Esso Card søknadsskjema for bedriftskunder - ExxonMobil
Esso Card søknadsskjema for bedriftskunder - ExxonMobil
Esso Card søknadsskjema for bedriftskunder - ExxonMobil
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Esso</strong> <strong>Card</strong> <strong>søknadsskjema</strong> <strong>for</strong> <strong>bedriftskunder</strong><br />
skjema ESSO Firma-/Truckkunder<br />
Gjelder <strong>for</strong> både firmabiler og lastebiler. Hvis du har spørsmål, eller det ønskes spesifikt tilbud<br />
dsskjemaet til din så bedrift, nøyaktig ta kontakt som mulig, med vår benytt salgsavdeling blokkbokstaver. på telefon Alle 22 opplysninger 66 35 43 (innvalg må fylles 4), eller ut før skjeøker<br />
må essokort@sykes.com. være fylt 18 år. Lim igjen Søknadsskjema skjemaet og inkludert putt det AvtaleGiro rett i postkassen skjema (to – porto ark) sendes er allerede til betalt.<br />
bud til din <strong>Esso</strong> bedrift Norge ta AS, kontakt KontoKort, med vår P.B. salgsavdeling 350 Skøyen, på 0213 telefon Oslo. 22 66 35 43 eller essokort@exxonmobil.com<br />
Vennligst benytt blokkbokstaver Firmanavn:<br />
Firmanavn: Foretaksnr.:<br />
Kontaktperson: Firmatelefon:<br />
Postnr./-sted:<br />
Postboksadresse: Poststed: Postnr.:<br />
Firmatelefon:<br />
Gateadresse: Poststed: Postnr.:<br />
retøy over 3,5 tonn) Løyvegarantibeløp (kun <strong>for</strong> kjøretøy over 3,5 tonn)<br />
:<br />
Har du tidligere vært kunde ? Ja Nei Evt. kundenr.:<br />
Organisasjonsnr./medlemsnr.<br />
Anslått drivstoff-<strong>for</strong>bruk pr. år (må fylles ut): Liter bensin: Liter diesel:<br />
eperson, tlf. filialnavn):<br />
Antall kjøretøy (må fylles ut) Under 3,5 tonn: Over 3,5 tonn:<br />
Bransje/Konserntilknytning:<br />
r. år. (må fylles ut): Liter bensin: ............................. Liter diesel: .......................................<br />
Hvis du krever rabatt basert på medlemsskap,<br />
kort ved å vennligst bruke vår oppgi Online medlemsnummer E-Business samt og <strong>for</strong>bund: motta elektronisk faktura:<br />
Andre opplysninger (<strong>for</strong> eksempel løyvegaranti,<br />
passord til min e-mail adresse; ................................................................................................................................................................<br />
tilknytninger, offentlig/eid av offentlig):<br />
onn .................................. Vil du ha faktura på e-post samt administrere dine egne Antall kort kjøretøy via vår E-Business? over 3,5 tonn Ved ...................................<br />
papirfaktura vil fakturagebyr påløpe.<br />
rstått med at Ja oven<strong>for</strong> takk nevnte Min e-post opplysninger adresse: må gis <strong>for</strong> at søknaden skal kunne behandles av ESSO NORGE AS.<br />
RUK AV ESSO CARD FINNES PÅ WWW.ESSO.NO og aksepteres av kunden ved signering av denne søknaden<br />
Kortprofil:<br />
vegne av Fyll oven<strong>for</strong> inn aktuell nevnte bokstav firma, <strong>for</strong> den akseptert varegruppen gjeldende kort(ene) betingelser skal være <strong>for</strong> gyldig ESSO <strong>for</strong> (se kontokort, kodeskjema og innestår neste side). <strong>for</strong> at de oppgitte opplysninger<br />
er ogsåDersom opplysninger ingen begrensninger om de navner kortet angitt, utstedes vil kortet være til ogåpent de varegrupper <strong>for</strong> alle typer kortet kjøp i Norge skal være og resten gyldig av Europa <strong>for</strong>.<br />
eholder seg Tekst retten preget til på åkortet <strong>for</strong>eta(grunnet kredittvurdering personvern og kan åfullt avslå navn søknader ikke uten nærmere begrunnelse. Opplysninger om kredittverdighet<br />
plysningsbyrået og offentlige tilgjengelige kilder. Kredittvurdering vil også Drivstoff finne stedØvrige regelmessig varer Parkering i løpet av kontraktsperioden.<br />
Km. stand Bruksområde<br />
benyttes)<br />
gnere på vegne av firma.<br />
ARD <strong>for</strong>utsetter inngåelse av AvtaleGiro. Kryss av boksen og fyll ut skjemaet <strong>for</strong> AvtaleGiro under før du sender inn skjemaet.<br />
Totalt antall <strong>Esso</strong> <strong>Card</strong>:<br />
kodeskjema på www.esso.no eller ring oss på telefon 22663543.<br />
Dersom <strong>søknadsskjema</strong>et ikke har tilstrekkelig plass til å dekke firmaets behov <strong>for</strong> <strong>Esso</strong> <strong>Card</strong>, vennligst legg ved en liste satt opp på samme måte<br />
ninger er som angitt, tabellen vil oven<strong>for</strong>. kortet være NB! Vedlagte åpent liste <strong>for</strong> må alle være typer undertegnet kjøp i Norge av firma-ansvarlig. og resten av Europa.<br />
ntokort til:<br />
Fyll inn aktuell bokstav <strong>for</strong> de varegrupper kortet skal være gyldig <strong>for</strong>, som vist i<br />
• Jeg har fullmakt til å tegne firmaet og bekrefter at eksempelet overstående på opplysninger første linje. er Gyldig korrekte. varegruppe kan være ulik <strong>for</strong> hver kortinnehaver.<br />
• <strong>Esso</strong> Norge AS <strong>for</strong>beholder seg retten til å <strong>for</strong>eta kredittvurdering og å avslå søknader uten nærmere begrunnelse.<br />
Drivstoff Øvrige varer Parkering Km. stand Bruksområde<br />
• Betingelser <strong>for</strong> <strong>Esso</strong> <strong>Card</strong> finnes på www.esso.no og anses som godtatt ved signering av <strong>søknadsskjema</strong>.<br />
ort:<br />
a N o r m a n A D K N O<br />
Sted: Dato:<br />
Fylles ut av <strong>Esso</strong> Norge AS<br />
Sted: Dato:<br />
a-ansvarlig Med blokkbokstaver, firma-ansvarlig Med blokkbokstaver, stilling<br />
Underskrift firma-ansvarlig<br />
Agreement: Rabatt Prisbetingelse Selger kode:<br />
Bensin: Diesel: Listepris: Pumpepris:<br />
t ikke har tilstrekkelig Stasjonens anleggsnummer: plass til å dekke firmaets Sikkerhetstype behov <strong>for</strong> ESSO og beløp: kontokort, vennligst Client legg no.: ved en egen liste satt opp <strong>Card</strong> på samme no.:<br />
bell. NB! Vedlagte liste MÅ VÆRE UNDERTEGNET av firma-ansvarlig.<br />
Utarbeidet av:<br />
O NORGE AS.<br />
Godkjent: Dato opprettet: Dato behandlet:<br />
elser Søknader uten signert AvtaleGiro Prisbetingelser vil bli sendt i retur, husk Client å sende no.: inn både side 1 og 2!<br />
Rabatt<br />
Best of: Pumpepris
automatisk betaling av faste regninger<br />
❏ JA TAKK ! Jeg ønsker å betale <strong>Esso</strong> CARD med AvtaleGiro.<br />
AvtaleGiro er obligatorisk!<br />
Mottaker: <strong>Esso</strong> Norge AS Mottakers konto: 7058.06.52555<br />
Vi anbefaler å sette beløpsgrensen til to<br />
ganger måneds<strong>for</strong>bruk. Vi trekker aldri<br />
Beløpsgrense per mer trekkmåned: enn fakturert beløp. …...……………kr<br />
Søknader uten signert AvtaleGiro vil bli sendt i retur<br />
Belast mitt konto nr.<br />
Jeg ønsker ikke å motta varsel i <strong>for</strong>kant av betalingen: ❏<br />
Mottaker: <strong>Esso</strong> Norge AS Mottakers konto: 7058.0652555 Beløpsgrense per trekkmåned (må fylles ut):<br />
0<br />
KID-nr.<br />
Belast mitt konto nr.<br />
(KID-nummeret fylles ut ved mottak av søknad av betalingsmottaker <strong>Esso</strong> Norge AS)<br />
Beløpsgrense per trekkmåned<br />
Beløpsgrense settes til en måneds <strong>for</strong>bruk og minimum<br />
kr 20.000, evt kr 10.000 pr kort.<br />
Jeg ønsker å motta varsel i <strong>for</strong>kant av betalingen:<br />
Navn: ………………………………………………………. Adresse: ………………………………………………… Post nr/sted: ……………………………………………………<br />
Kid nr.<br />
Sted/dato:........................................................................................................... Underskrift:..........................................................................................................<br />
Navn:<br />
Adresse:<br />
Post nr/sted:<br />
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0<br />
Dato: Underskrift:<br />
Automatisk betaling av faste regninger<br />
Kodeskjema<br />
Kodeskjema brukes som hjelp til å fylle ut ønsket kortprofil i <strong>søknadsskjema</strong>et over.<br />
Drivstoff<br />
Øvrige varer<br />
Parkering<br />
Km. stand<br />
Bruksom-<br />
råde<br />
Hvilke drivstoff ønsker du tilknyttet<br />
kortet?<br />
Hvilke andre produkter og tjenester<br />
på <strong>Esso</strong>-stasjoner ønsker du at kortet<br />
kan brukes til?<br />
Skal kortet kunne brukes til å betale<br />
<strong>for</strong> parkering ved parkeringsanlegg<br />
som <strong>Esso</strong> har avtale med?<br />
Skal km. stand kunne registreres ved<br />
tanking?<br />
Skal kortet brukes i Norge og resten<br />
av Europa, eller kun i Norge?<br />
Kode:<br />
A Alle typer drivstoff (inkl. parafin)<br />
B Kun bensin (og LPG)<br />
C Kun diesel<br />
D<br />
E<br />
(For utfylling av <strong>Esso</strong>)<br />
Alle produkter. Dvs. butikk- og kioskvarer, tilhengerutleie, dekk, bilbatterier,<br />
rekvisita, service, bilvask og olje<br />
Kun bilrelaterte produkter. Dvs. dekk, bilbatterier, rekvisita, service, bilvask<br />
og olje<br />
F Kun olje, service og bilvask<br />
G Kun olje og bilvask<br />
H Kun olje<br />
I Kun bilvask<br />
J Ingen andre produkter enn drivstoff<br />
K Ja, ønsker bruk i parkeringsanlegg, bomveier etc.<br />
L Nei, ønsker ikke bruk i parkeringsannlegg, bomveier etc<br />
M Ja, ønsker registrert km. stand<br />
N Nei, ønsker ikke registrert km. stand<br />
O Ja, ønsker bruk i Norge og resten av Europa<br />
P Nei, ønsker kort som kun kan brukes i Norge<br />
Søknader uten signert AvtaleGiro vil bli sendt i retur, husk å sende inn både side 1 og 2!