingen mellem arbejde og organisationsforståelse 

fået nyt liv – blandt andet foranlediget af Barley & Kunda. 2 

«If organizational theorists wish to spin adequate theories, they may 

no longer be able to afford to separate the study of organizations from 

the study of work and occupations. Without a substantive knowledge 

of work, organizational theorists risk building theories of change 

around terms with shallow content» (Barley, 1996a:407). 

Organisationsteorien har bevæget sig i retning af feltanalyser, mens analyser 

af arbejdets konkrete organisering ofte er reduceret til optimeringsindgreb i 

enkeltprocesser. Denne tendens er ikke noget lokalt fænomen, se f.eks. Barley 

& Kunda, 2000:1, der beklager «knapheden på detaljerede studier af arbejde» 

i organisationsforskningen. 

«Since then [1950s] work has slipped increasingly into the background 

as organizational theory converged on the study of strategies, structures 

and environments as its central and defining interest» (Barley & 

Kunda, 2000:2). 

Konsekvensen af denne omprioritering er, at vi mangler nuanceret og detaljeret 

viden om arbejdet som udgangspunkt for forståelsen af organisationen. 

Derfor må arbejdet tilbage i fokus. 

Denne dagsorden har stor relevans for sygehusforskningen. Meget få analyser 

af organisationsforståelsen i sygehussektoren – en sektor der til stadighed 

søges forandret, forbedret og fornyet – beskæftiger sig med organiseringen af 

arbejdet i praksis. Der er derfor behov for at kvalificere og konkretisere forståelsen 

af arbejdet, når man søger at forbedre arbejdets organisering. 

FORSTÅELSEN AF SYGEHUSET SOM ORGANISATION 

Lægerne har ofte været fokus for professionsstudier (se f.eks. Becker 1992, 

Dingwall ed. 1983, Parsons 1951), og de gennemgår den længste universi-


Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren 

tetsuddannelse her hjemme. Det er derfor umiddelbart fristende at betragte 

sygehusorganisationen som et godt eksempel på et professionelt bureaukrati. 

I en antologi om sygehusvæsenet i Norden anføres i det indledende 

kapitel, at: 

«Sygehuset er et professionelt bureaukrati, hvor magten traditionelt 

ligger hos de professionelle, lægerne og sygeplejerskerne, der udgør 

den operative kerne» (Borum i Bentsen et al: 1999:27). 

Når der ikke argumenteres yderligere for denne klassifikation af sygehusorganisationen, 

skyldes det formodentlig, at det efterhånden er blevet alment accepteret 

at sygehuse er professionelle bureaukratier. Imidlertid løber man en 

risiko for opbygning af teorier på et for tyndt empirisk grundlag, hvis man 

alene holder sig til de gængse klassifikationer uden direkte reference til egentlige 

empiriske analyser af arbejdet i praksis. 

Fagbureaukrati og rationaletænkning 

Betragtes sygehuset som et professionelt bureaukrati, kommer de professionelles 

forståelseshorisonter til at stå centralt. Fagbureaukratiet er karakteriseret 

ved, at den centrale koordinationsmekanisme er standardisering af input 

– i form af fælles arbejdsmetoder, normer og værdier erhvervet igennem uddannelse 

inden indtræden i organisationen. 

I 1990-erne har flere forskere søgt at forklare udviklingen i sygehussektoren 

(eller manglen på udvikling) i sygehusorganisationer ud fra en teoretisk 

ramme med professionsbårne logikker, rationaler og kulturer, samt varierende 

grader af brydning, kobling og afkobling mellem disse. Denne analytik 

er bl.a. inspireret af kulturteori og neoinstitutionalisme, og med sin vægt på 

aktørgruppers fælles rationaler går den i fin overensstemmelse med den generelle 

fagbureaukratiske ramme. Organisationsforståelsen af sygehuset er 

præget af en fokusering på rationaler og logikker, som mødes og brydes i institutionaliserede 

felter. Eksempler på denne type begrebsliggørelse kan 

blandt andet findes i en dansk-svensk antologi om, hvad der sker i sygehusvæsenet, 

når styringsambitioner møder praksis (Bentsen et al. 1999). Her beskriver 

Vrangbæk «styringsrationaler i sygehussektoren» som værende et 

«markedsbaseret styringsrationale», et «klinisk/professionelt styringsrationale» 

og et «politisk/offentligt styringsrationale». Hos Kragh Jespersen finder man 

«to slags rationalitet i sygehusverdenen», nemlig «den professionelle lægefaglige 

rationalitet» og «den nye administrative rationalitet». Melander taler om tre 

forskellige «styringslogikker»: «Lægernes faglige styringslogik» og «sygeplejerskernes 

faglige styringslogik» (som tilsammen udgør «fagfolkene») samt «administratorernes 

styringslogik». Melander påpeger, at: 

2 

2005 

97


98 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

«De grundlæggende værdier og rationaler i hhv. den faglige og den administrative 

verden er fundamentalt uforenelige. (…) Der er tale om 

modsætninger, der ikke lader sig forene i en harmonisk og integreret 

’styringsmodel’, hvor alle konflikter går op i en højere enhed» (ibid.). 

Eksemplerne viser, at rationaletænkningen har mange varianter, men grundlæggende 

betragter de dog alle sektoren som præget af uoverensstemmende 

og socialt konstruerede rationaler, der oftest er hinandens modsætninger. 

Den fagbureaukratiske model og rationaletænkningen har på afgørende 

måde bidraget til vores forståelse af sygehusfeltet. Den har bragt de institutionaliserede 

og fortolkningsmæssige aspekter af organisering i fokus. Den har 

skabt læsninger af sygehusfeltet, som peger på fundamentale forskelle i verdenssyn 

mellem professionerne i en tid, hvor et stort antal ikke-klinikere har 

holdt deres indtog i sygehusfeltet, og hvor bølger af reformer er skyllet ind 

over det. 

Den fagbureaukratiske ramme gør de professionelles rationaler centrale – 

en tendens der kun forstærkes af den teoretiske drejning i neoinstitutionel og 

kulturel retning. Derfor har fokus for den empiriske forskning ofte været 

forskellige former for ledelses- og politikarbejde omkring meningsskabelse 

(legitimering), når styringsambitioner skabes, oversættes, transformeres, 

mødes og brydes i praksis. Klassifikationen af sygehusorganisationen som 

fagbureaukrati har således ikke befordret en forskningsmæssig interesse i organiseringen 

af arbejdet. Men uden en kritisk og reflekterende viden om 

hverdagens arbejdsorganisering har man ikke et solidt og nuanceret fundament 

for at forstå, hvad der sker – og ikke sker – når reformbølgen ruller. Derfor 

præsenteres her et kort resumé af en større analyse af organiseringen af 

medicinske lægers arbejde på sygehuse – det medicinske arbejdes infrastruktur 

(Vinge 2003). 

ORGANISERING AF DET MEDICINSKE ARBEJDE 

Infrastruktur er et analytisk begreb baseret på arbejder af Leigh Star. 3 Infrastruktur 

betegner materialiseringer af mange og forskellige standarder og 

klassifikationssystemer. Arbejdets infrastruktur er karakteriseret ved ikke at 

være det vi ser på, men derimod de standarder og systemer vi ser med. Infrastrukturen 

i det medicinske arbejde omfatter de klassifikationssystemer 

og standarder, der producerer orden og regularitet i hverdagens arbejdsorganisering. 

Analysen er delt op i tre afsnit, som hver omhandler en dimension af arbejdets 

infrastruktur. Dimensionerne er karakteriseret ved, at de hver især 

producerer forskellige former for regularitet i forhold til organiseringen af arbejdet. 

Den første dimension tager udgangspunkt i speciallægeuddannelsen, 

dens integration i sygehusarbejdet og hermed også i lægernes stillingsstruk-



tur. Denne dimension omhandler den del af arbejdets infrastruktur, som producerer 

et hierarkisk klassifikationssystem, samt de uddannelsesforløb der 

producerer de enkelte lægers cirkulation mellem forskellige organisatoriske 

enheder. Den anden dimension tager udgangspunkt i arbejdsskemaet og dets 

effekter, og omhandler arbejdsdelingen i hverdagen i form af produktionen 

af konkrete arbejdspositioner og -funktioner. Den fokuserer på den organiseringsteknologi, 

der skaber den daglige intraorganisatoriske cirkulation. Den 

tredje dimension omhandler selve produktionsprocessen, den beskriver hvordan 

produktionsmaskinens flow er organiseret. 

Speciallægeuddannelsen 

Københavns Universitet skriver om medicinstudiet: 

«Efter afslutningen af medicinstudiet med titlen cand.med. er man til 

forskel fra kandidater fra andre studier ikke færdiguddannet. Man 

kunne fristes til at sige, at uddannelsen først er ved at tage form. (…) 

Specialiseringen tager fra 3–6 år afhængig af specialet. En egentlig slutstilling 

opnås således først sent i forløbet, og det hører til sjældenhederne, 

at en overlæge er under 40 år» (Københavns Universitets præsentation 

af medicinstudiet). 

Sundhedsstyrelsen Lægeprognose (Sundhedsstyrelsen 2003) viser, at det i gennemsnit 

tager 22 år fra en lægestuderende optages på universitetet, til den pågældende 

er færdiguddannet speciallæge. I Danmark er der lige så mange 

yngre læger under uddannelse (i midlertidige stillinger på ca. 6–12 måneder) 

som speciallæger (i permanente stillinger). 4 Den lange postgraduale uddannelsestid 

er præget af mange korte, midlertidige og skiftende ansættelser. I det 

følgende gives der et indblik i, hvilke praktiske organisatoriske konsekvenser 

dette har. 

Cirkulationen blandt halvdelen af lægerne betyder blandt andet, at en 

såkaldt «yngre læge» ikke sætter sig mange spor på et sygehus. De yngre nomadelægers 

territorium er oftest begrænset til en postbakke. De er sjældent 

at finde ved hjælp af søgninger på internettet. På alle afdelinger, hvor forfatteren 

har været, har man kun listet medarbejdere i kategorierne: centerledelse, 

klinikledelse og speciallæger. Nogle af de yngre læger er langt over 

10 år inde i deres karrierer. Alligevel figurerer de ikke som medarbejdere – 

et udtryk for at yngre læger kommer og går konstant. Måske netop fordi der 

er meget få tegn på de yngre lægers tilstedeværelse i organisationen, bider 

mange af dem mærke i beskedne markeringer af dem som enkeltindivider 

– og ikke blot som funktionelt ækvivalente brikker der i en kortere periode 

indgår i en produktionsmaskine. En dag roste en yngre læge f.eks. den afdeling, 

hun var på: 

2 

2005 

99


100 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

«Der er bare en generel holdning om, at forvagterne er en del af afdelingen. 

Man føler sig velkommen og bare sådan noget, som at de 

kan ens navn. Det er nogle små ting, men som betyder meget når 

man er ny!» 5 

En anden læge, en kursist, fortalte om det at være ny læge – igen og igen: 

«Da jeg kom her, bare sådan en lille ting, som at der var sat et navneskilt 

op, da jeg kom! Jamen det er jo helt uhørt i vores verden!» 

At nogen kender ens navn, og at man efter 6 års udannelse og ofte mindst lige 

så mange års erhvervserfaring har gjort sig fortjent til et navneskilt, er således 

vigtige markeringer for disse yngre læger. 

Men hvad betyder denne form for kobling mellem individer og organisation 

– eller rettere fraværet af kobling – for organisationens hverdag? Den betyder, 

at «organisationen», «systemerne», «måderne tingene gøres på» sjældent 

i praksis bliver et anliggende for de yngre læger. Det har flere forklaringer. 

For det første er organisationen et sted de yngre læger besøger på deres 

rejse gennem mange midlertidige stillinger med kurs mod en permanent ansættelse. 

Som en anden Odysseus rejser de – i oftest ganske bogstavelig forstand 

– land og rige rundt. De deltager i det lokale liv, hvor de mellemlander, 

men altid med den indgang at der er en udgang – snart. Det kan blandt andet 

have denne konsekvens: 

En turnuslæge jeg fulgte en dag, havde udtrykt utilfredshed omkring 

mangt og meget vedrørende hendes arbejde, men hun havde også fået 

færten af denne observatørs attitude. Så som afslutning på en skarp 

diagnose af en lang række af de problemer hun så i forhold til arbejdsorganiseringen 

på afdelingen, sagde hun: 

«… og nu ved jeg godt, hvad du vil sige. Du vil sige: ’Hvad kan du 

selv gøre ved det?’ Men ved du hvad: Det tager noget tid at komme ind 

i de her ting, og forstå det, og nu skal jeg videre om to måneder, og på 

den måde …» 

Hun gjorde aldrig sætningen færdig. Men konsekvensen af hendes attitude er, 

at den konstante bevægelse indbygget i speciallægeuddannelsens rotationspolitik 

er med til at skabe en høj grad af permanens i systemet. Den konstante 

medarbejderfornyelse skaber ikke nødvendigvis forandring. Personalerotationen 

er med til at skabe en situation, hvor forandring er meget vanskelig at 

forankre – specielt hvis man søger at gøre det via aktørorienterede forandringsstrategier 

– for mange af kernemedarbejderne er nomader, og dermed 

udgør de ikke stabile og styrende elementer i organisationerne.



Der er også andre grunde til, at det kan være svært at få de yngre læger til 

at engagere sig helhjertet i organisatorisk forandring og eksperimenter med 

arbejdsorganisering. De yngre læger foretager nemlig deres Odyssé med en 

indforstået viden om, at vejen til de faste stillinger ikke går gennem scener, 

der handler om f.eks. «tværfagligt gruppearbejde omkring arbejdsgange», 

«værdigrundlag», «akkrediteringsstandarder», «strukturreformer» eller 

andre former for arbejde med organisationen, og ikke blot lægeligt arbejde i 

organisationen. Vejen til en permanent stilling går gennem forskning, publikation 

og den mængde medicinsk viden, det lykkes den enkelte at få tilegnet 

sig på rejsen gennem organisationer. Og jo mere standardiseret organiseringen 

af arbejdet er på tværs af de enkelte organisatoriske enheder, des mindre 

tid skal der bruges på at lære at navigere i nye systemer, og jo mere tid synes 

de yngre læger, de får til at suge den medicinske lægefaglige viden til sig, som 

de kom for at få. Det faglige uddannelsessystem er som følge af den indbyggede 

rotationspolitik med til at skabe et pres i retning af organisatorisk permanens. 

Arbejdsskemaet 

I dette afsnit zoomes længere ind i organisationen for at fokusere på, hvordan 

lægerne er indlejret i organisationen i hverdagen under de midlertidige eller 

permanente ansættelser. 

Den mest centrale teknologi til koordineret arbejdsdeling er lægernes arbejdsskema 

(også kaldet valgtskemaet eller rulleplanen). Skemaet er et allestedsnærværende 

artefakt i sygehusorganisationen: Det hænger på væggen i 

akutmodtagelsen, det ligger på bordet i konferencelokalet, det tages frem, og 

der læses op af det hver dag til morgenkonferencen. Skemaerne er forskellige 

fra afdeling til afdeling, men de er skåret over samme læst, som illustreret ved 

grundskabelonen i Figur 1. 

Dato For- Aften/ 

vagt Nat 

Mellemvagt 

Aften/ 

Nat 

Udd. 

vagt 

Bagvagt 

Afsnit 1 Afsnit 2 Afsnit 3 Amb Dag 

Hosp. 

Fx Skopi 

el. Ekko 

2 

2005 

Adm Fri 

1 EG GM TK JR SF NW LJ,TP KM,TG JN - HN IA RB etc. OK etc. 

2 SF TG MK JC EG LJ RB,TK KM,SV ME - HN IA JN etc. DH etc. 

3 IF SV IR TK NH DH RB,SF EG, IL ME OK LØ - IA etc. GM etc. 

. SF RJ JC EG JR RB DH,GM NW PL OK LØ - JgN etc. HN etc. 

. . IF JR TP DT LJ DH,GM EG WB OK - - Etc. EG etc. 

Figur 1 Illustration af et generaliseret arbejdsskema (egen tilvirkning på baggrund af 

skemaer fra afdelinger i fire medicinske centre) 

101


102 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

Langs den vandrette akse finder man de positioner, som arbejdet er opdelt i. 

Her finder man først lægerne i vagten: forvagt, mellemvagt, uddannelsesvagt 

og bagvagt. Derefter kommer læger med såkaldt almindeligt «dagarbejde» – 

her i tre stationære afsnit. Så kommer de ambulante funktioner med ambulatorium, 

daghospital og f.eks. undersøgelse så som skopi eller ekko. Endelig 

er der administrationsdage og fridage. Langs den lodrette akse er anført datoer 

– ofte for en måned. Initialerne tilhører afdelingens læger og vikarer. 

Lægen med initialerne EG er fremhævet, for at illustrere hvordan en arbejdsuge 

ser ud: Først har EG forvagt, så har hun en uddannelsesvagt, så går hun 

stuegang på afsnit 2, så har hun en aften-/nattevagt, og så har hun fri dagen 

efter. 

Skemaet illustrerer noget grundlæggende om organiseringen af lægeligt 

arbejde. Arbejdet er segmenteret i faste positioner, der tager sig af bestemte arbejdsfunktioner 

(f.eks. journaloptag, tilsyn, stuegang mv.), og som hver dag 

skal bemandes, men som ikke bemandes af de samme individer. Organisationen 

er altså hver dag den samme – og hver dag helt ny. Hver dag har sin 

unike version af den samme grundplan. Organisationens permanens er en 

positionernes og funktionernes permanens, der går forud for den enkelte 

læge, som udfylder pladsen for en dag. Det betyder, at cirkulationen ikke bare 

foregår mellem organisationer med speciallægeuddannelsens frekvens, men 

også foregår dagligt inden for organisationen. Det har blandt andet denne 

konsekvens: 

I begyndelsen af feltarbejdet fulgte jeg en vagtlæggende reservelæge, og 

fordi han var vagtlæggende, tænkte jeg, at jeg kunne udspørge ham om 

arbejdsskemaets logik. Jeg begyndte med at spørge til de forskellige positioner, 

hvad de lavede – og hvornår på dagen. Men han kendte kun til 

arbejdet i hverdagen for de positioner, som hans eget vagtrul dækkede. 

Da jeg så også ville vide ikke blot, hvad de forskellige lavede, men også 

hvorfor det var sådan, blev det alligevel for meget, og han svarede: «Prøv 

nu lige at høre her: Jeg har ikke lavet det her system! Jeg flytter bare brikker!» 

Ganske vist har de yngre læger en stor andel i produktionen af sygehusets direkte 

patientrelaterede arbejde, men de har ikke umiddelbart del i produktionen 

af hele organiseringsmaskinen. Formationen af de positioner arbejdet 

er opdelt i, måden det er gjort på, og positionernes kobling til specifikke arbejdsfunktioner 

er ikke den unge vagtlæggende læges sag. Han skal bare sørge 

for, at et bestemt antal tomme felter i bestemte kolonner i arbejdsskemaet er 

fyldt ud med initialer inden en bestemt dato – i de 4 måneder han har sjansen 

som vagtlæggende læge, inden han også skal videre.



Arbejdsskemaet giver et overblik over det samlede antal positioner, arbejdet 

er delt i, men det siger intet om de faktiske arbejdsprocesser. Disse belyses 

i det følgende afsnit. 

Arbejdsprocesser i praksis: Vertikalt arbejde – horisontale patientforløb 

I dette afsnit beskrives den produktionsmæssige sammenhængen mellem arbejdsskemaets 

positioner med udgangspunkt i følgende illustration: 

Patientforløb: 

Indlæggelsesdiagnose 

Indlæggende 

læge 

Modtagende Sygeplejerske: GA 

Akut Modtage Afdeling 

Forvagt: EG 

Observationstid 

Bagvagt: IA 

Figur 2 Arbejdsprocesser og patientforløb 

SYGEHUS 

Medicinske Klinikker 

Udredt Udskrevet 

Lad os følge et patientforløb. For at blive indlagt skal man have en indlæggelsesdiagnose 

fra en indlæggende læge – vagtlæge, egen læge eller en skadestuelæge. 

En sygeplejerske modtager patienten (klæder denne om, interviewer, 

måler vitale værdier, skriver kardex mv.). En yngre læge (ofte en turnuslæge 

eller læge i introduktionsstilling) i positionen forvagt laver et journaloptag 

(interviewer, undersøger, ordinerer og dikterer). Herefter kommer det man 

kalder «observationstid»: Der samles information: måles og observeres, tages 

prøver, og svarene analyseres. Derefter kommer en bagvagt til som den næste 

i rækken og laver en såkaldt gennemgang, dvs. en samlet (re)vurdering og 

plan på baggrund af den indsamlede information. Produktet af denne del af 

produktionsprocessen er en udredt patient, og denne kan nu overflyttes til et 

stationært medicinsk afsnit på en klinik. Her vil skiftende læger ifølge initialerne 

i arbejdsskemaet gå en oftest daglig stuegang hos patienten, som normalt 

til sidst vil blive udskrevet. 

Figur 2 illustrerer patientens horisontale gang gennem organisationen. 

Den viser, hvordan arbejdet – både på positionsniveau i form af modtagende 

sygeplejerske, forvagt og bagvagt, samt på afdelingsniveau i form af forholdet 

Stuegangsgående: KM 

Stuegangsgående: KM 

Stuegangsgående: EG 

Stuegangsgående: NW 

Stuegangsgående: RM 

2 

2005 

103


104 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

mellem modtagelse og de stationære afdelinger – er organiseret vinkelret på 

de horisontale patientforløb. 

Denne form for organisering, hvor arbejdet skærer produktionsprocessen 

vinkelret, har selvfølgelig konsekvenser for kontinuiteten i forholdet mellem 

patient og læge. Princippet i arbejdsdelingen er den horisontale specialisering, 

hvor hver position masseproducerer en bestemt type intervention 

(modtagelse, journaloptag eller gennemgange) for et givent tidsrum ad gangen. 

Strukturen satser i den forstand på specialiseringsfordele. Men forholdet 

mellem specialisering og koordination indebærer et trade-off, idet den vertikale 

specialisering foregår på bekostning af det horisontale overblik. Dette 

forhold gør sig ikke blot gældende omkring vagtarbejdet, men er også indbygget 

i arbejdsskemaet, som antager funktionel ækvivalens mellem lægerne 

indenfor vagtlagene, så positionerne kan bemandes af nye læger hver dag. 

Kombinationen af arbejdsskemaets og produktionsprocessens infrastruktur 

indebærer, at lægerne ikke i udgangspunktet bevæger sig langs patientforløbene. 

En yngre læge beskriver omfanget af den læge–patient-kontinuitet, 

han har oplevet, på følgende måde: 

«… en stuegang er altså meget hurtigere anden dag, når man kender 

patienterne, og så kommer også den her aha-oplevelse som læge, hvor 

man siger: ’Goddag, fru. Jensen, hvordan har du det så, og hjalp den 

pille så?’ Det er noget, jeg har prøvet i alt ti gange på 6 år, altså sådan et 

forløb med samme patient, hvor jeg kunne se, hvad patienten syntes 

om de ting, jeg gjorde.» 

Beskrivelsen giver en fornemmelse af, hvordan læge–patient-kontinuiteten 

former sig for en læge – i dette tilfælde en reservelæge. Der er derfor tale om 

et system, hvor yngre læger for læringens skyld sniger sig til at følge et forløb. 

En yngre læge fortæller: 

«Jeg har nogle gange gjort det, når man på morgenkonferencen hører 

om dem, der er kommet og ligger ovre i akutmodtagelsen, at så er jeg 

gået med bagvagtsfunktionen, og så har jeg så prøvet at hæfte mig på 

en patient og prøvet at følge med på en gennemgang, for det kunne lige 

så godt være mig, der havde indlagt den patient. Så prøver jeg at se på, 

hvad det er, der sker bagefter, og se hvor meget det, man som forvagt 

har sat i gang, egentlig kan bruges – og har man tænkt de rigtige ting 

og så videre. Det er ret lærerigt.» 

Denne reservelæge bruger formiddagens pause i det vertikalt delte arbejde til 

at bevæge sig horisontalt i organisationen. Den horisontale bevægelse for læger 

findes altså – men den findes alene som undtagelse, og på trods af den ar-



bejdsorganisering lægen befinder sig i. Hendes funktion er primært at masseproducere 

journaler og holde skansen, indtil hun bliver afløst. 

Det er et alvorligt problem i forhold til den rent fagbureaukratiske ramme 

og antagelsen af det lægelige rationales dominans i sygehusorganisationen, at 

denne forklaringsramme ikke stemmer overens med arbejdets organisering i 

praksis. Hvis vi går ud fra, at det er det lægefaglige rationale, der hersker inde 

i organisationen, så kan vi ikke forklare den arbejdsorganisering, som er kendetegnet 

ved den vertikale arbejdsdeling. Som tidligere antydet, så passer arbejdsorganiseringen 

ikke med medicinens lægefaglige arbejdslogik, der kan 

beskrives således: 

«… it is generally believed that, since familiarity with the dynamics of 

various physiological processes which take place in the patient’s body 

can be gained only through long periods of continuous contact between 

doctor and patient, long stretches of coverage are essential for the 

practice of medicine» (Zerubavel 1979). 

Det, at den vertikale arbejdsdeling og den medicinske arbejdslogik ikke understøtter 

hinanden, har blandt andet den konsekvens, at yngre læger under 

speciallægeuddannelsen finder måder at omgå systemets arbejdsdeling, så de 

kan følge patientforløb for at lære noget. Dette sker til trods for, at de er indlejret 

i en helt anden bevægelse gennem organisationen, som følge af arbejdsinfrastrukturen, 

der i langt højere grad er baseret på masseproduktion af enkeltinterventioner 

i faste tidsrum. 

Alt i alt betyder arbejdsskemaet og den vertikale specialisering, at organiseringsmaskineriet 

er præget af at medarbejderne cirkulerer dagligt mellem 

positioner, og at alt arbejde er fordelt på standardiserede individuelle skiftende 

positioner og funktioner. 

Denne analyse af arbejdets organisering har blandt andet peget på, at speciallægeuddannelsen 

segmenterer lægerne i grupper indenfor hvilke de – specielt 

som yngre – anses for funktionelt ækvivalente, og gennem organiseringen 

i vagtrul fungerer de som ens input i organisationsmaskinen: vagtrullet 

roterer i arbejdsskemaet, som tandhjul drejer i maskinen. Endvidere er arbejdet 

specialiseret på tværs af patientforløbet, hvor de forskellige positioner 

masseproducerer den samme form for intervention i et bestemt tidsinterval, 

som så overtages af en anden fra samme lag eller rul, der antages at være funktionelt 

ækvivalent. Systemets logik er således, at «ens» brikker på skift skal 

fylde positionerne. Der er således mange og forskelligartede symptomer på 

bureaukratisering, og derfor er det nu tid til at samle trådene og nuancere og 

præcisere det bureaukratiske element. 

2 

2005 

105


106 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

FRA ARBEJDSORGANISERING TIL ORGANISATIONSFORSTÅELSE 

Fokuseringen på uddannelse, og den massive socialisering der er indbygget i 

denne, er en vigtig indgang til at forstå sygehuset som fagbureaukrati, og dermed 

også til at forstå lægerne som en ens hvid masse – som kultur, som profession 

og som udtryk for et rationale. Men den praktiske indlejring af videreuddannelsen 

i sygehusorganisationen er også vigtig for at forstå arbejdets 

organisering. Problemet med den fagbureaukratiske forståelsesramme for sygehuset 

som organisation, er at den får os til at overse helt centrale karakteristika 

ved organiseringen af det medicinske arbejde. 

Analysen af arbejdets infrastruktur har vist, at der parallelt med standardiseringen 

af input – i form af skills 6 – eksisterer en høj grad af standardisering 

af arbejdsprocessen: dels i kraft af standardiseringen af positioner og 

funktioner, dels som følge af arbejdsdelingens standardisering af bestemte typer 

af arbejde. Arbejdsskemaet med dets funktions- og positionslogik, der er 

ganske uafhængig af den enkelte læge, som kan skifte position hver eneste 

dag, peger i retning af en organisationsform, som er ganske anderledes end 

fagbureaukratiets, nemlig maskinbureaukratiet. I fagbureaukratiet har de 

professionelle stor autonomi, blandt andet fordi det antages, at der er en høj 

vertikal decentralisering. Det betyder kort sagt, at beslutninger træffes decentralt 

i bunden af organisationen. I maskinbureaukratiet har den operative 

kerne meget lav autonomi, og koordination opnås i stedet primært via standardisering 

af arbejdsprocesser. 

Problemet er, at den rene fagbureaukratiske karakteristik gør os blinde for, 

hvor langt dette idealtypiske og generaliserede billede af en organisation er fra 

den sygehushverdag, hvor de vagtlæggende «flytter brikker», og hvor hver passer 

sine funktioner og positioner ud fra arbejdsskemaet. Alt sammen i en organisationsmaskine 

som de yngre læger ofte ikke har nogen aktie i. 

Koeksistens af to typer af autonomi 

En præcisering af det bureaukratiske element i organisationsforståelsen kræver 

en analyse af lægens organisatoriske autonomi – et bærende argument i 

klassifikationen af sygehuset som et fagbureaukrati. 

Ser vi isoleret på den enkelte læge og fokuserer udelukkende på interaktionen 

med patienterne, finder vi en professionel som på baggrund af færdigheder 

og kunnen erhvervet under en lang universitetsuddannelse træffer 

mange skønsmæssige beslutninger. Faktisk var autonomien i selve embedsudførelsen 

det, som denne læge bed mest mærke i ved overgangen fra studiet 

til virket som sygehuslæge: 

«Jeg tror, at det som overraskede mig mest, det var, hvor mange beslutninger 

man egentlig tager. Måske ikke altid særligt store beslutninger, 

men man tager alligevel et hav af beslutninger. (…) For hver patient du



ser, tager du beslutninger om, hvad du vil undersøge, om du vil tage et 

røntgenbillede, eller hvad du vil gøre. Du tager beslutninger, om patienten 

skal sendes hjem eller skal indlægges, om de skal følges hos egen læge 

eller hos os. Hver patient du går ind til, der tager du en beslutning om, 

hvad du vil undersøge. Du tager en beslutning om, hvilke blodprøver du 

vil tage, og hvad du ellers vil lave. Og mange af dem vil være nogle, som 

man hurtigt vænner sig til at tage, men hvis man sådan gør det op i løbet 

af en dag, hvor mange beslutninger man egentlig får taget!» 

Selv om vindene blæser i en anden retning – udarbejdelse af nationale standarder 

og indikatorer, udførlige instrukser, standardiserede patientforløb, 

akkrediteringsstandarder og andre forsøg på at ensrette behandlinger på lokalt, 

regionalt og nationalt plan – så har en læge stadig langt større autonomi 

i udførelsen af arbejdet end i mere traditionelle maskinbureaukratier i (service)industrien. 

Lægens høje grad af autonomi er knyttet til selve embedsudførelsen 

og peger i retning af et klassisk professionelt bureaukrati. Men samtidig 

med den individuelle autonomi i embedsudførelsen er lægerne indrulleret 

i den organiseringsmaskine, der er beskrevet ovenfor, og som har mange 

fælles træk med maskinbureaukratiet. Den enkelte har så godt som ingen autonomi 

i forhold til denne maskine, som de udgør en udskiftelig og funktionelt 

ækvivalent brik i. 

Her er der tilsyneladende et paradoks: Fokuserer vi på lægens forhold til 

patienten, ser vi autonomi og dømmer professionelt bureaukrati. Fokuserer 

vi derimod på lægens indlejring i organisationsmaskinen, ser vi specielt for 

de yngre lægers vedkommende unavngivne brikker, som flyttes rundt i et system, 

de ikke har noget at gøre med. Et system der masseproducerer enkeltinterventioner, 

altså nærmere et maskinbureaukrati. Men paradokset kan forklares, 

hvis vi som den medicinske sociolog Renée Fox skelner mellem «occupational/professional» 

og «administrative» autoritet: 7 

«The hospital differs from the Weberian paradigm in several basic respects. 

It is an organization with a certain division in its lines of administrative 

and occupational authority. Although the unusually large 

number of professionals in a hospital are subject to administrative jurisdiction, 

they define, evaluate, and control their own work primarily 

on the basis of technical and moral standards of competence. In this regard, 

they retain and exercise considerable autonomy. The hospital 

functions, then, on two bases of authority – administrative and professional 

– with a certain amount of built-in strain and potential conflict 

between them» (Fox, 1989:145ff). 

2 

2005 

107


108 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

Fox’s distinktion giver et mere præcist billede af, hvordan sygehuset på en og 

samme tid rummer både fagbureaukratisk såvel som maskinbureaukratisk 

træk. Den fagbureaukratiske karakter træder primært i forgrunden ved udøvelsen 

af det professionelle virke, altså i læge–patient-forholdet. Her har lægen 

stor autonomi. Men fokuseres der på de organisatoriske rammer, som 

udøvelsen af lægegerningen på sygehuse praktiseres indenfor, træder den 

maskinbureaukratiske organisationsforståelse i forgrunden. 

NYE ORGANISATIONSDIAGNOSER GIVER NYE BEHANDLINGSMULIGHEDER 

Formålet med analysen af det medicinske arbejdes infrastruktur, er ikke blot 

en nuancering af organisationsforståelsen i retning af maskinbureaukratiet, 

men også at øge vores viden om konsekvenserne af de maskinbureaukratiske 

træk – ikke mindst for de mange forsøg på ledelse og reform. 

Cirkulationens virkninger og bivirkninger 

Analysen af det medicinske arbejdes organisering pegede blandt andet på, at 

hver dag har sin egen version af den samme grundplan for arbejdsorganisering, 

og at organisationens permanens er en positionernes og funktionernes 

permanens, der går forud for den enkelte læge, som udfører arbejdet. 

En forklaring på dette kan findes i bureaukratiets opgør med den præmoderne 

organisation, dens partikularisme (Perrow 1993) samt personlige hensyn 

og luner, som bureaukratiet søger at udradere til fordel for generelle, 

upersonlige regler. Den præmoderne organisation kan ikke adskilles fra dens 

medlemmer, embedet kan ikke adskilles fra embedsudøveren. Netop her sætter 

det moderne bureaukrati ind og gør sygehusets organisatoriske maskine 

uafhængig af den enkelte – og dermed også langt mere robust. Zerubavel beskriver 

denne robusthed i forbindelse med upersonliggørelsen af embedet: 

«One of the major characteristics of bureaucracy is its attempt to impersonalize 

officials’ indispensability and to maximize their functional 

interchangeability through standardizing the official expectations 

from the various incumbents of any ’office’. It does not tolerate personal 

indispensability, which it regards as a structural weakness» (Zerubavel 

1979:43). 

Den upersonlighed, som de konstante inter- og intraorganisatoriske cirkulationer 

producerer, er således ikke en bivirkning af speciallægeuddannelsens 

specifikke struktur og arbejdsskemaets specifikke behov for at kunne 

dække visse funktioner kontinuert og konstant. Upersonligheden i sig selv 

producerer netop et system, der er uafhængigt af den enkelte udskiftelige 

embedsudøver. I få reale organisationer vil man kunne finde en så tydelig 

upersonliggørelse af embedet og en så høj en grad af funktionel ækvivalens,



som på sygehuset. Hermed understreges vigtigheden af at studere selve sygehusorganisationen 

som et fænomen, der i vidt omfang er uafhængigt af 

de læger, der på skift udfylder de permanente positioner og funktioner i systemet. 

Men individernes status i relation til organiseringsmaskinen har 

selvfølgelig konsekvenser for de forandringsstrategier, som iværksættes, og 

ikke mindst for mulighederne for at fastholde og forankre forandring. 

Specialiseringens virkninger og bivirkninger 

Maskinbureaukratiet er den organisationsform, der satser klarest på specialiseringsfordele, 

og de kan overordnet set opdeles i to typer: Den horisontale 

specialisering, der forbedrer færdigheder, er hovedsagelig et argument om repetitionens 

fordele, idet der ingen opgaveskift er. Det var den, Adam Smith 

blev så fascineret af på knappenålsfabrikken (Smith 1776). Den vertikale specialisering 

skaber ledelse som selvstændig disciplin og har som mål at skabe 

en bedre tilrettelæggelse og planlægning af arbejdet. 

Men specialiseringen har selvfølgelig en bagside. Den handler om et øget 

behov for koordination, om mindre fleksibilitet og overblik over helheder, 

specielt som konsekvens af den horisontale specialisering. Men den handler 

også om motivationsproblemer, da organisationen som konsekvens af den 

vertikale specialisering bliver presset i retning af one brain – many hands. 

Specialiseringen fremmer ikke den mere reflekterende og kritiske double 

loop-læring, der stiller spørgsmålet: Er det overhovedet det rigtige vi gør? I 

stedet lægger den op til single loop-læring, der udelukkende handler om at 

raffinere metoder og teknikker, så man kan blive bedre til at gøre det, man allerede 

gør. Sammenhængen mellem bureaukratisk specialisering og double 

loop-læring er beskrevet af Morgan, der forklarer, at mange organisationer aldrig 

lærer at mestre double loop-læring, og fortsætter: 

«This failure is especially true of bureaucratic organizations, since their 

fundamental organizing principles often operate in ways that actually 

obstruct the learning process. (…) [T]here is the general problem that 

bureaucratic approaches to organization impose fragmented structures 

of thought on their members and do not really encourage employees 

to think for themselves. Organizational goals, objectives, structures, 

and roles create clearly defined patterns of attention and responsibility, 

fragmenting interest in and knowledge of what the organization 

is doing» (Morgan, 1986:89). 

Den bureaukratiske specialiseringsform er således også med til at skabe permanens 

i systemet. Sygehusorganisationer betegnes ofte som svære at ændre 

og skabe udvikling i. Økonomistyringssystemer, DRG-systemer, IT-systemer 

og ledelsesstrukturer kan mere eller mindre besluttes og implementeres for- 

2 

2005 

109


110 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

melt – udefra og oppefra. Men det samme gør sig ikke gældende for egentlig 

organisatorisk læring og udvikling på gulvet. En reformator, som går ud fra 

en ren fagbureaukratisk forståelsesramme, vil være disponeret for at vende 

sin opmærksomhed mod de professionelles kultur, deres forestillingsverden, 

værdier og tænkemåder og professionens særkender som indgangen til forandring. 

En reformator, som derimod er opmærksom på de maskinbureaukratiske 

træk ved sygehuset, vil i højere grad fokusere på, at så længe arbejdet 

er organiseret efter maskinbureaukratiske principper, så er der mange kendte 

og gode grunde til at udvikling, refleksion, selvorganisering og organisatorisk 

læring har dårlige vilkår. Derfor er organisationsforståelsen afgørende – ikke 

bare for forskere, men i høj grad også for praktikere. 

MOD MERE SAMMENHÆNG MELLEM 

ARBEJDSORGANISERING OG ORGANISATIONSFORSTÅELSE 

Analysen af det medicinske arbejdes infrastruktur peger på, at sygehusorganisationen 

er en robust maskine. Den indeholder både klare professionsbureaukratiske 

elementer (den høje grad af professionel autonomi) og klare maskinbureaukratiske 

elementer (den meget begrænsede organisatoriske autonomi). 

Maskinen er robust blandt andet på grund af kombinationen af 

upersonlige embeder og positionernes og funktionernes permanens, der går 

forud for den enkelte midlertidige rolleindehaver. Robustheden skabes via 

den fragmentering af arbejdet, som organiseringen producerer: Speciallægeuddannelsens 

rotationspolitik skaber en fragmentering af forholdet mellem 

lægen og organisation. Arbejdsskemaets rubricering fragmenterer forholdet 

mellem lægerne og arbejdsopgaverne. Den vertikale arbejdsdeling 

fragmenterer forholdet mellem lægen og patientforløbet. 

Set i dette lys bliver det tydeligere, hvorfor fragmentering i form af manglende 

sammenhæng, manglende samordning og kontinuitet, er nogen af de 

mest sejlivede problemstillinger i sundhedsvæsenet i dag. Maskinbureaukratiets 

styrke ligger netop i upersonliggørelsen af embedet, og i standardiseringen 

af arbejdsprocesser der satser ensidigt på specialiseringsfordele. Den beskrevne 

arbejdsinfrastruktur står i modsætningsforhold til adskillige forsøg 

på at skabe sammenhængende patientforløb samt kontinuitet i forholdet 

mellem professionel og patient. 

Mange af de problemer, vi i dag står overfor i sygehussektoren, er helt 

forudsigelige og kendte konsekvenser af maskinbureaukratiske organiseringsformer. 

En erkendelse af de maskinbureaukratiske træk i det medicinske 

arbejdes infrastruktur rummer således ikke blot en gentolkning af mange af 

de problemstillinger ledere og praktikere står overfor i sundhedsvæsenet, 

men også nye steder at lede efter handlemuligheder. Litteraturen om maskinbureaukratiets 

bivirkninger og strategier til at modgå disse er ganske omfat-



tende og går tilbage til Mayo’s udlægning af Hawthornestudierne og Webers 

udlægning af jernburet. 

Trods skildringen af den robuste organiseringsmaskine er der ikke tale om 

nogen forandringspessimistisk analyse. Den er snarere forandringsrealistisk. 

Vi forstår ikke de skæbner, som mange forandringsprojekter lider, hvis vores 

organisationsforståelse er bygget «around concepts with shallow content», som 

Barley har formuleret det. Det er ikke nok med en eller anden forståelse af 

medarbejdernes mentale modeller i form af rationaler og kulturer, heller ikke 

med en forståelse af de interesse- og magtkonflikter, disse giver anledning til. 

Det er ikke nok at klassificere sygehuset som et fagbureaukrati og iværksætte 

behandlinger ud fra den organisationsdiagnose, for så overser vi de maskinbureaukratiske 

symptomer, og de kræver helt andre behandlingsformer. 

De maskinbureaukratiske elementer i organiseringen har vidtrækkende 

konsekvenser for mange af de temaer, som reformarbejdet søger at adressere, 

f.eks. forsøg med at skabe bedre læge–patient-kontinuitet (et vedvarende 

ønske fra patienterne), bedre uddannelse og læring for yngre læger (som konsekvens 

af den nye speciallægeuddannelse i Danmark), forsøg på at skabe 

teamarbejde og teamstrukturer, forsøg på at lave retningslinjer for kommunikation 

(som modsvar til krav om korrekt og fyldestgørende information til og 

kommunikation med patienter) og forsøg på at ændre lægekultur generelt i 

form af f.eks. værdigrundlag, personalepolitikker, men også Lægeforeningens 

egne kampagner. 8 Hvor den fagbureaukratiske forståelsesramme og rationaletænkningen 

stiller skarpt på kulturelle fænomener og gruppernes fælles rationaler, 

viser denne analyse, at nøglerne til forandring i høj grad ligger andre 

steder. Analysens fokus på hverdagens arbejdsorganisering i praksis er ikke en 

underkendelse af, at kulturelle forestillinger, vaner, rutiner og rationaler spiller 

en rolle. Den er snarere et spørgsmål om at få blik for, at rationaler og kulturer 

ikke blot former, men også formes af arbejdets infrastruktur. 

Eksemplerne på organisatoriske diagnoser og behandlingsformer tegner 

ikke noget entydigt og klart billede. Sygehuset er og bliver en både/og-organisation. 

Den her præsenterede nuancering og præcisering af organisationsforståelsen 

er ikke tænkt som et mål i sig selv, men som et værktøj til at dirigere 

(reform)blikket i andre retninger. Det kan få os til at se nye veje i det 

lange og kontinuerte arbejde med at skabe et bedre sundhedsvæsen – ikke 

blot for patienterne, men også for de mange tusinde medarbejdere i 

sundhedsvæsenet. 

NOTER 

1. Inspirationen til det generelle bureaukratiske element stammer fra det Weberianske bureaukrati 

(Weber 1922). Dette har også sammen med Taylors videnskabeligt ledede (produktions)virksomhed 

(Taylor 1916) været fundamentet for maskinbureaukratiet. 

2. Se bl.a. Barley & Kunda (2001), Barley (1996a), Barley (1996b). 

3. Bl.a. i (Star & Ruhleder, 1996), (Star, 1999), (Star, 2000) & (Bowker & Star, 2000). 

2 

2005 

111


112 

2 

2005 

Sidsel Vinge 

4. I 2002 var der i alt 5546 sygehuslæger i faste stillinger (overlæger, afdelingslæger og andre 

lægelige chefer) mens der var 5528 i tidsbegrænsede stillinger (1. reservelæger, reservelæger 

og andre læger) (Kilde: Løn- og beskæftigelsesregisteret, Sundhedsstyrelsen). 

5. Al empiri i det følgende stammer således fra feltarbejdet i forbindelse med Vinge (2003). 

6. Denne form for standardisering er fagbureaukratiets centrale koordinationsmekanisme. 

7. Denne distinktion stammer oprindeligt fra Parsons kritik af Weber, som han mener, sammenblander 

to analytisk forskellige former for ledelsesautoritet og -kompetence i beskrivelsen 

af bureaukratiet. Den ene er funderet på viden, den anden på formel (legal) 

autoritet. Parsons peger på, at de to autoritetsbaser giver anledning til forskellige typer af 

strukturer, som i høj grad ligner hhv. maskinbureaukratiet («a hierarchy of status and authority») 

og fagbureaukratiet («a company of equals» så som «universities, hospitals or 

lawfirms»). Ligheden til trods baserer Mintzberg sig dog ikke på Parsons (Parsons 

1964:58–59). 

8. Se f.eks. «Lægekultur og Kollegialitet» af Den Almindelige Danske Lægeforening. 

LITTERATUR 

Barley, Stephen og Gideon Kunda (2001) «Bringing Work Back In», i Organization 

Science 12:76–95. 

Barley, Stephen (1996a) «Technicians in the Workplace: Ethnographic Evidence 

For Bringing Work Into Organization Studies», Administrative 

Science Quarterly, vol. 41, September. 

Barley, Stephen (1996b) «Foreword» i Julian E. Orr Talking about machines – 

An Ethnography of a Modern Job, Cornell University Press. 

Becker et al. (1992/1961) Boys in white – Student culture in medical school, 

Transaction Publishers. 

Bentsen et al. (1999) Når styringsambitioner møder praksis – den svære omstilling 

af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, Handelshøjskolens 

Forlag. 

Borum, Finn (1976) Organisation, Magt og Forandring, Nyt nordisk forlag, 

Arnold Busck. 

Bowker, Geoffrey og Susan Leigh Star (2000) Sorting Things Out: Classification 

and it’s Consequences, MIT Press. 

Den Almindelige Danske Lægeforening (2002) Lægekultur og kollegialitet, 

Den Almindelige Danske Lægeforening. 

Dingwall, Robert ed. (1983) The Sociology of Professions: Lawyers, Doctors and 

Others, The McMillan Press Ldt. 

Fox, Renée C. (1989) The Sociology of Medicine – a participant observer’s view, 

Prentice Hall. 

Mintzberg, Henry (1979) The Structuring of Organizations, Prentice-Hall. 

Mintzberg, Henry (1983) Structure in Fives, Prentice-Hall. 

Morgan, Gareth (1986) Images of Organizations, Sage Publications. 

Parsons (1951) «Social structure and dynamic process: The case of modern 

medicine» i The Social System, The Free Press, Glencoe, Illinois. 

Parsons (1964) «Introduction», i Max Weber The theory of social and economic 

organization, The Free Press. 

Perrow, Charles (1993) Complex Organizations, 3 rd edition, McGraw Hill.



Smith, Adam (2003/1776) The Wealth of Nations, book 1, chapter 1, Bantam 

Dell (Random House). 

Star, Susan Leigh og Karen Ruhleder (1996) «Steps Toward an Ecology of Infrastructure: 

Design and Access for Large Information Spaces» i Information 

Systems Research, vol. 7, no. 1, March. 

Star, Susan Leigh (1999) «The Ethnography of Infrastructure», American Behavioral 

Scientist, vol. 43, no. 3., November/December, p. 377–391. 

Star, Susan Leigh (2000) «Invisible Mediators of Action: Classification», i 

Mind, Culture and Activity, vol. 7, Issue 1/2, p. 147. 

Sundhedsstyrelsen (2003) Lægeprognose: Udbuddet af læger 2000–2025, København. 

Taylor, Friedrich Winslow (1916) «The Principles of Scientific Management», 

i Schafritz and Ott: Classics of Organization Theory (1996), Harcourt Brace 

& Company. 

Vinge 2003 Organisering og Reorganisering af Medicinsk Arbejde på Sygehuse, 

Ph.d.-afhandling, Handelhøjskolens Forlag, København 

Weber, Max (1922/2000) Makt og byråkrati, Gyldendal Norsk Forlag. 

Zerubavel, Eviatar (1979) Patterns of time in hospital life, University of Chicago 

Press. 

ABSTRACT 

The article analyzes the organization of medical work in hospitals. The aim is 

to get a better understanding of the hospital organization through a more precise 

classification of the organizational archetype. The dominating view of the 

hospital as a professional bureaucracy is challenged by the empirical findings, 

which point toward strong machine bureaucracy, characterized by the fragmentation 

of the relationship between doctor and patient, between doctor and 

specific work areas, and between doctor and organizational unit. These findings 

in turn point toward new reform strategies for the hospital sector. 

Sidsel Vinge er cand.merc. i strategi, organisation og ledelse og blev i 2003 

ph.d. på en afhandling om «Organisering og reorganisering af medicinsk arbejde 

på sygehuse» fra FLOS-centret ved Copenhagen Business School (tilgængelig 

på www.flos.cbs.dk). Sammen med Signe Vikkelsø har hun i 2004 redigeret 

og medforfattet bogen Hverdagens arbejde og organisering i sundhedsvæsenet, 

der søger at bringe studiet af arbejdet i fokus for organisationsanalyser af væsenet. 

For indeværende er hun projektleder i DSI – Institut for Sundhedsvæsen 

– og arbejder videre med temaerne arbejdsorganisering i hverdagen og organisation 

i hele sundhedsvæsenet, ikke blot i sekundærsektoren. 

2 

2005 

113


114 



7 (2): 114–136 

Sygehuset – en omstridt institution 

FINN BORUM 

INDLEDNING 

Sygehuset er en central institution i velfærdssamfundet. Men samtidig er det 

en omstridt institution, der gennem de seneste år har været genstand for betydelig 

offentlig debat og gennem de seneste årtier for en række af betænkninger 

og reformer. Samtidig med at sygehuset fortolkes og bearbejdes, benyttes 

det imidlertid også som et fælles objekt til kommunikation mellem forskellige 

sociale verdener. Derved bliver et ofte underspillet kendetegn ved institutioner 

synligt: at de ikke er éntydige og stabile, men flertydige og plastiske. 

En institution tages måske nok for givet af en bred vifte af aktører, men den 

tillægges ikke nødvendigvis samme mening af forskellige grupper, ligesom 

dens betydning kan variere over tid: 

«In conducting collective work, people coming together from different 

social worlds frequently have the experience of addressing an object 

that has a different meaning for each of them. Each social world has 

partial jurisdiction over the resources represented by that object, and 

mismatches caused by the overlap become problems for negotiation» 

(Star & Griesemer, 1989:412). 

At anskue sygehuset som et objekt, som bearbejdes af forskellige sociale verdener 

der tilskriver det varierende meninger og forsøger at trække det i forskellige 

retninger, kan give en ny forståelse af sygehuspolitikkens praksis og de 

senere årtiers reorganiseringer af sygehusvæsenet. Som en central samfundsinstitution 

markerer sygehuset grænsen mellem forskellige sociale verdeners 

projekter, samtidig med at det forbinder disse. Sygehuset er en omstridt institution, 

der over tid flyttes og forandres i dette krydsfelt. 

Strauss (1978) bruger begrebet «social verden» som en betegnelse for 

«worlds of at least one primary activity». I denne artikel vil det blive anvendt 

i en bredere betydning, som en betegnelse for projektrelaterede konstellationer 

af aktører, der kan være mere eller mindre stabile og inklusive. Sociale



verdener kan således antage vidt forskellige former: formelle organisationer, 

interorganisatoriske netværk, professioner, sociale bevægelser og praktikersamfund 

eller -netværk (Duguid, 2003). Sociale verdener kan overlappe, og 

én aktør kan således være medlem af flere sociale verdener. Analysen adskiller 

sig derved fra mere idealtypiske «rationale» analyser (f.eks. Vrangbæk, 1999; 

Bentsen & Borum, 2001), der er baseret på antagelsen om relativt homogene 

aktørgrupper med fælles, institutionaliserede verdensopfattelser eller logikker. 

Med anvendelsen af begrebet «projekt» understreges at det, i lighed med 

Larson’s (1977) anskuelse af professionen som et projekt, antages, at de sociale 

verdeners projekter kan skifte fokus over tid. 

Metoden til analyse af institutionel dynamik er induktiv. De sociale verdeners 

egne klassifikationer og kategorier og skift heri er – frem for teoretisk baserede 

dimensioner – udgangspunktet for at belyse institutionel dynamik. 

Specielt udgør diskussioner om små sygehuse, det hensigtsmæssige befolkningsunderlag 

for specialer og sygehuse, og styringen af sygehuses aktiviteter 

ved hjælp af ledelse, plan og markedsregime omdrejningspunkter for identifikation 

af forskellige projekter og sociale verdener. Nyere debatter om og 

skift i sammensætningen af den population af organisationer, der er sygehusinstitutionens 

konkrete fremtrædelsesform, bruges som udgangspunkt for at 

identificere sociale verdener, der har søgt at knytte deres projekter og aktiviteter 

til sygehusinstitutionen. Primærdata i form af observationer, samtaler 

og interview, sekundærdata i form af rapporter, betænkninger, avisartikler og 

andres studier af sygehusfeltet udgør grundlaget for at identificere fem projekter, 

der i de seneste fire årtier – fra før Kommunalreformen i 1970 og til i 

dag – er blevet knyttet til sygehuset: 

– lokalsamfundsprojektet, artikuleret af lokalpolitikere, lokalbefolkningen 

og ansatte på små sygehuse 

– det amtslige sygehusvæsen, hvis etablering har været de i 1970 oprettede 

amters hovedopgave 

– det medicinske projekt, formuleret af de medicinske og kirurgiske specialer 

– det nationale sundhedsvæsen, primært formuleret af Sundhedsstyrelsen 

som nationalt regulerende instans 

– virksomhedsprojektet, siden 1970 formuleret af nationale udvalg, ministerier 

og andre reformatorer af sygehuset og dets regime. 

Det vil fremgå, at de forskellige sociale verdeners tilknytning til sygehuset er 

forskelligartede. Fra den medicinske verdens eksistentielle tilknytning til sygehusets 

kerneopgaver, til lokalbefolkningens mobilisering omkring små sygehuse 

som et middel til opretholdelse af lokalsamfundets identitet og økonomi. 

Dette trækker sygehusinstitutionen i forskellige retninger og gør den 

både heterogen og kontroversiel. 

2 

2005 

115


116 

2 

2005 

Finn Borum 

LOKALSAMFUNDSPROJEKTET 

Det tidlige sygehus var en lokalt forankret institution, der ligesom kirker, rådhuse, 

skoler, politistationer, jernbanestationer etc. var med til at definere et 

fuldgyldigt bysamfund. Sygehusene blev drevet af over 100 sygehuskommuner 

(købstæder og de daværende amter), og hvert sygehus havde sin bestyrelse, 

hvori politikere indgik (Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende 

udvalg, 2003:26). Enhver købstad havde et sygehus, der var kendetegnet ved 

at være modtagestedet for både akutte patienter og patienter henvist til behandling. 

Kom man til skade, vidste man hvor man havnede, eller hvor man 

døgnet rundt kunne tage hen: til skadestuen relativt tæt på bopælen, hvis 

man boede i byen. 

Der var variationer som følge af religiøse ordeners tidlige involvering i 

etableringen af sygehusdrift, bysamfundenes størrelse og placering, og specialiserede 

pleje- og behandlingshospitaler som f.eks. sanatorier, der traditionelt 

anbragtes ved kyst eller skov. Men generelt var sygehuset lokalt, mindre 

af størrelse, tæt på borgerne og et kendt forankringspunkt i tilfælde af sygdom 

eller ulykke, som ofte indebar længerevarende ophold med dertil knyttet pleje 

og omsorg. Denne udgave af sygehuset har rødder helt tilbage til institutionens 

tidlige etableringsfase, og indebar samtidig en almindelig – og respektabel 

– slutposition i det lægelige karrieresystem: overlægen som chefen for et 

provinshospital og en person, der var med til at konstituere købstadssamfundet. 

Resterne af denne tidlige sygehustype kan stadig genfindes i nyere kilder: 

«hospital: i Danmark et sygehus der ledes af en overlæge og har mulighed 

for indlæggelse af patienter» (i «Fakta», Gyldendals Etbinds Leksikon. 

København 1988, s. 515). 

Men sygehuset som et lokalt projekt kommer under et stigende pres med 

overflytningen af ejerskab og driftsansvar for sygehusvæsenet til 14 amter i 

1970. Dette kommer til udtryk i at halveringen af antallet af sygehuse fra 116 

i 1979 1 til 60 i 2001 er sammensat af et beskedent fald i antallet af lands- og 

landsdelssygehuse (fra 29 til 26), men en reduktion til næsten en tredjedel 

(fra 77 til 28) af lokalsygehusene – jf. Figur 1. 

DET AMTSLIGE SYGEHUSVÆSEN 

«En væsentlig begrundelse for kommunalreformen var, at der var for 

mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af 

sygehusvæsenet. Ifølge datidens vurdering skulle der være et befolkningsunderlag 

på 200 000–250 000 indbyggere for at have grundlag for 

et sygehusvæsen» (Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg, 

2003:25).



Med kommunalreformen i 1970 skabes et nyt decentralt regime for driften af 

sygehusene: amterne med et befolkningsunderlag som på daværende tidspunkt 

ansås for tilstrækkeligt som basis for et overvejende selvbærende sygehusvæsen. 

Antallet af sygehusejere reduceres fra over 100 til de 14 amter, København og 

Frederiksberg kommuner, og staten for så vidt angår enkelte statshospitaler. 

Driften af sygehusvæsenet bliver amternes økonomiske hovedaktivitet og 

amtspolitikkens hovedsubstans. Amterne får med en høj grad af autonomi til 

opgave at sikre deres borgere et tilfredsstillende aktivitets- og serviceniveau 

inden for både det primære og det sekundære sundhedsvæsen, som finansieres 

af amtskommunale skatter suppleret med tilskud fra staten. Grundmodellen 

for det amtslige sygehusvæsen er, at amtets borgere overvejende skal behandles 

i amtet, og kun i tilfælde af sjældnere sygdomme videresendes til behandling 

på specialiserede sygehuse uden for amtet. 

Den population af sygehuse, som amterne overtog, afspejlede den tidligere 

driftsherrestruktur, transportforhold og befolkningens fordeling. Alle 

tre elementer undergår markante ændringer, hvilket etablerer betydelige pres 

mod strukturtilpasninger. Det bliver derfor i 70-erne almindeligt at koncentrere 

behandlingsaktiviteterne på moderniserede centralsygehuse, og samtidig 

nedlægge de mindste sygehuse. Efter kommunalreformen reduceres sygehuspopulationen 

således i en kraftigere takt: fra 131 i 1969 til 60 i 2001 – mere 

end en halvering under amtsregimets 30 år (se Appendiks figur 1). 2 

Amterne har således som udgangspunkt måttet arbejde med en institutionel 

arv – de små lokalsygehuse – der repræsenterer tidlige former af sygehuset, hvoraf 

der endnu i 1994 resterede en population på 41 med maks. 181 senge (Amtsrådsforeningen, 

1998:8). 

Amternes tilbøjelighed til at nedlægge de små sygehuse har dels deres hovedbegrundelser 

i problemerne med at rekruttere læger, som stiger med afstanden 

til universitets- eller landsdelssygehuse, dels i driftsøkonomiske forhold 

som følge af at de må opretholde fulde beredskaber til modtagelse af 

ganske få akutte patienter. 

BRYDNINGER MELLEM DET AMTSLIGE 

SYGEHUSVÆSEN OG LOKALSAMFUNDSPROJEKTET 

At små sygehuse er et påtrængende problem for amterne, afspejles i temaets 

opdukken i flere betænkninger og rapporter om sygehusvæsenet i 80-erne og 

90-erne. Det gøres også til genstand for en speciel publikation: «De små sygehuse 

– vilkår og fremtid» (Amtsrådsforeningen, 1998), der i indledningen 

opridser de modsatrettede krav og forventninger som indgår i amternes planlægning 

af sygehusvæsenet. Herunder nævnes som sidste punkt: 

«Befolkningsønsker/pres. Når sygehuse har været truet af lukning, har 

lokalbefolkningen kæmpet imod. Også lokale arbejdspladser er på spil. 

2 

2005 

117


118 

2 

2005 

Finn Borum 

Samtidig hævdes det, at befolkningen, når de bliver syge, foretrækker 

det store, specialiserede sygehus» (ibid.:4). 

De små sygehuse bliver således omstridte objekter mellem projektet at etablere 

et amtsligt sammenhængende sygehusvæsen, og lokalsamfundsprojektets 

forsøg på at opretholde sygehuset som en lokal institution. Dette kommer 

fx til udtryk i oprettelsen af støttegrupper for de lokale sygehuse – som 

det finder sted i flere yderligt beliggende amter, herunder Nordjyllands 

Amt, Ringkjøbing Amt, Sønderjyllands Amt og Storstrøms Amt. Støttegrupperne 

mobiliseres, når det amtslige projekt forsøger enten at nedlægge 

eller «amputere» små sygehuse ved at fjerne deres akutte vagtfunktioner. 

Gennem de allerseneste år, hvor specielt de mindre amter har haft stigende 

besvær med både sygehusvæsenets økonomi og bemanding af specialer, har 

der i de nævnte amter været flere eksempler på dette sammenstød mellem 

lokalsamfundsprojektet og det amtslige projekt. Eksempler er: underskriftsindsamling 

i en Vestjysk by sommeren 2002, der mobiliserede næsten 

alle stemmeberettigede, og sønderjyske kommunaldirektørers bestilling af 

en konsulentudredning som modspil til amtsforvaltningens, der i 2002 

foreslog lukning af to mindre sygehuse. 

Det amtslige modsvar er forsøg på at holde liv i aktiviteterne indenfor lokalsygehusets 

mure, men at tilpasse disses opgave- og aktivitetsindhold til de 

økonomiske og bemandingsmæssige restriktioner. Dette afspejles i lanceringen 

af en ny kategori som betegnelse for de mindste sygehuse. Et eksempel er 

Sønderjyllands amt, hvor amtsforvaltningen i debatten, der år 2002 fulgte 

forslaget om nedlæggelse af mindre sygehuse, præsenterede konceptet 

«sundhedscenter» som betegnelse for en mulig ny type af institution med et 

anderledes opgaverepertoire end det traditionelle sygehus – i forlængelse af 

Sygehuskommissionens (1997:154) synspunkter: 

«De små sygehuse kan derfor ikke generelt opretholdes i den form de 

kendes i dag. Forudsætningen for at opretholde nogle af de små sygehuse 

er, at de tillægges afgrænsede funktioner på det medicinske område 

og evt. varetager visse elektive operationer. Herved kan eksisterende 

fysiske rammer og personalemæssige ressourcer udnyttes.» 

DET MEDICINSKE PROJEKT 

Historisk set er de små «blandede sygehuse» sygehusets tidlige form. De indgår 

således i Vallgårda’s (1992) beskrivelse af perioden 1930–1945: 

«På de blandede sygehuse blev alle former for sygdomme behandlet af 

den samme læge. Der var kun en overlæge, og han var næsten altid kirurg» 

(ibid.:100–101).



Som følge af den lokale forankring var danske sygehuse mange og små. Populationen 

toppede i 1927 med 167, men faldt i den efterfølgende periode til 131 

i 1969. Denne reduktion af populationen af sygehuse på 22 % over en 30 års 

periode må ses i sammenhæng med den tiltagende lægelige specialisering og 

demografiske forandringer i Danmark med tiltagende koncentration af befolkningen 

i og omkring færre og større bysamfund. 

Den medicinske profession og sygehusinstitutionen er tæt forbundne. Sygehuset 

er ikke alene en organisation, der producerer sundhedsydelser og - 

service, men også en arena for lægeprofessionens reproduktion af aktører og 

professionen gennem uddannelse og forskning. Inden for sygehuset går produktion 

af sundhedsydelser og professionelle projekter hånd i hånd. Sygehuset 

har udgjort rammen for en fortsat medicinsk specialisering og et stadigt 

voksende udbud af behandlinger, drevet af den lægevidenskabelige forskning. 

Den fortsatte specialisering og dennes ressourcekrav gør det umuligt for alle 

sygehuse at dække hele behandlingsspektret, der må ske en koncentration, 

som det kan aflæses i det faldende antal små sygehuse og de store sygehuses 

trivsel. Derved distancerer det medicinske samfund sig fra lokalsamfundsprojektet, 

og der opstår stigende modsætning til det amtslige projekt som det 

kommer til udtryk i problemer med rekruttering af læger til yderamter. 

På basis af en historisk analyse af sygehusstatistikker og -debatter sammenfatter 

Vallgårda (1992:272–281) sygehusvæsenets udvikling i Danmark 

som: 

«… historien om en institutionsforms, et ideals eller paradigmes, etablering, 

konsolidering, storhedstid og begyndende nedgang. Denne institutionsform 

er det specialiserede, centraliserede, biologisk-teknisk 

behandlingsorienterede og bestandigt voksende sygehusvæsen … Man 

ville samle de specialiserede afdelinger på færre enheder, skabe centralisering 

og stordrift» (ibid.:272). 

Hun inddeler det analyserede tidsrum i følgende perioder: 

1930–45 Etableringen af det specialiserede sygehusvæsen i Danmark 

1945–60 Konsolidering 

1960–73 Storhedstid 

1974–87 Begyndende nedgang 

Argumentationen for en «begyndende nedgang» er dels baseret på faldende 

specialiseringsgrad, vækstrate og sygehusvolumen, men primært på en mere 

kritisk indstilling i samfundet til den medicinske argumentation for sygehusvæsenets 

fortsatte udvikling ad specialiserings- og centraliseringssporet. 

2 

2005 

119


120 

2 

2005 

Finn Borum 

I de seneste år synes det medicinske projekt dog at være blevet nyformuleret 

og dermed revitaliseret omkring konceptet «Den Funktionsbærende Enhed». 

Dette blev i 1998 formuleret af et arbejdsudvalg med repræsentanter for 

de 42 danske medicinske selskaber og Sundhedsstyrelsen. Arbejdsudvalget 

endte med ikke at kunne blive enige om en afsluttende rapport på grund af 

modsætningsforhold mellem det medicinske, professionelle projekt (repræsenteret 

af de medicinske selskaber) og det nationale, koordinerende projekt 

(repræsenteret af Sundhedsstyrelsen). De medicinske selskaber endte derfor 

med at udgive en separat rapport, hvori de definerer det nye organisatoriske 

koncept som følger: 

«Baseret på Sygehuskommissionens mål om at højne kvaliteten af patientbehandling, 

foreslår vi at indføre den funktionsbærende enhed som 

en grundlæggende professionel organisatorisk model. Den funktionsbærende 

enhed er defineret som ’en professionel organisatorisk enhed af 

høj professionel standard, som kan klare hovedparten af de ydelser, som 

relaterer til et grundspeciale så som diagnoser, behandling, pleje, løbende 

uddannelse af læger, forskning, professionel udvikling samt kvalificeret ledelse 

i forbindelse hermed, idet der tages højde for, at nogle opgaver kun 

kan udføres på nogle få sygehuse’. Det er således en organisatorisk enhed 

– og ikke en fysisk enhed – som efter planen skal danne rammen for et 

medicinsk grundspeciales samlede ydelser i et amt eller for et befolkningsunderlag 

på omkring 250 000 – heri inkluderet patientbehandling, 

forskning, udvikling og kvalitetsstyring. Denne størrelse er valgt 

på baggrund af rapporter fra individuelle grundspecialer og underspecialer 

baseret på rationelle operationer, herunder især dækningen af 

underspecialer, organisering af akutberedskab og ikke mindst de tværgående 

specialer, som fungerer i døgndrift» (Dansk Medicinsk Selskab, 

1998:10). 

Medens Sygehuskommissionen (1997) definerede målene for kvaliteten på sygehuse 

med udgangspunkt i WHO’s definition, tager den ovenstående definition 

de medicinske grundspecialer som udgangspunkt og tilføjer de interne 

medicinske aktiviteter forskning, udvikling og uddannelse som en hovedgruppe 

af indikatorer. De medicinske specialer oversætter således de oprindeligt 

formulerede patient- og ressourceorienterede mål, så de rettes ind efter det 

professionelle fællesskabs aktiviteter (Borum, 2004). Organiseringen af lægeprofessionen 

bliver nøglen til kvalitetssikring, og medicinsk ekspertise og 

forskningsbaseret planlægning geninstalleres som kernekompetencerne for ledelse 

af sygehusets kerneaktiviteter, idet det fremhæves at ledere af disse nye organisatoriske 

enheder skal være højt kompetente og videnskabeligt kvalificerede 

læger (Dansk Medicinsk Selskab, 1998:40). Amternes eksistens negligeres



i rapporten, ligesom sygehusledelsen, der indirekte – gennem sondringen mellem 

fysiske enheder (sygehuse) og organisatoriske enheder (funktionsbærende 

enheder) – tildeles en sekundær rolle som administratorer af fysiske ressourcer 

og hjælpemidler. 

I et samtidigt og separat diskussionspapir forsøger Sundhedsstyrelsen 

(1998) at bløde op mellem det nyformulerede medicinske – og det amtslige 

projekt ved at lægge mere vægt på hvordan det nye organisatoriske koncept 

rent praktisk kan relateres til det amtslige sygehusvæsen. Dels ved at fremhæve 

et befolkningsunderlag, der svarer til amternes minimumsstørrelse, 

dels ved at udpege samarbejde på tværs af eksisterende sygehuse som et alternativ 

til lukning af (små) sygehuse. 

Dansk Medicinsk Selskab og Sundhedsstyrelsen lancerer således tilsammen, 

men ikke uden indbyrdes brydninger, en moderniseret udgave af det medicinske 

projekt. Specialer – ikke sygehuse – bliver fremhævet som sygehusvæsenets 

basale organiseringsenhed, der må tilpasses den generelle teknologiske og medicinske 

udvikling ud fra en specialiserings – og stordrifts tankegang. 

DET NATIONALE SUNDHEDSVÆSEN 

Selv om amterne har en vidtgående autonomi med hensyn til planlægning og 

drift af sygehusvæsenet, er sygehuset også objekter for et nationalt projekt, 

der har rødder tilbage til perioden før amternes oprettelse, og som blev fastlagt 

ved Sygehusloven af 1946 (Vallgårda, 1992:133–139). Sundhedsstyrelsen 

under Indenrigsministeriet har som opgave at planlægge de højest specialiserede 

behandlinger så de kun finder sted få steder i landet. 

«Der er på denne baggrund en lang tradition i sygehusvæsenet for arbejdsdeling 

mellem sygehusene. Arbejdsdelingen fremgår bl.a. af 

Sundhedsstyrelsens Vejledning vedr. Specialeplanlægning og lands- og 

landsdelsfunktioner, der revideres hvert andet år. Vejledningen udarbejdes 

i samarbejde med amterne og de lægevidenskabelige selskaber. 

Kommissionen er bekendt med, at Sundhedsstyrelsen er i færd med 

nærmere at undersøge, i hvilket omfang vejledningen følges. 

Den seneste vejledning fra juni 1994 opdeler overordnet sygehusfunktionerne 

i 2 niveauer: 

1. basisniveau 

2. lands- og landsdelsniveau» (Sygehuskommissionen, 1997:134). 

Denne planlægning kan aflæses i Sundhedsstyrelsens nuværende klassifikation 

af somatiske sygehuse, der i omfatter seks kategorier, hvoraf tre er varianter 

af lokalsygehuse. Tallene anført i parantes angiver antal sygehuse i hver 

kategori i år 2000 (Sundhedsstyrelsen, 2001) – se også Appendiks: 

2 

2005 

121


122 

2 

2005 

Finn Borum 

Hovedsygehuse I 3 (8: 3 i hovedstadsområdet, 1 i Odense, 3 i Århus-området, 

1 i Ålborg) 

store, stærkt specialiserede sygehuse med betydelige lands- og landsdelsfunktioner 

Hovedsygehuse II 4 (19: 1–2 per amt (undtagen Bornholm) og H:S 

store, specialiserede sygehuse med betydelige amtsfunktioner – og i enkelte 

tilfælde også lands- og landsdelsfunktioner 

Lokalsygehuse med mindst 3 kliniske afdelinger (11) 

Mindre, specialiserede sygehuse med overvejende lokalfunktioner 

Lokalsygehuse – delte sygehuse (16) 

små sygehuse med en medicinsk og kirurgisk afdeling, anæstesi og røntgendiagnostik 

Lokalsygehuse – blandede sygehuse (3) 

små sygehuse med en fælles medicinsk-kirurgisk afdeling 

Andre somatiske sygehuse (7) 

efterbehandlingssygehuse, gigthospitaler, ortopædkirurgiske sygehuse, specialhospitaler 

for behandling af sukkersyge mv. 

De «små sygehuse» ligger i eller ved mindre bysamfund i en vis afstand af et 

større bysamfund; der er mindst ét «hovedsygehus II» per amt; medens 

«hovedsygehuse I» findes kun i større bysamfund; der er en kraftig koncentration 

af sygehuse omkring storbyområderne. Kombinationen af stort og 

voksende befolkningsunderlag inden for et begrænset geografisk område, 

gode transportforhold og tilstedeværelsen af universiteter går hånd i hånd 

med store sygehuse og landsdels- og landsspecialer. 

Som korrektiv til billedet af 14 relativt autonome amters sygehusprojekt 

kan derfor tegnes et konkurrerende af et nationalt samordnet sygehusvæsen 

med stærke sygehuskoncentrationer omkring hovedstadsområdet, Odense, 

Vejle-Fredericia-Kolding, Århus og Ålborg og koordinerede optageområder. 

Det nationale projekt synes i kombination med det medicinske projekt at 

have skabt et nationalt system og en «regionalisering», der også i et vist omfang 

understøttes af det amtslige sygehusprojekt. Dette kommer til udtryk i 

amternes – og specielt de tyndt befolkedes – frivillige samarbejde på tværs af 

amtsgrænser eller i regioner, og i betydelige udvekslinger af patienter på tværs 

af amtsgrænser, der specielt for de mindre amter kan være så omfattende, at 

det svarer til aktivitetsniveauet for et stort hospital.



Men i forhold til projektet «et nationalt sundhedsvæsen» er regionaliseringen 

ikke drevet vidt nok under den gældende amtsstruktur (Sygehuskommissionen, 

1997:133): 

«Den nuværende sygehusstruktur afspejler dels købstædernes tidligere 

status som sygehusejere, dels de nuværende amters bestræbelser på at 

tilrettelægge en hensigtsmæssig sygehusbetjening af amtets egne borgere. 

Denne optimering inden for eget amt kan set i et større geografisk 

perspektiv vise sig at føre til en mindre hensigtsmæssig struktur. Flere 

sygehuse er eksempelvis placeret tæt på hinanden ved amtsgrænserne. 

Der er dog i en række af disse tilfælde indgået aftale mellem amterne 

om en vis arbejdsdeling mellem de pågældende sygehuse. 

Der har på den baggrund været en stigende opmærksomhed om 

mulighederne for at etablere et samarbejde og herunder arbejdsdelinger 

mellem sygehusene på tværs af amtsgrænserne.» 

Sygehuskommissionen markerer starten på en styrkelse af det nationale projekt 

ved dels at diskutere planlægningsgrundlaget for det nationale sygehusvæsen, 

dels at rejse spørgsmålet om det decentrale amtslige sygehusvæsens 

hensigtsmæssighed. Regeringens oplæg til strategi for sygehuspolitikken 

2000–2001 (Regeringen, 1999) og tilhørende økonomiaftale med amterne 

kan betragtes som en våbenhvile mellem det nationale og det regionale projekt 

ved på den ene side at pålægge amterne inden udgangen af 2001 at have 

implementeret «funktionsbærende enheder», men på den anden side overlade 

den konkrete fortolkning til amterne selv (Borum, 2003). 

Efter skiftet fra en socialdemokratisk ledet regering til en liberal i efteråret 

2001 er konfliktniveauet mellem det nationale projekt og det amtslige sygehusvæsen 

atter eskaleret omkring finansieringsaftaler og udredninger. 

Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg (2003) fulgte op på 

Sygehuskommissionens diskussion af forskellige modeller for placering af 

ansvaret for sygehusvæsenet i henholdsvis amtsligt, kommunalt, statsligt eller 

regionalt niveau, og peget på en regionalisering (eller færre amter, om man 

vil) som den mest tilfredsstillende løsning. I denne sammenhæng blev givet 

følgende karakteristik af og kommentar til grundlaget for Kommunalreformen 

i 1970: 

«Ved Kommunalreformen i 1970 var det opfattelsen, at der kunne skabes 

et bæredygtigt sygehusvæsen på udvidet basisniveau – svarende til 

at kunne behandle 85–90 pct. af alle sygdomstilfælde på amtets sygehuse 

– med et minimums befolkningsgrundlag på 200 000–250 000 indbyggere. 

Spørgsmålet er, om disse forudsætninger fortsat er til stede. 

2 

2005 

123


124 

2 

2005 

Finn Borum 

Udvalgets overvejelser peger på, at dette tal på grund af den lægelige 

specialisering nu ligger på 400 000–700 000 indbyggere med en tendens 

til fortsat stigning. Udvalget finder imidlertid, at det præcise indbyggertal 

ikke lader sig afgøre uden skelen til bl.a. geografi og urbaniseringsgrad» 

(ibid.: 18). 

Konflikten mellem de to projekter kulminerede omkring en Strukturkommission, 

der i januar 2004 afleverede en rapport om den nationale, administrative 

styringsstruktur – herunder det amtslige sygehusvæsen. Denne blev 

juni 2004 efterfulgt af regeringens «Aftale om strukturreform» (Indenrigs- og 

Sundhedsministeriet, 2004), der indebærer en styrkelse af det nationale projekt 

og en nedlæggelse af amterne per 31.12.2007, og oprettelsen af fem 

«sygehusregioner» regioner uden ret til skatteudskrivning. 

VIRKSOMHEDSPROJEKTET 

Allerede først i 70-erne blev virksomhedsprojektet af ledere fra den private 

sektor, organisationskonsulenter og -teoretikere uden det store held forsøgt 

tilknyttet sygehuset – datiden havde velfærd og arbejdspladsdemokrati som 

vigtigere punkter på dagsordenen. 

Ved starten af projektet «det amtslige sygehusvæsen» eksisterede der således 

ikke en egentlig sygehusledelse. Lægerne havde som overordnet kollegial 

«ledelse» overlægerådet, sygeplejerskerne den administrerende forstanderinde, 

det teknisk-admininistrative personale, portørerne og medhjælpergrupperne 

hospitalsinspektøren/direktøren. Disse tre faglige «hovedsøjler» 

havde i princippet direkte adgang til det politiske styringsniveau. Sygehusets 

andre faggrupper havde også hvert deres faglige hierarki som i givne tilfælde 

insisterede på ikke at være underlagt andre. 

Virksomhedsprojektets to hoveddimensioner – ledelse og konkurrence – 

formuleres for alvor af Produktivitetsudvalget (1984), der i rapporten sammenligner 

sygehusene med private produktions- og servicevirksomheder og 

påpeger forskelle med hensyn til konkurrenceforhold og ledelse: 

«Det er således stadig vanskeligt at opgøre sygehusenes samfundsmæssige 

effektivitet. For en umiddelbar betragtning er det væsentligt lettere 

at sige noget om deres produktivitet og i særdeleshed om udviklingen 

i produktiviteten. I den henseende er sygehusene ikke væsensforskellige 

fra nutidens private industri- og servicevirksomheder. Som disse 

er også sygehusene store og samtidig teknisk og organisatorisk komplekse 

enheder. Forskellen er i hovedsagen, at private virksomheder 

skal konkurrere med andre virksomheder på et marked. Deres ledelse 

er derfor løbende tvunget til at gøre sig overvejelser om udviklingen i 

virksomhedens produktivitet. Gør ledelsen ikke det, sakker virksom-



heden agterud i konkurrencen med andre virksomheder. På lidt længere 

sigt vil det kunne true dens overlevelse og dermed også ejernes investeringer 

og medarbejdernes beskæftigelse. 

Sygehusene oplever ikke i samme grad dette pres fra konkurrerende 

sygehuse. I et vist omfang kan der dog være konkurrence mellem beslægtede 

og nært placerede afdelinger. Men bortset herfra består produktivitetsproblemet 

tilsvarende i at sikre en tilfredsstillende udvikling 

i forholdet mellem de personelle og andre ressourcer og sygehusets 

ydelser over for patienterne. Inden for de politisk givne økonomiske 

rammer har sygehusenes ledelse en samfundsmæssig og faglig forpligtelse 

til at sikre den bedst mulige indsats for patienterne i det til enhver 

tid nødvendige omfang» (ibid.: 26). 

Det enkelte sygehus’ produktivitet (efficiens) udpeges således til at være det 

centrale problem, og den eksisterende komplicerede ledelses- og beslutningsstruktur 

som uegnet til at løse dette. Udvalget diskuterer på denne baggrund 

fire forskellige ledelsesmodeller: 

«Den foreslåede modernisering af sygehusenes økonomisystemer vil i 

sig selv fremme produktiviteten. Denne modernisering rejser imidlertid 

det mere generelle spørgsmål om, hvorledes ledelsesstrukturen 

mest hensigtsmæssigt kan indrettes. Også på dette område er det afgørende 

at finde en balance, som på den ene side tillader udnyttelsen af 

de fordele, der er forbundet med en vidtgående decentralisering, og på 

den anden side behovet for at styrke den overordnede ledelse, som har 

ansvaret for den tværgående prioritering og planlægning. En afbalanceret 

reform af ledelsesstrukturen på såvel sygehus- som afdelingsniveau 

er på denne baggrund forudsætningen for, at sygehusene kan 

gennemføre en dynamisk tilpasning til de ændringer, der på det korte 

og det lange sigt måtte ske i vilkårene for deres virksomhed. 

Ingen enkelt model honorerer dette krav. Der er derfor opstillet fire 

modeller, som alle i et eller andet omfang vil rumme forbedringer i forhold 

til den hidtidige ledelsesstruktur. De fire modeller er: 

1. en enhedsledelsesmodel 

2. en trojkaledelsesmodel 

3. en model med delt ledelse 

4. en hybridmodel» (ibid.:12). 

Udvalgets arbejde danner basis for at ledelsesmodel nr. 2 – den på Bispebjerg 

Hospital midt i 70-erne indførte «trojkaledelsesmodel» omfattende en administrativ 

chef, en lægechef og en sygeplejechef – i løbet af den efterfølgende 

2 

2005 

125


126 

2 

2005 

Finn Borum 

tiårs periode spredes til alle amters sygehuse, og i 1994 har opnået status af 

som en ledelsesmæssig standardmodel for danske sygehuse (se Bentsen, 2000, 

for en nærmere analyse af spredningsprocessen). 

«Ledelse» som et reformprojekt knyttes af ministerielle og andre aktører 

atter til sygehusinstitutionen i slutningen af 90-erne – under indtryk af «New 

Public Management» bevægelsen (se Kragh Jespersen, 2002; Vrangbæk, 

1999). Det kommer tydeligt til udtryk i Sygehuskommissionen (1997), der efterlyser 

mere «éntydig ledelse» mht. både ansvarsplacering og antallet af ledere 

på et givet niveau. Trojkaledelsesmodellen og den af læger og sygeplejersker 

delte ledelse på afdelingsniveau begynder under indtryk heraf, og af økonomiske 

grunde at blive opgivet sidst i 90-erne i forbindelse med den bølge 

af amtslige reorganiseringer, der udløses af konceptet «den funktionsbærende 

enhed», specielt i de mindre amter. Omkring 2000 er «trojkaledelsen» ved at 

miste sin status som en standard direktionsmodel for de danske sygehuse. 

Virksomhedsprojektets andet hovedelement – konkurrence – introduceres 

først i 90-erne i sygehusvæsenet via to politiske beslutninger. 

I 1990 vedtages politisk det første brud med det rendyrkede nationale 

planlægningsregime for sygehusvæsenet, idet etablering af privathospitaler 

bliver mulig efter en intens politisk debat. I 1992 indføres endvidere «det frie 

sygehusvalg» hvormed den tidligere binding af borgeren til det amtslige sygehusvæsen 

løsnes. Lige og fri adgang til sygehusvæsenets grundydelser opretholdes 

dog stadig som de bærende principper, medens det via privathospitaler 

her og i udlandet bliver muligt mod egenbetaling eller private forsikringsordninger 

at opnå hurtigere behandling eller behandling for lidelser som det 

offentlige sygehusvæsen ikke tilbyder. 

Selv om begge ordninger kun får begrænset effekt i løbet af 90-erne (se 

Vrangbæk, 1999), trækker de i kombination med styrkelsen af sygehusledelsen 

sygehusinstitutionen i retning af «virksomhedsprojektet», der får indflydelse 

på hvordan amterne og de enkelte sygehusledelser gennem 90-erne kom 

til at tænke relationerne mellem sygehuse. Den øgede betoning af sygehusene 

som selvstændige organisationer gav anledning til at deres indbyrdes relationer 

af nogle af amterne blev tænkt i termer af konkurrence snarere end samarbejde 

– en tendens der synes at gå hånd i hånd med lægechefers konkurrence 

om at opbygge specialeafdelinger og tiltrække specialister til eget centralsygehus. 

Dette skaber omkring år 2000 problemer for specielt de mindre amters 

forsøg på at realisere projektet «et amtsligt sygehusvæsen». Flere af amterne 

forsøger derfor at redefinere relationerne mellem sygehusene fra konkurrence 

til samarbejde med henblik på at sikre et sammenhængende amtsligt 

sygehusvæsen. Eksempler herpå er Ringkøbing Amt, Storstrøms Amt, Sønderjyllands 

Amt og Vestsjællands Amt, der alle omkring år 2000 med forskellige 

modeller forsøger at nedbryde tilbøjeligheden til suboptimering, loyali-



teten med sygehuset snarere end amtets sygehusvæsen, og konkurrencen om 

specialer og specialister mellem sygehusene. 

Virksomhedsprojektet er dog ikke hermed frakoblet sygehusinstitutionen, 

og konkurrence optræder fortsat som et vigtigt element i rapporten fra Indenrigs- 

og sundhedsministerens rådgivende udvalg (2003:14–15): 

«… Men markedslignende mekanismer bør efter udvalgets opfattelse 

benyttes i højere grad, end det er tilfældet i dag. På nogle områder anbefaler 

udvalget således en højere grad af konkurrenceudsættelse. 

Udvalget vurderer, at der især vil være mulighed for konkurrence 

mellem sygehusene på planlagte kirurgiske operationer med et vist patientunderlag. 

Øgede frihedsgrader til sygehusene kombineret med et større element 

af aktivitetsbaseret finansiering vil ifølge udvalget styrke sygehusenes 

incitament til at konkurrere …» 

KONKLUSIONER 

Sygehuset som en omstridt institution i forhold til skiftende kombinationer af 

projekter 

Kommunalreformen i 1970 var en betydningsfuld rekonfiguration af det danske 

sygehusfelt, der skabte en ny social verden – amterne – og et dertil knyttet 

projekt «det amtslige sygehusvæsen» som supplement til de tre eksisterende 

projekter: «det lokale», «det medicinske» og «det nationale. Det nye projekt 

et «amtsligt sygehusvæsen» er reelt ensbetydende med en flytning af sygehusene 

fra én social verden til en anden. Dette giver i de efterfølgende tiår anledning 

til jævnlige brydninger mellem «lokalsamfundsprojektet» og «det 

amtslige sygehusvæsen», der specielt kommer til udtryk omkring sygehuskategorien 

«små sygehuse». 

Derimod synes sygehuset at kunne fungere som et medierende grænseobjekt 

(Star & Griesemer, 1989) mellem det amtslige projekt og to andre projekter, 

«det nationale sundhedsvæsen» og «det medicinske projekt». Det sidstnævnte 

bliver nu dekoblet fra «lokalsamfundsprojektet», der ikke længere 

tilbyder attraktive professionelle udfoldelses- og karrieremuligheder. 

Omkring år 2000 er billedet markant forandret. «Lokalsamfundsprojektet» 

er nu i en fase, hvor det er ved endeligt at blive koblet fra sygehusinstitutionen. 

Antallet af små sygehuse er kraftigt reduceret, de få tilbageværende er 

genstand for betydelige kontroverser, og en redefinition af dem til en anden 

institutionstype er påbegyndt, som det afspejles i diskussionen omkring behandlingscentre 

som afløsere for lokalsygehuse. Medvirkende hertil er foreningen 

af «det medicinske projekt» og «det nationale projekt» omkring konceptet 

«den funktionsbærende enhed», der gennem sin skærpelse af specia- 

2 

2005 

127


128 

2 

2005 

Finn Borum 

lers nødvendige befolkningsunderlag de facto umuliggør opretholdelsen af 

lokale (små) sygehuse med deres hidtidige funktioner. 

At «det nationale sygehusvæsen» overvejende går hånd i hånd med «det 

medicinske projekt» omkring «den funktionsbærende enhed», kan forklares 

ved at det nye organiseringskoncept ligger i forlængelse af og moderniserer 

den nationale specialeplanlægning, som er foregået parallelt med udviklingen 

af det amtslige sygehusvæsen. Større specialiserede sygehuse (kategori I 

og II) er forenelige med det grundlæggende ræsonnement omkring større befolkningsunderlag 

og større enheder som basis for kvalitetssikring, og kan 

fungere som grænseobjekter mellem de to projekter. 

Derimod har det «amtslige sygehusvæsen» nu stigende fortolknings- og 

tilknytningsproblemer i forhold til sygehuset. Specielt de mindre amters projekter 

sættes under pres af både «det medicinske projekts» og «det nationale 

sygehusvæsens» betoning af et større befolkningsunderlag som en nødvendig 

forudsætning for selvbærende enheder og kvalitetssikring. Dette giver anledning 

til mange bestræbelser på at reorganisere de amtslige sygehusvæsener 

med anvendelse af tværgående strukturer i form af centre eller funktionsbærende 

enheder. Hermed fortolkes relationerne mellem sygehuse i form af 

samarbejde, hvilket markerer at amternes projekt også har modsætningsfyldte 

relationer til det «virksomhedsprojekt» og den konkurrencetankegang, 

der af reformatorer knyttes til sygehuset fra midten af firserne. 

Amterne har under de andre projekters pres på sygehusinstitutionen, herunder 

«virksomhedsprojektets» og «det national sundhedsvæsens» svækkelse 

af patienternes binding til det amtslige sygehusvæsen, været presset til både 

at arbejde med fortolkningen af relationerne mellem deres sygehuse og til at 

etablere samarbejde på tværs af amtsgrænser. Dette har i et vist omfang været 

med til at styrke det nationale projekts tilknytning til sygehuset, samtidig 

med at amternes projekt har spillet hovedrollen i dekoblingen af lokalsamfundsprojektet 

fra sygehuset. Amternes projekt er således ved at kommet i 

klemme mellem de tre andre projekter. 

«Virksomhedsprojektet», der blev lanceret i 80-erne, er i overensstemmelse 

med markante skift i sygehusets funktion. Det nutidige sygehus er i stigende 

omfang en leverandør af veldefinerede produkter i form af specialiserede 

behandlinger. Et sygehus skal ikke længere levere den totale behandling, 

pleje og omsorg, den individuelle patient måtte have brug for – dertil er sengepladserne 

for dyre. Sygehuset leverer konkrete behandlinger, som kvalitetssikres 

via forskellige metoder, såsom referenceprogrammer, patientforløb og 

akkreditering. Denne produktliggørelse af sygehusenes ydelser understøttes 

af det seneste årtis fokusering på kvalitetsudvikling og -sikring af sygehusets 

behandlingsudbud. Produktliggørelsen er en forudsætning for at indgå kontrakter 

om køb og salg af ydelser mellem amter og mellem hospitaler – herunder 

privathospitaler. Sygehusets ændrede produktionsform er både i over-



ensstemmelse med «virksomhedsprojektet», «det nationale sundhedsvæsen» 

og «det medicinske projekt», men ikke med det decentrale «amtslige sygehusvæsen». 

2004 kulminerer konflikten mellem de fire projekter. Det amtslige sygehusprojekt 

afskaffes med en regeringsbeslutning om at nedlægge amterne per 

31.12.2006 og erstatte dem af fem «sygehusregioner», der med en betydelig 

lavere grad af autonomi skal forsøge at opbygge overvejende selvbærende sygehusvæsener. 

Sygehusregionerne vil skulle indgå i et kompliceret samspil 

med de tre resterende projekter omkring sygehuset. 

Således er samspillet mellem «virksomhedsprojektet» med «det nationale 

sundhedsvæsen» omkring sygehuset fra omkring år 2000 en ikke afklaret 

kombination af planlægnings- og markedsbaserede elementer. Endvidere er 

der kontroverser mellem «virksomhedsprojektet», «det medicinske projekt» 

og «det nationale projekt» om den ledelsesmæssige kontrol med de nye sygehusstrukturer, 

der kommer til udtryk omkring «den funktionsbærende enhed». 

Disse spændinger peger i retning af uafklarede relationer mellem projekterne, 

og at sygehusets også fremover vil være en omstridt institution. 

Sygehusets performance som et grænseobjekt 

Sygehuset kan anskues som et grænseobjekt, nærmere bestemt Star & Griesemer’s 

(1989:410) kategori «Ideal type … an object such as a diagram, atlas or 

other description which in fact does not accurately describe the details of any 

one locality or thing. It is abstracted from all domains, and may be fairly vague. 

However, it is adaptable to a local site precisely because it is fairly vague; 

it serves as a means of communicating and cooperating symbolically – a 

«good enough» road map for all parties». Löwy (1992: 374–375) bruger betegnelsen 

grænsebegreb: «Boundary concepts’ [which] are loosely defined 

concepts, which precisely because of their vagueness, are adaptable to local sites 

and may facilitate communication and cooperation.» 

Frem til omkring 1970 synes sygehuset som et begreb, der ikke er fast kategoriseret 

i forskellige typer både at facilitere kommunikation og samarbejde 

mellem forskellige sociale verdener ved at det kan bøjes og tilpasses deres 

forskellige projekter. Men skabelsen af amterne knytter et nyt projekt til sygehusinstitutionen, 

der resulterer i fortsatte kontroverser i forhold til lokalsamfundsprojektet, 

som sygehuset tidligere var forankret i. Parallelt hermed resulterer 

de nationale og medicinske projekter – som det kan aflæses i 

Sundhedsstyrelsens kategoriseringsarbejde – i udviklingen af en sygehustypologi 

og -topografi, der i stigende omfang adskiller og markerer forskelle 

mellem de forskellige sociale verdeners projekter. Specielt sker en markering 

af forskelle og synliggørelse af kontroverser omkring det lokale og det amtslige 

projekt. Hertil kommer at både den lokale og den amtslige sociale verden 

over tid får en svagere basis som følge af demografiske, økonomiske, tekno- 

2 

2005 

129


130 

2 

2005 

Finn Borum 

logiske og politiske udviklingstræk, der i stort omfang produceres uden for 

sygehusfeltet. 

Medens sygehuset indtil omkring 1970 synes at være tilstrækkelig plastisk 

til at kunne fungere som et grænsebegreb mellem fire ret forskelligartede projekter, 

synes dette omkring år 2000 ikke længere at være tilfældet. Over tid synes 

sygehuset således at miste sin evne til som grænsebegreb at fungere som 

et middel til konflikthåndtering – en «mindste fællesnævner» eller som et 

plastisk objekt (Star & Griesemer, 1989:404), der af forskellige sociale verdener 

kan formes i forhold til deres projekter. 

Grænsebegrebers performance er baseret på en vis konstans i de tilknyttede 

sociale verdener og disses projekter, og en tilnærmet enighed om hvilken basal 

geografiske enhed, grænseobjektet er tilknyttet. Til sygehusinstitutionen knyttes 

i den betragtede periode to nye sociale verdener. Den første, amterne, markerer 

et markant skift i sygehusinstitutionens geografiske tilknytning: en frakobling 

i forhold til lokalsamfundet og en tættere kobling først til amterne, og 

senere til regioner og nation. Den sidst tilkomne sociale verden, reformatorerne 

af den offentlige sektor, udfordrer med virksomhedsprojektet sygehuset 

som et begreb der dækker over specielle ledelses- og organisationsformer. 

NOTER 

1. 1979 bruges som udgangspunkt fordi Sundhedsstyrelsen dette år foretog en revision af 

klassifikation af sygehuse, der medførte at 23 sygehuse blev omklassificeret fra «Sygehus 

II» (landsdelssygehuse) til «Lokalsygehus». 

2. Det skal bemærkes, at sygehusstatistikken er baseret på af amterne indrapporterede administrative 

enheder, og ikke på fysiske enheder (matrikler). At statistikken viser et stærkt 

faldende antal sygehuse som følge af administrative eller ledelsesmæssige sygehussammenlægninger, 

er ikke ensbetydende med lukning af aktiviteter på de enkelte fysiske enheder 

(matrikler). På kort sigt kan en fusion af sygehuse måske have mere symbolske 

effekter internt i amtet og i forhold til amtets omverden end konkrete driftsøkonomiske 

effekter. Fx skabes den markante reduktion i antallet af sygehuse i årene 1999–2001 af 

nogle få bidragydere: Fyns Amt (fra 11 til 2 sygehuse), Vestsjællands Amt (fra 5 til 1 sygehus) 

og Frederiksborg Amt (fra 3 til 1 sygehus). 

3. Hovedsygehuse I etableredes som kategori i 1979. 

4. Hovedsygehuse II opstod i perioden 1954–66 under betegnelsen «centralsygehuse», som 

Sundhedsstyrelsen i 1968 argumenterede for skulle inddeles i normalsygehuse (befolkningsunderlag 

75 000) og udvidede normalsygehuse (befolkningsunderlag 250 000), 

medens landsdelssygehuse skulle have et befolkningsunderlag på 1 mio. 

REFERENCER 

DiMaggio, Paul W. og Walter W. Powell (1991) Introduction to Powell, W. og 

P.J. DiMaggio (eds.) The New Institutionalism in Organizational Analysis, 

Chicago: University of Chicago Press (p. 1–38). 

Duguid, Paul (2003) Incentivizing Practice. Report on «Communities of practice, 

knowledge work, innovation, economic and organizational theory» 

prepared for the Institute for Prosepctive Technological Studies of the European 

Commission, Worshop on «ICTs and Social Capital in the Know-



ledge Society», Seville, November 2–3, 2003. Copenhagen Business 

School. 

Kragh Jespersen, Peter (2002) Health Care Policy. Chapter 7 in Henning Jørgensen 

(ed.): Consensus, Cooperation and Conflict – The Policy Making 

Process in Denmark. London: Edward Elgar. 

Larson, M.S. (1977) The Rise of Professionalism: A Sociological Analysis, Berkeley: 

University of California Press. 

Löwy, Ilana (1992) The strength of loose concepts – boundary concepts, federative 

experimental strategies and disciplinary growth: The case of immunology. 

History of Science, Vol xxx: 371–396. 

Star, Susan Leigh og James R.Griesemer (1989) Institutional Ecology, Translations 

and Boundary Objects: Amateurs and Professionals in Berkeley’s 

Museum of Vertebrate Zoology, 1907–1939. Social Studies of Science, 

Vol. 19:387–420). 

Strauss, Anselm (1978) A Social World Perspective, p. 119–128, in N. Denzin 

(ed.): Studies in Symbolic Interaction, vol. 1. San Francisco: JAI Press. 

Vallgårda, Signild (1992) Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark. Et bidrag til 

det specialiserede sygehusvæsens historie 1930–1987. København: Jurist- og 

Økonomforbundets Forlag. 

Vrangbæk, K. (1999) New Public Management i sygehusfeltet – udformning 

og konsekvenser, p. 33–56, i E.Z. Bentsen, F. Borum, G. Erlingsdóttir og 

K. Sahlin-Andersson (red.) Når styringsambitioner møder praksis. Copenhagen: 

The Copenhagen Business School Press. 

DATAKILDER 

Amtsrådsforeningen (1998) De små sygehuse – vilkår og fremtid. København: 

Amtsrådsforeningen. 

Dansk Medicinsk Selskab (1998) Lægefaglig basis for sygehusvæsenets struktur. 

Kvalitet, organisation, uddannelse og forskning i den funktionsbærende enhed. 

Århus: Lægeforeningens Forlag. 

Gyldendals Etbinds Leksikon «Fakta» (1988), København: Gyldendal. 

Indenrigs- og Sundhedsministerens Rådgivende Udvalg (2003) Sundhedsvæsenets 

organisering – sygehuse, incitamenter, amter og alternativer. København: 

Statens Information. 

Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2004) Aftale om strukturreform. København: 

Indenrigs- og sundhedsministeriet 1. kontor. 

Produktivitetsudvalget (1984) Sygehusenes økonomi og organisation. København: 

Indenrigsministeriet. 

Regeringen (1999) Regeringens oplæg til Strategi for sygehuspolitikken 2000–2002. 

Sundhedsstyrelsen (2001) Virksomheden ved sygehuse. København: Sundhedsstyrelsen. 

2 

2005 

131


132 

2 

2005 

Finn Borum 

Sundhedsstyrelsen (1998) Kvalitet i sygehusvæsenet. Befolkningsgrundlagets 

betydning for kvalitet i patientbehandling, uddannelse og forskning. Debatoplæg, 

Sundhedsstyrelsen. 

Sygehuskommissionen (1997) «Udfordringer i Sygehusvæsenet.» Betænkning 

fra Sygehuskommissionen. København: Betænkning nr. 1329. 

APPENDIKS 

Sygehuspopulationens udvikling og fordeling på kategorier 1961–2001 baseret 

på følgende statistikker fra Sundhedsstyrelsen: 

Virksomheden ved sygehuse 1986–2001 

Aktiviteten i sygehusvæsenet 1979–1985 

Ydelsesstatistik for sygehusvæsenet 1975–1978 

Medicinalberetning 1973/74–1974/75 

Medicinalberetning for Kongeriget Danmark 1960/61–1972/73 

160 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

Total 

Lokale 

Andre 

Sygehus I 

Sygehus II 

Andre 

0 

1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 

Figur 1 Sygehuspopulationens udvikling og fordeling på kategorier 1961–2001 

ABSTRACT 

The paper explores institutional dynamics by focusing on how the hospital as 

a central societal institution is processed by social worlds which pursue different 

projects within the Danish welfare society. Five projects are identified in 

relation to the hospital institution during the analyzed forty years: «the local 

community hospital», «the county hospital system», «the medical project», 

«the national health service system» and the «corporatization project». 

Shifts from projects’ co-existence to conflict around the hospital institution 

is identified in shifting mobilization and articulation of the five projects. 

In particular two instances of important change emerge: around 1970, when



a municipal reform transferred the responsibility for the hospitals from the 

municipalities to 14 counties, and the recent destabilization where the counties’ 

project has been contested by both the medical project, the state’s interventions, 

and by new public management. 

The analysis highlights that central societal institutions are ambiguous 

and contested, and that they during some periods may be able to function as 

a boundary object, allowing for the co-existence of social worlds’ different 

projects, while at other moments they are stretched beyond its «plasticity». 

Finn Borum er professor i organisationsteori ved Institut for Organisation 

og Arbejdssociologi, Handelshøjskolen i København. Leder af FLOS Forskningscenter 

for Ledelse & Organisation i Sygehusvæsenet 1999–2004. Se 

www.flos.cbs.dk. Forfatter af flere bøger og artikler om organisatorisk og institutionel 

magt og forandring, hvoraf de seneste er antologien «Ledelse i sygehusvæsenet», 

Handelshøjskolens Forlag 2003 og artiklen «Means-end 

Frames and the Politics and Myths of organizational Fields», Organization 

Studies 2004. 

2 

2005 

133


NEON – Nettverk for organisasjonsforskning i Norge 

NEON-dagene 

17.–18. november 2005 

www.neonnet.no 

NEON er et nettverk som ble opprettet for å styrke den norske 

organisasjonsforskningen. Bakgrunnen er det mangfold som 

karaktiserer feltet, samtidig som det i liten grad har vært utviklet 

dialog mellom ulike teoretiske retninger og fagmiljøer. 

Nettverkets formålsparagraf: 

• Å synliggjøre fellestrekk og mangfold i eksisterende forskning 

• Å styrke organisasjonsforskningen i Norge og bidra til sterkere 

norsk deltakelse og profi lering i det internasjonale forskningsfeltet. 

• Å bidra til at det skjer utveksling av forskningsresultater 

og perspektiver på tvers av fagmiljøer som driver med 

organisasjonsforskning. 

Som medlem i NEON og bruker av NEONs nettsider får man: 

– opplevelsen av en møteplass der man kan utveksle erfaringer og 

legge til rette for felles prosjekt 

– informasjon om organisasjonsforskning i Norge og internasjonalt 

– medlemstilbud på bøker og tidsskrifter 

Medlemskapet er gratis 

De som vil melde seg inn kan gå inn på følgende side: 

http://www.neonnet.no/innmelding.asp


EGOS – European Group of Organizational Studies 

Bergen 6.- 8. juli 2006 

Frist for å levere abstracts: 6. januar 2006 

EGOS står som arrangør av den årlige kongressen EGOS Colloquium. 

Denne skal arrangeres i Bergen fra 6. til 8. juli 2006 og forventes å 

samle om lag 1000 deltakere fra hele verden. Tema for årets konferanse 

er «organizing societies». Som vanlig er det temagruppene som 

utgjør kjernen i EGOS-arrangementet. I år er det 41 temagrupper 

med bred spennvidde; identitet, læring og teknologi i organisasjoner, 

media og offentlighetens betydning, markedsorganisering, kunnskapsorganisering, 

arbeiderorganisering, ekspertisens betydning som 

drivkraft for globalisering, aktør-nettverk-teori, nyinstitusjonalisme, 

organisasjonsteorier i historisk og metodisk belysning. James M. 

March er keynote speaker og det blir en plenumssesjon omkring 

organisasjonsdilemmaer som kommer til uttrykk i Henrik Ibsens 

«samfunnets støtter». 

Om EGOS 

EGOS er et europeisk nettverk som skal styrke og stimulere organisasjonsforskning 

og den generelle kunnskapen om organisasjoner. Som 

medlem av EGOS får man abonnement på det anerkjente tidsskriftet 

Organization Studies, som nå kommer med 12 utgaver i året. 

Nettverket har medlemmer fra et bredt internasjonalt felt som alle har 

en akademisk interesse av å forske på organisasjoner og organisering. 

Nettverket er europabasert og skal være en arena der ideer 

og erfaringer kan utveksles og diskuteres. 

EGOS skal være et forum for kunnskapsutvikling. Nyskaping innenfor 

organisasjonene må baseres på kunnskap og utvikles av ny kunnskap. 

Nettverket gjør denne kunnskapen kjent og stimulerer til nye måter å 

tenke på. 

EGOS skal være i forgrunnen av den pågående forskningen på 

organisasjoner. Det er viktig for EGOS å gå inn på nye forskningsfelter 

og å møte nye forskninsgresultater med kritisk refl eksjon. 

Gå inn på: www.egosnet.org eller 

www.neonnet.no/egos06

0000 NOS 2/2005.book Page 136 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM

Innhold - Polis

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?