Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF

Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF
2011-2015
Drammen
20. januar 2011
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 1

Innhold
Innhold ........................................................................................................................................... 2
Innledning ....................................................................................................................................... 4
Del 1: Vestre Viken-modellen .......................................................................................................... 5
Overordnede krav ................................................................................................................................... 5
Internkontrollforskriften - Hvordan holde orden i eget hus .............................................................. 5
..Og bedre skal det bli!” – nasjonal strategi for kvalitetsforbedring .................................................. 5
Eiers oppdrag og krav ......................................................................................................................... 6
Egne krav ................................................................................................................................................ 6
Kvalitetsstrategi .................................................................................................................................. 6
Systemkrav ............................................................................................................................................. 7
Kvalitetsstyring ................................................................................................................................... 7
Smittevern .......................................................................................................................................... 8
Medisinske laboratorier ..................................................................................................................... 8
Kjerneprosesser ...................................................................................................................................... 9
Risikostyring ....................................................................................................................................... 9
Foretakets prosesser .......................................................................................................................... 9
Kontinuerlig forbedring .................................................................................................................... 10
Godkjennelser ...................................................................................................................................... 10
Sertifisering og akkreditering ........................................................................................................... 10
Del 2: Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet ........................................................ 11
Generelle prinsipper ............................................................................................................................. 11
Status for organisering av kvalitetsarbeidet ........................................................................................ 11
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ................................................................................................... 11
Forbedring av internkontroll ................................................................................................................ 12
Kvalitetssystemet i Vestre Viken ...................................................................................................... 13
Etablering av en enhet for internkontroll ........................................................................................ 13
Kontinuerlig forbedring ........................................................................................................................ 13
Del 3: Handlingsplan for pasientsikkerhet ...................................................................................... 15
Målområde 1: Virkningsfulle tjenester ................................................................................................. 15
Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag ................................................................................................. 15
Gjennomføring av ”Clinical audit” (fagrevisjoner) ........................................................................... 15
Dokumentere kliniske resultater; monitorering av kliniske kvalitetsparamtere ............................. 15
Målområde 2: Trygge og sikre tjenester .............................................................................................. 16
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 2

Implementering av ”Trygg Kirurgi” ................................................................................................... 16
Implementering av ALERT ................................................................................................................ 16
Monitorering av uønskede hendelser .............................................................................................. 16
Systematisk forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser ...................................................... 16
Sikre systematisk smittevern ............................................................................................................ 16
Målområde 3: Brukerfokuserte tjenester ............................................................................................ 17
Aktiv oppfølging og innsamling av erfaringer ................................................................................... 17
Endring av Pasientbrev ..................................................................................................................... 17
Målområde 4: God samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet ....................................................... 17
Behandlingslinjer .............................................................................................................................. 17
Sikre ensartet bruk av prioriteringsveiledere ................................................................................... 17
Kontroller i samspill med primærlege .............................................................................................. 18
Tilpassing av timebestilling ............................................................................................................... 18
Målområde 5: God ressursutnyttelse ................................................................................................... 18
Målområde 6: God tilgjengelighet og rettferdig fordeling av tjenestene ............................................ 18
Forsknings og utviklingsaktiviteter knyttet til strategi for kvalitet og pasientsikkerhet ...................... 19
Forskningsprosjekter ........................................................................................................................ 19
Innovasjonsprosjekter ...................................................................................................................... 19
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 3

Innledning
Formålet med dette dokumentet er å sammenstille de virkemidler som er nødvendige for at
pasientene i Vestre Viken skal få gode, effektive tjenester hvor risiko for å oppleve uønskede hendelser
er redusert til et minimum i tråd med føringer fra våre eiere og i henhold til gjeldende lover og
forskrifter. Dette krever etablering av overordnede systemer som sikrer kvalitet samt optimalisering og
standardisering av den pasientnære virksomheten som ivaretar pasientsikkerheten.
Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF er inndelt på følgende måte
Del 1) Vestre Viken-modellen
Del 2) Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet
Del 3) Handlingsplan for kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet
Den overordnede struktur har vi kalt Vestre Viken-modellen (Del 1). Vestre Viken-modellen kobler
optimal ressursutnyttelse og risikostudier. Et bærende prinsipp er at manglende måloppnåelse skal
utløse forbedringsarbeid. Elementer i Vestre Viken-modellen bygger på overordnede krav, egne krav,
systemkrav, kjerneprosesser og godkjenninger.
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 4

Del 1: Vestre Viken-modellen
Overordnede krav:
Hvordan holde
orden i eget hus
Internkontroll i sosialog
helsetjenesten
… Og bedre skal
det bli!
Nasjonal strategi for
kvalitetsforbedring i
sosial- og helsetjenesten
Eiers oppdrag
og krav
Helse Sør-Øst
Egne krav:
Kvalitetsstrategi
Plan for strategiarbeid
Strategi for kvalitet og
pasientsikkerhet
Vestre Viken-modellen
Systemkrav:
Kvalitetsstyring
ISO 9001
Smittevern
DS 2450-1
Medisinske
laboratorier
ISO 15189
Kjerneprosesser:
Risikostyring
Smittevern (DS 2451)
Monitorering av utvalgte
prosesser
Sykehusenes
prosesser
Prosedyrer gir trygge,
sikre og enkle prosesser
som er virkningsfulle og
brukerfokusert
Kontinuerlig
forbedring
Lean thinking
Godkjennelser:
Sertifisering
Sertifiseringsorgan
Akkreditering
Norsk Akkreditering
Fig. 1. Elementene i Vestre Viken-modellen som på grunnlag av helsetjenestens overordnede krav skal føre til at
pasientsikkerhetsarbeidet integreres i det øvrige kvalitetsforbedringsarbeidet. Risikostyring og optimal
ressursutnyttelse er sentrale elementer. Et mulig virkemiddel er å bruke eksterne godkjennelser etter behov. Ved
å implementere en slik modell vil Vestre Vikens fremstå som et foregangsforetak mtp. arbeid med kvalitet og
pasientsikkerhet.
Overordnede krav
Internkontrollforskriften - Hvordan holde orden i eget hus
Internkontroll (jfr. § 4) skal sikre at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og
vedlikeholdes i samsvar med lovpålagte krav. Lovens sentrale element er kravet om forsvarlighet.
Administrerende direktør har ansvaret for å sikre internkontroll i virksomheten. Arbeidet med
internkontroll bør være nært knyttet til ordinære daglige gjøremål og søkes integrert i de løpende
oppgaver (se vedlegg).
..Og bedre skal det bli!” – nasjonal strategi for kvalitetsforbedring
Denne nasjonale strategien skal bidra til at brukere og pasienter får sosial- og helsetjenester
av god kvalitet. Strategien skal bidra til at myndighetenes politikk for god kvalitet
gjennomføres, og at igangsatt kvalitetsarbeid på ulike områder innen sosial- og
helsetjenesten samordnes og styrkes. Målet er at tjenestene er av god kvalitet.
Dette innebærer at tjenestene:
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 5

• er virkningsfulle
• er trygge og sikre
• involverer brukere og gir dem innflytelse
• er samordnet og preget av kontinuitet
• utnytter ressursene på en god måte
• er tilgjengelige og rettferdig fordelt
Eiers oppdrag og krav
Årlig Oppdragsdokument fra Helse Sør-Øst: Virksomheten til Helse Sør-Øst er basert på lover og
forskrifter, med særlig vekt på helseforetaksloven, spesialisthelsetjenesteloven og
pasientrettighetsloven. Rammene for virksomheten er nærmere definert i vedtekter og avtaler. Den
nasjonale helsepolitikken og oppgavene til det regionale helseforetaket konkretiseres og utdypes i
Nasjonal helseplan, oppdragsdokument og foretaksmøter. I det årlige oppdragsdokument fra Helse- og
omsorgsdepartementet med alle overordnede føringer og styringsbudskap gjøres gjeldende for Vestre
Viken HF. Spesifikke oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsdokument som gjelder
Vestre Viken HF er innarbeidet i dette dokumentet.
Egne krav
Kvalitetsstrategi
Styrende dokumenter er: 128/2010 Forslag til struktur for kvalitetsstrategi for Vestre Viken HF.
Vestre Viken HF ble etablert 1.7.2009 ved at Sykehuset Buskerud, Kongsberg Sykehus, Ringerike
Sykehus og Sykehuset Asker og Bærum HF ble fusjonert. Sykehusområdet skal dekke 80-90 % av
befolkningens behov for helsetjenester. Bakgrunnen for denne endringen var ønske om å bedre
kvalitet og trygghet i våre tjenester samtidig som hensynet til nærhet til våre brukere skal ivaretas.
Til nå har de fleste av sykehusene i Vestre Vikens opptaksområde kunne tilby akuttjenester innen
kirurgi og ortopedi, og all erfaring tilsier at endring av slike tilbud utløser ikke ubetydelige reaksjoner.
Motivet for en slik omstilling er utelukkende å bedre kvalitet på tjenestene – det er derfor av stor
betydning å dokumentere kvalitet på våre kliniske tjenester av følgende grunner:
• sikre likeverdighet i tjenestene slik at alle våre brukere kan være trygge på at all behandling av
akutte tilstander har samme gode standard
• sikre at befolkningen i Vestre Viken har tilstrekkelige opplysninger om behandlingskvalitet ved
våre ulike institusjoner slik at ”lov om fritt sykehusvalg” kan brukes av pasientene for å velge
behandlingssted basert på dokumentert kvalitet
• sikre at foretaket kan følge resultat av omstillingene slik at kvaliteten bedres i henhold til
intensjonen
• sikre at foretaket kan drive hensiktsmessig målrettet forbedringsarbeid ved å definere klare mål
for virksomheten, monitorere dem og sørge for å iverksette forbedringstiltak ved manglende
måloppnåelse.
Vestre Viken-modellen er utviklet for å ledelsesforankre kultur for kontinuerlig forbedring også i den
pasientnære delen av virksomheten. For å sikre dette er det utarbeidet en konkret handlingsplan for
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 6

pasientsikkerhet (Del 3) som skal implementeres i klinikkene. Vestre Viken-modellens fordel er at den
kobler ressursoptimalisering og risikostyring.
Systemkrav
Kvalitetsstyring
Vestre Viken vil innføre effektiv kvalitetsstyring av alle sykehusenes prosesser. Økt
pasienttilfredshet og kontinuerlig forbedring skal være drivkraften
Effektiv styring av pasientsikkerheten, reduksjon av uønsket risiko og gjennomføring av forbedring og
grunnleggende økning av pasienttilfredshet forutsetter at Vestre Viken innfører kvalitetsstyring av
arbeidsflyt etter prinsipper som er kjent fra næringslivet. Innenfor strategiperioden vil Vestre Viken HF
derfor implementere kvalitetsstyringssystem etter kravene i den internasjonalt anerkjente
ledelsesstandarden EN ISO 9001:2008. Dermed kommer den samlede organisasjonen til å fremstå som
en god avtalepartner, og oppfyllelse av alle overordnede krav og anbefalinger fra Sosial- og
Helsetjenesten og fra Helse Sør-Øst blir dokumentert.
ISO 9001 bygger på 8 grunnprinsipper for god virksomhetsstyring:
1. Brukerfokus med pasientene i sentrum,
2. Et godt lederskap som kan sikre realisering av politikk og oppfyllelse av mål,
3. Involvering av medarbeidere gjennom utarbeidelse av prosedyrer og gjennom
kompetanseutvikling,
4. Sikring av gjensidig fordelaktige leverandørforhold som skaper nødvendig samarbeid med
produsenter av medisinsk utstyr og legemidler,
5. Systemorientering ut fra kvalitetssirkelens forbedringsprinsipp (Plan-Do-Study-Act),
6. Prosessorientering med identifisering og styring av kritiske prosesser,
7. Ledelsesforankret beslutningstaking basert på måling og analyse
8. Kontinuerlig forbedring
Den kontinuerlige forbedringen av organisasjonens drift og resultater – essensen i kvalitetsstyring – er
kjennetegnet ved organisasjonens systematiske læring av egne observasjoner innsamlet ved bl.a.
internkontroll, revisjon, leverandørstyring og virksomhetsmonitorering hvor endringene i en rekke
velvalgte nøkkeltall og indikatorer – feks 30-dagers dødelighet, 14-dagers reinnleggelser for samme
diagnose, antall sykehusinfeksjoner og andre typer av utilsiktede hendelser – følges løpende.
Kvalitetsstyringssystemet kan utvides ved integrering av prosedyrer som representerer andre områder
enn styring av kvalitet og risiko etter hvert som behovene aktualiseres i kommende strategiperioder.
Grunnstyringen etter ISO 9001 danner derfor fundamentet for implementering av andre
ledelsesstandarder hvor kun krav og anbefalinger til smittevern, medisinske laboratorier og
pasientforløp prioriteres innenfor inneværende strategiperiode. For fremtiden kan det overveies å
inkludere prosedyrer som berører styring av arbeidsmiljø, samfunnsansvar, sunnhetsledelse,
kompetanseutvikling, ekstern miljøpåvirkning, energiforbruk, informasjonssikkerhet, matvaresikkerhet
og organisatorisk robusthet (forretningsvidereføring).
Kvalitetsstyringssystemets politikk, mål og prosedyrer skal inkluderes i Vestre Vikens
dokumentshåndteringssystem.
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 7

Smittevern
Vestre Vikens effektive smittevern skal redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner og
blodsmitteuhell og sikre riktig bruk av antibiotika
Prevalensundersøkelser viser at 8-10 % av alle sykehusinnleggelser fører til nosokomiale infeksjoner
(sykehusinfeksjoner). Vestre Viken har allerede på en rekke områder nådd vesentlige resultater
gjennom innføring av tiltak som skal føre til at smitteveier brytes. Arbeidet med å sikre system for å
sikre smittevernarbeidet i Vestre Viken er bygget på danske smittevernsstandard DS 2450:2001 som er
inspirert av og i hovedsak ekvivalent med ISO 9001. Risikoanalyser er definert i DS 2451-serien (for
eksempel standard for håndhygiene og peroperativ infeksjonsprofylakse). Fig. 2 viser sammenheng
mellom god kvalitetsstyring, forbedring av pasientsikkerhet, risikostyring og styring av smittevern.
Kvalitetsstyring
Forbedring
av pasientsikkerhet
Risikostyring
Smittevern
Fig. 2 God kvalitetsstyring omfatter
forbedring av pasientsikkerhet som
igjen inkluderer risikostyring og
styring av smittevern.
Vestre Viken skal allerede i 2011-12 oppgradere planverket for smittevern for å etterleve reviderte
krav i ovennevnte standarder. Det skal innenfor strategiperioden innføres nye, skjerpede mål for
reduksjon av forekomst av nosokomiale infeksjoner. Disse mål skal følges opp med effektive tiltak og
etterutdanning overalt i virksomheten. Statistisk prosesskontroll (SPC) og insidensundersøkelser skal
inngå i dette arbeidet.
Medisinske laboratorier
Medisinsk diagnostikk og behandling i Vestre Viken skal være støttet av pålitelige
laboratorie- og billeddiagnostiske undersøkelser utført på riktig indikasjon i samsvar med
internasjonale anbefalinger
Noen av Vestre Vikens kliniske laboratorier innen diagnostikk innehar allerede Norsk Akkrediterings
offisielle akkreditering av kvalitetsstyringssystemenes overensstemmelse med kravene i NS-EN ISO
15189:2008 som med utgangspunkt ISO 9001 stiller særlige krav til kvalitet og kompetanse i levering
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 8

av laboratoriesvar. Disse systemer skal i strategiperioden integreres i virksomhetens
kvalitetsstyringssystem og for øvrig utvides til å omfatte alle diagnostiske laboratorier i virksomheten.
Det unike ved den omfattende ISO 15189 er at den beskriver alle krav til det diagnostiske arbeid fra
primær prøvetaking til laboratoriesvar med nødvendig rådgivning og evt. forslag til diagnose er
avlevert til behandlingsansvarlig kliniker.
Kjerneprosesser
Risikostyring
Vestre Viken vil arbeide for økt trygghet og sikkerhet for pasientene
I tillegg til kvalitetsstyring av aktiviteter innenfor sykdomsspesifikk undersøkelse, vurdering,
forebygging, behandling, pleie og rehabilitering av pasienter inngår kvalitetsstyring av sykehuslogistikk
og pasientforløp i den samlede styring av kvaliteten av helsefaglige tjenester. Vestre Viken vil i
strategiperioden konsentrere seg om forløp og logistikk innenfor dette området.
Dette inkluderer økt trygghet for pasientene inklusive pasientrettigheter og etikk i
behandlingsarbeidet. En viktig parameter i denne forbindelse er pasientsikkerhet – altså det forhold at
utilsiktede hendelser som for eksempel journalfeil, medisineringsfeil og forvekslinger (også
forvekslingskirurgi) skal unngås i størst mulig omfang.
Et viktig verktøy til styring av pasientsikkerhet er risikostyring som tar utgangspunkt i påvisning av
relevante risikofaktorer. Eksempelvis utgjør forvekslinger (forbytting av pasienter, prøver og
prøvesvar) som kan føre til skade av pasienter en vesentlig risikofaktor. Et kritisk styringspunkt kan
være gjennomføring av fullstendig og korrekt pasientidentifisering. Til dette knyttes kritiske grenser
(formulert i prosedyrer), disse kan eksempelvis være: før kliniske aktiviteter undersøkes det, om 1)
pasienten bærer identitetsarmbånd, 2) armbåndets opplysninger stemmer med pasientens egne
opplysninger og pasientjournalens opplysninger.
Undersøkelse av om kritiske grenser overholdes kan inngå i internkontroll eller revisjon. Oppfyllelse av
kritiske grenser vil sannsynligvis ikke totalt eliminere restrisiko for feil, men vil føre til lavere risikograd.
Risikostyring innen smittevern skal baseres på internasjonale standarder (DS 2451-serien).
Monitorering av prosesser er viktig for vurdering av om risikostyringen i feks smittevern har
tilstrekkelig omfang. WHOs sjekkliste for sikker kirurgi er annet eksempel for å redusere risiko. Figur 2
illustrerer sammenheng mellom en rekke av de begrepene som er nevnt i dette avsnittet.
Foretakets prosesser
Vestre Viken søker trygge prosesser og vil forebygge ytterligere mot uønskede hendelser
Med utgangspunkt i risikoanalyser, Lean (se nedenfor) og tidligere erfaring samt anbefalinger fra
publisert faglitteratur vil Vestre Viken fastlegge nødvendige prosedyrer. Grunnlaget for disse skal
fortrinnsvis være evidensbasert. Monitorering av utvalgte prosesser, risikostyring av smittevern og
uønskede hendelser skal inngå i arbeidet med prosedyreutvikling.
Man vet at avvik i pasientidentifisering, medisinering (lagring, ordinasjon, dispensering,
administrasjon, avstemming og retur av legemidler), journalskrivning og smittevern forekommer ofte.
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 9

Vurderingen er at antall uønskede hendelser reduseres ved økt fokus på disse fire områder som derfor
skal være sentrale ved utvikling av fremtidige prosedyrer i Vestre Viken.
I forbindelse med innføring av nye rutiner gjennomføres nødvendig opplæring og andre
implementeringsrelaterte tiltak.
Prosedyrer skal på utvalgte områder danne grunnlag for monitorering og datainnsamling, som er en
forutsetning for å avgjøre om politikk og mål er oppfylt og kontinuerlig forbedring er oppnådd.
Kontinuerlig forbedring
Vestre Viken arbeider for å utnytte ressursene på best mulig måte
Praksis viser at man ved bruk av industriens erfaringer innen forbedring av prosesser, kan oppnå
fremragende resultater (minimering av ”sløsing” og uakseptabel variasjon) på kort tid og med enkle
midler. Gjennom Lean-arbeid tar man, som i ISO 9001, utgangspunkt i Plan-Do-Study-Act-sirkelen
(sunn fornuft ved styring av en forbedringsprosess). Teknikkene kan ses som gode analyseverktøy til
optimalisering av prosesser før utarbeidelse av prosedyrer. Målsettingen med Lean skal ikke være
ønske om reduksjon av personell, og skal ikke føre til kompromiss med kvalitet og sikkerhet. Resultatet
av arbeidet må derfor ikke medføre introduksjon av nye risikofaktorer.
Suksessfulle resultater innen Lean-arbeid er avhengig av betydelig støtte fra ledelsen i Vestre Viken.
Lean-arbeid skal forankres nær ledelsen og støttes av nyopprettet Lean-stab. Ulike modeller for
organisering er skissert i Del 2.
Godkjennelser
Sertifisering og akkreditering
Implementering av Vestre Viken-modellen sikrer at kvalitetssystemet overholder kravene i
internkontrollforskriften jfr. gjeldende forskrifter, dette kan bekreftes via sertifisering og akkreditering
etter ovennevnte standarder. Det inngår i den samlede handlingsplanen at hver klinikkledelse
definerer strategi hva angår godkjennelser i samråd med toppledelsen.
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 10

Del 2: Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet
Generelle prinsipper
Vestre Viken skal skape god kvalitet gjennom system og kultur for orden i eget hus, kunnskapsbasert
praksis, godt arbeidsmiljø, kunnskap om hvordan tjenesten fungerer og gjennom kontinuerlig
forbedring. Pasienter og samarbeidspartnere skal oppleve sykehusene i Vestre Viken som trygge og
stabile med høy kvalitet.
Vi skal vi ha en åpen meldekultur i et ikke straffende miljø. Ansatte skal si i fra når man registrer farlige
forhold eller når noe ha gått galt. I Vestre Viken arbeider vi etter prinsippet om kontinuerlig forbedring
og ønsker å fremstå som en lærende organisasjon. Det er klinikkdirektørenes ansvar å sikre at
kvaliteten på tjenestene er gode nok. Ledere har plikt til å følge opp å iverksette forbedringstiltak på
meldinger fra sine ansatte, og de ansatte er ledelsens viktigste bidragsyter til forbedringsarbeid.
Direktør i medisin og helsefag har ansvar for overordnede prosedyrer og etablering av nødvendige
systemer. Systemene skal være transparente med målinger og resultater som følges opp på alle nivåer.
Status for organisering av kvalitetsarbeidet
Staben til direktør for medisin og helsefag har delegert ansvar for oppgaver som dekker områdene
som kvalitetsstrategien fokuserer på. For å sikre at arbeidet implementeres er det etablert nettverk
med personer med tilsvarende funksjoner i klinikkene. Arbeidsfordeling og grensesnitt mellom linje og
stab er man omforent om.
Som et eksempel på etablert nettverksarbeid samarbeider klinikkenes fagsjefer for kvalitet og
kvalitetsstaben tett og har nettverksmøter ukentlig. Kvalitetsstaben etablerer og forbedrer felles
kvalitetssystem for hele virksomheten, sørger for at det etableres og implementeres gode og felles
elektroniske systemer for avviksbehandling, dokumentstyrings og brukerundersøkelser. Videre har de
ansvar for å utarbeide felles retningslinjer og prosedyrer for dokumentstyring, avviksbehandling,
interne revisjoner, ledelsens gjennomgang, risikovurdering med mer. Det er etablert en overordnet
plan for interne revisjoner, og det skal utarbeides en felles revisjonsplan med tilsynsfarmasøytene.
Det gjennomføres revisjonslederkurs ca. to ganger pr. år.
Klinikkene har behov for bistand for å etablere robuste kvalitetssystemer som er basert på det
overordnede kvalitetssystemet, men tilpasset lokale behov. Kvalitetsavdelingen bistår i denne
prosessen på prosjektbasis med veiledning og fasilitering. Fagsjef kvalitet i klinikkene skal på vegne av
klinikkdirektør sørge for å implementere overordnet kvalitetsstrategi.
Tilsvarende er det etablert nettverk med helsefagsjef og fagsjefer helsefag i klinikkene og samt
smittevernsoverlegen og de respektive smittevernskontakter.
Smittevernavdelingen tilstreber effektiv kommunikasjon med organisasjonen gjennom styrende
dokumenter som baseres på krav i internasjonal standard (DS 2450).
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Det er etablert et Sentralt kvalitetsutvalg SKU (vedlegg 1) sammensatt av foretaksledelsen, stab
medisin og helsefag, brukerrepresentanter, pasientombud, hovedvernombud. Mandat for utvalget
beskriver hvordan kvalitetsarbeidet skal følges opp. Sentralt pasientsikkerhetsutvalg SPSU (vedlegg 2)
skal sikre standardisert og korrekt saksbehandling i klinikkene og bidra til læring av hendelser på tvers.
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 11

Alvorlige og særdeles uventede hendelser varsles Helsetilsynet (vedlegg 3) samt administrerende
direktør og direktør medisin og helsefag umiddelbart og rapporteres til SPSU.
Kirurgisk
Klinikk
AIO
BS/RS
AIO
DS/KS
Ort.
BS/RS
Ort.
DS/KS
Kir.
BS/RS
Kir.
DS/KS
Kreft
ØNH
Øye
Klinikk
kvalitetsutvalg
Klinikk
pasientsikkerhetsutvalg
Medisinsk
Klinikk
Med.
DS/KS
Med.
RS/HSS
Med.
BS
Akutt-
Mottak
Prehospital
avdeling
NGR
Med.
Forskning
Sentralt
kvalitetsutvalg
Sentralt
pasientsikkerhetsutvalg
Kvinne- og
Barneklinikken
Barneavd.
Gyn./
Fødselshj.
DS/KS
Gyn./
Fødselshj.
BS/RS
Habili-
Tering
Administrerende
direktør
VAD
Medisin og helsefag
Klinikk for
Psyk. helse og rus
Avd.
Blakstad
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 12
Avd.
Lier
DPS
Asker
DPS
Bærum
DPS
Drammen
DPS
Konsberg
DPS
Ringerike Barn og
Kent Unge Håpnes
Rus og
Lars Hammer
avheng.
Fig. 3 Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Klinikk for med.
Diagnostikk
Med.
Biokjemi
Bilde-
Diagnostikk
Med. mikro-
Biologi
Patologi
Immunologi
og transfusjonsmed.
Mobile
elektromed.
Tjenester
Avdelings
kvalitetsutvalg/
pasientsikkerhetsutvalg
Avdelings kvalitetsutvalg
Klinikk for intern
Service
Eiendoms
drift og
Transport
Eiendomsforvalt.
og
Utvikling
Kontor og
servicetj.
Mat-
Forsyning
Med.
Teknisk
Renhold og
Tekstil
Utvikling
og kvalitet
Klinikkene skal følge opp de lovpålagte oppgavene knyttet til oppfølging og saksbehandling av § 3.3
meldinger (Lov om spesialisthelsetjenester), klager og saker fra Norsk pasientskadeerstatning i
klinikkenes pasientsikkerhetsutvalg KPSU (vedlegg 3). Saksbehandlingen gjennomføres i avdelinger og
avsluttes i KPSU.
Alle klinikker og avdelinger skal ha hvert sitt kvalitetsutvalg eller kvalitetsutvalg/
pasientsikkerhetsutvalg som skal følge opp kvalitets- og forbedringsarbeidet, samt sørge for korrekt
saksbehandling. Det er ikke krav om at seksjonene skal ha eget kvalitetsutvalg, men det kan etableres
dersom det er mange saker og virker hensiktsmessig.
Forbedring av internkontroll
Siste halvår har både Statens Helsetilsyn, Helsetilsynet Buskerud og Konsernrevisjonen i HSØ påpekt
mangler ved internkontroll og styring i Vestre Viken. Hensikten med internkontrollforskriften er å sikre
forsvarlige tjenester. Helsetilsynet og Konsernrevisjonen har påpekt at systemet som er etablert ikke
er i stand til å forhindre alvorlig svikt. Viser til tilsyns- og revisjonsrapporter.
• Helsetilsynet Buskerud, Rapport fra tilsyn med forsvarlighet ved behandling av hoftebrudd og ved
hofteprotesekirurgi ved Vestre Viken HF, Drammen sykehus, Ortopedisk avdeling 17.januar 2011.
• Statens helsetilsyn, Avslutning av tilsynssak – brudd på helserådgivningen 17. januar 2011
• Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst, Rapport 4/2010 Revisjon intern styring og kontroll innenfor
henvisningsområdet ved Vestre Viken HF, august 2010.
IKT

Kvalitetssystemet i Vestre Viken
Rapportene fra Helsetilsynet og konsernrevisjonen viser at kvalitetssystemet som skal sikre
internkontrollen i Vestre Viken, ikke er godt nok implementert og kjent i klinikkene, og spesielt gjelder
dette kirurgisk klinikk. Det er etablert et samarbeid mellom kirurgisk klinikk og kvalitetsavdelingen for
å bygge et robust system basert på det overordnede kvalitetssystemet.
Etablering av en enhet for internkontroll
Vestre Viken etablerer en enhet for internkontroll i kvalitetsavdelingen samordne, vurdere og
rapportere resultater fra kvalitetssystemet på foretakets kjerneoppgaver. Direktør medisin og helsefag
og representanter fra kvalitetsavdelingen skal vurderer risiko holder administrerende direktør og
klinikkdirektørene blir orientert.
Kirurgisk
klinikk
Stab
Avdeling
Seksjon
Juridisk
direktør
Direktør
Strategi og kom,-
Ditrektør
Samhandling
Direktør
Forskning
Administrerende
direktør
Medisinsk
klinikk
Stab
Avdeling
Seksjon
Styret
VAD med og
helsefag
VAD
økonomi
VAD
HR
Direktør
OU
Psykisk
helse/rus
Stab
Avdeling
Seksjon
Fig. 4. Organisering av enhet for internkontroll
Kontinuerlig forbedring
Lean thinking
Internkontroll
Kvinne/
barn
Stab
Avdeling
Seksjon
Kvalitet
Smittevern
Helsefag
Medisinske fag
IMATIS-prosjekt
Medisinsk
diagnostikk
Intern
service
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 13
Stab
Avdeling
Seksjon
Samordne, vurdere og
rapportere resultater fra
•Avvikshåndtering
•Interne revisjoner
•Brukerundersøkelser
•Ledelsens gjennomgang
•Risikovurderinger
•Eksterne tilsyn
•Varsling
•Klager
•Målinger
•Rapportering
Suksessfulle resultater innen forbedringsarbeid er avhengig av betydelig støtte fra ledelsen i Vestre
Viken.
Vestre Viken bør benytte seg av Lean som plattform for forandring og forbedring. Lean er filosofi,
verktøy og strukturert prosess, men også en katalysator for i etablering av forandringskultur der hver
eneste ansatt har ansvar for å forholde seg løpende til hvorvidt oppgavene kan gjøres litt bedre og litt
Stab
Avdeling
Seksjon
1

smartere. Vestre Viken-modellen kobler risikostyring med optimal ressursutnyttelse gjennom
begrensning av sløsing, noe som oppnås nettopp gjennom kontinuerlig forbedring.
I stedet for å kjøpe Lean-kompetanse fra dyre konsulenthus, bør Vestre Viken satse på å bygge opp
denne kompetanse innenfor eget hus i en egen Lean-stab. Lean-staben bør forankres i toppledelsen og
bør bestå av en leder, en assistent, et antall konsulenter og en kommunikasjonsekspert.
Odense Universitetshospital (OUH) har gjennom de siste år blitt kjent for sitt vellykkede Lean-arbeid
(http://www.ouh.dk) som har medført vesentlig effektivisering av deres drift. Vestre Viken har allerede
etablert kontakt med Odense Universitetssykehus som ønsker å samarbeide på meget gunstige vilkår
med Vestre Viken i dette arbeidet. Det nevnes at OUH er virksomhet på størrelse med Vestre Viken.
Videre nevnes at Universitetssykehuset i Nord-Norge (Tromsø) har høstet sin Lean-kunnskap gjennom
nært samarbeid nettopp med OUH.
Hovedoppgavene til en Lean-stab vil typisk være
• å øke Lean-kompetansen i Vestre Viken gjennom å utdanne alle medarbeidere i
forandringsprosesser etter målrettet plan
• å yte Lean-bistand til avdelinger som trenger dette
• å fasilitere og koordinere Lean-prosjekter
• å kommunisere resultater (suksesshistoriene) gjennom effektive møteplasser, via intranettside
og årsrapporter
• å støtte alle som trenger hjelp til å fremstille data i statistisk prosesskontroll
Lean-staben skal ikke pålegge linjen noen prosjekter, alle ideer til prosjekter skal derimot komme
nedefra (bottom-up). Men Lean-staben skal gjennom formidling og konsulenthjelp inspirere til å skape
innovative idéer. På denne måten skal Lean-staben ikke pålegge linjen arbeid.
Lean-staben bør organiseres som selvstendig enhet nær ledelsen i Vestre Viken og ikke knyttes til den
enkelte klinikk. Det finnes ulike alternativer for tilknytning. En mulighet er å forankre Lean-staben i
økonomiavdelingen, en annen å knytte denne til direktør for medisin og helsefag, men en tredje
mulighet er å organiseres Lean-staben som selvstendig enhet direkte under administrerende direktør.
Alle tre modellene har fordeler og ulemper, men felles for dem er nærheten til ledelsen - et faktum
som må ivaretas for å sikre at Lean-tankegang etter hvert vil gjennomsyre hele Vestre Viken. Uansett
hvor i organisasjonen Lean-staben plasseres skal det være tett samarbeid med både
Kvalitetsavdelingen (oppfyllelse av kvalitetskrav) som Smittevernavdelingen (reduksjon av risiko).
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 14

Del 3: Handlingsplan for pasientsikkerhet
Handlingsplan for pasientsikkerhet er utarbeidet på basis Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring
i sosial- og helsetjenesten hvor tjenester av god kvalitet kjennetegnes av at tjenestene er :
• Virkningsfulle (fører til en helsegevinst)
• Trygge og sikre (unngår utilsiktede hendelser)
• Involverer brukerne og gir dem innflytelse
• Er samordnet og preget av kontinuitet
• Utnytter ressursene på en god måte
• Er tilgjengelige og rettferdig fordelt
På bakgrunn av ovennevnte punkter er det utarbeidet tiltaksplan for hvert enkelt målområde som
også omfatter de tiltak som er spesifisert i Nasjonal Pasientsikkerhetskampanje 2011.
Målområde 1: Virkningsfulle tjenester
Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag
Sikre at oppdatert kunnskapsgrunnlag er tilgjengelig ved at alle ansatte har tilgang til elektroniske
bibliotektjenester og at ansvarlige klinikere har tilgang til de kliniske kvalitetsregistre som er relevant
for deres virksomhet. Det vil videre bli tilbudt undervisning og veiledning i litteratursøk for
behandlingslinjer og bestepraksis
Gjennomføring av ”Clinical audit” (fagrevisjoner)
Klinikkene vil i samarbeid med kvalitetsavdelingen gjennomføre fagrevisjoner med den kliniske
virksomhet for å sikre at praksis er i overensstemmelse med kunnskapsgrunnlaget og godkjente
prosedyrer.
Dokumentere kliniske resultater; monitorering av kliniske kvalitetsparamtere
Videreutvikle arbeidet med å bringe informasjon fra pasienter, egen avdeling og andre ledd i
behandlingsforløpet tilbake til det kliniske miljøet for å bedre kommunikasjonene og sikre et
sammenhengende pasientforløp av god kvalitet på rett sted og til rett tid. Data som danner grunnlag
for kliniske kvalitetsparametere innehentes fra eksisterende datasystemer (elektronisk pasientjournal,
Norsk pasientregister, Folkeregisteret, elektronisk avviksmeldingssystem osv) fortrinnsvis i sanntid og
sammenstilles tavler med styrings- og kvalitetsindikatorer. For styret i Vestre Viken vil følgende
parametere rapporteres på månedlig basis:
• 30 dagers dødelighet etter innleggelse for hjerteinfarkt, hjerneslag og lårhalsbrudd
• forekomst av sykehusinfeksjoner
• antall episoder feilmedisinering
• andel uønskede reinnleggelser for samme diagnose etter 14 og 30 dager
• antall fallepisoder
• antall nyoppståtte trykksår
I tillegg til andre indikatorer som skal rapporteres HSØ vil det utvikles indikatorsett som er tilpasset
hvert enkelt nivå i Vestre Viken HF (IMATIS prosjektet).
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 15

Målområde 2: Trygge og sikre tjenester
Implementering av ”Trygg Kirurgi” (vedlegg 5 og 6 )
Verdens helseorganisasjon (WHO) har utviklet en sjekkliste for trygg kirurgi, ”Surgical safety checklist”.
Denne er et hjelpemiddel for å redusere avvik fra etablerte prosedyrer i forbindelse med kirurgiske
inngrep og derav følgende skader og komplikasjoner. Sjekklisten er enkel og bredt anvendelig og
fokuserer på tiltak som er vist å bedre behandlingsresultatet. Sjekklisten har vært prøvd ut i en stor
multinasjonal studie hvor en betydelig reduksjon av komplikasjoner og dødsfall i forbindelse med
kirurgi ble rapportert. Denne skal implementeres i all kirurgisk virksomhet i VV HF.
Implementering av ALERT
ALERT Akutt livstruende hendelser – (i gjenkjennelse og behandling) er et kunnskapsbasert system for
sykepleietjenesten som er under implementering i Vestre Viken.
Monitorering av uønskede hendelser
Det er dokumentert at det er en betydelig underrapportering av uønskede hendelser. Det er av stor
betydning at slike hendelser registreres både av hensyn til Pasientrettighetsloven som definerer
pasienten rett til å bli informert dersom det blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner og av
hensyn til behov for å bruke slike hendelser til forbedringsarbeid. Følgende tiltak planlegges iverksatt
for å bedre registrering av uønskede hendelser:
• Global Trigger Tool (GTT): alle kliniske avdelinger vil månedlig med bistand av
kvalitetsavdelingen gjennomgå 20 journaler etter GTT metoden (vedlegg 7)
• Ved ferdigstilling av lege- og sykepleieepikrise vil det bli innført et felt hvor det må krysses av
hvorvidt det i forløpet er registrert uønskede hendelser slik at dette registreres i DIPS
Systematisk forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser
• Etablering av krav til systematisk læring og forebygging basert på uønskede hendelser og
forbedringsforslag
• Etablere ”Havarikommisjon” som rykker ut ved uønskede hendelser m fatal utgang og sikrer
systematisk innehenting av informasjon som kan brukes i internt forbedringsarbeid før eksterne
tilsyn og granskninger er avsluttet.
• Etablering av krav til forebygging av uønskede hendelser ved hjelp av risikoanalyser
• Etablering av rutiner for innføring av nye behandlingsmetoder slik at de kan skal skje på trygg og
sikker måte
o God tverrfaglig planlegging og opplæring i tide
o Aktiv bruk av simulering/treningsoppsett
o Systematisk veiledning og oppfølging av utdanningskandidater
Sikre systematisk smittevern
Smittevernavdelingen vil arbeide med å utvikle målene innen smittevern for virksomheten. Disse skal
være målbare og for øvrig innfri anerkjente kriterier for mål. Kjernevirksomheten i Smittevern som er
basert på registrering av sykehusinfeksjoner, skal også styrkes gjennom Strategiperioden.
Se ellers Del 1.
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 16

Sikre foretaksledelsens/styrets involvering i pasientsikkehetsarbeidet
• Enhet for internkontroll av kjerneoppgavene for å sikre intern styring og kontroll. Enheten
rapporterer til administrerende direktør ved vesentlig risiko. Enheten skal ha sin første rapport
ferdig til første tertial 2011. Denne rapporten kan rapporteres til styret.
• Pasientsikkerhetsvisitter: Adminstrerende direktør vil sammen med direktør for medisin og
helsefag og klinikkdirektører gjennomføre månedlige pasientsikkerhetsvisitter etter retningslinjer
utarbeidet av Kunnskapssenteret
• Kvalitetsindikatorer til styret: se målområde 1
• Alle alvorlige uønskede hendelser som er meldt til Helsetilsynet rapporteres enkeltvis til styret i VV
HF sammen med en oversikt over §3.3 meldinger i månedsrapporteringen.
• Det vil bli utarbeidet en detaljert fremdriftsplan for implementering samt møteplan med innlagte
tema og foredrag som underbygger og understøtter styrets kunnskap og involvering i arbeidet
med kvalitet og pasientsikkerhet.
• Alle eksterne tilsyn som vedrører kvalitet og pasientsikkerhet skal rapporteres og følges opp av
styret.
• Funn som vedrører kvalitet og pasientsikkerhet som fremkommer i overordnede interne revisjoner
forelegges styret.
Målområde 3: Brukerfokuserte tjenester
Aktiv oppfølging og innsamling av erfaringer
Det er etablert system for elektronisk monitorering av pasienttilfredshet, (SurveyXact) og det er startet
pilotprosjekter på alle våre sykehus. Planen er å innføre systematiske brukeundersøkelser for alle
pasienter, resultatene brukes til arbeidet med å bedre brukertilfredsheten. Det arbeides videre med å
etablere rutiner slik at pasientene selv kan melde avvik under og etter konsultasjon/innleggelse og at
dette vil kunne sikre systematisk og aktiv oppfølging av pasientansvarlig lege eller annen
kontaktperson
Endring av Pasientbrev
Pasientbrevene kvalitetssikres og forbedres ytterligere for å sikre at pasientens rett til å bli informert
iht Pasientrettighetsloven ivaretas.
Målområde 4: God samordning og kontinuitet i tjenestetilbudet
Behandlingslinjer (se vedlegg 8)
Hensikten med behandlingslinjer er å sikre høy faglig kvalitet, strømlinjeforme pasientforløp og skape
forutsigbarhet, bidra til god samhandling og effektiv ressursutnyttelse, som videre kan bidra til bedre
planlegging, utvikling og styring i helsetjenesten.
Sikre ensartet bruk av prioriteringsveiledere
Prioriteringsveilederen skal bidra til at ”like” pasienter blir vurdert likt, uansett hvor i landet de bor og
uavhengig av hvilket sykehus de henvises til. Den skal være et praktisk hjelpemiddel når
spesialisthelsetjenesten skal ta stilling til om en pasient som er henvist, skal ha ”nødvendig” (prioritert)
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 17

helsehjelp. Klinikkene må sikre likeverdig behandlingstilbud ved ensartet praksis og at man sikrer gode
henvisninger basert på prioriteringsveilederne i samarbeid med praksiskonsulentene.
Kontroller i samspill med primærlege
I samarbeid med praksiskonsulenter utarbeides det standardisert opplegg for oppfølging og kontroller i
samarbeid med fastlegene for de fleste langvarige tjenestetilbud.
Tilpassing av timebestilling
Styrke arbeidet med koordinert timebestilling mellom serviceavdelinger i sykehuset og
poliklinikker/avdelinger
Målområde 5: God ressursutnyttelse
Implementering av Lean-metodikk (vedlegg 9)
Det jobbes kontinuerlig med å redusere sløsing og variasjon ved hjelp av systematisk forbedring av
arbeidsprosessene med Lean-metodikk.
Harmonisering og implementering av beste praksis
Direktør for medisin og helsefag samarbeider med de somatiske klinikkdirektører er det igangsatt
arbeid for å effektivisere driften ved å innhente ”benchmark” data og på den bakgrunn å
implementere beste praksis samt å harmonisere tjenestetilbudene og sikre at driften er basert på
følgende prinsipper:
• Øke andel dag vs døgn behandling
• Gjennomført bruk av sammedagsinnleggelse (SDI): reduserer forekomst av nosokomiale
infeksjoner og reduserer antall liggedøgn
• Kirurgisk elektiv virksomhet skal fortrinnsvis organiseres som pulset drift m ”tunge” inngrep tidlig i
uken med fast måltall om minst 3 inngrep per operasjonsstue økt daglig: sikrer mer effektiv bruk
av operasjonsstuer, reduserer antall strykninger, tilrettelegger for 5 dagers drift på enkelte
kirurgiske sengeposter
• Standardisere pasientforløp med store volum etter Velje modell (kne, skulder, lunge osv)
• Sikre tilstrekkelig lege-kompetanse i mottak for å sikre ”gate-keeper” funksjon
• Sikre at vår kliniske virksomhet er basert på kunnskapsbasert praksis og iht rasjonell ressursbruk
• Optimalisere Klinisk IKT (DIPS, RIS, PACS m.fl.) slik at en unngår sløsing med kliniske ressurser
Målområde 6: God tilgjengelighet og rettferdig fordeling av tjenestene
Plan for strategiarbeid Vestre Viken
Jfr styresak 130/2010 VV HF vil det i arbeidet med å implementere vedtak i styresak 108/2008 HSØ
RHF være en sterk føring å sentralisere det man må av hensyn til kvalitet og pasientsikkerhet og
desentralisere det man kan. Det henvises til dette arbeidet.
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 18

Forsknings og utviklingsaktiviteter knyttet til strategi for kvalitet og
pasientsikkerhet
Forskningsprosjekter
Det er i samarbeid med Universitetet i Oslo og Høyskolen i Buskerud etablert to akademiske stillinger
(1ste amanuensis innen hhv administrasjon og ledelse samt smittevern) som skal sikre veileding for
studenter på master- og doktorgradsnivå som skal evaluere deler av arbeidet med kvalitet og
pasientsikkerhet i Vestre Viken. Foreløpig er følgende dr grads prosjekter planlagt:
Effekt av sertifisering av helseforetak
Internasjonalt er det blitt stadig mer vanlig at helseforetak bruker sertifisering (etter f eks ISO
standard) for å sikre at krav til internkontroll og systemkvalitet er ivaretatt. Imidlertid viser flere
kunnskapsoppsummeringer at det ikke foreligger god dokumentasjon som viser sammenheng mellom
sertifisering og bedret pasientsikkerhet. Vi ønsker å gjennomføre en retrospektiv analyse av
sertfiseringsprosessen ved Sykehuset Asker og Bærum som utgangspunkt for å vurdere hvilke
effektmål man kan påvirke ved en sertifiseringsprosess samt å følge tilsvarende prosesser prospektivt i
tilsvarende prosesser i Vestre Viken HF
Førstelinjeledere og medarbeideres rolle ved implementering av Vestre Viken modellen
I forbindelse med implementering av VV modellen vil både førstelinjeledere og deres medarbeidere
bli berørt. Implementeringen vil stille krav til omstilling og fleksibilitet blant ansatte, og vil
sannsynligvis kreve ulik tilnærming innenfor de ulike enheter i organisasjonen. Hvilke faktorer som kan
være med på å fremme og/eller hemme en slik prosess vil bli studert nærmere.
Effekt av systematisk smittevern
Smittevernarbeidet i Vestre Viken er basert på internasjonale standarder (DS-2450 og DS 2451-serien,
utgitt av Dansk standard). Det er utarbeidet mål for virksomheten, gode rutiner for monitorering av
effektmål samt forbedringsmetodikk som benyttes ved manglende måloppnåelse. Erfaringer
publiseres i internasjonale tidskrift, og det videre arbeid vil kunne danne grunnlag for et
doktorgradsprosjekt.
Innovasjonsprosjekter
System Engineering
Det er innledet samarbeid med det Kongsberg baserte selskapet System Engineering som har erfaring
med prosess-optimalisering fra ulik industri-virksomhet. De har fått eksterne midler til å gjennomføre
et helse-relatert prosjekt, og i innledende møter med SE og HIBU har man startet et felles prosjekt for
å utvikle LEAN prosesser som er tilpasset spesialisthelsetjenesten med samme metodikk som de har
brukt i andre virksomheter.
Monitorering av kliniske kvalitetsparametere - IMATIS
Dette prosjektet ble initiert ved fødeavdlingen vedr Ringerike Sykehus som OFU prosjekt med støtte
fra Innovasjon Norge. Prosjektet er videreført og utvidet og har som må å utvikle et software produkt
som innhenter kliniske kvalitetsparametere tilpasset hvert enkelt driftsnivå basert på eksisterende
datasystemer som elektronisk pasientjournal (DIPS), Norsk Pasientregister, elektronisk
avviksmeldingssystem, Folkeregisteret osv. Det er nylig sendt inn søknad til Innovasjon Norge om
utvidelse og prolongering av prosjektet.
Kvalitet og pasientsikkerhet
Vestre Viken HF Januar 2011 19

Sykehuset Asker og Bærum HF
Kvalitetssystem for Vestre Viken HF
Plassering VV HF VVHF – Sentralt kvalitetsutvalg Status Godkjent
Dok-ID Mandat Versjon 1.01
Utarbeidet av: Hilde S. Moen, Kvalitetsavdelingen
Godkjent av: Runar Nygård Gjelder fra: 16.06.10 Side 1 av 2
Målgruppe
Alle ansatte ved Vestre Viken HF.
Hensikt
Sentralt kvalitetsutvalg er ansvarlig for overordnet retningslinjer, strategier og føringer i
kvalitetsarbeidet i Vestre Viken HF. Sentralt kvalitetsutvalg er overordnet klinikkenes
kvalitetsutvalg og skal se til at kvalitetssikrings- og kvalitetsutviklingsarbeidet ved Vestre Viken
HF fungerer i tråd med gjeldende lover, forskrifter og regelverk fastsatt av myndighetene.
Organisering av kvalitetsutvalg
Organisasjonskart
Medisinsk
klinikk
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Sentralt
pasientsikkerhetsutvalg
Sammensetning
Kirurgisk
klinikk
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Kvinne og
barne
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Sentralt
kvalitetsutvalg
Psykisk helse
\rus
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Arbeidsutvalg
Klinikk
medisinsk
diagnostikk
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Klinikk for
intern service
Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
Sentralt kvalitetsutvalg skal avspeile beslutningslinjen i Vestre Viken HF, og er sammensatt av:
Administrerende direktør (leder)
Klinikkdirektører
Viseadministrerende direktører
Direktører
Brukerrepresentanter fra somatikk og fra psykisk helse
Helsefaglig sjef
Kvalitetssjef
Medisinsk fagsjef
Smittevernsoverlege

VVHF – Sentralt kvalitetsutvalg VV HF
Versjon: 1.01 Godkjent av: Runar Nygård Gjelder fra: 16.06.10 Side: 2 av 2
Hovedverneombud
Pasient- og brukerombud
Sekretær
Mål
Sentralt Kvalitetsutvalg skal utvikle en kvalitetsstrategi som sikrer at helsetjenestene i Vestre Viken:
er virkningsfulle (fører til helsegevinst)
er trygge og sikre (unngå utilsiktede hendelser)
involverer brukerne og gi dem innflytelse
er samordnet og preget av kontinuitet
er organiserte slik at ressursene utnyttes på en god måte
er tilgjengelige og rettferdige fordelt
Ansvar
Skal være et rådgivende organ for administrerende direktør i saker som omhandler kvalitet i
helseforetakets kjernevirksomhet.
Arbeidsoppgaver
Systemansvar:
Ansvar for å ta initiativ og sette strategiske mål som angår kvalitet
Være pådriver for å utvikle og implementere overordnet styrende dokumentasjon
Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet slik at dette til enhver
tid fungerer hensiktsmessig.
Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling mellom helsetjenestenivåene
Evaluering og håndtering av saker med læringsverdi på tvers i virksomheten
Gjennomføring av ledelsens gjennomgang og risikovurdering
Fastsette årlige planer for intern revisjon (systemrevisjoner og clinical audit)
Monitorering:
Etterspørre, vurdere og følge opp resultater i forhold til helseforetakets kjernevirksomhet:
Kvalitetsindikatorer
Resultater av behandling og diagnostikk og andre lokale kvalitetsindikatorer
Kunnskapsbasert praksis
Avvikshåndtering og forbedringsarbeid
Interne revisjoner
Oppfølging av brukerundersøkelser
Møtefrekvens
Sentralt kvalitetsutvalg har møter hver 6. uke.
Møteplan settes opp for et år av gangen.
Saker til Sentralt kvalitetsutvalg meldes Arbeidsutvalg for sentralt kvalitetsutvalg innen de frister
som er gitt i Arbeidsutvalg for Sentralt kvalitetsutvalg – mandat.
Referanser og kildehenvisninger
Spesialisthelsetjenesteloven (§ 3-3 og § 3-4).
Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning

Sykehuset Asker og Bærum HF
Kvalitetssystem for Vestre Viken HF
Plassering VV HF VVHF – Sentralt pasientsikkerhetsutvalg
Status Godkjent
Dok-ID Mandat Versjon 1.00
Utarbeidet av: Kvalitetssjef Hilde S. Moen
Godkjent av: VAD medisin og helsefag Ole Tjomsland Gjelder fra: 01.11.10 Side 1 av 1
Målgruppe
Gjelder alle ansatte i Vestre Viken HF
Hensikt
Sentralt pasientsikkerhetsutvalg har et spesielt ansvar for å overvåke at saksbehandling i
klinikkene er forsvarlig og i henhold til lovkrav og de føringer som til enhver tid foreligger.
I tillegg skal utvalget sikre at læringseffekten forankres i organisasjonen og fører til nødvendig
forbedring.
Sammensetning, ansvarsområder og arbeidsoppgaver
Sentralt pasientsikkerhetsutvalg organiseres som et underutvalg av Sentralt Kvalitetsutvalg, og
er sammensatt av:
Viseadministrerende direktør medisin og helsefag (leder)
En representant fra hver av klinikkenes pasientsikkerhetsutvalg
Kvalitetssjef
Helsefaglig sjef
Medisinskfaglig sjef
2 spesialrådgivere med høy kompetanse på avvikssystem og avvikshåndtering (lege og spl)
Sekretær
Ansvarsområder og arbeidsoppgaver
Sentralt pasientsikkerhetsutvalg har et spesielt ansvar for å:
overvåke at saksbehandling i klinikkene er forsvarlig og i henhold til lovkrav og de føringer som til
enhver tid foreligger
sikre at læringseffekten forankres i organisasjonen og fører til nødvendig forbedring
sikre at vår virksomhet ivaretar hensyn til kvalitet og pasientsikkerhet
sikre at den kunnskap som genereres gjennom håndtering av klager og avvik som har potensiell
læringseffekt for hele organsisasjonen distribueres til alle klinikkene
tilse at det føres nødvendig oversikt over hendelser innen pasientsikkerhet i Vestre Viken
håndtere saker som ikke kan løses på lavere nivå
initiere revisjoner av avvikshåndteringen i klinikkene
definere meldeplikt til ”eksterne tilsynsmyndigheter”
involveres i alle alvorlige hendelser som skal varsles Helsetilsynet i henhold til prosedyre
”VVHF – Varslingsrutiner til Statens Helsetilsyn ved dødsfall eller betydlig skade på
pasient”
Møtefrekvens
Sentralt pasientsikkerhetsutvalg har møter hver 6.uke samt ad hoc.
Referanser og kildehenvisninger
Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og § 3-4).
Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten

Sykehuset Asker og Bærum HF
Kvalitetssystem for Vestre Viken HF
Plassering VV HF VVHF – Varslingsrutiner til Statens
Helsetilsyn ved dødsfall eller betydlig
skade på pasient
Status Godkjent
Dok-ID Prosedyre Versjon 1.10
Utarbeidet av: Kvalitetsavdelingen og Viseadministrerende direktør medisin og helsefag
Godkjent av: Runar Nygård (konst. adm.dir.) Gjelder fra: 01.06.10 Side 1 av 2
Målgruppe
Alle ansatte ved Vestre Viken HF.
Hensikt
Statens Helsetilsyn har etablert en utrykningsgruppe i en prøveperiode på to år med virkning fra
1. juni 2010. Ved alvorlige hendelser som dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er
særlig uventet i forhold til påregnelig risiko, skal Statens Helsetilsyn varsles.
Formålet er å bidra til en bedre og raskere vurdering av de alvorlige hendelser ved at
tilsynsmyndighetene raskt kommer i dialog med de som er involvert og berørt, raskt skaffer seg
oversikt over hendelsesforløpet og sikrer innhenting av relevante saksopplysninger.
Fremgangsmåte, oppgave- og ansvarsfordeling
Denne prosedyren kommer i tillegg til eksisterende varslingsprosedyrer som eksisterer ved
sykehusene (se nederst under ”Referanser”).
Statens Helsetilsyn varsles umiddelbart når en alvorlig hendelse har inntruffet. Med
umiddelbar varsling menes varsling snarest og senest innen påfølgende dag.
Varslingen skjer ved at vakthavende lege/overlege (eventuelt ansvarsvakt der
lege/overlege ikke er tilgjengelig) sender en e-post til varsel@helsetilsynet.no i Statens
helsetilsyn hvor det oppgis navn på helseforetaket og kontaktperson med direkte
telefonnummer. Kopi av e-post sendes til klinikkdirektør, VAD medisin- og helsefag og
pressevakt på telefon 32 86 11 20.
Av hensyn til ivaretakelsen av taushetsplikten skal ikke meldingen inneholde informasjon
om hendelsen. Meldingen skal kun inneholde opplysninger om type hendelse og hvem som
kan kontaktes for faktaopplysninger.
Statens helsetilsyn vil kontakte kontaktpersonen for å få informasjon om hendelsen første
virkedag etter at varselet er mottatt. Det er derfor viktig at kontaktpersonen er tilgjengelig
på telefon.
Statens helsetilsyn vil på grunnlag av informasjonen om hendelsen vurdere om
tilsynsmyndigheten skal rykke ut for å bringe klarhet i faktaforholdene rundt hendelsen.
De innhentede opplysningene vil bli lagt til grunn i den tilsynsmessige vurderingen av
hendelsen.
Det er viktig at varslingen ikke forsinker virksomhetens egen gjennomgang og iverksetting
av korrigerende tiltak. Varslingen erstatter ikke melding etter spesialisthelsetjenesteloven
§ 3-3 og legers plikt etter helsepersonelloven § 36 til å underette politiet når det er grunn
til å tro at dødsfallet er unaturlig.
I dialog med pårørende skal disse informeres om at melding er sendt.
Dersom det er uenighet om hendelsen er meldepliktig eller ikke, kan personell som har vært
involvert i hendelsesforløpet kontakte klinikkdirektør for nærmere vurderinger.
Endring fra forrige versjon
06.08.10 (fra v1.00 til v1.10): Varsling til pressevakt er oppdatert i punkt 2 under
fremgangsmåte.

VVHF – Varslingsrutiner til Statens Helsetilsyn ved dødsfall eller
betydelig skade på pasient
VV HF
Versjon: 1.10 Godkjent av: Runar Nygård (konst. adm.dir.) Gjelder fra: 01.06.10 Side: 2 av 2
Referanser og kildehenvisninger
Statens Helsetilsyn (nyhetsside)
Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til Statens helsetilsyn 20.5.2010
Brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til helseforetakene 25.5.2010
Lokal avviksprosedyre på Kongsberg Sykehus (Avviksbehandling -> Uventet dødsfall)
Lokal avviksprosedyre på Ringerike Sykehus (1.18.1 Meldesystem)
Lokal avviksprosedyre på Sykehuset Asker og Bærum (FEL.7 Avvikssystem)
Lokale avviksprosedyrer på Sykehuset Buskerud

Sykehuset Asker og Bærum HF
Kvalitetssystem for Vestre Viken HF
Plassering
VV HF, Kvinne- og
Barneklinikken
VVHF – Organisering av
pasientsikkerhetsutvalg på klinikk og
avdelingsnivå
Status Godkjent
Dok-ID Mandat Versjon 1.00
Utarbeidet av: Fagsjef kvalitet Mette Hilden, Fagsjef kvalitet Siri J Hafskjold og Fagsjef kvalitet Hege Bjørnstad
Godkjent av: VAD medisin og helsefag Ole Tjomsland Gjelder fra: 13.12.10 Side 1 av 2
Målgruppe
Vestre Viken HF
Hensikt
Klinikkens pasientsikkerhetsutvalg (K-PSU) er ansvarlig for å behandle klagesaker og
pasientrelaterte saker som ikke kan behandles på lavere nivå.
K-PSU skal sørge for at behandling av klage- og pasientskadesaker i klinikken fungerer i tråd med
gjeldende lover, forskrifter og regelverk fastsatt av myndighetene.
Organisering av kvalitetsutvalgene i klinikken
Organisasjonskart
Avdeling
Sammensetning
Klinikkens kvalitetsutvalgs
arbeidsutvalg
Kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg
Avdeling
K-PSU er sammensatt av:
Fagsjef medisin / Klinikkdirektør
Fagsjef Kvalitet
Fagsjef Helsefag
Administrasjonskonsulent
Klinikkens kvalitetsutvalg
(KKU)
Kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg
Avdeling
Kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg
Klinikkens
Pasientsikkerhetsutvalg
Avdeling
Kvalitets- og
pasientsikkerhetsutvalg

VVHF – Organisering av pasientsikkerhetsutvalg på klinikk
og avdelingsnivå
VV HF
Versjon: 1.00 Godkjent av: VAD Ole Tjomsland Gjelder fra: 13.12.10 Side: 2 av 2
Ansvar og arbeidsoppgaver
K-PSU er et faglig sammensatt utvalg som har overordnet ansvar og myndighet til å motta,
behandle og svare ut klagesaker fra pasienter, pårørende og andre (eks. Norsk
pasientskadeerstatning (NPE), Helsetilsynet, Pasient og Brukerombudet), samt å sørge for at
meldeplikten til myndighetene ivaretas på forsvarlig vis og uten forsinkelse. Utover dette skal K-
PSU:
Påse at alle som melder, både eksternt og internt, får tilbakemelding innen vedtatte
tidsfrister
Tilse at det føres nødvendig oversikt over hendelser innen pasientsikkerhet i klinikken
Skal ferdigbehandle interne pasientskadesaker og klagesaker
Håndtere saker som ikke kan løses på lavere nivå i klinikken
Ferdigbehandle og oversende skadesaker som skal meldes til Helsetilsynet etter § 3.3 i
Spesialisthelsetjenesteloven.
o OBS. Ved alvorlige hendelser som dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor
utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko, skal Statens Helsetilsyn
varsles direkte, se prosedyren ”VVHF – Varslingsrutiner til Statens Helsetilsyn
ved dødsfall eller betydlig skade på pasient”
Melde saker med læringseffekt i organisasjonen til behandling i KKU/SKU
Møtefrekvens
Klage-/skadesaksbehandling er en løpende oppgave, møtefrekvens vil være avhengig av omfang
og av tilstrekkelig hyppighet til å sikre at tidsfrister overholdes.
Referanser og kildehenvisninger
Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og § 3-4
Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten

Trygg kirurgi verner liv.
Utdrag fra: Veiledning for implementering og bruk av sjekkliste for trygg kirurgi Versjon 2.1 / 18 01 2010 6
www.kunnskapssenteret.no
Verdens helseorganisasjon (WHO) har utviklet en sjekkliste for trygg kirurgi, ”Surgical safety
checklist”. Denne skal være et hjelpemiddel for å redusere avvik fra etablerte prosedyrer i
forbindelse med kirurgiske inngrep og derav følgende skader og komplikasjoner. Sjekklisten er
enkel og bredt anvendelig og fokuserer på tiltak som er vist å bedre behandlingsresultatet.
Sjekklisten har vært prøvd ut i en stor multinasjonal studie hvor en betydelig reduksjon av
komplikasjoner og dødsfall i forbindelse med kirurgi ble rapportert.
Sjekklisten er tatt i bruk i mange land, og den er oversatt til en rekke språk. Denne norske
sjekklisten er laget med utgangspunkt i WHOs sjekkliste og den tilretteleggingen som er laget for
England og Wales.
Sjekklisten fokuserer på at rett pasient blir operert, at riktig inngrep gjøres - på riktig sted og
korrekt side, at anestesien er trygg og at postoperative infeksjoner unngås. Sjekklisten er ment
som et hjelpemiddel for å sikre god kommunikasjon i operasjonsteamet ettersom mangler her er
hyppige og kan ha alvorlige følger.
Sjekklisten er testet ut ved åtte pilotsentre i ulike settinger rundt om i verden (1). Det er rapportert
en signifikant reduksjon av så vel komplikasjoner som av dødsfall forbundet med operative
inngrep.
Ett medlem av operasjonsteamet skal lede teamet i gjennomgangen av sjekklisten.
Sjekklisten er tredelt. Første del, ”Forberedelse”, skal gjennomgås før anestesien innledes,
fortrinnsvis mens pasienten er våken. Her er det sentralt at pasienten bekrefter identiteten sin,
hvilket inngrep som skal gjøres samt at korrekt operasjonsfelt og -side er planlagt. Denne delen av
sjekklisten må gjennomgås med anestesisykepleier og operasjonssykepleier til stede, gjerne også
anestesilege og hovedoperatør samtidig. Alternativt kan sjekklistekoordinatoren gjennomgå disse
punktene med anestesilegen og hovedoperatøren separat.
Andre delen kalles ”Time-out” både på engelsk og norsk. Denne delen gjennomgås av et samlet
team på operasjonsstuen og kan starte med at hovedoperatør gir ordet til sjekklistekoordinatoren.
Teamet og andre tilstedeværende på operasjonsstuen (studenter, observatører etc.) presenterer seg
for hverandre med navn og funksjon, deretter repeteres pasientens navn og planlagt prosedyre,
operasjonsfelt og -leie. Risikofaktorer gjennomgås, likeså infeksjonsforebyggende tiltak og
tromboseprofylakse.
Tredje del kalles ”Avslutning” og gjennomføres før hovedoperatør forlater operasjonsfeltet.
Betegnelse på inngrepet, opptelling av instrument og kompresser, merking av prøvemateriale,
beskjeder om postoperativ behandling oppsummeres, likeså om det har vært problem med utstyret
som det må varsles om.

På denne måten skal bruken av sjekklisten føre til at sannsynligheten for alvorlig og unngåelig
skade ved anestesi eller kirurgi reduseres uten at dette innebærer fare for alvorlige bivirkninger
eller store kostnader. Sjekkliste for trygg kirurgi er en oversiktelig liste med spørsmål som angår
sikkerhet og som kan brukes bredt. Hvert punkt på sjekklisten gjelder et tiltak som er enkelt, bredt
anvendelig og målbart.
Selv om sjekklisten er enkel, har erfaring vist at det er utfordringer med å ta den i bruk. Denne
veilederen er et hjelpemiddel for implementering og bruk av sjekklisten.
Implementering av sjekkliste for trygg kirurgi
Involver hele teamet
Det er avgjørende at de som arbeider med kirurgiske prosedyrer forplikter seg til å følge opp
satsingen. Hele det kirurgiske teamet må engasjeres; kirurg, operasjonssykepleier, anestesilege,
anestesisykepleier. Start med dem som er mest interesserte og entusiastiske.
Ledelsesforankring
Bruk av sjekklisten bør være forankret i ledelsen gjennom forpliktende vedtak i linjen.
Begynn i det små, utvid senere
Begynn i det små, prøv ut sjekklisten på en operasjonsstue i samarbeid med ett team, utvid etter
hvert.
Bruk sjekklisten lokalt
Lokale forhold kan gjøre det nødvendig eller ønskelig å gjøre justeringer av sjekklisten. Hør etter
om arbeidskollegene har innsigelser eller motforestillinger mot bruken av sjekklisten - eller om de
har særlige interesser som gjør det nærliggende å føye til nye spørsmål i listen. Det advares mot å
gjøre listen for omfattende og også mot å fjerne så mange punkt at listen mister sin validitet som
et sikkerhetsforbedrende tiltak.
Lag en statusbeskrivelse før sjekklisten tas i bruk
Innhent relevante data fra operasjonsvirksomheten for å få et utgangspunkt å sammenligne med
etter at sjekklisten er tatt i bruk.
Viktig ved implementering av sjekklisten for trygg kirurgi
Det overordnede målet med sjekklisten er å bidra til at kirurgiske team konsekvent følger noen få
kritiske sikkerhetsregler. På den måten kan avvik fra vedtatt praksis identifiseres og forhindres.
Derved reduseres de vanligste, unngåelige feilene som kan true pasientenes liv og helse.
Sjekklisten er imidlertid ikke et hjelpemiddel for å sikre at indikasjonen for kirurgi foreligger eller
at prosedyrer finnes og følges.
Punktene på sjekklisten er tatt med fordi det foreligger klinisk dokumentasjon for - eller
ekspertråd om - at tiltaket vil redusere faren for å påføre pasienten alvorlig skade i forbindelse
med det kirurgiske inngrepet - uten at dette innebærer vesentlig risiko for bivirkninger eller økte
kostnader. Det er lagt vekt på at sjekklisten skal være enkel og kortfattet. Mange av punktene er
innarbeidet som rutine i kirurgiske enheter, men etterlevelsen er altså ufullstendig.
Det krever øvelse for at teamene skal bruke sjekklisten effektivt. Noen vil føle at det er et
ubeleilig krav, eller til og med bortkastet tid. Målet er ikke å innføre mekaniske oppramsinger
eller å hemme flyt i arbeidet. Det er meningen å gi teamene en enkel, effektiv liste over høyt
prioriterte kontrollpunkter for å bedre teamarbeid og kommunikasjon. På denne måten sikrer vi at
pasientsikkerhet står i fokus ved hver eneste operasjon som gjennomføres. Bruk av sjekklisten
bidrar til innføring (eller videreutvikling) av en kultur som verdsetter at dette oppnås.

For at implementeringen skal lykkes, må sjekklisten støttes av enhetens ledelse på alle nivå. Dette
bør innebære at lederne selv bruker sjekklisten og at de regelmessig etterspør andres erfaringer.
Sjekklisten er kortfattet og er ikke laget for å være uttømmende. De enkelte enhetene har ofte
ønske om å føye til punkter som belyser deres spesielle problemstillinger. Det er også mulig å
endre på format og rekkefølge, og å tilpasse sjekklisten i henhold til lokal praksis. Enhetene bør
imidlertid balansere ønsket om å lage tillegg mot behovet for å ha med de mest kritiske
sikkerhetstiltakene og unngå at listen blir for lang.

WWW.HARALDSPLASS.NO

Global Trigger Tool (GTT)
Vedlegg 7
Er en strukturert gjennomgang av tilfeldig utvalgte pasientjournaler for å identifisere og måle
forekomst av skader som det kliniske miljø ofte oppfatter som påregnelige komplikasjoner og
”ting som skjer”.
Journalgjennomgangen utføres ved et tilfeldig utvalg av 20 journaler hver måned. To
sykepleiere (uavhengig av hverandre) følger en strukturert metodikk med definerte områder
(triggere) det skal søkes etter og som til slutt blir kvalitetssikret av en lege.
Eventuelle funn vurderes om en mulig sammenheng med sykdsomsutviklingen eller en
uønsket hendelse. Funn av "triggere" skal utløse en granskning.
De som skal utføre GTT skal ha gjennomført kurs i bruk av metoden samt deltatt i noen
journalgjennomganger sammen med erfarne "granskere".
GTT skal innføres i samtlige klinikker i VVHF. Sentralt Pasientsikkerhetsutvalg vil være
fasilitator.
GTT er en anerkjent metode som brukes ved flere sykehus både nasjonalt og internasjonalt.

Behandlingslinjer
Hensikten med behandlingslinjer er å sikre høy faglig kvalitet, strømlinjeforme pasientforløp og skape
forutsigbarhet, bidra til god samhandling og effektiv ressursutnyttelse, som videre kan bidra til bedre
planlegging, utvikling og styring i helsetjenesten.
I litteraturen finnes ulike definisjoner og begreper på behandlingslinjer for eksempel: care pathway,
integrated care pathway, clinical pathway, critical pathway, behandlingsforløp, planlagte pasientforløp,
pasientsløyfer, strukturerte behandlingsforløp, behandlingskjeder og behandlingslinjer. Begrepene brukes
om hverandre og har litt ulik betoning selv om det ofte er en felles kjerne.
Helse Sør - Øst har kommet frem til følgende begrepsavklaringer og definisjoner som oppsummerer og
integrerer regionale, nasjonale og internasjonale erfaringer:
Med en Behandlingslinje menes en normativ beskrivelse av et planlagt og forventet pasientforløp for en
definert diagnosegruppe 1, forankret i faglig evidens og koplet til effektiv ressursutnyttelse og målbare
resultater.
Med Behandlingslinje som konsept for virksomhetsutvikling menes det samlede sett av aktiviteter og
fremgangsmåter som skal til for å etablere gode behandlingslinjer, som sikrer gode pasientforløp og
pasientopplevd kvalitet, og inkluderer målesystemer og monitorering, samt metoder for kontinuerlig
forbedring.
Pasientforløp er en deskriptiv beskrivelse av pasientens gang gjennom helsetjenesten og de faktiske
møter og aktiviteter som inntreffer sett fra pasientens perspektiv.
Behandlingsforløp dekker det samme hendelsesforløp som pasientforløpet, men sett fra
helsepersonellets perspektiv.
Kunnskapsutvikling og god praksis er et av fem innsatsområder i omstillingsprogrammet i Helse Sør-Øst
RHF, konkretisert i Plan for strategisk utvikling i Helse Sør- Øst 2009-2020.
Et viktig mål er at innsatsområdet skal bidra til Hovedstadsprosessens ambisjon om å ta utgangspunkt i
helhetlige pasientforløp og pasientens og brukernes behov i framtidig organisering.
Sykehusene i Vestre Viken har i varierende grad arbeidet med behandlingslinjer. Det er nødvendig å
arbeide for felles praksis og metodikk i Vestre Viken. Vestre Viken skal derfor utarbeide strategi for
organisering av arbeidet med behandlingslinjer, som sikrer høy faglig kvalitet i pasientbehandlingen
basert på anvendelse av kunnskapsbasert praksis og god kunnskapshåndtering. Som gir god
pasientopplevd kvalitet og som utnytter ressursene på en effektiv måte.

Lean metodikk
Vestre Viken vil utnytte ressursene på best mulige måte
Praksis viser at man ved bruk av industriens erfaringer innen forbedring av prosesser, kan
oppnå fremragende resultater (økt flyt og minimering av ”sløsing” og uakseptabel variasjon)
på kort tid og med enkle midler. Denne metodikken omtales som Lean og/eller kontinuerlig
forbedring.
Et sentralt trekk ved de virksomheter som over tid lykkes med lean og kontinuerlig
forbedring, er et sterkt fokus på kvalitet. Kvalitet innen helsetjenestene kan være vanskelig å
definere, men her forholder vi oss til definisjonen på god kvalitet som er gitt i Helse- og
sosialdirektoratet sin strategi for kvalitetsforbedringer innen sosial- og helsetjenester ”… og
bedre skal det bli”. Der defineres god kvalitet i helsetjenestene som:
• Beslutninger om behandling, forebygging, pleie, omsorg og sosiale tjenester baseres
på pålitelig kunnskap om effekt av tiltak
• Sannsynligheten for feil og uheldige hendelser er redusert til et minimum
• Brukerens og pasientens erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene
• Tiltakene er samordnet og preget av kontinuitet
• Ressursene er utnyttet på en slik måte at brukeren og samfunnet får mest mulig
gevinst
• Ressursene i det samlede tjenestetilbudet er tilgjengelige og fordelt slik at alle har
samme mulighet for å oppnå et godt resultat
Lean fokuserer på å redusere de ikke-verdiskapende aktiviteter, dvs gjøre mindre av det som
ikke kommer pasienten til gode. Lean er en måte å tenke på, en måte å jobbe på og en måte
å forbedre måten å jobbe på.
• … pasientorientering som preger våre aktiviteter og beslutninger, dvs en
formålsdrevet organisasjon…
• Enkle, standardiserte og fleksible arbeidsmåter
• … alle ansatte driver med forbedringsarbeid hver dag
• … en ledelsesfilosofi basert på respekt, langsiktighet og forpliktelse
• … en systematisk tilnærming til problemløsning

Hva et arbeide basert på Lean metodikk innebærer og hva det ikke innebærer
Fokus på:
- Hvordan vi jobber sammen, overleveringene og flyt spesielt
- Redusere plunder og heft og ulike frustrasjoner i hverdagen, og skape mer fokus på
pasientbehandling, undervisning og forskning
- Legge til rette for en så bred som mulig diskusjon og beslutninger i avdelingen
- Skal legge til rette for kontinuerlig forbedring
- Standardisering skal legge til rette for økt fleksibilitet
- Fokus på prosess og daglige arbeidsoppgaver
Hva Lean ikke er:
- Ikke en medisinsk faglig metodikk
- Ikke en tradisjonelt kostnadskutt/effektiviseringsmetodikk
- Ikke et team med eksperter som skal fortelle hva som er riktig å gjøre
- Ikke bare et forbedringsarbeide som gjennomføres og så ferdig
- Ikke rigide standardløsninger
- Ikke en organisasjonsendring

Eksempler på det vi skal gjøre mindre av (unødvendige aktiviteter)
Det finnes 8 kilder til plunder og heft (”sløsing”) som forekommer i nesten i alle
organisasjoner, og ved å fokusere på å redusere disse, kan man oppnå store gevinster.
1. Overproduksjon: ”Standard” undersøkelser på alle pasienter uten fokus på behov
2. Venting: Venting på personell, utstyr, pasienter, prøvesvar, godkjenninger osv
3. Overadministrering: Skjemaer som ingen leser fylles ut, for mye informasjonshenting
4. Feilretting/dobbeltarbeid: samme pasientinfo hentes inn flere ganger, rette feil i
dokumenter, skrift som ikke kan tydes.
5. Lager: Skuffer og hyller med utdaterte medisiner, for store lager av medisiner,
utdaterte dokumenter.
6. Transport: Unødvendig flytting av pasienter, personell og utstyr
7. Bevegelse: Ansatte som leter etter noe/noen, henter utstyr, utskrifter, lange ganger,
flere etasjer.
8. Kunnskap og erfaring; hele teamets erfaring og kunnskap utnyttes ikke.
Flyt, sløsing, variasjon og fleksibilitet er de viktigste faktorene som påvirker optimalisering av
prosesser. Vestre Vikens ledelse har en forventning om at Lean metodikk på visse områder
kan føre til meget store besparelser ved bedre tilretteleggelse av arbeidet og annen
økonomisering med ressurser. Fra andre sykehus vet man at f.eks ventelister har kunnet
reduseres vesentlig ved bedre tilrettelegging.